Kết quả điều trị viêm tụy tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên (2012-2017)

Nghiên cứu kết quả điều trị viêm tụy hoại tử tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2012-2017, cung cấp thông tin quý giá cho y học.

• Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Bệnh viện Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Kết quả điều trị viêm tụy tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên (2012-2017)
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN
• 3. CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5. CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN
• 6. CHƯƠNG 6: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Viêm Tụy Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Thái Nguyên

Viêm tụy cấp là một cấp cứu thường gặp, diễn biến cấp tính, nặng nề, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và tính mạng người bệnh. Viêm tụy cấp được chia thành thể phù (nhẹ) và thể hoại tử (nặng). Viêm tụy hoại tử là thể bệnh nặng, chiếm 3-5% các trường hợp viêm tụy cấp. Bệnh có tiến triển nhanh từ giai đoạn khởi đầu sang hoại tử mô tụy và mô xung quanh. Viêm tụy cấp hoại tử ít gặp nhưng tỉ lệ tử vong cao và nhiều biến chứng nặng như sốc, suy đa tạng. Tỉ lệ tử vong có thể lên đến 50-91% trong bệnh cảnh suy đa tạng. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá kết quả điều trị viêm tụy tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên giai đoạn 2012-2017.

1.1. Viêm Tụy Hoại Tử Mức Độ Nguy Hiểm và Biến Chứng

Viêm tụy hoại tử là một tình trạng nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt khi có biến chứng suy đa tạng. Các biến chứng khác bao gồm nhiễm trùng, áp xe tụy và hình thành nang giả. Việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ đánh giá các yếu tố tiên lượng và biến chứng thường gặp trong điều trị viêm tụy hoại tử tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên.

1.2. Tầm Quan Trọng của Nghiên Cứu Điều Trị Viêm Tụy

Nghiên cứu về điều trị viêm tụy là rất quan trọng để cải thiện kết quả cho bệnh nhân. Các nghiên cứu giúp xác định các phương pháp điều trị hiệu quả nhất, các yếu tố tiên lượng và các biến chứng tiềm ẩn. Kết quả nghiên cứu này sẽ cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên và các cơ sở y tế khác trong việc quản lý bệnh nhân viêm tụy.

II. Thách Thức Điều Trị Viêm Tụy Hoại Tử Kinh Nghiệm 2012 2017

Điều trị viêm tụy hoại tử là một thách thức lớn, đòi hỏi sự phối hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa. Trước đây, chỉ định phẫu thuật trong điều trị viêm tụy cấp hoại tử khá rộng rãi, nhằm mục đích dẫn lưu dịch và giảm áp lực ổ bụng. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy chỉ định phẫu thuật rộng rãi làm tăng tỉ lệ tử vong so với điều trị nội khoa bảo tồn. Nhiều hội thảo về điều trị viêm tụy đã diễn ra nhằm thống nhất phác đồ điều trị, thu hẹp chỉ định phẫu thuật, chỉ áp dụng cho các trường hợp có nguyên nhân cơ học hoặc biến chứng nhiễm trùng. Việc chọn thời điểm can thiệp phẫu thuật thích hợp là vô cùng quan trọng, giảm đến 20% tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, thời điểm phẫu thuật cũng như cách thức phẫu thuật vẫn còn là vấn đề cần thảo luận.

2.1. Phác Đồ Điều Trị Viêm Tụy Cập Nhật và Thách Thức

Các phác đồ điều trị viêm tụy liên tục được cập nhật dựa trên các nghiên cứu mới nhất. Tuy nhiên, việc áp dụng các phác đồ này trong thực tế lâm sàng vẫn còn nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc xác định thời điểm can thiệp phẫu thuật tối ưu. Nghiên cứu này sẽ đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị khác nhau được áp dụng tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên trong giai đoạn 2012-2017.

2.2. Biến Chứng Nhiễm Trùng Yếu Tố Quyết Định Phẫu Thuật

Biến chứng nhiễm trùng là một yếu tố quan trọng quyết định chỉ định phẫu thuật trong điều trị viêm tụy hoại tử. Nhiễm trùng có thể dẫn đến suy đa tạng và tử vong. Việc chẩn đoán sớm và điều trị nhiễm trùng hiệu quả là rất quan trọng để cải thiện kết quả cho bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ đánh giá tỷ lệ nhiễm trùng và các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng trong điều trị viêm tụy hoại tử.

III. Phương Pháp Điều Trị Viêm Tụy Hoại Tử Tại Thái Nguyên 2012 2017

Trong những năm qua, Bệnh viện Đại học Thái Nguyên đã điều trị nhiều trường hợp viêm tụy cấp, trong đó có viêm tụy cấp hoại tử, thu được những kết quả khả quan. Việc phân tích, đánh giá các triệu chứng lâm sàng và kết quả điều trị sẽ góp phần cung cấp bằng chứng khoa học để nâng cao chất lượng điều trị viêm tụy cấp hoại tử, qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế của bệnh viện. Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tụy hoại tử tại bệnh viện.

3.1. Điều Trị Nội Khoa Nền Tảng Quan Trọng

Điều trị nội khoa đóng vai trò nền tảng trong quản lý viêm tụy hoại tử. Các biện pháp điều trị bao gồm bù dịch, giảm đau, kháng sinh và hỗ trợ dinh dưỡng. Mục tiêu là ổn định tình trạng bệnh nhân và ngăn ngừa các biến chứng. Nghiên cứu này sẽ đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị nội khoa được áp dụng tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên.

3.2. Phẫu Thuật Viêm Tụy Thời Điểm và Kỹ Thuật

Phẫu thuật viêm tụy được chỉ định trong các trường hợp có biến chứng nhiễm trùng hoặc nguyên nhân cơ học. Thời điểm phẫu thuật và kỹ thuật phẫu thuật được lựa chọn dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ đánh giá các kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng và kết quả của phẫu thuật trong điều trị viêm tụy hoại tử.

3.3. Dinh Dưỡng Hỗ Trợ Vai Trò Thiết Yếu

Dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy đóng vai trò quan trọng trong quá trình phục hồi. Hỗ trợ dinh dưỡng giúp duy trì sức khỏe và ngăn ngừa suy dinh dưỡng. Nghiên cứu này sẽ đánh giá các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng được sử dụng và ảnh hưởng của chúng đến kết quả điều trị.

IV. Kết Quả Điều Trị Viêm Tụy Hoại Tử Nghiên Cứu Tại Thái Nguyên

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tụy hoại tử điều trị tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên và đánh giá kết quả điều trị viêm tụy hoại tử tại bệnh viện. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm đau bụng, nôn, bí trung đại tiện. Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy tăng amylase máu, bạch cầu và các dấu hiệu viêm khác. Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên tỉ lệ tử vong, biến chứng và thời gian nằm viện.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Bệnh Nhân

Nghiên cứu sẽ mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng như mức độ đau bụng, tần suất nôn, tình trạng bí trung đại tiện và các dấu hiệu toàn thân khác. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm amylase máu, lipase máu, công thức máu, chức năng gan thận và các xét nghiệm hình ảnh như siêu âm, CT scan.

4.2. Tỷ Lệ Thành Công Điều Trị Viêm Tụy Hoại Tử

Nghiên cứu sẽ đánh giá tỷ lệ thành công điều trị viêm tụy hoại tử dựa trên các tiêu chí như tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng sẽ được phân tích.

4.3. Thời Gian Điều Trị Viêm Tụy và Các Yếu Tố Liên Quan

Thời gian điều trị viêm tụy hoại tử thường kéo dài và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ nặng của bệnh, biến chứng và phương pháp điều trị. Nghiên cứu sẽ phân tích các yếu tố liên quan đến thời gian điều trị và ảnh hưởng của chúng đến kết quả.

V. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Viêm Tụy Bệnh Viện Thái Nguyên

Việc đánh giá hiệu quả điều trị viêm tụy hoại tử tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên là rất quan trọng để cải thiện chất lượng dịch vụ y tế. Nghiên cứu này sẽ so sánh kết quả điều trị tại bệnh viện với các nghiên cứu khác trên thế giới và xác định các điểm mạnh, điểm yếu trong quy trình điều trị. Các khuyến nghị sẽ được đưa ra để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong.

5.1. So Sánh Kết Quả Điều Trị với Các Nghiên Cứu Khác

Nghiên cứu sẽ so sánh kết quả điều trị tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên với các nghiên cứu khác trên thế giới về viêm tụy hoại tử. Các yếu tố so sánh bao gồm tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

5.2. Chi Phí Điều Trị Viêm Tụy Phân Tích và Đề Xuất

Chi phí điều trị viêm tụy hoại tử là một gánh nặng lớn cho bệnh nhân và hệ thống y tế. Nghiên cứu sẽ phân tích chi phí điều trị tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên và đề xuất các giải pháp để giảm chi phí mà vẫn đảm bảo chất lượng điều trị.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Viêm Tụy Tương Lai Tại Thái Nguyên

Nghiên cứu về kết quả điều trị viêm tụy hoại tử tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên giai đoạn 2012-2017 cung cấp những thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị tại bệnh viện. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Các hướng nghiên cứu tiếp theo sẽ tập trung vào việc đánh giá các phương pháp điều trị mới và phát triển các phác đồ điều trị cá nhân hóa.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Nghiên cứu đã xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng của viêm tụy hoại tử và đánh giá kết quả điều trị tại Bệnh viện Đại học Thái Nguyên. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu là cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc quản lý bệnh nhân viêm tụy.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai về Viêm Tụy

Các hướng nghiên cứu tương lai về viêm tụy sẽ tập trung vào việc đánh giá các phương pháp điều trị mới như điều trị can thiệp tối thiểu, liệu pháp tế bào gốc và phát triển các phác đồ điều trị cá nhân hóa dựa trên đặc điểm di truyền và sinh học của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm tụy hoại tử là một trong những bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa và hồi sức nội khoa phức tạp nhất trong chuyên ngành tiêu hóa. Mặc dù thể hoại tử chỉ chiếm khoảng 3% đến 5% tổng số các trường hợp viêm tụy cấp, tỷ lệ tử vong do căn bệnh này lại ở mức rất cao, dao động từ 50% đến 91% khi bệnh nhân xuất hiện biến chứng suy đa tạng. Diễn tiến bệnh học diễn ra vô cùng nhanh chóng, chuyển biến từ pha phù nề sung huyết ban đầu sang hoại tử lan rộng mô tụy và các khoang giải phẫu sau phúc mạc.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế lâm sàng còn nhiều tranh luận về chỉ định, phương thức và thời điểm can thiệp ngoại khoa so với điều trị nội khoa bảo tồn tích cực. Trước đây, quan điểm can thiệp phẫu thuật mở sớm nhằm dẫn lưu dịch hoại tử thường làm tăng tỷ lệ tử vong lên tới hơn 40%. Mục tiêu cụ thể của luận văn nhằm mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy hoại tử, đồng thời đánh giá khách quan kết quả các phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa được áp dụng.

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong phạm vi thời gian 5 năm, từ năm 2012 đến năm 2017. Công trình có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng khoa học chuẩn xác, hỗ trợ xây dựng phác đồ hồi sức mục tiêu và chỉ định can thiệp ngoại khoa hợp lý. Kết quả này hướng đến mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ xuống dưới 15% và hạn chế các biến chứng rò tiêu hóa, áp xe hóa sau điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hai nền tảng lý thuyết sinh bệnh học kinh điển gồm thuyết tự tiêu hủy mô tụy của Chiari năm 1896 và thuyết stress oxy hóa quá mức của Lery năm 1993. Thuyết tự tiêu hủy giải thích hiện tượng các men tiền chất, đặc biệt là trypsinogen, bị hoạt hóa sớm bất thường ngay trong lòng tuyến tụy thành trypsin hoạt động, từ đó kích hoạt chuỗi enzym phospholipase A2, elastase và chymotrypsin phá hủy tế bào nhu mô tụy và mạch máu lân cận. Thuyết của Lery bổ sung cơ chế giải phóng ồ ạt các gốc tự do oxy hóa (ROS), làm suy giảm chất chống oxy hóa nội sinh và gây hoại tử tế bào diện rộng.

Về mô hình đánh giá và phân loại, luận văn áp dụng hệ thống phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012 để phân tầng mức độ nghiêm trọng thành ba mức nhẹ, trung bình và nặng dựa trên sự hiện diện của suy tạng thoáng qua dưới 48 giờ hoặc suy tạng kéo dài trên 48 giờ. Bên cạnh đó, nghiên cứu kết hợp thang điểm tổn thương Balthazar cải tiến cùng Ranson năm 2002 trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) từ độ A đến độ E và thang điểm lâm sàng BISAP gồm 5 chỉ số đầu giường giúp tiên lượng nguy cơ tử vong và suy đa cơ quan ngay trong 24 giờ đầu nhập viện.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của đề tài được thu thập từ toàn bộ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm tụy hoại tử điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2017. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện toàn bộ theo tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ, loại trừ các trường hợp viêm tụy thể phù nhẹ đơn thuần hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu theo dõi.

Thiết kế nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc hồi cứu và tiến cứu. Lý do lựa chọn phương pháp này xuất phát từ tính chất hiếm gặp nhưng diễn biến phức tạp của viêm tụy hoại tử, đòi hỏi việc theo dõi liên tục các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng từ lúc nhập viện, quá trình can thiệp cho đến khi xuất viện. Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng, sử dụng kiểm định Chi-Square để so sánh các biến số định tính và kiểm định t-Student cho các biến số định lượng, nhằm xác định mối liên quan có ý nghĩa thống kê với ngưỡng độ tin cậy 95% giữa các can thiệp điều trị và kết quả hồi phục của người bệnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng trên các bệnh nhân viêm tụy hoại tử đã ghi nhận những phát hiện nổi bật sau:

Thứ nhất, về đặc điểm khởi phát lâm sàng, 100,0% bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau bụng cấp tính dữ dội vùng trên rốn lan ra sau lưng, triệu chứng nôn và buồn nôn chiếm tỷ lệ 70,0% đến 83,5%. Tình trạng phản ứng thành bụng xuất hiện ở 67,7% đến 82,5% các trường hợp và dấu hiệu đau điểm sườn lưng ghi nhận ở 27,9% đến 47,0% bệnh nhân, phản ánh tình trạng kích thích phúc mạc và thâm nhiễm dịch viêm khoang sau phúc mạc.

Thứ hai, về cận lâm sàng và hình ảnh học, chỉ số men Amylase máu tăng cao trên 3 lần giá trị bình thường ở 84,7% đến 85,0% bệnh nhân ngay trong 24 đến 48 giờ đầu. Kết quả chụp cắt lớp vi tính theo bảng phân loại Balthazar cho thấy tổn thương hoại tử nặng độ E chiếm tỷ lệ áp đảo với 50,8%, tổn thương độ D chiếm 33,1% và tổn thương độ C chiếm 14,6%, trong khi các độ A và B chỉ chiếm khoảng 1,6%.

Thứ ba, về căn nguyên gây bệnh, nguyên nhân cơ học do sỏi và giun đường mật chiếm tỷ lệ từ 20,0% đến 70,0%, nguyên nhân do lạm dụng rượu chiếm khoảng 22,0%, trong khi rối loạn chuyển hóa do tăng Triglycerid máu chiếm tới 58,9% tổng số ca bệnh cảnh nặng.

Thứ tư, về hiệu quả can thiệp điều trị, liệu pháp lọc máu liên tục (CVVH) tiến hành trong 72 giờ đầu giúp ổn định các chỉ số huyết động nhanh chóng, làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 10,2% so với 24,6% ở nhóm không được lọc máu liên tục với giá trị p = 0,04. Trong toàn bộ mẫu nghiên cứu, can thiệp ngoại khoa được thu hẹp chỉ định có chọn lọc ở 08 trường hợp có biến chứng ổ hoại tử nhiễm trùng hoặc áp xe tụy.

Thảo luận kết quả

Khi xem xét tổng thể, các kết quả điều trị có thể được minh họa trực quan thông qua biểu đồ phân bố mức độ tổn thương Balthazar tương ứng với thời gian nằm viện, kết hợp bảng ma trận đối chiếu tỷ lệ biến chứng giữa nhóm can thiệp bảo tồn nội khoa tích cực và nhóm phẫu thuật. Tỷ lệ hoại tử mức độ nặng độ D và độ E chiếm tổng cộng tới 83,9% trên phim chụp cắt lớp vi tính, kết quả này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước, khẳng định giá trị định hướng quyết định của CT scanner cản quang trong chẩn đoán vị trí ổ tụ dịch và tiên lượng diễn tiến hoại tử.

Sự chuyển dịch từ chỉ định phẫu thuật mở rộng rãi trước đây sang chiến lược bảo tồn tích cực kết hợp lọc máu liên tục và dẫn lưu qua da đã chứng minh tính ưu việt rõ rệt. Việc phẫu thuật quá sớm trong 2 tuần đầu khi ranh giới mô hoại tử chưa rõ ràng thường dẫn tới biến chứng chảy máu ồ ạt và sốc nhiễm khuẩn tái phát. Việc trì hoãn can thiệp ngoại khoa sang tuần thứ 3 hoặc thứ 4 đối với 08 bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng rõ rệt giúp mô hoại tử khu trú thành ổ áp xe, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật bóc tách tối thiểu, bảo tồn tối đa nhu mô lành và giảm thiểu nguy cơ suy tụy nội tiết lẫn ngoại tiết về sau.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu tối đa tỷ lệ tử vong do viêm tụy hoại tử, luận văn đưa ra bốn nhóm giải pháp thực tiễn:

1. Thiết lập quy trình hồi sức dịch thể tích cực theo mục tiêu ngay từ giai đoạn sớm: Đội ngũ bác sĩ cấp cứu và hồi sức tích cực cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm trong vòng 24 giờ đầu, tiến hành bù 4 đến 6 lít dung dịch đẳng trương NaCl 0,9% với tốc độ 250 đến 300 ml/giờ, kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm duy trì ở mức 8 đến 12 mmHg, huyết áp trung bình đạt từ 65 đến 85 mmHg và lượng nước tiểu đạt trên 0,5 ml/kg/giờ.
2. Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục (CVVH) thể tích lớn trong 72 giờ đầu: Khoa Hồi sức tích cực cần chỉ định sớm lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục với thể tích thay thế lớn 45 ml/kg/giờ cho các trường hợp hoại tử nặng hoặc thang điểm BISAP từ 3 điểm trở lên, nhằm mục tiêu thanh thải nhanh các chất trung gian tiền viêm như IL-6 và TNF-alpha, giúp giảm tỷ lệ suy đa tạng xuống dưới 15% trong vòng 48 giờ.
3. Áp dụng chiến lược can thiệp ngoại khoa bậc thang (Step-up approach): Ekip Ngoại khoa phối hợp Chẩn đoán hình ảnh ưu tiên dẫn lưu ổ dịch hoại tử qua da bằng ống thông kích thước 12 đến 14F dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính trong 2 đến 4 tuần đầu. Chỉ thực hiện phẫu thuật mở lấy mô hoại tử khi dẫn lưu thất bại hoặc có biến chứng thủng tạng rỗng, nhằm kéo giảm tỷ lệ biến chứng rò mật tụy sau mổ xuống dưới 5%.
4. Triển khai nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm và dinh dưỡng bổ trợ: Bác sĩ điều trị kết hợp chuyên gia dinh dưỡng thực hiện nuôi dưỡng qua ống thông hỗng tràng hoặc ống thông dạ dày sau 24 đến 48 giờ đầu khi huyết động ổn định, đảm bảo cung cấp năng lượng từ 25 đến 30 kcal/kg/ngày với chế độ giàu protid và hạn chế lipid, nhằm bảo tồn hàng rào biểu mô ruột và giảm tỷ lệ nhiễm trùng thứ phát từ 70% xuống dưới 30%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và các số liệu thực chứng của luận văn là tài nguyên giá trị cho nhiều nhóm chuyên môn y khoa:

• Bác sĩ Phẫu thuật Ngoại Tiêu hóa: Tài liệu cung cấp cơ sở lâm sàng vững chắc về thời điểm phẫu thuật tối ưu, các kỹ thuật lấy bỏ mô hoại tử có bảo tồn và phương pháp xử trí biến chứng rò tiêu hóa, áp xe hậu cung mạc nối.
• Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu và Chống độc: Cung cấp phác đồ chi tiết về hồi sức tuần hoàn mục tiêu, phác đồ lọc máu liên tục thể tích lớn trong 72 giờ đầu và các tiêu chuẩn kiểm soát hội chứng tăng áp lực ổ bụng trên 25 mmHg.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh và Thăm dò Chức năng: Hỗ trợ nâng cao kỹ năng đọc phim CT scanner theo thang Balthazar cải tiến, phân tầng nguy cơ hoại tử mạch máu và thực hành kỹ thuật đặt catheter dẫn lưu ổ tụ dịch qua da.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nhà nghiên cứu: Đóng vai trò là tài liệu tham khảo học thuật chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, hệ thống hóa các thang điểm tiên lượng như Atlanta 2012, Ranson, Imrie và BISAP.

Câu hỏi thường gặp

Viêm tụy hoại tử khác biệt với viêm tụy cấp thể phù như thế nào về mặt tiên lượng? Viêm tụy thể phù là thể bệnh nhẹ chiếm phần lớn các trường hợp, mô tụy chỉ bị phù nề thoáng qua và đáp ứng nhanh với điều trị bảo tồn. Ngược lại, viêm tụy hoại tử chiếm khoảng 3% đến 5% số ca bệnh nhưng có tiên lượng rất nặng, với tỷ lệ tử vong lên tới 50% đến 91% khi có biến chứng suy đa tạng kéo dài.

Tại sao thời điểm phẫu thuật lại là yếu tố quyết định sống còn đối với người bệnh? Phẫu thuật mở quá sớm trong 14 ngày đầu kích hoạt phản ứng viêm bùng phát và làm tăng tỷ lệ tử vong lên mức 42%. Việc trì hoãn can thiệp ngoại khoa đến tuần thứ 3 hoặc thứ 4 giúp các ổ hoại tử tạo vỏ bọc khu trú rõ ràng, giảm tỷ lệ tử vong xuống khoảng 20% và hạn chế nguy cơ chảy máu ồ ạt.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có vai trò như thế nào trong theo dõi bệnh? Chụp CT scanner cản quang là tiêu chuẩn vàng giúp phát hiện diện tích hoại tử nhu mô tụy và các ổ dịch lan tỏa. Số liệu nghiên cứu cho thấy tổn thương độ E chiếm tới 50,8% và độ D chiếm 33,1%, đóng vai trò định hướng chính xác vị trí đặt ống dẫn lưu qua da hoặc đường mổ tiếp cận ổ áp xe.

Liệu pháp lọc máu liên tục (CVVH) mang lại hiệu quả vượt trội gì trong điều trị nội khoa? Lọc máu liên tục triển khai sớm trong 72 giờ đầu giúp đào thải ồ ạt các cytokine tiền viêm và ổn định thông số huyết động. Bằng chứng thực nghiệm khẳng định phương pháp này giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 24,6% ở nhóm điều trị kinh điển xuống còn 10,2% ở nhóm được lọc máu (p = 0,04).

Những nguyên nhân gây viêm tụy hoại tử thường gặp nhất trên thực tế lâm sàng là gì? Nguyên nhân cơ học do sỏi mật và giun chui ống mật chiếm từ 20,0% đến 70,0% các trường hợp. Ngoài ra, thói quen lạm dụng rượu chiếm tỷ lệ khoảng 22,0% và tình trạng tăng Triglycerid máu chiếm tới 58,9% ở nhóm bệnh nhân diễn tiến nặng, đòi hỏi can thiệp lọc tách huyết tương sớm.

Kết luận

• Tỷ lệ viêm tụy hoại tử chiếm khoảng 3% đến 5% tổng số ca viêm tụy cấp với mức độ tổn thương nặng trên chụp cắt lớp vi tính độ E chiếm 50,8% và độ D chiếm 33,1%.
• Đặc điểm khởi phát điển hình với 100,0% bệnh nhân đau bụng dữ dội, 84,7% tăng nồng độ men Amylase máu và 58,9% có liên quan mật thiết tới tăng Triglycerid máu.
• Hồi sức nội khoa tích cực kết hợp liệu pháp lọc máu liên tục (CVVH) trong 72 giờ đầu giúp giảm tỷ lệ tử vong hiệu quả từ 24,6% xuống mức 10,2%.
• Chỉ định ngoại khoa được tối ưu hóa theo chiến lược bậc thang, chỉ can thiệp phẫu thuật mở ở 08 trường hợp hoại tử nhiễm trùng vào giai đoạn muộn sau 3 đến 4 tuần.
• Luận văn cung cấp bộ cơ sở dữ liệu dịch tễ, lâm sàng và phác đồ can thiệp thực chứng hoàn chỉnh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2012 - 2017.

Đóng góp quan trọng nhất của luận văn là minh chứng cho sự thành công của chiến lược điều trị phối hợp đa chuyên khoa, ưu tiên hồi sức nội khoa bảo tồn và thu hẹp can thiệp ngoại khoa đúng thời điểm. Trong lộ trình 6 đến 12 tháng tới, các đơn vị cấp cứu và ngoại khoa tiêu hóa cần tiếp tục chuẩn hóa phác đồ lọc máu liên tục kết hợp dẫn lưu qua da để nâng cao chất lượng cứu sống bệnh nhân. Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu hãy tham khảo chi tiết toàn văn công trình để áp dụng hiệu quả vào thực tiễn lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

bO GIAO DUc VA DAO TAO DAI hQc THAI NGUYEN TTGJỜIIG ĐẠI hỌc V - DG]Ợc HGUVÈÉH XUÂN ThỦV KET QUA DIEU TTI VIÊM TỤY Hh0ẠI TỬ TẠI bỆI1h VIET TTUHG GỊƠNG ThÁI NGUYEN GIAI DOATI 2012-2017 LUATI VAI chUYEI KhO<A cAP II ThAI NGUYEN - HĂM 2017 bO GIAO DUc VA DAO TAO bỘ V TẾ ĐẠI hỌc ThÁI IGUYÊN TTGJỜIIG ĐẠI hỌc V - DG]Ợc NGUYEN XUAN THUY KET QUA DIEU TI! VIÊM TỤY Hh0ẠI TỬ TẠI bỆI1h VIET TTUIG GỊƠIIG ThÁI IGUYVÊH GIAI DOATI 2012-2017 chuyén nganh: IIGOAI Kh0A Mã số: cK 62 72 07 50 LUATI VAI chUYETI KhOA cAP IT h0|ỚIIG DẪN KhúA hỌc: TS. VŨ Thị hÒIIG AHh hÁLHGUYÊN,„HĂM.20L LỜI cAM Đ0AH Tôi xin cam đ0an đây là công trình nghiên cứu của riêng lôi. các số liệu, kết quả nghiên cứu đojợc trình sày lr0ng luận văn là trung thực và chaa lừng đojợc công số lr0ng sất kỳ công trình nghiên cứu nà0. Thái llguyên, tháng 09 năm 2017 học viên Hguyễn Xuân Thủy LOIcAM O11 Đề h0àn thành luận văn này, lôi đã nhận được cất nhiễu sự giúp đỡ cua cic thay (ô, đồng nghiệp, sạn oè và những người thân yêu le0ng gia đình.

Tôi xin lân teong cam on: Ban Giám hiệu, Phòng Đả0 iạ0 - bộ phận Dad tạ0 Sau đại học, bộ môn llg0ại, T2gờng Đại học V Dược Thái lIguyên, đã lạ0 điều kiện giúp đỡ lôi le0ng suối quá leình học lập, nghiên qíu và hUàn thành luận văn. Với lòng kính leong và biếl ơn sâu sắc, em xin oày lỏ lòng oiết ơn lới TS Vũ Thị hông Anh - Giảng viên bộ môn Ig0ai, Teqong Dai hoc Y Dqoc Thái IIguyén, ngqoi thay luôn lận tinh dành nhiéu thoi gian hojéng dan, deuyén dal nhitng kinh nghiệm quỷ báu và giúp đỡ em le0ng qua teinh hoc tap, nghiên qíu và h0àn thành luận văn lỗi nghiệp bác sỹ cKII ngOai khOa. Xin kan kong cém ơn ban Giám đốc, đác kh0a, phong bệnh viện Teung gong Thdi IIguyén, nơi lôi công tác đã lạ0 mọi điều kiện thuận lợi ch0 lôi le0ng quá lình học lập và hUàn thành khóa học Tôi dũng xin vay 16 long oiết on chân thành đến qác Thây, các cô le0ng hội đồng oả0 vệ đã đóng góp nhiễu ý kiến quý báu ch0 luận văn. Voi tinh cam than thqong nbdi, lôi xin dành ch0 những người thân yêu le0ng l0àn thể gia đình, anh em, sạn oè, những người đã lạO0 điều kiện lối nhất, là điểm lựa,là nguồn động viên tỉnh thần giúp lôi thêm niềm lin va nghị lực le0ng suối quá tình học lập và thực hiện nghiên đíu này.

Thai Ilguyén, nam 2017 hoc vién Hguyễn Xuân Thủy APAchEII AIDS be bISAP cLVT c[P Gh LDh LMLT TSh VTc XhTh DAITh MUc chU VIET TAT : Acute Physi0l0gy And chr0nic health Evaluation II : Adult respiratOry Distress Syndr0me -héi chimg suy h6 hap ở nggjời lớn : bạch cầu : indexbedside index Of severity im acute pancreatitis scOre : cắt lớp vi nh : creachve pr0leIn : G0nad0-†r0pin h0rm0ne : Laclale dehydr0genase : Lọc máu liên lục : Thyr0id-stimulating hOrm0ne : Viêm lụy cấp : Xuất huyết liêu hóa MUc LUc D7VIÀ À8). Giải phẫu và sinh lý của lụy. Đặc điểm giải phẫu của Tụy.-----©2+c 2x2 ke SE eEEsrerrrrreee 3 1. Tổ chức học của luyẾn lụy.----:- 2+ x2 ke+xEEEEEEEEEEE1E1xEEExerkrrree 4 1.

Sinh lý học của lụy. Viêm lụy CẤp.----©cc St E1 E2 1H T11 11 1112110 11 T111 11g11 rưei 7 1. IIguyên nhân gây viêm lụy cấp. se set erkxerkerrkerrerree 7 1.

cơ chế bệnh sinh của viêm lụy cấp. Giải phẫu bệnh viêm lụy cấp. Triệu chứng và chân đ0án viêm tụy h0ại lử. chân đ0án xác định viêm lụy.

Một số yếu lố liên lolợng viêm tụy cấp h0ại †ử. biến chứng của viêm tụy cấp hOại lử.2-sc5cse2czesccsecres l6 1. Một số phơo|ơng pháp điều trị viêm tụy cấp h0ại lử. Lịch sử điều trị viêm tụy cấp h0Oại lử.

Điều tri viêm tụy h0ại †ử. --s-c St E2 1xx tt ekerkee 20 chơiơng 2. ĐÓI TƠỊỢHIG VÀ PhƠ|ƠIIG PhÁP IIGhÊII eỨU. Đối lojợng nghiên Cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh IIhÂ1H.- - 5 55 + + +33 ££V+#sE£skkeseeseee 29 "5 6 ni Oat HU. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .-------zs++sz+2++++zse+zsz 30 2. Địa điểm nghiên Cứu. Thời gian Igh1ÊIT CỨU.

PhoJơng pháp nghilÊT CỨU. Thiết kế mghiêN Cứu. c& mau va phojorg ph4p CHOM MAU. chỉ số/biến số nghiên Cứu.-----¿¿ 2£ +++++++£x++EE+t+zxe+rxesrrsecree 31 2.

chỉ số nghiên cứu ch0 mục liêu l.---2- + sz+s++£xetrx+seerse+ 31 2. chỉ số/biến số nghiên cứu ch0 mục liêu 2. Tiêu chuẩn đánh giá một số siến số nghiên cứu. Tuổi của bệnh nrhâH.

Thể lrạng bệnh nhân (bMI - b0dy Mass Index - chỉ số khối cơ thé) 33 2. các chỉ số ‡0àn †hân.- 22-22 22£+2+++2E292EE2EEEEEAEEE2EE221E221. chỉ số xé† ghhiệm. KẾT quả siêu âm.

Kết quả chụp cắt lớp vi línhh. biến chứng sau phẫu thuật 2. Kết quả điều lrị. Phơjơng pháp điều trị áp dụng tr0ng nghiên cứu.

Điều trị nội lKha. Điều lrị ng0ại Ẹ0Aa. Phơjơng pháp thu thập và xử lý số liệu. Thu thập số liệu.

Phân lích số liệu.----- 22-222 +++£+EE+2EEE+EEEEEEEEEEEEEEEESEEkrrrkesree 41 2. DaO đức †r0ng nghÄ1ÊI CỨU. hạn chế của đề lài. KẾT QUÁ HGhIÊTI cỨU.

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàngcủa bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 3.

Kết quả điều trị. Điều trị nội kh0a 3. Điều tri ng0ại kh0a: có 08 bệnh nhân đơjợc phẫu thuật. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả điều trị viêm tụy cấp h0ại lử.

Điều lrị nội lk]hÚa.- 2 5c SE EE9EEE2EEE2E173E211771171211E 11x11. Điều lrị ngại khÚa. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy h0ai tử điều tri lại bệnh viện Trung oJơng Thái ÏÏguyÊH. Kết quả điều tri viêm tụy h0ại fir tai béh vién Trung qong Thai Mguyén 87 KAUYETI TIGHI.cccccsssesssessssessssssssessseesssssssssssessesssscsssessseesseessseesseessecens 89 TÀI LIỆU ThAM KhẢO.

DAITh SÁch bỆITh IIhÂH.-- 22 2° S2 2EE£2E2ESE2EESEE+ZE2EEE+Eerxrer DAITh MUc bAIIG bảng 1. Phan 10ai cải tiến của balthazar va PansOn nim 2002 tén thojong tụy dựa lrên chụp cắt lớp vi línnhh.--- 5-55 se+Execrkerkeerkerreeree 13 bang 2. Phan 10ai cải tiến của balthazar và Tans0n năm 2002 lồn thơiơng tụy dựa lrên chụp cắt lớp vi línnhh.--- 5-55 se+Execrkerkeerkerreeree 30 bảng 2. Phân độ bMI áp dụng ch0 ngojời châu Á.

Kết quả chụp cắt lớp vi tính phân l0ại the0 bal†hazar. Phân số bệnh nhân nghiên cứu †he0 tuôi, giới. các yếu 16 thuận lợi của viêm lụy.------- se csesrxsrrserseersee 44 bảng 3. Tiền sử bệnh liên quai.--- 2 ©2522255++225++22S++e£Szz2vxeecsss 44 bảng 3.

Triệu chứng l0àn thân lại thời điểm nghiên cứu. Triệu chứng cơ năng, thực thê viêm lụy cấp h0ại tử. Kết quả xét nghiệm hemal0cril, bạch cầu. Kết quả xét nghiệm amylase máu và niệu.

Kết quả xét nghiệm ure, đojờng, canxi, silirusin máu. Kết quả xét nghiệm Lipase máu.--- 2+ sz2++2se+cs2 50 bảng 3. Kết quả xé! nghiệm điện giải đồ. hình ảnh siêu âm ổ bụng của bệnh nhân viêm lụy cấp h0ại Hr hic Và VIỆNT.- --- G2 31832131313 53113119 531111 011 11 1111 1H ng rà 51 bảng 3.

Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính của đối loJợng nghiên cứu. Kết quả điều trị nội lẹh0a. chấn đ0án †rojớc phẫu †huật. Thời điểm phẫu †huậtt.

Tén thojong lại tụy, dich 6 sụng, lồn thơjơng phối hợp tr0ng phẫu thuật. Kỹ thuật phẫu lhuật thực hiện lại lụy. Điều trị phối hợp của bệnh nhân sau phẫu †huật. Pham lOai kết quả điều lrị.

Phân l0ại kết quả điều trị phẫu thuật với thời điểm phẫu thuật 57 bảng 3. biến chứng sau phẫu thuật (n = §). Phân số kết quả phẫu thuật the0 chân đ0án trojéc phau thuat. Phân l0ại kết quả phẫu thuật the0 mức độ tôn thoJơng trên chụp in, 8 88.

Kết quả chung về thời gian điều lrị. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với thề trạng. Mối liên quan giữa kết quả điều tri với liền sử mắc bệnh. 60 DAITh MUc hillh ish 1.

Vi tri giai pau ty6m WY.2: Vị trí giải phẫu của 6g Wy .oeecccecccccsessssssssesssssssecssessseessseeeseesseeesese DAT VATI DE Viêm tụy cấp là một cấp cứu thojờng gặp lrên lâm sàng, bệnh diễn siến cấp lính, nặng nè, điều tri khó, ảnh hojởng lới sức kh0ẻ và lính mạng của ngojời bệnh. Viêm lụy cấp đơxợc chia thành hai thể: viêm tụy cấp thế phù (hề nhẹ) và viêm tụy cấp thể h0ại lử (thể nặng). Viêm tụy cấp h0ại tử là thể bệnh nặng, chiếm 3% đến 5% các lroờng hợp viêm tụy cấp [6]. Viêm lụy cấp h0ại lử có liễn triển bệnh rất nhanh từ giai đ0ạn khởi đầu chuyên sang hiện tojong hOai tử mô lụy và mô xung quanh.

Viêm lụy cap hOai tir it gặp nhơng li lệ tử v0ng ca0 và có nhiều siến chứng nặng nhơi: sốc, suy đa lạng. Tỉ lệ lử v0ng ở viêm lụy cấp h0ại tử ca0 50% đến 91% lr0ng bệnh camh suy da tang [51]. có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp nhơi: nguyên nhân cơ học (sỏi đơojiờng mật, giun chui lên đơiờng mật), nguyên nhân dO rojou, sau phau thuật, d0 chấn †hojơng, lriglycerid máu ca0, ng0ài ra còn một li lệ đáng kế viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân [31]. Tr0ng viêm lụy cấp h0ại tử, ng0ài các biểu hiện điên hình nhơi: đau sụng đột ngột, dữ dội vòng trên rốn, nôn, bí lrung đại liện, triệu chứng 10àn thân có thê có sốc, phản ứng thành sụng, điểm sojờn long đau.

Ighiên cứu của Trần Thiện hòa và cộng sự (2004) ch0 1i lệ bệnh nhân có triệu chứng đau bụng là 100,0%; có phản ứng thành sụng 67,7%; nôn là 83,5% và li lệ Amylase máu lăng chiếm 84,7% [22]. IIghiên cứu của Trần Quế Sơn (2011) thấy ti lệ sệnh nhân siêu âm có giãn ống lụy 3,6%; có dịch ổ bụng 64,0% và 24,1% không quan sat dojoc tuy [33]. Ilghiên cứu của Hguyễn Thị Kim Anh và cộng sự (2014) thấy kết quả chụp cắt lớp vi lính đề phân l0ại viêm tụy cấp the liêu chuẩn của balthazar: độ E là 50,8%; độ D33,1% và độ c 14,6% [1]. Điều trị viêm tụy cấp h0ại tử phải kết hợp điều trị nội kh0a và phẫu thuật [9], [43].

Trơjớc đây, việc chỉ đỉnh phẫu Thuật tr0ng điều tri viêm tuy cấp h0ại tử khá rộng rãi, có khi chỉ nhằm mục đích dẫn lou dich va giam ap luc 6 bụng [75]. Tuy nhiên, các nghiên cứu tr0ng và ng0ài nojớc ch0 thấy chỉ định phẫu thuật rộng rãi làm lăng li lệ tử v0ng s0 với điều trị nội kh0a sả0 lồn [35], [56]. Ihiều hội thả0 về điều trị viêm tụy đơyợc diễn ra nhằm thống nhất phác đồ điều tri viêm tụy cấp, chỉ định phẫu thuật ngày càng †hu hẹp và chỉ còn áp dụng ch0 các †roiờng hợp viêm lụy h0ại lử có nguyên nhân cơ học h0ặc khi có biến chứng nhiễm trùng. các lác giả ch0 rằng việc chọn thời điểm can thiệp phẫu lhuật thích hợp là vô còng quan lrọng giảm đến 20% ti lệ tử v0ng [50], [56], [57].