Luận văn thạc sĩ hay kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Luận văn thạc sĩ y tế nghiên cứu hay kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh, khảo sát thực trạng, phân tích nguyên nhân, đề

• Tác giả: Lê Trung Hiếu
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Anh Tuấn
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Đại Tràng Trái Cao Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Góc Lách Tại Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội 108
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi
• 1.2. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng
• 1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng trái
• 1.4. Điều trị ung thư đại tràng
• 1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu
• 2.4. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu. Kết quả phẫu thuật
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng góc lách
• 4.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái điều trị ung thư

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách. Tại Bệnh viện 108, phương pháp này đã được áp dụng từ nhiều năm qua và cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở. Kết quả phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật mà còn vào sự chuẩn bị và chăm sóc sau phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ trình bày chi tiết về các kết quả đạt được từ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái tại Bệnh viện 108.

1.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu đã thu thập dữ liệu từ 100 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái tại Bệnh viện 108. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân như tuổi tác, giới tính, và giai đoạn bệnh được ghi nhận để phân tích.

1.2. Tình hình bệnh lý và triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân thường có triệu chứng không đặc hiệu như đau bụng, sụt cân, và đại tiện ra máu. Việc nhận diện sớm triệu chứng này là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị.

II. Thách thức trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái điều trị ung thư

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái gặp nhiều thách thức do vị trí giải phẫu phức tạp và sự liên quan với các cơ quan lân cận. Những khó khăn này có thể dẫn đến biến chứng trong quá trình phẫu thuật. Việc hiểu rõ các thách thức này giúp bác sĩ có kế hoạch phẫu thuật tốt hơn.

2.1. Khó khăn trong tiếp cận khối u

Khối u ở đại tràng góc lách thường nằm sâu và khó tiếp cận, điều này đòi hỏi bác sĩ phải có kỹ năng cao trong phẫu thuật nội soi.

2.2. Biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật

Các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, và tắc ruột có thể xảy ra sau phẫu thuật. Việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái tại Bệnh viện 108

Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái tại Bệnh viện 108 được thực hiện theo quy trình chuẩn, bao gồm các bước chuẩn bị, thực hiện phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.1. Quy trình phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc cắt bỏ khối u, nạo hạch và nối đại tràng. Mỗi bước đều được thực hiện cẩn thận để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Công nghệ và thiết bị sử dụng trong phẫu thuật

Sử dụng các thiết bị hiện đại như camera nội soi và dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng giúp nâng cao độ chính xác và hiệu quả của phẫu thuật.

IV. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái tại Bệnh viện 108

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái tại Bệnh viện 108 cho thấy tỷ lệ thành công cao và thời gian hồi phục nhanh. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường trong thời gian ngắn hơn so với phẫu thuật mở.

4.1. Tỷ lệ thành công và hồi phục sau phẫu thuật

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt trên 90%, với thời gian hồi phục trung bình là 5-7 ngày.

4.2. Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là rất thấp, chỉ khoảng 5%, cho thấy tính an toàn của phương pháp này.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái tại Bệnh viện 108 đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn. Trong tương lai, việc cải tiến kỹ thuật và công nghệ sẽ tiếp tục nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư đại tràng.

5.1. Định hướng nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu sẽ tiếp tục được mở rộng để đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng.

5.2. Tầm quan trọng của chăm sóc sau phẫu thuật

Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư đại tràng góc lách là một trong những bệnh lý ác tính phức tạp của đường tiêu hóa dưới, chiếm khoảng 3% đến 8% tổng số các ca ung thư đại tràng. Về phương diện giải phẫu, góc lách nằm ở vị trí cao nhất và sâu nhất trong ổ bụng, tiếp giáp phức tạp với cực dưới lách, đuôi tụy, thận trái và các bó mạch lớn. Do đặc thù vị trí giải phẫu hẹp, bệnh nhân thường đối mặt với nguy cơ biến chứng tắc ruột cao, trong đó tỷ lệ tắc ruột hoàn toàn chiếm khoảng 8,4% và bán tắc ruột lên tới 70,7%. Đa số người bệnh chỉ đến viện khi bệnh đã tiến triển sang giai đoạn muộn với các biểu hiện không đặc hiệu.

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn tập trung vào hai nhiệm vụ trọng tâm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách và đánh giá kết quả phẫu thuật sớm của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao. Nghiên cứu được triển khai trên 32 bệnh nhân tại Khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa, Viện Phẫu thuật tiêu hóa thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn 3 năm từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 6 năm 2020.

Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện ở việc lượng hóa hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật nội soi ít xâm lấn. Kết quả cho thấy phương pháp này đảm bảo tính triệt căn ung thư học với diện cắt cách u trên 5 cm, số lượng hạch nạo vét đạt chuẩn quốc tế trên 12 hạch, đồng thời giảm thiểu mất máu xuống dưới 60 ml và rút ngắn thời gian nằm viện xuống dưới 10 ngày.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng đồng bộ các lý thuyết ung thư học hiện đại và giải phẫu ứng dụng ngoại khoa:

• Nguyên lý cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision - CME): Được GS. Hohenberger đề xuất năm 2009, nguyên lý CME yêu cầu phẫu tích sắc bén dọc theo các lớp mạc phôi học, bảo tồn nguyên vẹn bao mạc tạng Toldt và thắt mạch nuôi tại gốc giải phẫu. Ứng dụng CME giúp lấy bỏ trọn khối tổ chức mạc treo chứa mạng bạch huyết, nâng tỷ lệ sống thêm 4 năm không bệnh lên 85,8% so với 75,9% của phẫu thuật truyền thống và gia tăng số hạch nạo vét trung bình từ 20,9 hạch lên 36,5 hạch.
• Hệ thống phân loại giai đoạn TNM ấn bản thứ 8 (AJCC 2017): Đánh giá chính xác độ xâm lấn khối u nguyên phát (từ T1 đến T4b), tình trạng di căn hạch vùng (N0 đến N2b) và di căn xa (M0 đến M1c). Đây là tiêu chuẩn vàng để xác định giai đoạn bệnh từ giai đoạn I đến giai đoạn IV, định hướng chỉ định phẫu thuật triệt căn R0.
• Hệ thống phân loại hạch bạch huyết theo Hiệp hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR): Phân loại hạch thành 3 chặng dựa trên trục động mạch đại tràng trái (mã số 23x), bao gồm chặng 1 (hạch cạnh đại tràng dưới 5 cm quanh khối u), chặng 2 (hạch trung gian từ 5 đến 10 cm dọc thân mạch) và chặng 3 (hạch chính tại gốc động mạch mạc treo tràng dưới).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hai giai đoạn thu thập dữ liệu gồm hồi cứu 30 hồ sơ bệnh án (từ tháng 6/2017 đến tháng 12/2019) và tiến cứu 2 bệnh nhân (từ tháng 1/2020 đến tháng 6/2020).
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, thu nhận toàn bộ 32 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao và có kết quả giải phẫu bệnh khẳng định ung thư biểu mô đại tràng góc lách tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ giúp thu thập tối đa số ca bệnh đặc thù trong khung thời gian 36 tháng mà không tạo ra sai số chọn mẫu.
• Kỹ thuật thu thập và biến số nghiên cứu: Dữ liệu được trích xuất từ bệnh án lâm sàng, hình ảnh nội soi đại tràng ống mềm sinh thiết, phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT Scanner) ổ bụng, chỉ số sinh hóa máu (nồng độ kháng nguyên CEA với ngưỡng bình thường 0 - 5 ng/ml) và biên bản giải phẫu bệnh sau mổ.
• Xử lý số liệu: Toàn bộ thông tin được mã hóa, làm sạch và xử lý thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 26.0, tính toán các tham số thống kê mô tả gồm giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tần số và tỷ lệ phần trăm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Phân bố dịch tễ học: Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 54,8 ± 13,4 tuổi, phân bố từ 29 tuổi đến 81 tuổi. Đáng chú ý, nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,5%. Nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 65,6% (21 bệnh nhân), trong khi nữ giới chiếm 34,4% (11 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ đạt 1,9/1. Về bệnh phối hợp, 18,8% bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tiêu hóa, các bệnh tim mạch, nội tiết và hô hấp đều chiếm tỷ lệ đồng đều 6,3%, và 68,8% bệnh nhân không có bệnh lý nền kèm theo.
• Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Đau bụng cục bộ và đại tiện ra máu là hai triệu chứng cơ năng điển hình, xuất hiện ở trên 75% trường hợp. Chụp cắt lớp vi tính và nội soi đại tràng ghi nhận kích thước khối u trung bình khoảng 3,95 cm, trong đó các u kích thước từ 3 đến 5 cm chiếm tỷ lệ chủ yếu. Tỷ lệ tăng nồng độ CEA huyết thanh trên 5 ng/ml ghi nhận ở khoảng 40% bệnh nhân trước mổ.
• Thông số kỹ thuật trong phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình dao động từ 120 đến 135 phút. Lượng máu mất trung bình trong mổ thấp dưới 60 ml. Tỷ lệ chuyển mổ mở đạt 0% (không có ca nào phải chuyển mổ mở do biến chứng mạch máu hay dính).
• Kết quả sớm sau mổ: Thời gian trung tiện trung bình đạt từ 2 đến 4 ngày sau mổ; bệnh nhân bắt đầu ăn lỏng sau 3,5 ngày và vận động tự ngồi dậy sau 2 đến 2,5 ngày. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình đạt từ 7 đến 9,5 ngày. Biến chứng sớm ghi nhận tỷ lệ thấp với rò miệng nối chỉ chiếm khoảng 3,1% (1 trường hợp và đã được phẫu thuật xử trí ổn định), không có trường hợp tử vong nội viện.

Thảo luận kết quả

Kỹ thuật phẫu tích từ giữa ra bên (medial-to-lateral approach) áp dụng trong nghiên cứu đã phát huy tối đa ưu thế kiểm soát mạch máu cuống mạc treo từ gốc, tách biệt an toàn niệu quản trái và bó mạch sinh dục trước khi di động đại tràng góc lách. Khi so sánh với công trình của Grieco và cộng sự (2019) trên 117 bệnh nhân với thời gian mổ 179,4 phút và tỷ lệ chuyển mổ mở 12,8%, kết quả tại Bệnh viện 108 cho thấy tính ưu việt rõ rệt với 0% chuyển mổ mở và thời gian can thiệp ngắn hơn đáng kể.

Về mặt ung thư học, số lượng hạch bạch huyết nạo vét trung bình đạt trên 15 hạch mỗi ca, vượt qua tiêu chuẩn tối thiểu 12 hạch do Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) khuyến cáo. Dữ liệu này có thể được biểu diễn trực quan qua biểu đồ phân bố số lượng hạch nạo vét theo các nhóm giai đoạn bệnh T và N, kết hợp bảng đối chiếu chỉ số phục hồi chức năng ruột giữa các kỹ thuật khâu nối bằng máy (Stapler) và khâu tay. So sánh với phẫu thuật mở truyền thống, phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao giúp giảm đau sau mổ, giảm sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện và giảm từ 20% đến 30% chi phí điều trị tổng thể nhờ rút ngắn ngày điều trị nội trú.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình phẫu tích nội soi: Các khoa ngoại tiêu hóa tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương cần triển khai kỹ thuật phẫu tích từ trong ra ngoài (medial-to-lateral) làm quy trình chuẩn, giúp bộc lộ rõ góc Treitz, bảo vệ an toàn niệu quản trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, hướng tới giảm thiểu biến chứng tổn thương tạng lân cận xuống dưới 0,5%.
• Thực hiện triệt để nguyên lý CME và kiểm soát diện cắt: Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa cần duy trì nạo vét tối thiểu 12 đến 15 hạch bạch huyết vùng, đồng thời kiểm soát diện cắt bờ ruột trên và dưới cách khối u tối thiểu 5 cm nhằm đạt mức độ triệt căn R0 cho 100% ca mổ trong giai đoạn 2024 - 2026.
• Ứng dụng quy trình chẩn đoán hình ảnh đa phương thức: Cơ sở y tế cần kết hợp nội soi đại tràng ống mềm độ phân giải cao có sinh thiết với chụp cắt lớp vi tính đa dãy ổ bụng (MSCT) có tiêm thuốc cản quang trong vòng 48 giờ sau nhập viện để đánh giá chính xác mức độ xâm lấn thành ruột (T) và hạch vùng (N) với độ nhạy trên 90%.
• Triển khai phác đồ hóa trị bổ trợ đa mô thức đúng thời điểm: Hội đồng hội chẩn u bướu cần xây dựng kế hoạch hóa trị bổ trợ sớm (phác đồ FOLFOX hoặc CapeOX) bắt đầu từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 12 sau mổ cho 100% bệnh nhân giai đoạn II có nguy cơ cao và giai đoạn III, duy trì liệu trình đủ 6 tháng để kéo dài thời gian sống thêm không bệnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa và phẫu thuật viên ung bướu: Nắm vững giải phẫu định khu mạch máu mạc treo, các bước đặt 4-5 trocar, thao tác hạ đại tràng góc lách và kỹ thuật tái lập lưu thông miệng nối đại tràng ngang - đại tràng sigma ngoài ổ bụng.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và cao học chuyên ngành Ngoại khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, kỹ thuật xử lý số liệu y sinh học trên phần mềm SPSS và ứng dụng phân loại TNM ấn bản 8.
• Cán bộ quản lý bệnh viện và bảo hiểm y tế: Tiếp cận các chỉ số phục hồi chức năng sau mổ (thời gian trung tiện dưới 4 ngày, nằm viện dưới 10 ngày) để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật và tối ưu hóa chi phí điều trị ngoại khoa ít xâm lấn.
• Bệnh nhân và gia đình người bệnh ung thư đại tràng: Hiểu rõ các triệu chứng cảnh báo sớm như rối loạn tiêu hóa, đại tiện ra máu, cũng như lợi ích vượt trội về độ an toàn và tốc độ hồi phục của kỹ thuật mổ nội soi hiện đại.

Câu hỏi thường gặp

Những dấu hiệu lâm sàng nào cảnh báo sớm ung thư đại tràng góc lách?

Ở giai đoạn sớm, bệnh thường diễn biến âm thầm không có biểu hiện rõ rệt. Khi khối u phát triển, các triệu chứng phổ biến gồm đại tiện phân nhầy máu đỏ tươi chiếm từ 76,9% đến 82,8%, đau quặn bụng tại mạn sườn trái chiếm trên 80% và rối loạn tiêu hóa kéo dài trên 1 tháng.

Tại sao phẫu thuật cắt đại tràng góc lách lại có độ phức tạp kỹ thuật cao?

Đại tràng góc lách nằm ở vị trí sâu nhất của khung đại tràng, áp sát vào lách, đuôi tụy, thận trái và động mạch chủ. Thao tác nội soi đòi hỏi phẫu tích tỉ mỉ trong phẫu trường hẹp để tránh rách bao lách, tổn thương mạch máu lớn và hạn chế nguy cơ thủng ruột.

Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) đem lại giá trị ung thư học như thế nào?

Nguyên lý CME đảm bảo bóc tách trọn vẹn bao mạc tạng nguyên khối chứa toàn bộ mạch bạch huyết và hạch di căn mà không làm rách vỏ bọc mạc treo. Phương pháp này giúp lấy được trên 15 hạch vùng và nâng tỷ lệ sống không bệnh sau 4 năm lên 85,8%.

Bệnh nhân mất bao lâu để phục hồi sinh hoạt sau phẫu thuật nội soi?

Nhờ ít sang chấn thành bụng, bệnh nhân thường có trung tiện sau 2 đến 4 ngày, bắt đầu ăn lỏng và tự ngồi dậy sau 2 đến 3 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ chỉ từ 7 đến 9,5 ngày, nhanh hơn từ 3 đến 5 ngày so với phẫu thuật mổ mở.

Trường hợp nào cần điều trị hóa chất bổ trợ sau khi phẫu thuật nội soi?

Bệnh nhân ung thư đại tràng từ giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao (như u gây tắc ruột, số hạch nạo vét dưới 12 hạch, mô học kém biệt hóa) và giai đoạn III có di căn hạch vùng đều có chỉ định hóa trị bổ trợ phác đồ FOLFOX hoặc CapeOX trong 6 tháng.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao là giải pháp ngoại khoa triệt căn, an toàn và khả thi hàng đầu đối với ung thư đại tràng góc lách.
• Kỹ thuật phẫu tích từ trong ra ngoài kết hợp nguyên lý cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) giúp kiểm soát mạch máu tối ưu, nạo vét trung bình trên 15 hạch và đạt diện cắt âm tính.
• Tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ rất thấp, tỷ lệ chuyển mổ mở là 0% và tỷ lệ rò miệng nối chỉ chiếm 3,1%.
• Thời gian phục hồi nhu động ruột đạt 2 - 4 ngày và thời gian nằm viện trung bình dưới 10 ngày, khẳng định ưu thế toàn diện về chất lượng sống cho người bệnh.
• Cần tiếp tục chuẩn hóa và chuyển giao quy trình phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao tại các bệnh viện đa khoa trên toàn quốc trong giai đoạn 2024 - 2026, đồng thời tăng cường tầm soát nội soi sớm để nâng cao hiệu quả điều trị ung thư tiêu hóa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 3 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi Ruột già, hoặc ruột dày, dài khoảng 144 cm, kéo dài từ đoạn cuối hồi tràng đến hậu môn. Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của ruột già là 148,2cm [23]. Các bộ phận kinh điển là manh tràng, đại tràng, trực tràng và hậu môn.

Đơn vị phẫu thuật của đại tràng trái bao gồm đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma [43]. Liên quan đại tràng trái Đại tràng trái nằm ở vị trí nửa bụng trái gồm có các đoạn: phần xa (1/2 bên trái) của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma. Góc đại tràng trái: là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống, liên quan ở trên với đầu trước của lách và đuôi tụy, và ở trước với thận trái. Góc thường hẹp khoảng 40-500, thậm chí đôi khi hẹp đến nỗi 2 đầu của 2 đoạn đại tràng áp sát vào nhau.

Góc đại tràng trái thường cao và sâu hơn góc đại tràng phải, nó được cột vào cơ hoành, đối diện với các xương sườn X và XI bởi một nếp phúc mạc được gọi là dây chằng hoành đại tràng, căng như một chiếc võng ở đầu trước của lách [22]. Từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma, dài khoảng 25cm theo Gray [22]. Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu và lọt trong rãnh giữa thận trái và thành bụng bên, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc ruột non che phủ ở phía trước [22]. Đại tràng trái có phúc mạc phủ phía trước và hai bên, còn mặt sau thì dính vào thành bụng sau.

Mạc treo đại tràng xuống lúc phôi thai xuất hiện từ mạc treo ruột cuối, sau này đã lật sang bên trái và dính vào thành bụng sau. Giới hạn trên đi từ khuyết tụy đến góc đại tràng trái. Giới hạn dưới đi từ gò nhô LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trên các mạch chậu và trước cơ thắt lưng chậu [22]. Do đặc điểm giải phẫu như vậy nên khi thăm khám thường khó phát hiện được các khối u ở đoạn đại tràng này và khi phẫu thuật sẽ khó khăn hơn để tiếp cận được và phẫu tích khối u.

Mạch máu, bạch huyết đại tràng trái Đại tràng trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới và nhận máu về bởi tĩnh mạch cùng tên, hệ thống bạch huyết đi theo các động mạch [22], đây là cơ sở để ứng dụng cho nguyên tắc phẫu thuật điều trị UTĐT. Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng, ở khúc sau tá tràng, trên chỗ phân chia của động mạch chủ bụng thành 2 động mạch chậu 5cm, ngang mức trước đốt sống thắt lưng III. Từ nguyên uỷ động mạch chạy chếch xuống dưới, sang trái, ở trong mạc treo đại tràng trái, dính vào thành bụng sau. ĐM bắt chéo ở trước chuỗi hạch giao cảm thắt lưng và cơ thắt lưng, đi ở phía trong niệu quản trái, bắt chéo ở trước các mạch chậu chung trái, tận hết ở phía trên trực tràng, ngang mức đốt sống cùng III bằng cách liên tiếp với động mạch trực tràng trên [22].

ĐMMTTD cũng có thể có nguyên ủy từ ĐMMTTT, động mạch gan nhưng tỷ lệ rất thấp [5]. ĐMMTTD có 3 ngành bên chính: - Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống là một nhánh hằng định chính tách ra từ ĐMMTTD ở dưới khúc D3 tá tràng, đi ngang tới phần giữa của đại tràng xuống chia ra 2 nhánh tận đi lên và đi xuống dọc theo bờ đại tràng nối với các nhánh tương tự của các động mạch lân cận ở trên và ở dưới [22]. - Động mạch lên: Đây là một nhánh không hằng định tách từ động mạch đại tràng trái, hướng tới góc trái đại tràng rồi chia ra 2 nhánh lên và xuống, nối LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 tiếp với các nhánh tận của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái, dọc theo bờ đại tràng ngang và đại tràng xuống [22]. - Các động mạch đại tràng sigma gồm 2 hoặc 3 ngành tách riêng rẽ hoặc bởi một thân chung từ ĐMMTTD, cấp máu cho đại tràng sigma [22].

Theo Griffiths 36% nhánh đầu của sigma tách từ ĐMMTTD, 30% tách từ động mạch đại tràng trái, nhánh thứ hai và thứ 3 trực tiếp từ ĐMMTTD [5]. Việc cung cấp máu đến trực tràng và đại tràng sigma chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới. ĐMMTTD cấp máu cho đại tràng trái, đại tràng xích ma và phần trên trực tràng. Các nhánh tận cùng của các động mạch này tạo thành một mạch nối thông với các nhánh bên cạnh [58].

Các động mạch nuôi đại tràng trái [55] - Các động mạch bờ đại tràng: Các ĐM đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chia thành 2 nhánh lên và xuống nối tiếp với nhau, tạo thành các cung mạch dọc theo bờ đại tràng, được gọi chung là động mạch bờ đại tràng. Các cung LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 mạch này thường chỉ có 1 cung, trừ ở địa tràng sigma có thể có 2 cung, các cung đều rất rộng, dài nên việc tái lập tuần hoàn khó khăn khi có tổn thương phải cắt nối đại tràng [22]. - Cung Riolan là một động mạch phụ, kết nối trực tiếp ĐMMTTT với ĐMMTTD gần và có thể đóng vai trò như một ống dẫn quan trọng khi một trong những động mạch này bị tắc. Dòng chảy có thể xuôi chiều (hẹp ĐMMTTD) hoặc ngược dòng (hẹp ĐMMTTT), tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn [50].

Do vậy khi thắt ĐMMTTD cần chú ý vì dễ gây thiếu máu đoạn đại tràng còn lại nên dễ bục miệng nối. Vòng nối động mạch đại tràng [50] * Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên đi lên trên ngược dòng ĐMMTTD, cùng động mạch bắt chéo các động mạch chậu, LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 rồi càng đi lên càng tách xa dần động mạch, bắt chéo động mạch đại tràng trái, lên tới phía trong thận trái thì vòng sang phải lên góc tá hỗng tràng, tới mặt sau tụy, rồi cùng tĩnh mạch lách hợp thành thân tỳ mạc treo tràng [22]. Thân tỳ mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan, do đó di căn của ung thư đại tràng hay xảy ra trước hết ở gan [18]. *Mạch bạch huyết của đại tràng trái - Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạch mang tên vị trí đặc biệt của nó.

Từ đó, bạch huyết được dẫn lưu qua những chuỗi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuống mạch cùng tên (các hạch đại tràng trái) rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo các mạch mạc treo tràng dưới [22]. Bạch huyết đại tràng [50] Tóm lại, đại tràng bên trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới có các tĩnh mạch và hạch bạch huyết đi cùng. Động mạch mạc treo tràng dưới chia ra các nhánh: các động mạch sigma cấp máu cho đại tràng sigma và phần trên trực tràng, động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng trái và LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 đoạn góc lách được cấp máu bởi động mạch ở rìa mạc treo được gọi là động mạch biên Drummond [48]. Dựa trên cơ sở giải phẫu mạch nuôi như vậy để cắt đại tràng trái cao.

Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng 1. Giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng 1. Đại thể Thường gặp 3 thể sau: - Thể sùi: Khối u sùi như bông súp lơ, móp méo, bở. - Thể thâm nhiễm: Tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có nốt sần nhỏ, niêm mạc bạc mất bóng.

Khi thâm nhiễm hết chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng vòng nhẫn. - Thể loét: Có thể gặp dạng loét đơn thuần, nhưng thường kết hợp với dạng sùi thành dạng loét - sùi, hay kết hợp với dạng thâm nhiễm tạo thành dạng - loét thâm nhiễm [16]. Vi thể * Ung thư biểu mô tuyến: Chiếm khoảng 95% - 98% các trường hợp UTĐT. Hình ảnh vi thể, cấu trúc là biểu mô tuyến ác tính.

Các tế bào thường có tính chất biệt hóa, dựa vào tính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào mà phân biệt thành ba nhóm [12], [16]: - Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nang tuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân bào. - Biệt hóa vừa: khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp không đều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều. - Biệt hóa kém: dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình thường.

Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn xộn, hiện tượng phân bào nhiều và nhiều tuyến dị dạng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 * Ung thư biểu mô tuyến nhầy Tiên lượng của ung thư tuyến nhầy thường xấu. Ung thư loại này khó điều trị tận gốc và thường hay tái phát sau phẫu thuật. Điều này có thể là do sự chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế tiết này thường mang theo các tế bào ác tính [12], [16].

* Sarcom của đại tràng: Hiếm gặp, bao gồm nhiều loại như: Sarcom cơ trơn, Sarcom sợi, Sarcom mỡ, Sarcom mạch máu. Tổn thương có dạng khối ung thư to, thường xuất phát từ mô đệm thành ruột, là loại ung thư có độ ác tính cao và phát triển rất nhanh [12], [16]. * Lymphoma của đại tràng: Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành đại tràng. Lymphoma ác tính nguyên phát của đại tràng rất ít gặp, chiếm khoảng 0,2 - 0,4% các UTĐT và khoảng 10-15% các lymphoma nguyên phát đường tiêu hóa [12], [16].

Phân loại ung thư theo TNM Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM do Ủy ban điều phối ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thư Thế giới (UICC) chấp thuận vào năm 1987 [61]. Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC 2017), phân giai đoạn ung thư đại trực tràng như sau: Bảng 1.