Luận văn phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp đường cổ trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật đường cổ trước tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Hữu Quý
• Người hướng dẫn: TS. Trần Chiến
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ
• 1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp
• 1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ
• 1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp
• 1.5. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Qui trình phẫu thuật
• 2.6. Xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp
• 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.3. Kết quả điều trị
• 5. BỆNH ÁN MINH HỌA
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC II
• PHỤ LỤC III
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng quan về chấn thương cột sống cổ thấp và phẫu thuật cổ trước

Chấn thương cột sống cổ thấp là một trong những vấn đề nghiêm trọng trong y học, ảnh hưởng đến nhiều người, đặc biệt là ở độ tuổi lao động. Phẫu thuật cổ trước đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến tại Thái Nguyên, giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình chấn thương cột sống cổ thấp và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này.

1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ và chấn thương

Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống, từ C1 đến C7. Chấn thương cột sống cổ thấp thường xảy ra do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động, dẫn đến tổn thương nghiêm trọng đến tủy sống và các dây thần kinh.

1.2. Tình hình chấn thương cột sống cổ thấp tại Thái Nguyên

Tại Thái Nguyên, tỷ lệ chấn thương cột sống cổ thấp đang gia tăng. Nhiều bệnh nhân phải đối mặt với các biến chứng nặng nề nếu không được điều trị kịp thời.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp

Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định đúng mức độ tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Phẫu thuật cổ trước là một trong những giải pháp hiệu quả nhưng cũng tiềm ẩn nhiều rủi ro.

2.1. Các vấn đề thường gặp trong điều trị

Nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Việc chăm sóc sau phẫu thuật cũng là một thách thức lớn đối với các bác sĩ.

2.2. Tác động của chấn thương đến chất lượng cuộc sống

Chấn thương cột sống cổ thấp không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn tác động đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

III. Phương pháp phẫu thuật cổ trước trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp

Phẫu thuật cổ trước là phương pháp phổ biến trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. Phương pháp này giúp giải ép tủy sống và ổn định cột sống, từ đó cải thiện khả năng phục hồi cho bệnh nhân.

3.1. Quy trình phẫu thuật cổ trước

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc lấy đĩa đệm, ghép xương và nẹp vít để ổn định cột sống. Các bước này cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Lợi ích của phẫu thuật cổ trước

Phẫu thuật cổ trước giúp giảm đau, cải thiện chức năng vận động và tăng cường khả năng phục hồi cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hồi phục tốt sau phẫu thuật này.

IV. Kết quả nghiên cứu về điều trị chấn thương cột sống cổ thấp

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy phẫu thuật cổ trước mang lại kết quả khả quan. Tỷ lệ hồi phục thần kinh và chức năng vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật cao.

4.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy 65% bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật. Các chỉ số về chức năng vận động cũng được cải thiện rõ rệt.

4.2. Biến chứng và cách xử lý

Mặc dù phẫu thuật cổ trước có nhiều lợi ích, nhưng vẫn có một số biến chứng như nhiễm trùng hoặc tổn thương thần kinh. Việc theo dõi và xử lý kịp thời là rất quan trọng.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp

Phẫu thuật cổ trước đã chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao hiệu quả điều trị.

5.1. Tương lai của phẫu thuật cổ trước

Cần nghiên cứu thêm về các kỹ thuật phẫu thuật mới và cải tiến quy trình chăm sóc sau phẫu thuật để giảm thiểu biến chứng.

5.2. Đề xuất cho nghiên cứu tiếp theo

Nên thực hiện các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cổ trước và tìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chấn thương cột sống cổ là một trong những dạng tổn thương ngoại khoa nghiêm trọng nhất, đe dọa trực tiếp đến tính mạng và để lại nhiều di chứng nặng nề. Theo các thống kê y khoa, có tới 82,6% trường hợp chấn thương cột sống cổ xảy ra ở độ tuổi lao động, tạo nên gánh nặng kinh tế và xã hội vô cùng to lớn. Trong đó, tổn thương đoạn cột sống cổ thấp từ đốt C3 đến C7 chiếm tỷ lệ áp đảo khoảng 82,5% tổng số ca chấn thương vùng cổ. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương thần kinh đi kèm cũng ở mức rất cao, ước tính lên đến 82,5%, đòi hỏi các can thiệp y khoa phải thật sự chuẩn xác và kịp thời.

Mục tiêu cốt lõi của nghiên cứu là mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc trưng, đồng thời đánh giá toàn diện kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phương pháp phẫu thuật lối trước tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2019. Nghiên cứu tập trung phân tích hiệu quả giải ép tủy, mức độ nắn chỉnh giải phẫu, tỷ lệ liền xương và khả năng phục hồi chức năng thần kinh của người bệnh.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc khẳng định tính ưu việt của phương pháp phẫu thuật nẹp vít lối trước so với điều trị bảo tồn truyền thống vốn có tỷ lệ tử vong lên tới 33%. Phẫu thuật giúp giải phóng chèn ép tủy thần kinh trực tiếp, phục hồi độ vững cơ học cột sống đạt trên 97% và tạo tiền đề tối ưu cho quá trình tập phục hồi chức năng vận động sớm, giảm thiểu tối đa các biến chứng tàn phế thứ phát.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên các nền tảng lý thuyết và thang điểm phân loại kinh điển trong phẫu thuật cột sống:

• Thuyết 3 cột trụ của Denis (1983): Cột sống được chia thành 3 cột trụ chức năng gồm cột trước (dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm), cột giữa (1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm) và cột sau (cung đốt sống, dây chằng và diện khớp). Mất vững cột sống được xác định khi có tổn thương từ 2 trong 3 cột trở lên hoặc có tổn thương phá hủy cột giữa.
• Thang điểm phân loại chấn thương cột sống cổ thấp (SLIC): Đánh giá dựa trên 3 tiêu chí gồm hình thái tổn thương xương (0-4 điểm), tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng đĩa đệm (0-3 điểm) và tình trạng chức năng thần kinh (0-3 điểm). Tổng điểm SLIC lớn hơn 4 điểm là chỉ định phẫu thuật tuyệt đối nhằm làm vững và giải ép thần kinh.
• Hệ thống phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel và ASIA: Phân cấp mức độ liệt tủy từ A đến E (từ liệt hoàn toàn vận động - cảm giác đến bình thường). Thang điểm ASIA chuẩn hóa cơ lực 10 nhóm cơ theo thang từ 0 đến 5 điểm và cảm giác trên 28 khoanh da theo thang từ 0 đến 2 điểm.
• Tiêu chuẩn liền xương Bridwell: Phân loại 4 mức độ hàn xương sau ghép xương nẹp vít từ Độ 1 (hàn xương hoàn toàn với bè xương bắc cầu) đến Độ 4 (không hàn xương, lún tiêu mảnh ghép).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp giữa hồi cứu thông tin bệnh án (26 bệnh nhân từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2018) và tiến cứu theo dõi lâm sàng trực tiếp (10 bệnh nhân từ tháng 07/2018 đến tháng 06/2019).
• Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Tổng số 36 bệnh nhân được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ. Tiêu chuẩn lựa chọn là các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp từ C3 đến C7 có mất vững hoặc chèn ép ống tủy trên 30% trên hình ảnh học, được phẫu thuật theo đường cổ trước tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp chấn thương sọ não nặng kết hợp với điểm Glasgow dưới 10 điểm, bệnh lý u tủy hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp: Phẫu thuật đường trước bên theo kỹ thuật Smith - Robinson dưới sự kiểm soát của hệ thống tăng sáng C-arm. Bệnh nhân được lấy bỏ đĩa đệm tổn thương (ACDF) hoặc cắt thân đốt sống (ACCF), giải ép tủy, ghép xương mào chậu tự thân hoặc lồng kim loại (cage) và cố định bằng nẹp vít Titanium mặt trước.
• Phương pháp phân tích dữ liệu: Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y học. Sử dụng các thuật toán kiểm định Chi-bình phương (χ2) và t-Student với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định ở mức p < 0,05. Lý do lựa chọn các phương pháp thống kê này nhằm kiểm chứng mối tương quan giữa thời điểm mổ, số tầng phẫu thuật và mức độ hồi phục thần kinh của bệnh nhân sau can thiệp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phần lớn bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi lao động từ 21 đến 50 tuổi, trong đó nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối khoảng 80%. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thông chiếm trên 60%, tiếp theo là tai nạn sinh hoạt và lao động khoảng 30%. Khi nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn cơ tròn chiếm tới 80%, các trường hợp liệt nặng phân loại Frankel A và B chiếm tỷ lệ trên 50%.
• Giá trị của chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang thường quy phát hiện được tổn thương xương ở khoảng 80% trường hợp, trong khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (MRI) đạt độ nhạy trên 95%. MRI đóng vai trò tiêu chuẩn vàng khi phát hiện chính xác tình trạng đụng dập phù tủy (khoảng 58%) và thoát vị đĩa đệm sau chấn thương chèn ép tủy (khoảng 40%).
• Hiệu quả phẫu thuật và phục hồi chức năng: Tỷ lệ nắn chỉnh giải phẫu đạt độ vững chắc cao, 100% bệnh nhân được cố định vững bằng nẹp vít. Sau thời gian theo dõi 3 tháng, tỷ lệ liền xương tốt theo phân loại Bridwell độ 1 và độ 2 đạt trên 97%. Tỷ lệ hồi phục thần kinh cải thiện ít nhất 1 bậc trên thang điểm Frankel đạt khoảng 45% đến 65%. Biến chứng sau mổ thấp, hiện tượng nuốt vướng tạm thời chỉ xuất hiện ở khoảng 10% đến 13% trường hợp và tự thoái lui sau vài ngày.

Thảo luận kết quả

Cơ chế mang lại thành công vượt trội của đường mổ cổ trước xuất phát từ khả năng tiếp cận trực tiếp vào vị trí tổn thương. Đa số các chấn thương cột sống cổ thấp có cơ chế gập - ép gây vỡ thân đốt sống, rách đĩa đệm và đẩy các mảnh vỡ ra phía sau chèn ép mặt trước tủy sống. Đường mổ Smith - Robinson cho phép bộc lộ rõ ràng thân đốt sống và khe đĩa đệm, giúp phẫu thuật viên lấy bỏ triệt để tổ chức thoát vị và mảnh xương vỡ mà không cần can thiệp tàn phá vào hệ thống cơ, cung sau và dây chằng cột sống.

Dữ liệu nghiên cứu khi được tổng hợp qua các bảng thống kê đối chiếu cho thấy sự chuyển dịch rõ rệt của các bậc Frankel trước và sau phẫu thuật. Biểu đồ cột phân bố chức năng thần kinh ghi nhận sự sụt giảm đáng kể của nhóm liệt hoàn toàn Frankel A-B, đồng thời tăng tỷ lệ nhóm phục hồi vận động Frankel D-E sau 3 tháng theo dõi. Bảng so sánh giữa phẫu thuật can thiệp 1 tầng và 2 tầng chứng minh việc sử dụng nẹp vít ngắn cố định trực tiếp vào thân đốt liền kề vừa đảm bảo độ vững cơ học tối đa, vừa bảo tồn được tầm vận động mềm dẻo của các đốt sống cổ còn lại.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, kết quả này hoàn toàn tương đồng với báo cáo của Đặng Việt Sơn tại Bệnh viện Việt Đức (tỷ lệ hồi phục tốt đạt 65,2%), Trần Quốc Minh tại Bệnh viện Chợ Rẫy (hồi phục thần kinh đạt 42,8%) và Đinh Thế Hưng (tỷ lệ liền xương đạt 97,5%). Kết quả cũng khẳng định vai trò sống còn của thời điểm phẫu thuật: can thiệp giải ép sớm trong giai đoạn cửa sổ trước 24 giờ đem lại tỷ lệ hồi phục tế bào thần kinh tủy vượt trội so với các ca mổ trì hoãn.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình cấp cứu và cố định cột sống cổ ban đầu: Thiết lập quy chuẩn bắt buộc sử dụng nẹp cổ cứng (Colier) cho 100% nạn nhân chấn thương nghi ngờ tổn thương vùng cổ ngay tại hiện trường. Đảm bảo kiểm soát hô hấp, duy trì huyết áp ổn định nhằm ngăn ngừa nguy cơ thiếu máu tủy thứ phát trong suốt quá trình vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế.
• Ứng dụng thường quy thang điểm SLIC và chỉ định chụp cộng hưởng từ cấp cứu: Triển khai thang điểm SLIC vào phác đồ tiếp nhận bệnh nhân tại các khoa cấp cứu và ngoại thần kinh tuyến tỉnh. Rút ngắn thời gian tiếp cận chụp cắt lớp vi tính và MRI xuống dưới 2 giờ sau khi nhập viện nhằm xác định chính xác tổn thương mất vững và mức độ chèn ép tủy.
• Đẩy mạnh can thiệp phẫu thuật giải ép trong khung giờ vàng: Thực hiện phẫu thuật nẹp vít lối trước sớm trước 8 đến 24 giờ đối với các trường hợp tổn thương tủy không hoàn toàn, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ cải thiện chức năng thần kinh sau mổ lên trên 60% và giảm tỷ lệ tử vong do biến chứng nằm lâu xuống dưới 5%.
• Tối ưu hóa chăm sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng sớm: Đào tạo đội ngũ điều dưỡng chuyên sâu về kỹ thuật xoay trở thân mình nguyên khối, vỗ rung hô hấp và tập phản xạ bàng quang định kỳ. Bắt đầu chương trình tập vật lý trị liệu vận động thụ động từ ngày thứ 2 sau mổ để triệt tiêu biến chứng loét tì đè và nhiễm trùng đường tiết niệu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Thần kinh và Chấn thương Chỉnh hình: Tài liệu cung cấp quy trình kỹ thuật phẫu thuật Smith - Robinson chuẩn mực, kỹ thuật bộc lộ giải phẫu an toàn tránh tổn thương mạch cảnh, thực quản và phương pháp bắt nẹp vít tự taro với kích thước 16-18mm.
• Bác sĩ Cấp cứu và Hồi sức tích cực: Nắm vững các bước hồi sức chống sốc tủy, kỹ năng nhận diện sớm hội chứng tổn thương tủy trung tâm, hội chứng Brown-Sequard và quản lý thông khí nhân tạo ở bệnh nhân liệt cơ hô hấp.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Sinh viên Y khoa: Nguồn tài liệu chuyên khảo giá trị về phân tích hình ảnh học X-quang, CLVT, MRI cột sống, phương pháp chấm điểm Frankel, ASIA và ứng dụng thang điểm SLIC trong nghiên cứu lâm sàng.
• Cán bộ quản lý y tế và điều dưỡng chăm sóc ngoại khoa: Căn cứ thực tiễn để xây dựng quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ, quy trình chăm sóc đường tiểu vô khuẩn và lập kế hoạch phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân chấn thương tủy sống tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

• Phương pháp phẫu thuật lối trước có ưu điểm gì vượt trội so với lối sau trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp? Phẫu thuật lối trước cho phép tiếp cận trực tiếp vào tác nhân gây chèn ép chính ở mặt trước tủy như thân đốt sống vỡ hay đĩa đệm thoát vị. Phương pháp này ít gây tàn phá khối cơ sau gáy, giảm đau sau mổ rõ rệt và đạt tỷ lệ hàn xương sinh học lên trên 97%.

• Thời điểm can thiệp phẫu thuật tối ưu nhất cho bệnh nhân chấn thương tủy cổ là khi nào? Đối với các trường hợp chấn thương tủy không hoàn toàn, thời điểm vàng để phẫu thuật giải ép là trong vòng 6 đến 24 giờ đầu sau chấn thương. Mổ sớm giúp tái tưới máu mô tủy kịp thời, hạn chế phù nề tủy lan rộng và nâng cao rõ rệt khả năng phục hồi vận động.

• Thang điểm Frankel và ASIA đánh giá mức độ tổn thương thần kinh dựa trên nguyên tắc nào? Hệ thống này phân loại tổn thương từ bậc A đến E dựa trên việc khám chi tiết cơ lực của 10 nhóm cơ chính theo thang điểm từ 0 đến 5 điểm kết hợp trắc nghiệm cảm giác nông sâu trên 28 khoanh da theo thang điểm từ 0 đến 2 điểm.

• Biến chứng nuốt khó và khàn tiếng sau mổ lối trước có nguy hiểm không? Biến chứng này xuất hiện ở khoảng 10% đến 13% trường hợp do hiện tượng phù nề hoặc co kéo tạm thời thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngược trong lúc mổ. Đa số các triệu chứng này đều ở mức độ nhẹ và tự hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần.

• Chụp X-quang thông thường có đủ điều kiện để quyết định chỉ định phẫu thuật không? Phim X-quang chỉ phát hiện được khoảng 80% thương tổn xương và có độ nhạy thấp đối với tổn thương dây chằng. Do đó, bắt buộc phải chụp bổ sung cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ MRI để đánh giá toàn diện mức độ mất vững và chèn ép tủy trước khi mổ.

Kết luận

• Khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả cao của kỹ thuật mổ giải ép, ghép xương và cố định nẹp vít lối trước trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp tại bệnh viện tuyến tỉnh.
• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán kết hợp chặt chẽ giữa lâm sàng thần kinh theo ASIA/Frankel và chẩn đoán hình ảnh hiện đại bằng CLVT cùng MRI.
• Ghi nhận tỷ lệ liền xương vững chắc đạt trên 97% và mức độ phục hồi chức năng thần kinh khả quan, giảm thiểu rõ rệt tỷ lệ tàn phế cho người bệnh.
• Kiểm soát và hạn chế tối đa các tai biến mạch máu, thực quản và biến chứng nhiễm trùng thông qua quy trình phẫu thuật chuẩn và chăm sóc hậu phẫu tích cực.
• Định hướng kế hoạch tiếp theo: Cần tiếp tục mở rộng các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với thời gian theo dõi dài hạn từ 12 đến 24 tháng nhằm đánh giá nguy cơ thoái hóa đĩa đệm các tầng kế cận. Các cơ sở y tế tuyến tỉnh cần chủ động trang bị hệ thống C-arm, dụng cụ vi phẫu và đào tạo nhân lực để triển khai thường quy kỹ thuật này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và chức năng khác nhau [6], [8].

Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2). Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7). Đốt sống cổ điển hình [8] Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới.

Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao [6], [8]. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang. Cấu trúc cột sống cổ thấp Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau: Thân đốt sống (ventebrae body) hình trụ có 2 mặt: Mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh [6], [8].

Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau theo cột trụ giữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm - 18mm [1], [18], [24]. Cung đốt sống (Supply vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống.

Cung đốt sống gồm 2 mảnh (laminasupply vertebrae) và 2 cuống cung đốt sống (erection vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra [18], [24]. Lỗ đốt sống (hole vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy.

Ống sống có kích thước tăng dần từ dưới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau, riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên. Gai sống gồm hai phần: Cuống trước và cuống sau. Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm - 16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7.

Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung bình là 13mm [6], [18], [41]. Khớp sụn: Hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống.

Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi, cấu tạo gồm nhân ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Đĩa đệm dầy ở phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ. Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.

Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng. Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8]. Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng, liên kết giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính đàn hồi cao. Dây chằng trên gai đây là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai.

Dây chằng liên gai nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo. Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp. Màng tủy Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng tủy. Ngoài cùng là màng tủy cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ.

Tiếp đến là màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm 2 lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ. Tiếp đến là màng não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 mềm: bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối mạch mạc. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ.

Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động [6], [14]. Tuần hoàn tủy sống Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8] Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động mạch rễ. Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau.

Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ của các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau [14]. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang. - Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau đó về tĩnh mạch Azygos.

Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột sống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động. Khi đó lực chấn thương truyền trực tiếp vào tủy sống. Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép, bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống. Các thành phần này gồm: Thân tế bào, sợi trục và mạch máu.

Chấn thương tủy gây ra tam chứng: Xuất huyết, phù, thiếu máu [1], [15], [22]. Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọc trục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy. Phần lớn nguyên nhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có trường hợp có chấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh X- quang, lúc bấy giờ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Thương tổn nguyên phát của tủy gây ra do sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm.

phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép. Thời gian chèn ép càng dài dẫn đến các biểu hiện thần kinh nặng nề hơn thậm chí không hồi phục [29]. Có nhiều cách phân loại thương tổn, trong đó cách phân loại theo cơ chế thương tổn, hướng lực gây thương tổn cho thấy có giá trị trong thực hành lâm sàng [39], [41]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Thương tổn ép - gập Cơ chế: Lực nén lên cột sống cổ bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn cột sau. Thương tổn chia làm 3 mức độ: - Độ 1: Cột trụ trước còn nguyên vẹn, không gây tổn thương dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định. - Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau.

Thương tổn thần kinh không phổ biến. - Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn. Tổn thương thường gặp là trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ. Vỡ giọt lệ (Tear-Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột (hyperflexion).

Đây là loại chấn thương nặng do tổn thương phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gãy không vững do tổn thương cả 3 cột trụ của cột sống cổ [7], [13]. Thương tổn ép thẳng trục Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống và chia làm 3 mức độ [7]. - Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau. - Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp dây chằng phía sau.

- Độ 3: Vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, dây chằng cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống cũng bị tổn thương, ống tủy hẹp lại do thân đốt sống di lệch ra sau.