Chương 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi Ruột già, hoặc ruột dày, dài khoảng 144 cm, kéo dài từ đoạn cuối hồi tràng đến hậu môn. Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của ruột già là 148,2cm [23]. Các bộ phận kinh điển là manh tràng, đại tràng, trực tràng và hậu môn.
Đơn vị phẫu thuật của đại tràng trái bao gồm đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma [43]. Liên quan đại tràng trái Đại tràng trái nằm ở vị trí nửa bụng trái gồm có các đoạn: phần xa (1/2 bên trái) của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma. Góc đại tràng trái: là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống, liên quan ở trên với đầu trước của lách và đuôi tụy, và ở trước với thận trái. Góc thường hẹp khoảng 40-500, thậm chí đôi khi hẹp đến nỗi 2 đầu của 2 đoạn đại tràng áp sát vào nhau.
Góc đại tràng trái thường cao và sâu hơn góc đại tràng phải, nó được cột vào cơ hoành, đối diện với các xương sườn X và XI bởi một nếp phúc mạc được gọi là dây chằng hoành đại tràng, căng như một chiếc võng ở đầu trước của lách [22]. Từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma, dài khoảng 25cm theo Gray [22]. Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu và lọt trong rãnh giữa thận trái và thành bụng bên, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc ruột non che phủ ở phía trước [22]. Đại tràng trái có phúc mạc phủ phía trước và hai bên, còn mặt sau thì dính vào thành bụng sau.
Mạc treo đại tràng xuống lúc phôi thai xuất hiện từ mạc treo ruột cuối, sau này đã lật sang bên trái và dính vào thành bụng sau. Giới hạn trên đi từ khuyết tụy đến góc đại tràng trái. Giới hạn dưới đi từ gò nhô LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trên các mạch chậu và trước cơ thắt lưng chậu [22]. Do đặc điểm giải phẫu như vậy nên khi thăm khám thường khó phát hiện được các khối u ở đoạn đại tràng này và khi phẫu thuật sẽ khó khăn hơn để tiếp cận được và phẫu tích khối u.
Mạch máu, bạch huyết đại tràng trái Đại tràng trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới và nhận máu về bởi tĩnh mạch cùng tên, hệ thống bạch huyết đi theo các động mạch [22], đây là cơ sở để ứng dụng cho nguyên tắc phẫu thuật điều trị UTĐT. Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng, ở khúc sau tá tràng, trên chỗ phân chia của động mạch chủ bụng thành 2 động mạch chậu 5cm, ngang mức trước đốt sống thắt lưng III. Từ nguyên uỷ động mạch chạy chếch xuống dưới, sang trái, ở trong mạc treo đại tràng trái, dính vào thành bụng sau. ĐM bắt chéo ở trước chuỗi hạch giao cảm thắt lưng và cơ thắt lưng, đi ở phía trong niệu quản trái, bắt chéo ở trước các mạch chậu chung trái, tận hết ở phía trên trực tràng, ngang mức đốt sống cùng III bằng cách liên tiếp với động mạch trực tràng trên [22].
ĐMMTTD cũng có thể có nguyên ủy từ ĐMMTTT, động mạch gan nhưng tỷ lệ rất thấp [5]. ĐMMTTD có 3 ngành bên chính: - Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống là một nhánh hằng định chính tách ra từ ĐMMTTD ở dưới khúc D3 tá tràng, đi ngang tới phần giữa của đại tràng xuống chia ra 2 nhánh tận đi lên và đi xuống dọc theo bờ đại tràng nối với các nhánh tương tự của các động mạch lân cận ở trên và ở dưới [22]. - Động mạch lên: Đây là một nhánh không hằng định tách từ động mạch đại tràng trái, hướng tới góc trái đại tràng rồi chia ra 2 nhánh lên và xuống, nối LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 tiếp với các nhánh tận của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái, dọc theo bờ đại tràng ngang và đại tràng xuống [22]. - Các động mạch đại tràng sigma gồm 2 hoặc 3 ngành tách riêng rẽ hoặc bởi một thân chung từ ĐMMTTD, cấp máu cho đại tràng sigma [22].
Theo Griffiths 36% nhánh đầu của sigma tách từ ĐMMTTD, 30% tách từ động mạch đại tràng trái, nhánh thứ hai và thứ 3 trực tiếp từ ĐMMTTD [5]. Việc cung cấp máu đến trực tràng và đại tràng sigma chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới. ĐMMTTD cấp máu cho đại tràng trái, đại tràng xích ma và phần trên trực tràng. Các nhánh tận cùng của các động mạch này tạo thành một mạch nối thông với các nhánh bên cạnh [58].
Các động mạch nuôi đại tràng trái [55] - Các động mạch bờ đại tràng: Các ĐM đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chia thành 2 nhánh lên và xuống nối tiếp với nhau, tạo thành các cung mạch dọc theo bờ đại tràng, được gọi chung là động mạch bờ đại tràng. Các cung LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 mạch này thường chỉ có 1 cung, trừ ở địa tràng sigma có thể có 2 cung, các cung đều rất rộng, dài nên việc tái lập tuần hoàn khó khăn khi có tổn thương phải cắt nối đại tràng [22]. - Cung Riolan là một động mạch phụ, kết nối trực tiếp ĐMMTTT với ĐMMTTD gần và có thể đóng vai trò như một ống dẫn quan trọng khi một trong những động mạch này bị tắc. Dòng chảy có thể xuôi chiều (hẹp ĐMMTTD) hoặc ngược dòng (hẹp ĐMMTTT), tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn [50].
Do vậy khi thắt ĐMMTTD cần chú ý vì dễ gây thiếu máu đoạn đại tràng còn lại nên dễ bục miệng nối. Vòng nối động mạch đại tràng [50] * Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên đi lên trên ngược dòng ĐMMTTD, cùng động mạch bắt chéo các động mạch chậu, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 rồi càng đi lên càng tách xa dần động mạch, bắt chéo động mạch đại tràng trái, lên tới phía trong thận trái thì vòng sang phải lên góc tá hỗng tràng, tới mặt sau tụy, rồi cùng tĩnh mạch lách hợp thành thân tỳ mạc treo tràng [22]. Thân tỳ mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan, do đó di căn của ung thư đại tràng hay xảy ra trước hết ở gan [18]. *Mạch bạch huyết của đại tràng trái - Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạch mang tên vị trí đặc biệt của nó.
Từ đó, bạch huyết được dẫn lưu qua những chuỗi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuống mạch cùng tên (các hạch đại tràng trái) rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo các mạch mạc treo tràng dưới [22]. Bạch huyết đại tràng [50] Tóm lại, đại tràng bên trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới có các tĩnh mạch và hạch bạch huyết đi cùng. Động mạch mạc treo tràng dưới chia ra các nhánh: các động mạch sigma cấp máu cho đại tràng sigma và phần trên trực tràng, động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng trái và LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 đoạn góc lách được cấp máu bởi động mạch ở rìa mạc treo được gọi là động mạch biên Drummond [48]. Dựa trên cơ sở giải phẫu mạch nuôi như vậy để cắt đại tràng trái cao.
Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng 1. Giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng 1. Đại thể Thường gặp 3 thể sau: - Thể sùi: Khối u sùi như bông súp lơ, móp méo, bở. - Thể thâm nhiễm: Tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có nốt sần nhỏ, niêm mạc bạc mất bóng.
Khi thâm nhiễm hết chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng vòng nhẫn. - Thể loét: Có thể gặp dạng loét đơn thuần, nhưng thường kết hợp với dạng sùi thành dạng loét - sùi, hay kết hợp với dạng thâm nhiễm tạo thành dạng - loét thâm nhiễm [16]. Vi thể * Ung thư biểu mô tuyến: Chiếm khoảng 95% - 98% các trường hợp UTĐT. Hình ảnh vi thể, cấu trúc là biểu mô tuyến ác tính.
Các tế bào thường có tính chất biệt hóa, dựa vào tính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào mà phân biệt thành ba nhóm [12], [16]: - Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nang tuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân bào. - Biệt hóa vừa: khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp không đều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều. - Biệt hóa kém: dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình thường.
Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn xộn, hiện tượng phân bào nhiều và nhiều tuyến dị dạng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 * Ung thư biểu mô tuyến nhầy Tiên lượng của ung thư tuyến nhầy thường xấu. Ung thư loại này khó điều trị tận gốc và thường hay tái phát sau phẫu thuật. Điều này có thể là do sự chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế tiết này thường mang theo các tế bào ác tính [12], [16].
* Sarcom của đại tràng: Hiếm gặp, bao gồm nhiều loại như: Sarcom cơ trơn, Sarcom sợi, Sarcom mỡ, Sarcom mạch máu. Tổn thương có dạng khối ung thư to, thường xuất phát từ mô đệm thành ruột, là loại ung thư có độ ác tính cao và phát triển rất nhanh [12], [16]. * Lymphoma của đại tràng: Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành đại tràng. Lymphoma ác tính nguyên phát của đại tràng rất ít gặp, chiếm khoảng 0,2 - 0,4% các UTĐT và khoảng 10-15% các lymphoma nguyên phát đường tiêu hóa [12], [16].
Phân loại ung thư theo TNM Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM do Ủy ban điều phối ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thư Thế giới (UICC) chấp thuận vào năm 1987 [61]. Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC 2017), phân giai đoạn ung thư đại trực tràng như sau: Bảng 1.