Luận văn thạc sĩ hay đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên năm 2018 2019

Luận văn thạc sĩ phân tích hình ảnh nội soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019.

• Tác giả: Trần Thị Lý
• Người hướng dẫn: PGS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018 - 2019
• Loại tài liệu: Luận văn bác sỹ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về xơ gan
• 1.2. Một số tổn thương thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan trên nội soi và cơ chế bệnh sinh
• 1.3. Nghiên cứu trong nước và ngoài nước về hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá
• 2.4. Xử lý số liệu
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày của đối tượng nghiên cứu. Mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày của đối tượng nghiên cứu. Mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về hình ảnh nội soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

Hình ảnh nội soi thực quản dạ dày là một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích các hình ảnh nội soi thực quản và dạ dày ở bệnh nhân xơ gan tại Thái Nguyên trong giai đoạn 2018-2019. Việc hiểu rõ các đặc điểm hình ảnh này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

1.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Hình ảnh nội soi thực quản ở bệnh nhân xơ gan thường cho thấy sự giãn tĩnh mạch và các tổn thương niêm mạc. Các dấu hiệu này có thể là chỉ báo cho tình trạng bệnh lý nghiêm trọng hơn.

1.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

Nội soi dạ dày cho thấy các tổn thương như viêm niêm mạc và giãn tĩnh mạch dạ dày. Những hình ảnh này có thể giúp xác định mức độ xơ gan và các biến chứng liên quan.

II. Vấn đề và thách thức trong việc chẩn đoán xơ gan qua nội soi

Chẩn đoán xơ gan qua hình ảnh nội soi gặp nhiều thách thức. Các bác sĩ cần phân biệt giữa các tổn thương do xơ gan và các bệnh lý khác. Điều này đòi hỏi sự chú ý cao và kinh nghiệm trong việc đọc hình ảnh nội soi.

2.1. Khó khăn trong việc nhận diện tổn thương

Nhiều tổn thương có thể gây nhầm lẫn với các bệnh lý khác, dẫn đến chẩn đoán sai. Việc phân tích kỹ lưỡng hình ảnh là cần thiết để tránh sai sót.

2.2. Tác động của xơ gan đến hình ảnh nội soi

Xơ gan có thể làm thay đổi cấu trúc và hình ảnh của thực quản và dạ dày, gây khó khăn trong việc đánh giá chính xác tình trạng bệnh.

III. Phương pháp nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản dạ dày

Nghiên cứu sử dụng phương pháp nội soi để thu thập hình ảnh thực quản và dạ dày của bệnh nhân xơ gan. Các tiêu chí đánh giá được thiết lập để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

3.1. Quy trình thực hiện nội soi

Quy trình nội soi được thực hiện theo tiêu chuẩn y tế, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Các bác sĩ sẽ ghi lại hình ảnh và đánh giá tình trạng bệnh.

3.2. Tiêu chí đánh giá hình ảnh nội soi

Các tiêu chí đánh giá bao gồm kích thước giãn tĩnh mạch, tình trạng niêm mạc và sự hiện diện của các tổn thương khác. Điều này giúp xác định mức độ xơ gan và các biến chứng.

IV. Kết quả nghiên cứu hình ảnh nội soi ở bệnh nhân xơ gan

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân xơ gan có hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày rõ rệt. Những hình ảnh này có thể dự đoán được nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

4.1. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản

Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân có mức độ xơ gan nặng.

4.2. Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và biến chứng

Hình ảnh nội soi có thể dự đoán được nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, một biến chứng nghiêm trọng của xơ gan. Việc theo dõi hình ảnh này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu hình ảnh nội soi

Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản và dạ dày ở bệnh nhân xơ gan tại Thái Nguyên đã cung cấp nhiều thông tin quý giá. Kết quả cho thấy sự cần thiết của việc áp dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị xơ gan.

5.1. Tầm quan trọng của hình ảnh nội soi

Hình ảnh nội soi đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân xơ gan. Điều này giúp cải thiện chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật nội soi và phát triển các phương pháp mới trong chẩn đoán xơ gan. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê của tổ chức Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (Global Burden of Disease), số ca tử vong do xơ gan trên thế giới đã tăng từ 676.000 ca vào năm 1980 lên hơn 1 triệu người vào năm 2010, chiếm khoảng 2% tổng số tử vong toàn cầu. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC), xơ gan đứng hàng thứ 7 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh là xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày, xuất hiện ở 25% đến 40% bệnh nhân xơ gan với tỷ lệ tử vong dao động từ 25% đến 30%. Bên cạnh đó, các tổn thương niêm mạc khác như bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt niêm mạc cũng làm gia tăng đáng kể nguy cơ mất máu cấp tính hoặc mạn tính.

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu mô tả toàn diện các đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày và phân tích mối liên quan giữa các tổn thương này với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở 119 bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 9/2018 đến tháng 8/2019. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng tiên lượng sớm nguy cơ xuất huyết, từ đó tối ưu hóa phác đồ dự phòng và can thiệp điều trị kịp thời, góp phần kéo giảm tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tuần vốn đang ở mức 10% đến 20% tại các cơ sở y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của các tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân xơ gan bắt nguồn từ hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa kết hợp với hội chứng suy giảm chức năng tế bào gan. Sự xơ hóa và hình thành các nốt tân tạo làm đảo lộn cấu trúc vi mạch xoang gan, gia tăng sức cản dòng máu qua hệ thống cửa. Hiện tượng rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu (SEC) gây giảm sản xuất Nitric Oxide (NO) tại gan nhưng lại tăng sản xuất NO ở hệ mạch tạng và ngoại vi, dẫn đến tình trạng giãn mạch tạng, tăng lưu lượng tuần hoàn và hình thành tuần hoàn bàng hệ.

Để đánh giá và phân loại chuẩn xác các tổn thương, nghiên cứu áp dụng các hệ thống phân loại tiêu chuẩn quốc tế:

• Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo Hội Nội soi Nhật Bản và Baveno, chia thành 3 mức độ (Độ I: tĩnh mạch nhỏ biến mất khi bơm hơi; Độ II: tĩnh mạch ngoằn ngoèo chiếm dưới 1/3 lòng thực quản; Độ III: búi giãn lớn chiếm trên 1/3 lòng thực quản) cùng 4 dạng dấu hiệu đỏ (vằn đỏ, nốt đỏ, bọc máu, đỏ lan tỏa).
• Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin (GOV1, GOV2, IGV1, IGV2) và kích thước theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) với các ngưỡng dưới 5 mm, 5 - 10 mm và trên 10 mm.
• Bệnh dạ dày tăng áp cửa (BDDTAC) theo phân loại đồng thuận Baveno III, chia thành thể nhẹ (niêm mạc dạng khảm phẳng) và thể nặng (niêm mạc dạng khảm kèm dấu đỏ, phù nề hoặc xuất huyết).
• Phân loại viêm dạ dày mạn tính theo Hệ thống Sydney (1990) và đánh giá mức độ suy gan bằng thang điểm Child - Pugh (A: 5 - 6 điểm, B: 7 - 9 điểm, C: 10 - 15 điểm).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang tiến cứu. Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số tuyệt đối d = 0,08 và tỷ lệ mắc bệnh dạ dày tăng áp cửa tham chiếu p = 73,3% từ các công bố trước đó, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 118 bệnh nhân. Quá trình chọn mẫu thực tế thu nhận 119 bệnh nhân xơ gan đủ tiêu chuẩn nhập viện điều trị từ tháng 9/2018 đến tháng 8/2019.

Dữ liệu được thu thập thông qua quy trình khám lâm sàng toàn diện, siêu âm ổ bụng 2D và thực hiện nội soi thực quản - dạ dày bằng hệ thống dây soi mềm Olympus XQ-40. Các xét nghiệm sinh hóa máu (Bilirubin, Albumin, Protein toàn phần) được đo trên máy Photometer 4010, huyết học (Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, Tiểu cầu) trên máy ABX Micros và đông máu (Tỷ lệ Prothrombin) trên hệ thống ACL 100. Toàn bộ số liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0, áp dụng kiểm định Chi-square (χ² > 3,84; p < 0,05) và tỷ suất chênh (OR với khoảng tin cậy 95%CI) để xác định các mối liên quan có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 119 đối tượng nghiên cứu ghi nhận các kết quả nổi bật về dịch tễ, lâm sàng và tổn thương nội soi:

• Về đặc điểm dịch tễ và căn nguyên: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,48 ± 9,92 tuổi (dao động từ 32 đến 82 tuổi), trong đó nhóm tuổi lao động từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo 74,0%. Tỷ lệ nam giới chiếm 92,44%, cao gấp 12,2 lần so với nữ giới (7,56%). Nguyên nhân do lạm dụng rượu chiếm tỷ lệ đơn độc là 56,3% và khi kết hợp với virus viêm gan B hoặc C thì tổng tỷ lệ xơ gan liên quan đến rượu lên tới 67,2%. Nguyên nhân do virus đơn thuần chiếm 13,5%.
• Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Các dấu hiệu thường gặp nhất là mệt mỏi (99,2%), chán ăn (89,1%), thiếu máu (84,0%), vàng da (54,6%), xuất huyết tiêu hóa (49,6%), sao mạch (47,1%), tuần hoàn bàng hệ (46,2%) và cổ trướng (39,5%). Xét nghiệm ghi nhận 77,3% bệnh nhân có tăng Bilirubin toàn phần, 70,6% giảm số lượng tiểu cầu, 71,4% giảm huyết sắc tố, 67,2% giảm Albumin máu và 56,3% giảm tỷ lệ Prothrombin.
• Về hình ảnh nội soi: Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản chiếm đa số ở bệnh nhân xơ gan, chủ yếu tập trung ở 1/3 dưới thực quản với các búi giãn độ II và độ III. Bệnh dạ dày tăng áp cửa xuất hiện ở phần lớn bệnh nhân, trong đó tổn thương dạng khảm thể nhẹ chiếm ưu thế và phân bố tập trung tại thân vị và phình vị, trong khi các vết trợt niêm mạc xuất hiện nhiều nhất ở vùng hang vị.

Thảo luận kết quả

Các số liệu thu thập được có thể được minh họa trực quan thông qua các bảng phân bố tần số và biểu đồ cột so sánh tương quan. Tỷ lệ nam giới chiếm 92,44% và tỷ lệ liên quan đến rượu chiếm 67,2% hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu trong nước của Trần Phạm Chí (69,6% do rượu) và Đỗ Thị Oanh (63,88% do rượu), phản ánh thói quen lạm dụng đồ uống có cồn phổ biến ở nam giới tại Việt Nam.

Tình trạng giảm tiểu cầu ở 70,6% bệnh nhân có mối liên quan mật thiết với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và kích thước lách to do ứ trệ máu tại hệ thống cửa. Hiện tượng xuất huyết tiêu hóa ghi nhận ở 49,6% đối tượng có liên quan chặt chẽ với sự hiện diện của dấu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản (vằn đỏ, nốt đỏ, bọc máu), phù hợp với kết luận của Trần Văn Huy khi ghi nhận 84,9% bệnh nhân có dấu đỏ bị biến chứng xuất huyết. Sự xuất hiện của tổn thương dạng khảm và vết trợt niêm mạc dạ dày phản ánh tình trạng ứ trệ tuần hoàn vi mạch tạng, đòi hỏi các bác sĩ nội soi phải khảo sát kỹ lưỡng toàn bộ niêm mạc dạ dày ngay cả khi chưa phát hiện búi giãn tĩnh mạch lớn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình nội soi tầm soát bắt buộc: Khoa Nội Tiêu hóa và Đơn vị Nội soi cần thực hiện nội soi thực quản - dạ dày cho 100% bệnh nhân xơ gan mới nhập viện trong vòng 24 - 48 giờ đầu để phân loại mức độ giãn tĩnh mạch và đánh giá bệnh dạ dày tăng áp cửa, nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu nguy cơ cao trước khi xảy ra xuất huyết.
2. Áp dụng phác đồ dự phòng chuẩn hóa: Bác sĩ điều trị cần chủ động chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc (như Propranolol hoặc Carvedilol) kết hợp thắt vòng cao su tĩnh mạch thực quản cho các trường hợp giãn độ II, độ III hoặc có dấu đỏ, đặt mục tiêu giảm ít nhất 20% nhịp tim cơ bản hoặc đưa chênh áp tĩnh mạch gan HVPG xuống dưới 12 mmHg để ngăn ngừa biến chứng vỡ tĩnh mạch.
3. Xây dựng chỉ số cảnh báo nguy cơ dựa trên cận lâm sàng: Các phòng xét nghiệm và khoa lâm sàng phối hợp theo dõi định kỳ chỉ số tiểu cầu (ngưỡng cảnh báo < 100 G/L) và tỷ lệ Prothrombin (< 50%) mỗi 3 đến 6 tháng, sử dụng các chỉ số không xâm lấn này để dự báo tiến triển tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở các cơ sở y tế tuyến dưới chưa có điều kiện nội soi.
4. Đẩy mạnh truyền thông phòng chống tác hại rượu bia: Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật và Y tế cơ sở cần triển khai các chiến dịch truyền thông giáo dục sức khỏe về tác hại của rượu bia và tiêm phòng virus viêm gan B tại cộng đồng, hướng tới mục tiêu giảm 30% tỷ lệ mắc xơ gan mới do rượu tại khu vực Thái Nguyên và các tỉnh miền núi phía Bắc trong giai đoạn 2026 - 2030.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa và Nội khoa: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về mối liên quan giữa các biến chứng nội soi với thang điểm Child - Pugh, hỗ trợ xây dựng kế hoạch điều trị nội khoa toàn diện và cá thể hóa cho bệnh nhân xơ gan mất bù.
• Bác sĩ Nội soi tiêu hóa: Giúp nâng cao kỹ năng nhận diện tổn thương vi thể và đại thể, phân biệt chính xác giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa (BDDTAC) với giãn mạch vùng hang vị (GAVE) và tổn thương viêm dạ dày theo hệ thống Sydney.
• Học viên sau đại học và sinh viên y khoa: Làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, kỹ thuật thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang và phương pháp phân tích thống kê y học bằng SPSS.
• Nhà quản lý y tế và cán bộ dịch tễ học: Cung cấp số liệu dịch tễ học cụ thể về gánh nặng bệnh xơ gan do rượu và viêm gan virus tại địa phương, làm cơ sở xây dựng chính sách phân bổ nguồn lực y tế và trang thiết bị nội soi can thiệp.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao bệnh nhân xơ gan cần phải nội soi thực quản - dạ dày định kỳ?
Nội soi là phương pháp duy nhất giúp quan sát trực tiếp các búi giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày và tổn thương dạng khảm. Việc tầm soát định kỳ giúp phát hiện sớm các dấu hiệu dọa vỡ như nốt đỏ, bọc máu (vốn chiếm tỷ lệ xuất huyết lên tới 84,9%), từ đó can thiệp thắt vòng cao su hoặc dùng thuốc dự phòng kịp thời.

Bệnh dạ dày tăng áp cửa (BDDTAC) khác gì so với viêm dạ dày thông thường?
BDDTAC hình thành do tăng áp lực dòng máu tĩnh mạch cửa làm ứ trệ vi tuần hoàn niêm mạc, biểu hiện đặc trưng bởi hình ảnh niêm mạc dạng khảm đa giác có viền trắng. Khác với viêm dạ dày thông thường có thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, BDDTAC chủ yếu là tổn thương giãn mạch và đáp ứng tốt với các biện pháp hạ áp lực cửa.

Những yếu tố cận lâm sàng nào cảnh báo nguy cơ giãn tĩnh mạch thực quản nặng?
Giảm số lượng tiểu cầu dưới 150 G/L (chiếm 70,6% trong nghiên cứu), tỷ lệ Prothrombin giảm dưới 70% (chiếm 56,3%) và giảm Albumin máu là các yếu tố chỉ điểm mức độ suy gan và tăng áp cửa nặng. Sự kết hợp giữa tiểu cầu thấp và lách to trên siêu âm là dấu hiệu cảnh báo mạnh mẽ tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản độ cao.

Tỷ lệ xơ gan do rượu trong nghiên cứu này chiếm bao nhiêu?
Nghiên cứu ghi nhận xơ gan do nghiện rượu đơn thuần chiếm 56,3% và khi tính gộp cả các trường hợp kết hợp giữa rượu với virus viêm gan B hoặc C thì tỷ lệ liên quan đến rượu lên tới 67,2%, phản ánh thực trạng lạm dụng rượu bia rất cao ở nam giới tại khu vực nghiên cứu.

Phương pháp phân loại nào được sử dụng để đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày?
Nghiên cứu sử dụng phân loại của Sarin chia thành 4 nhóm theo vị trí giải phẫu: GOV1 (giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống bờ cong nhỏ), GOV2 (lan xuống phình vị), IGV1 (giãn đơn độc tại phình vị) và IGV2 (giãn đơn độc tại các vị trí khác trong dạ dày), kết hợp phân độ kích thước theo AASLD.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác định độ tuổi mắc xơ gan trung bình là 51,48 tuổi, trong đó nam giới chiếm 92,44% và nguyên nhân liên quan đến rượu chiếm ưu thế tuyệt đối với 67,2%.
• Nội soi thực quản - dạ dày ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ II - III và bệnh dạ dày tăng áp cửa thể khảm, tập trung chủ yếu ở thân vị và phình vị.
• Tình trạng giảm tiểu cầu (70,6%) và giảm tỷ lệ Prothrombin (56,3%) có mối tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của giãn tĩnh mạch và nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên lâm sàng (49,6%).
• Luận văn đóng góp dữ liệu dịch tễ và lâm sàng quan trọng, khẳng định vai trò thiết yếu của việc chuẩn hóa quy trình nội soi tầm soát sớm cho mọi bệnh nhân xơ gan ngay khi nhập viện.
• Các cơ sở y tế cần đẩy mạnh ứng dụng nội soi can thiệp kết hợp điều trị dự phòng bằng thuốc chẹn beta giao cảm nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng xuất huyết tiêu hóa gây tử vong.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về xơ gan 1. Khái niệm Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra, dẫn tới hủy hoại tế bào gan tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình thường của nó. Đây là tổn thương không hồi phục [13].

Nguyên nhân Xơ gan do virus viêm gan B, C, D và do rượu là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. Ngoài ra xơ gan còn do nhiều nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa di truyền, do bệnh đường mật, bệnh tự miễn, bệnh mạch máu, do nhiễm độc [13]… Nghiên cứu của Trần Phạm Chí cho thấy nguyên nhân do rượu chiếm 69.6% và nếu tính gộp cả nguyên nhân do virus và rượu thì tỉ lệ này là 88.2 %, nghiên cứu của Đỗ Thị Oanh có tỉ lệ nguyên nhân do rượu là 63.88%, kết hợp nguyên nhân do virus và rượu là 85. Các triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn tiến triển của bệnh. Xơ gan được chia thành 2 giai đoạn gồm giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù.

Giai đoạn còn bù các triệu chứng rất nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường, có thể có triệu chứng gợi ý như mệt mỏi, ăn khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, có sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son, có thể có gan to hay lách to. Giai đoạn mất bù : biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [13]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan, đặc biệt ở giai đoạn xơ gan còn bù. Hiện nay, Fibrosan là một kỹ thuật siêu âm mới để đánh giá độ xơ hóa và độ nhiễm mỡ gan được FDA phê chuẩn năm 2013 có độ chính xác tương đương sinh thiết gan.

Mô bệnh học bao gồm các tổn thương tế bào gan thoái hóa hạt và hoại tử, xơ tăng sinh lan tỏa, tái tạo tế bào gan thành hạt, tổn thương gan lan tỏa và đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan. Một số tổn thương thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan trên nội soi và cơ chế bệnh sinh 1. Đặc điểm giải phẫu 1. Thực quản Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau, dài khoảng 25 cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10.

Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn cổ dài khoảng 3 cm, đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm. Thực quản tương đối di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẻo. Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản, đi xuống trung thất sau, nằm phía trước tim, trước động mạch chủ ngực, xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng nối với dạ dày. Lòng thực quản có 3 chỗ hẹp: Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn; ngang mức cung động mạch chủ và phế quản gốc trái; lỗ tâm vị.

Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 3 lớp: Lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng; lớp dưới niêm mạc chứa các tuyến tiết nhầy; lớp cơ gồm cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ thực quản gồm 2 loại là cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới; vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở thực quản đoạn cổ và ngực, lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng. Dạ dày - Thành dạ dày [14] được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. Lớp niêm mạc là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 mặt niêm mạc dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của các tuyến dạ dày. Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết.

Lớp cơ gồm 3 lớp cơ trơn: Lớp trong là các cơ hướng vòng, lớp giữa là các cơ chéo, lớp ngoài là các cơ dọc. Lớp thanh mạc là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các tế bào mỡ và mạch máu. - Các tuyến niêm mạc [14] + Tuyến thân vị là những tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, ít chia nhánh. Thành tuyến gồm hai loại tế bào là tế bào chính và tế bào viền.

Tế bào chính hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I và II, sẽ được hoạt hoá thành pepsin. Tế bào viền hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua và yếu tố nội. Tế bào viền bị kích thích bởi histamine, gastrin và thần kinh X. + Tuyến hang vị là tuyến ống chia nhánh nhiều, chế tiết nhày, pepsinogen và một số yếu tố nội như: gastrin, histamine… 1.

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 1. Hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày * Giãn TMTQ chia theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản và thế giới [65], [68]: - Kích thước chia làm 3 độ + Độ I: TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi. + Độ II: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản, niêm mạc giữa các bùi lành lặn. + Độ III: TM có kích thước lớn và choán trên 1/3 khẩu kính thực quản, không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [2] - Các dấu đỏ với 4 mức độ sau: + Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn. + Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ đường kính trên 2 mm. + Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung đường kính trên 4 mm. + Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn.

* Giãn tĩnh mạch dạ dày - Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S. + Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí phình vị (GOV2). + Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1 (IVG1). + Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2 (IVG2).2: Giãn tĩnh mạch dạ dày theo phân loại của Sarin [42] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 - Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD: + Giãn tĩnh mạch dạ dày nhỏ: Đường kính giãn tĩnh mạch < 5 mm.

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày trung bình: Đường kính giãn TM 5 - 10mm. + Giãn tĩnh mạch lớn: Đường kính giãn tĩnh mạch > 10 mm. Đồng thời với phân loại đánh giá, bệnh nhân cũng được ghi nhận có hay không có dấu đỏ kèm theo trên bề mặt giãn tĩnh mạch [64]. Cơ chế bệnh sinh giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày * Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng ALTMC hay còn gọi là tăng áp cửa (TAC) là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan.

Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Bệnh nhân xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp cửa. Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan (tạo mô xơ) và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm.

Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng TAC còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [32], [47]. Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ (THBH) với mục đích làm giảm áp lực cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1. Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ; 2. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 người bình thường.

Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [64]. - Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa Đánh giá ALTMC trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng. Thay vào đó ALTMC được đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG). Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị ALTMC.

Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [67]. Giá trị bình thường của HVPG từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg được gọi là tăng áp lực cửa [62]. TAC có ý nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg [61].