Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và chức năng khác nhau [6], [8].
Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2). Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7). Đốt sống cổ điển hình [8] Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới.
Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao [6], [8]. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang. Cấu trúc cột sống cổ thấp Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau: Thân đốt sống (ventebrae body) hình trụ có 2 mặt: Mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh [6], [8].
Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau theo cột trụ giữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm - 18mm [1], [18], [24]. Cung đốt sống (Supply vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống.
Cung đốt sống gồm 2 mảnh (laminasupply vertebrae) và 2 cuống cung đốt sống (erection vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra [18], [24]. Lỗ đốt sống (hole vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy.
Ống sống có kích thước tăng dần từ dưới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau, riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên. Gai sống gồm hai phần: Cuống trước và cuống sau. Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm - 16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7.
Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung bình là 13mm [6], [18], [41]. Khớp sụn: Hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống.
Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi, cấu tạo gồm nhân ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Đĩa đệm dầy ở phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ. Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.
Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng. Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8]. Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng, liên kết giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính đàn hồi cao. Dây chằng trên gai đây là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai.
Dây chằng liên gai nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo. Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp. Màng tủy Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng tủy. Ngoài cùng là màng tủy cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ.
Tiếp đến là màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm 2 lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ. Tiếp đến là màng não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 mềm: bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối mạch mạc. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ.
Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động [6], [14]. Tuần hoàn tủy sống Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8] Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động mạch rễ. Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau.
Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ của các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau [14]. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang. - Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau đó về tĩnh mạch Azygos.
Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột sống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động. Khi đó lực chấn thương truyền trực tiếp vào tủy sống. Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép, bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống. Các thành phần này gồm: Thân tế bào, sợi trục và mạch máu.
Chấn thương tủy gây ra tam chứng: Xuất huyết, phù, thiếu máu [1], [15], [22]. Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọc trục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy. Phần lớn nguyên nhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có trường hợp có chấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh X- quang, lúc bấy giờ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Thương tổn nguyên phát của tủy gây ra do sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm.
phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép. Thời gian chèn ép càng dài dẫn đến các biểu hiện thần kinh nặng nề hơn thậm chí không hồi phục [29]. Có nhiều cách phân loại thương tổn, trong đó cách phân loại theo cơ chế thương tổn, hướng lực gây thương tổn cho thấy có giá trị trong thực hành lâm sàng [39], [41]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Thương tổn ép - gập Cơ chế: Lực nén lên cột sống cổ bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn cột sau. Thương tổn chia làm 3 mức độ: - Độ 1: Cột trụ trước còn nguyên vẹn, không gây tổn thương dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định. - Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau.
Thương tổn thần kinh không phổ biến. - Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn. Tổn thương thường gặp là trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ. Vỡ giọt lệ (Tear-Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột (hyperflexion).
Đây là loại chấn thương nặng do tổn thương phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gãy không vững do tổn thương cả 3 cột trụ của cột sống cổ [7], [13]. Thương tổn ép thẳng trục Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống và chia làm 3 mức độ [7]. - Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau. - Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
- Độ 3: Vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, dây chằng cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống cũng bị tổn thương, ống tủy hẹp lại do thân đốt sống di lệch ra sau.