Chương I TỔNG QUAN 1. Đại cương về phản vệ 1. Khái niệm Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng khởi phát đột ngột và có thể gây tử vong [55]. Nó thường gây ra một trong những triệu chứng sau đây: ngứa mũi, cổ họng, sưng lưỡi, thở nhanh, nôn mửa và huyết áp thấp.
Theo AC, phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể như hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa và da. Các triệu chứng có thể bắt đầu trong vòng vài giây hoặc vài phút sau khi tiếp xúc với các chất gây phản ứng dị ứng (dị nguyên) và thường sẽ tiến triển nhanh chóng. Phản vệ đôi khi xuất hiện muộn trong một vài giờ [17]. Phản vệ là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong của một phản ứng dị ứng cấp, do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học (mà đặc biệt là histamin) gây tác động tới nhiều cơ quan đích trong cơ thể [1], [6].
Năm 2018, Bộ Y tế đã định nghĩa: “Phản vệ là một phản ứng dị ứng ở người, có thể xuất hiện lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng và gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau” [4]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Lịch sử về phản vệ Hiện tượng phản vệ đã được mô tả trong tiếng Hy Lạp cổ đại và lịch sử y học Trung Quốc. Bệnh nhân phản vệ đầu tiên được ghi nhận là Pharaon Menes, người đã chết vào năm 2640 trước Công Nguyên, qua những chữ tượng hình ghi lại [52].
Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin từ lòng trắng trứng, kết quả cho thấy không có phản ứng gì xảy ra. Ba tuần sau ông tiêm lại lần thứ hai thì con vật chết [8]. Phản vệ là biến thể nặng nhất của một phản ứng dị ứng cấp tính liên quan đến một số cơ quan hệ thống. Hiện tượng này đã được mô tả từ trước nhưng Richet và Portier là người đã nhận ra và đặt tên anaphylaxis vào đầu thế kỷ 20 [53].
Thuật ngữ này bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp trong đó ana- là “chống lại, một lần nữa” và -phylaxis là “bảo vệ, miễn dịch” [31]. Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau, thường hay xuất hiện trên da và hô hấp, tiếp đến là tiêu hóa và tim mạch. Phản vệ là một phản ứng miễn dịch chủ yếu là do các kháng thể IgE, ngoài ra còn gây ra bởi các kháng thể IgG hoặc IgM. Có những trường hợp có triệu chứng lâm sàng phản vệ mà không có phản ứng miễn dịch được gọi là dị ứng hoặc phản ứng dạng phản vệ.
Năm 1913, Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh. Danh từ “phản vệ” được sử dụng đúng nhất để mô tả các hiện tượng trung gian của quá trình miễn dịch mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp xúc với chất ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm [6]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ Gell và Coombs (1964) phân loại thành 4 loại hình dị ứng [8].
Loại hình I (loại hình IgE): Sự kết hợp dị nguyên (DN) với IgE phá vỡ các hạt trong dưỡng bào, giải phóng hàng loạt chất trung gian gây viêm (Hình 1. Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Chất trung gian gây viêm Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình II (loại hình gây độc tế bào): Kháng thể (IgG) lưu động trong huyết thanh người bệnh. Sự kết hợp dị nguyên với kháng thể IgG trên bề mặt hồng cầu (bạch cầu), hoạt hóa bổ thể và dẫn đến hiện tượng tiêu tế bào (hình 1.
Cơ chế loại hình dị ứng II Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình III (loại hình phức hợp miễn dịch): Kháng thể kết tủa gồm IgM, IgG1, IgG3. DN kết hợp với kháng thể kết tủa, với điều kiện thừa DN trong LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 dịch thể, tạo nên phức hợp miễn dịch, làm hoạt hóa bổ thể. Các phức hợp này làm tổn thương mao mạch, cơ trơn (hình 1. Hiện tượng Arthus là điển hình của loại hình III.
Bắt đầu là sự kết tủa của các phức hợp miễn dịch trong bạch cầu đa nhân. Do hoạt hóa bổ thể làm vỡ các hạt trong bạch cầu, giải phóng các men của lysosom làm đứt hoặc hoại tử mạch máu. Cơ chế loại hình dị ứng III Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình IV: Đây là loại hình dị ứng muộn do các dị nguyên: vi khuẩn, virus, hóa chất, nhựa cây,… với biểu hiện điển hình là các bệnh: lao, phong, viêm da tiếp xúc v. Thụ thể Hình 1.
Cơ chế loại hình dị ứng IV Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Các nghiên cứu gần đây đã mô tả phản vệ là "phản ứng nghiêm trọng, tổng quát hoặc có hệ thống, có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong" [59]. Định nghĩa này không đề cập đến yếu tố miễn dịch cụ thể vì trong đó có phản ứng phản vệ qua cơ chế miễn dịch (đặc trưng có sự tham gia của IgE) và phản ứng không qua miễn dịch. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Dị nguyên thường gặp là các loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tác nhân sinh học.), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa, trứng, đào.
Tế bào tham gia chủ yếu là dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm [18]. Kháng thể IgE đóng một vai trò quan trọng trong việc trao đổi miễn dịch đặc hiệu để kích hoạt tế bào này ở bệnh nhân phản vệ [30]. IgE là isotype tìm thấy ở nồng độ thấp nhất trong tuần hoàn (50-200 ng / mL IgE trong tuần hoàn so với khoảng 10 mg / mL đối với IgG) trên các đối tượng khỏe mạnh. Tuy nhiên, IgE trong máu tăng lên cao ở những bệnh nhân phản vệ [23].
Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) tiếp nhận. Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của dị nguyên đến tế bào T-helper (Th). Th dưới tác động của IL4 và IL13 làm tế bào lympho B biệt hóa thành tương bào (plasmocyte). Tương bào tổng hợp kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó [38].
IgE liên kết với thụ thể FcsRI có ái lực cao trên bề mặt máu bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào và bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa axit, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai và tiểu cầu [37]. Dựa vào ái lực, thụ thể Fcs chia thành hai loại: FcsRI và FcsRII. FcsRI có ái lực cao, thụ thể này ở trên bề mặt các dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch. FcsRII có ái lực thấp, loại thụ thể có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào nhưng ít có khả năng gây phản ứng [61].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Dị nguyên KT và thụ thể Tế bào chịu tác động Dưỡng bào Bạch cầu ái kiềm Bạch cầu trung tính Bạch cầu mono Chất trung gian hóa học Hình 1. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE Nguồn theo Pushparaj (2012) [51] Khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể lần thứ 2, ngay lập tức các dị nguyên này kết hợp với các kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN - KT. Phức hợp này gắn với thụ thể trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, phức hợp này làm thay đổi tính thấm màng tế bào gây nên hiện tượng thoát bọng (vỡ hạt) từ dưỡng bào giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học (mediators): histamin, serotonin, baradykinin, leucotriens (như LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), prostaglandin, PAF, SRSA, adenylcyclase enzym carboxypeptidase A3, chemokine (như CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [38]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Chất trung gian tổng hợp Chất trung gian hình thành trước Phức hợp gắn với receptor Chất gắn với tế bào B và T Hình 1.
Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào Nguồn theo Gylys (2012) [32] Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th sản xuất các cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [13]. Tyrosine và canxi kích thích dưỡng bào và bạch cầu ưa base tăng tốc độ giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, chymase và proteoglycan [26]. Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF [47]. Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và TNF-a [47], [50].
Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE Trên thực tế, một số bệnh nhân bị phản vệ mà không thể phát hiện IgE gây dị ứng [58] cho thấy sự tồn tại của phản vệ độc lập IgE. Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE bao gồm phản vệ phụ thuộc vào IgG, bao gồm việc kích hoạt giải phóng trung gian bằng IgG; liên kết kháng nguyên phức tạp với FcsRI trên đại thực bào, bạch cầu ưa bazơ và bạch cầu trung tính; phản vệ qua LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 trung gian bằng cách gắn các peptit có nguồn gốc bổ thể C3a và C5a với các thụ thể của chúng trên các dưỡng bào, bạch cầu ái toan và các tế bào khác; phản vệ kích hoạt trực tiếp các dưỡng bào bằng các thuốc tương tác với các thụ thể trên các tế bào này [29]. Cơ chế liên quan đến các chất trực tiếp gây ra sự khử hoại của dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm. Chúng bao gồm các tác nhân như môi trường tương phản, opioid, nhiệt độ (nóng hoặc lạnh) [36].
Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân.