Khóa luận về kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính

Luận văn tốt nghiệp y tế nghiên cứu kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính tại, điều tra thực trạng, phân tích số liệu, đề

• Tác giả: Ngô Đức Thắng
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Anh Tuấn
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Kỹ thuật hình ảnh y học
• Đề tài: Kỹ Thuật Chụp Và Đặc Điểm Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Trên Bệnh Nhân Nhồi Máu Não Giai Đoạn Cấp Tính Tại Bệnh Viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH
• 1. CHƯƠNG I: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1.1. Tình hình nghiên cứu CHT nhồi máu não trên thế giới và trong nước
• 1.1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 1.1.2. Giải phẫu động mạch não
• 1.1.3. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não
• 1.1.3.1. Định nghĩa
• 1.1.3.2. Phân loại giai đoạn nhồi máu não
• 1.1.4. Nguyên nhân nhồi máu não
• 1.1.5. Sơ lược về sinh lý bệnh nhồi máu não
• 1.1.6. Lâm sàng nhồi máu não (Thang điểm NIHSS và mRS trong đột quỵ)
• 1.1.7. Các phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não
• 1.1.7.1. Cắt lớp vi tính
• 1.1.7.2. Cộng hưởng từ
• 1.1.7.3. Siêu âm Doppler
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính
• 2.3.5. Quy trình chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính
• 2.3.6. Các biến số trong nghiên cứu
• 2.3.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.3.6.2. Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp
• 2.3.6.3. Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên CHT
• 2.3.7. Thu thập, xử lý, phân tích số liệu
• 2.3.7.1. Thu thập số liệu
• 2.3.7.2. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp
• 3.2. Các chuỗi xung CHT bệnh nhân được chụp
• 3.3. Thông số TR, TE trên các chuỗi xung CHT được sử dụng
• 3.4. Tỷ lệ nhiễu ảnh trên CHT
• 3.5. Đặc điểm hình ảnh CHT nhồi máu não cấp tính
• 3.6. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chụp CHT
• 3.7. Vị trí nhồi máu não cấp trên CHT
• 3.8. Số tổn thương nhồi máu quan sát được trên DWI/ADC
• 3.9. Tỷ lệ phát hiện bất thường tín hiệu của các chuỗi xung CHT
• 3.10. Tỷ lệ phát hiện nhồi máu não của các chuỗi xung theo thời gian
• 4. CHƯƠNG IV: ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1. Yếu tố nguy cơ
• 4.2. Thang điểm NIHSS
• 4.3. Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp
• 4.4. Các chuỗi xung CHT được chụp
• 4.5. Thông số TR, TE trên các chuỗi xung CHT được sử dụng
• 4.6. Nhiễu ảnh trên CHT
• 4.7. Đặc điểm hình ảnh CHT trên bệnh nhân nhồi máu não cấp
• 4.8. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chụp CHT
• 4.9. Số ổ tổn thương và vị trí tổn thương
• 4.10. Đặc điểm hình ảnh của các chuỗi xung CHT trong nhồi máu não cấp
• 4.11. Kỹ thuật chụp CHT trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính
• 4.12. Quy trình chụp
• 4.13. Đặc điểm kỹ thuật và đặc điểm hình ảnh CHT trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp
• 4.14. Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp
• 4.15. Đặc điểm hình ảnh CHT trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

Tóm tắt

I. Tổng quan về hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhồi máu não cấp tính

Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đã trở thành một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán nhồi máu não cấp tính tại Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp này cho phép phát hiện tổn thương não một cách nhanh chóng và chính xác, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời. Đặc biệt, các chuỗi xung khuếch tán (DWI) và bản đồ ADC đã chứng minh được độ nhạy cao trong việc phát hiện nhồi máu não trong giai đoạn sớm.

1.1. Định nghĩa và vai trò của hình ảnh cộng hưởng từ trong y học

Hình ảnh cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, sử dụng từ trường và sóng vô tuyến để tạo ra hình ảnh chi tiết của các cấu trúc bên trong cơ thể. Trong chẩn đoán nhồi máu não, MRI giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương não, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc lập kế hoạch điều trị.

1.2. Lịch sử phát triển của hình ảnh cộng hưởng từ tại Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng công nghệ MRI từ những năm đầu 2000. Qua thời gian, bệnh viện đã nâng cấp thiết bị và đào tạo nhân lực, giúp cải thiện chất lượng chẩn đoán nhồi máu não cấp tính. Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phát hiện nhồi máu não qua MRI cao hơn so với các phương pháp truyền thống.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán nhồi máu não cấp tính

Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính gặp nhiều thách thức do triệu chứng lâm sàng không rõ ràng và thời gian vàng để điều trị rất ngắn. Việc phát hiện sớm tổn thương não là rất quan trọng, nhưng không phải lúc nào cũng dễ dàng. Các yếu tố như thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi chụp MRI có thể ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.

2.1. Các triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não cấp tính

Nhồi máu não cấp tính thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng như đau đầu, liệt nửa người, nói khó, và giảm ý thức. Những triệu chứng này có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác, dẫn đến chẩn đoán muộn.

2.2. Thời gian vàng trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não

Thời gian vàng để điều trị nhồi máu não là trong vòng 3-6 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Việc chẩn đoán sớm thông qua hình ảnh cộng hưởng từ có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm thiểu di chứng cho bệnh nhân.

III. Phương pháp chẩn đoán nhồi máu não cấp tính bằng hình ảnh cộng hưởng từ

Phương pháp chẩn đoán nhồi máu não cấp tính bằng hình ảnh cộng hưởng từ bao gồm nhiều kỹ thuật khác nhau, trong đó nổi bật là chuỗi xung khuếch tán (DWI) và chuỗi xung FLAIR. Những kỹ thuật này giúp phát hiện tổn thương não một cách nhanh chóng và chính xác.

3.1. Kỹ thuật chụp DWI trong chẩn đoán nhồi máu não

Kỹ thuật DWI cho phép phát hiện tổn thương não trong giai đoạn sớm, với độ nhạy lên đến 100% trong vòng 12 giờ đầu. DWI giúp xác định vùng nhồi máu não và đánh giá mức độ tổn thương một cách chính xác.

3.2. Ứng dụng của chuỗi xung FLAIR trong chẩn đoán

Chuỗi xung FLAIR giúp loại bỏ tín hiệu từ dịch não tủy, làm nổi bật các tổn thương não. Kỹ thuật này rất hữu ích trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ và đánh giá tình trạng não sau nhồi máu.

IV. Kết quả nghiên cứu về hình ảnh cộng hưởng từ tại Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy hình ảnh cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán nhồi máu não cấp tính. Các kết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện tổn thương não qua MRI cao hơn so với các phương pháp khác, giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Tỷ lệ phát hiện nhồi máu não qua hình ảnh MRI

Theo nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện nhồi máu não qua hình ảnh MRI đạt 95%, cho phép bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và chính xác. Điều này giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong và tàn tật cho bệnh nhân.

4.2. So sánh hiệu quả giữa MRI và các phương pháp khác

Nghiên cứu cho thấy MRI có độ nhạy cao hơn so với cắt lớp vi tính (CT) trong việc phát hiện nhồi máu não cấp tính. Điều này khẳng định vai trò quan trọng của MRI trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của hình ảnh cộng hưởng từ

Hình ảnh cộng hưởng từ đã chứng minh được vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu não cấp tính tại Bệnh viện Bạch Mai. Với sự phát triển không ngừng của công nghệ, hình ảnh MRI hứa hẹn sẽ tiếp tục cải thiện độ chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não.

5.1. Triển vọng phát triển công nghệ hình ảnh MRI

Công nghệ MRI đang không ngừng phát triển với các kỹ thuật mới như MRI chức năng và MRI phân tử. Những tiến bộ này sẽ giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị nhồi máu não trong tương lai.

5.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu và ứng dụng hình ảnh MRI

Nghiên cứu và ứng dụng hình ảnh MRI trong chẩn đoán nhồi máu não cần được tiếp tục đẩy mạnh. Điều này không chỉ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn góp phần giảm thiểu tỷ lệ tử vong và tàn tật do nhồi máu não.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tai biến mạch máu não là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh khu trú hoặc toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ mà không do nguyên nhân chấn thương. Bệnh lý này gồm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não; trong đó, nhồi máu não chiếm khoảng 85% tổng số ca bệnh. Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu (sau bệnh mạch vành và ung thư), đồng thời là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn tật. Tại Việt Nam, theo báo cáo của WHO năm 2015, tai biến mạch máu não là nguyên nhân chính gây tử vong với tỷ lệ thường niên là 21,7%.

Mô não có đặc tính sinh lý đặc biệt nhạy cảm với tình trạng thiếu hụt oxy do không có nguồn năng lượng dự trữ. Khi mạch máu não bị tắc nghẽn hoàn toàn, nguồn năng lượng nội bào chỉ có thể duy trì sự sống của tế bào thần kinh trong khoảng 2 đến 3 phút. Do đó, việc chẩn đoán xác định nhanh chóng và can thiệp tái tưới máu sớm trong "thời gian vàng" (từ 3 đến 6 giờ, điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch từ 3 đến 4,5 giờ và lấy huyết khối cơ học đến khoảng 8 giờ) là yếu tố mang tính quyết định đối với khả năng hồi phục của người bệnh.

Phương pháp cắt lớp vi tính (CLVT) không tiêm thuốc tuy phổ biến và loại trừ tốt chảy máu não nhưng có độ nhạy thấp ở giai đoạn tối cấp. Trong khi đó, chụp cộng hưởng từ (CHT/MRI) chứng minh được ưu thế vượt trội với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt là chuỗi xung khuếch tán (DWI) kết hợp bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC), cho phép phát hiện sớm tổn thương thiếu máu cục bộ chỉ sau 11 đến 30 phút từ khi khởi phát triệu chứng. Nhằm chuẩn hóa quy trình kỹ thuật và làm rõ giá trị chẩn đoán hình ảnh CHT trong thực tế lâm sàng, tác giả Ngô Đức Thắng đã thực hiện khóa luận tốt nghiệp ngành Kỹ thuật hình ảnh y học tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội với hai mục tiêu cụ thể:

1. Trình bày kỹ thuật chụp cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính.
2. Mô tả một số đặc điểm kỹ thuật và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính.

Nghiên cứu được triển khai tại Trung tâm Điện quang, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 03 năm 2023 đến ngày 01 tháng 05 năm 2023.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và công cụ đánh giá

Khóa luận dựa trên hệ thống cơ sở lý thuyết chuẩn hóa về giải phẫu hệ mạch não (hệ tuần hoàn trước gồm động mạch cảnh trong, não giữa, não trước; hệ tuần hoàn sau gồm động mạch đốt sống, thân nền, não sau; ba tầng tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis và màng mềm) cùng sinh lý bệnh thiếu máu cục bộ não với mô hình vùng lõi hoại tử không hồi phục (ischemic core) và vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu sống nếu tái thông kịp thời (ischemic penumbra).

Về mặt phân loại, tác giả áp dụng:

• Phân loại giai đoạn nhồi máu não theo thời gian: tối cấp (<6 giờ), cấp tính (6 - 24 giờ), bán cấp (24 giờ - 1 tuần), bán cấp muộn (1 tuần - 2 tháng), mạn tính (>3 tháng).
• Phân loại căn nguyên đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo tiêu chuẩn TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), gồm: nhồi máu động mạch lớn, nhồi máu động mạch nhỏ (ổ khuyết), thuyên tắc từ tim, các nguyên nhân xác định khác và không rõ nguyên nhân.
• Thang điểm lâm sàng: Thang điểm đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) đánh giá mức độ khiếm khuyết thần kinh (0 điểm: bình thường; 1 - 4 điểm: nhẹ; 5 - 15 điểm: trung bình; 16 - 20 điểm: nặng; 21 - 42 điểm: rất nặng) và thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) đánh giá mức độ tàn phế từ 0 đến 6 điểm.
• Nguyên lý vật lý các chuỗi xung CHT: T1W, T2W, FLAIR xóa dịch não tủy, xung mạch TOF 3D dựng ảnh dòng chảy không dùng thuốc, xung nhạy từ T2* phát hiện xuất huyết, chuỗi xung khuếch tán DWI dựa trên sự chuyển động Brown của phân tử nước kết hợp bản đồ ADC để phân biệt hiện tượng khuếch tán hạn chế do phù độc tế bào với hiện tượng "chiếu xuyên T2" (T2 shine-through).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.
• Đối tượng và cỡ mẫu: Gồm 44 bệnh nhân được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân được chụp CHT sọ não – mạch não tại Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai, có kết luận CHT là nhồi máu não cấp và có đầy đủ hồ sơ bệnh án. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp xuất huyết não (nhu mô hoặc màng não) và nhồi máu tĩnh mạch.
• Phương tiện kỹ thuật: Máy chụp CHT 1.5 Tesla của hãng HITACHI, coil sọ chuyên dụng, hệ thống lưu trữ và truyền hình ảnh PACS.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Thu thập dữ kiện lâm sàng và thông số hình ảnh theo bệnh án nghiên cứu mẫu; số liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các biến định lượng được mô tả qua giá trị trung bình ($\bar{X}$), độ lệch chuẩn (SD), giá trị nhỏ nhất (Min) và lớn nhất (Max); các biến định tính được mô tả qua tần số và tỷ lệ phần trăm (%).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng đánh giá đề cương nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai và Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN, bảo đảm tính ẩn danh và bảo mật hồ sơ người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương I: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện y văn về bệnh lý nhồi máu não và ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Tác giả tổng thuật lịch sử nghiên cứu quốc tế từ nghiên cứu của Mohr (1995) so sánh CLVT và CHT thường quy; các nghiên cứu của Copen (2001) và Shen Jian-Min (2011) về động học giá trị ADC giảm cực đại sau 18,5 giờ đến 2-4 ngày và giả bình thường hóa sau 7-14 ngày; nghiên cứu của Fung (2011), Oh Young Bang và Wenyu Li (2019) khẳng định DWI là tiêu chuẩn tham chiếu trong xác định thể tích tổn thương và định hướng can thiệp. Tại Việt Nam, tác giả điểm lại công trình của Nguyễn Duy Trinh (2014, 2015) ghi nhận độ nhạy DWI đạt 90-91% trong 3 giờ đầu và độ phù hợp của TOF 3D đạt 100% so với DSA ở tắc mạch lớn; nghiên cứu của Nguyễn Viết Lợi (2020) trên 221 ca về giá trị của TOF 3D và xung nhạy từ.

Tiếp đó, chương I hệ thống hóa chi tiết giải phẫu hệ mạch cung cấp máu cho não, sinh lý bệnh phù độc tế bào do suy bơm Na+/K+-ATPase khi thiếu hụt năng lượng ATP, và so sánh đặc tính kỹ thuật giữa các phương tiện chẩn đoán: CLVT không tiêm thuốc, CLVT tưới máu (đánh giá CBF, CBV, MTT qua bản đồ màu), CLVT mạch máu 3D (MIP, VRT), siêu âm Doppler xuyên sọ, cùng các chuỗi xung CHT chuyên sâu (T1W, T2W, FLAIR, T2*, PWI, TOF 3D, DWI/ADC).

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu 44 bệnh nhân và quy chuẩn hóa các bước thực hành kỹ thuật chụp CHT sọ não cấp tính trên máy HITACHI 1.5T. Quy trình chuẩn bị bao gồm kiểm tra an toàn kim loại, giải thích bệnh nhân, phối hợp gây mê đối với bệnh nhân kích thích, đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu vào trước trong coil sọ, cố định mút đệm và lấy mốc laser định vị tại điểm giữa gian mày (gốc mũi).

Tác giả mô tả chi tiết hướng cắt cho từng chuỗi xung:

• Hướng cắt ngang (Axial) dùng cho T2W, FLAIR Fatsat, DWI, T2*: trên bình diện Sagittal đặt song song với đường nối mỏ - gối thể chai; trên bình diện Coronal đặt vuông góc với đường nối não thất 3 - cuống não; độ bao phủ từ đỉnh đầu đến hết lỗ chẩm.
• Hướng cắt đứng dọc (Sagittal) dùng cho T1W: trên bình diện Axial đặt song song đường giữa; trên bình diện Coronal song song cuống não - não thất 3; độ bao phủ từ hết thùy thái dương hai bên.
• Hướng cắt khối mạch TOF 3D: trên Sagittal song song đường nối mỏ - gối thể chai; trên Coronal vuông góc cuống não - não thất 3; đặt dải bão hòa tín hiệu (saturation band) phía trên khối quét để triệt dòng tĩnh mạch màng cứng; bao phủ toàn bộ vòng Willis từ thân thể chai đến bờ dưới lỗ chẩm.

Hệ thống thông số kỹ thuật chuẩn được áp dụng cụ thể:

Chuỗi xung	TR (ms)	TE (ms)	Độ dày lát cắt (mm)	Khoảng cách lát cắt (mm)	FOV (mm)	Kích thước Matrix	Thời gian chụp
T1W	250	10	5,0	6,7	250	256 x 148	25 giây
T2W	3000	121	5,0	6,0	240	256 x 180	22 giây
FLAIR Fatsat	7500	96	5,0	6,2	220	256 x 168	1 phút 07 giây
DWI	3432	87	5,0	6,0	230	136 x 192	31 giây
TOF 3D	20	6,9	1,5	0,0	200	304 x 148	1 phút 22 giây
T2*	500	14	5,0	6,0	240	256 x 224	47 giây

Chương III: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện các dữ liệu dịch tễ học, kỹ thuật và hình ảnh học của 44 bệnh nhân:

• Đặc điểm chung của mẫu: Độ tuổi trung bình là 63,2 ± 13,9 tuổi (nhỏ nhất 30, lớn nhất 88 tuổi); nhóm tuổi 50 - 70 tuổi chiếm đa số với 59,1% (26 ca), nhóm trên 70 tuổi chiếm 29,5% (13 ca), nhóm dưới 50 tuổi chiếm 11,4% (5 ca). Giới tính nam chiếm ưu thế rõ rệt với 63,6% (28 ca), nữ chiếm 36,4% (16 ca), tỷ lệ nam/nữ là 1,75. Về tiền sử bệnh lý, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu với 72,7% (32 ca), kế tiếp là bệnh lý tim mạch 22,7% (10 ca), tiền sử tai biến cũ 11,4% (5 ca), và đái tháo đường chiếm 9,1% (4 ca). Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình đạt 23,7 ± 4,4; trong đó nhóm thừa cân/béo phì (BMI > 23) chiếm 43,2% (19 ca). Thang điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện là 6,4 ± 6,8 điểm; phân bố mức độ nhẹ (1 - 4 điểm) chiếm 54,5% (24 ca), trung bình (5 - 15 điểm) chiếm 31,8% (14 ca), rất nặng (21 - 42 điểm) chiếm 6,8% (3 ca), nặng (16 - 20 điểm) chiếm 4,5% (2 ca) và không thiếu sót chức năng (0 điểm) chiếm 2,3% (1 ca).
• Đặc điểm kỹ thuật và nhiễu ảnh: 100% bệnh nhân được chụp 4 chuỗi xung: FLAIR Fatsat, DWI, TOF 3D và T2*. Chuỗi xung T1W chỉ được chỉ định ở 52,3% (23 ca) và T2W ở 56,8% (25 ca). Các thông số TR, TE thực tế quét có giá trị xuất hiện nhiều nhất (Mode) bám sát thông số chuẩn (T1W: TR 250 ms / TE 10 ms; T2W: TR 3000 ms / TE 121 ms; FLAIR: TR 7500 ms / TE 96 ms; DWI: TR 3432 ms / TE 87 ms; TOF 3D: TR 20 ms / TE 6,9 ms; T2*: TR 500 ms / TE 14 ms). Tỷ lệ ghi nhận nhiễu ảnh là 20,5% (9 ca), gồm nhiễu do bệnh nhân kích thích/chuyển động chiếm 13,6% (6 ca), nhiễu do vật phẩm kim loại nhạy từ chiếm 4,5% (2 ca), và nhiễu phần mềm kỹ thuật máy chiếm 2,3% (1 ca). Tất cả các trường hợp nhiễu đều được khắc phục chụp lại đạt yêu cầu chẩn đoán.
• Thời gian khởi phát và phân bố tổn thương: Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc chụp CHT là 20,7 ± 27,8 giờ (từ 2 giờ đến 131 giờ). Nhóm chụp từ 6 - 24 giờ chiếm 50% (22 ca), nhóm trước 6 giờ chiếm 22,7% (10 ca), nhóm sau 24 giờ chiếm 27,3% (12 ca); tổng tỷ lệ bệnh nhân được chụp trong 24 giờ đầu là 72,7%. Về vị trí trên DWI/ADC: bán cầu não trái chiếm 38,6% (17 ca), bán cầu não phải chiếm 36,4% (16 ca), thân não chiếm 25,0% (11 ca), tiểu não chiếm 9,1% (4 ca) và tổn thương xuất hiện đồng thời ở cả hai bán cầu chiếm 6,8% (3 ca). Tỷ lệ phát hiện 1 ổ tổn thương đơn độc và nhiều hơn 1 ổ tổn thương là ngang nhau (mỗi nhóm chiếm 50,0%, tương ứng 22 ca).
• Tỷ lệ phát hiện bất thường tín hiệu của các chuỗi xung:
  • Chuỗi xung DWI với giá trị b=1000 s/mm² phát hiện tăng tín hiệu đạt tỷ lệ 100% (44/44 ca), đồng thời 100% các ổ này đều có giảm tín hiệu (hạn chế khuếch tán) tương ứng trên bản đồ ADC.
  • Chuỗi xung FLAIR Fatsat phát hiện tăng tín hiệu ở 84,1% (37/44 ca), còn lại 15,9% đồng tín hiệu.
  • Chuỗi xung T2W và hình DWI b=0 s/mm² đều ghi nhận tăng tín hiệu ở 76,0% (19/25 ca) và đồng tín hiệu ở 24,0%.
  • Chuỗi xung T1W ghi nhận giảm tín hiệu chỉ ở 30,4% (7/23 ca), đồng tín hiệu ở 69,6%.
  • Chuỗi xung TOF 3D ghi nhận bất thường mạch máu (mất tín hiệu dòng chảy, giảm khẩu kính hoặc tắc mạch) ở 43,2% (19/44 ca).

Chương IV: Bàn luận

Tác giả so sánh các phát hiện với y văn:

• Độ tuổi trung bình 63,2 và ưu thế nam giới (nam/nữ = 1,75) tương đồng với kết quả của Schellinger (tuổi trên 60), Mai Duy Tôn và Nguyễn Duy Trinh (nam chiếm đa số), cũng như nghiên cứu của Kang (nam giới chiếm 66,3%). Tăng huyết áp là nguy cơ áp đảo (72,7%), phù hợp với công bố của Trương Thanh Thủy và Nguyễn Duy Trinh. Tỷ lệ đái tháo đường thấp (9,1%) có sự khác biệt so với Nguyễn Duy Trinh (chiếm 25%), được giải thích do đặc thù mẫu chọn ngẫu nhiên trong thời gian ngắn. Tỷ lệ thừa cân/béo phì cao (43,2%) phản ánh mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa và xơ vữa mạch máu não.
• Điểm NIHSS trung bình của mẫu là 6,4 ± 6,8, đa số thể nhẹ (54,5%), thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của Đỗ Thị Hải Vân (8,8 ± 5,8) và nghiên cứu của Mai Duy Tôn trên nhóm tắc đoạn M1 động mạch não giữa (23,2 ± 7,29) hoặc đoạn M2 (11,4 ± 3,69). Sự khác biệt này bắt nguồn từ tiêu chí chọn bệnh nhân: nghiên cứu của Mai Duy Tôn tập trung vào nhóm tắc các thân mạch lớn gây tổn thương diện rộng, trong khi nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai bao gồm cả các tổn thương kích thước nhỏ ở vùng sâu và tuần hoàn sau.
• Về mặt kỹ thuật, việc chỉ có 52,3% bệnh nhân chụp T1W và 56,8% chụp T2W phản ánh quy trình cấp cứu thực tế tại Trung tâm Điện quang: các kỹ thuật viên ưu tiên chụp ngay DWI, FLAIR, TOF 3D và T2* để phục vụ chỉ định điều trị trong cửa sổ tái tưới máu, đồng thời chủ động lược bỏ T1W và T2W nhằm rút ngắn thời gian quét khi người bệnh có biểu hiện nặng hoặc kích thích.
• Bàn luận về giá trị chẩn đoán theo thời gian: DWI b1000 duy trì độ nhạy 100% ở mọi mốc thời gian (<6 giờ, 6 - 24 giờ, >24 giờ). Ngược lại, chuỗi xung T1W hoàn toàn không phát hiện được tổn thương trước 6 giờ (tỷ lệ 0%), đạt 25% ở giai đoạn 6 - 24 giờ và chỉ đạt 62,5% sau 24 giờ. Chuỗi xung T2W phát hiện được 50% trước 6 giờ và đạt 100% sau 24 giờ. FLAIR Fatsat đạt độ nhạy 80% trước 6 giờ, 81,8% ở khoảng 6 - 24 giờ và 91,7% sau 24 giờ. Dấu hiệu mất tương xứng DWI-FLAIR (DWI dương tính nhưng FLAIR chưa tăng tín hiệu) là tiêu chí tin cậy giúp xác định đột quỵ trong cửa sổ 6 giờ ở các ca khởi phát không rõ thời điểm.

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp độ nhạy phát hiện tổn thương theo thời gian

Bảng dữ liệu trích xuất từ nghiên cứu thể hiện sự chênh lệch rõ rệt về khả năng bộc lộ bất thường nhu mô và mạch máu giữa các chuỗi xung theo từng mốc thời gian sau khởi phát đột quỵ:

Chuỗi xung CHT	Toàn bộ mẫu nghiên cứu (n=44)	Giai đoạn < 6 giờ (n=10)	Giai đoạn 6 - 24 giờ (n=22)	Giai đoạn > 24 giờ (n=12)
DWI (b=1000)	100,0% (44/44)	100,0% (10/10)	100,0% (22/22)	100,0% (12/12)
Bản đồ ADC (hạn chế khuếch tán)	100,0% (44/44)	100,0% (10/10)	100,0% (22/22)	100,0% (12/12)
FLAIR Fatsat	84,1% (37/44)	80,0% (8/10)	81,8% (18/22)	91,7% (11/12)
T2W	76,0% (19/25)	50,0% (4/8)	77,8% (7/9)	100,0% (8/8)
DWI (b=0)	76,0% (19/25)	50,0% (4/8)	77,8% (7/9)	100,0% (8/8)
TOF 3D (bất thường mạch)	43,2% (19/44)	60,0% (6/10)	36,4% (8/22)	41,7% (5/12)
T1W	30,4% (7/23)	0,0% (0/7)	25,0% (2/8)	62,5% (5/8)

Khuyến nghị và giải pháp quy trình kỹ thuật

Từ các phát hiện thực nghiệm trên máy 1.5 Tesla, tác giả đưa ra các khuyến nghị vận hành kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp tính:

1. Thiết lập thứ tự quét ưu tiên: Chuỗi xung DWI kèm bản đồ ADC bắt buộc phải được đưa lên vị trí chụp đầu tiên ngay sau chuỗi xung định vị (localiser) do độ nhạy tuyệt đối (100%) và thời gian quét rất ngắn (31 giây). Tiếp theo là FLAIR Fatsat (1 phút 07 giây) để xác định ranh giới mô hoại tử và đánh giá mismatch DWI-FLAIR, TOF 3D (1 phút 22 giây) để khảo sát mạch máu lớn nội sọ, và T2* (47 giây) để loại trừ xuất huyết vi thể hoặc huyết khối lòng mạch.
2. Lược bỏ chuỗi xung không cần thiết: T1W và T2W có giá trị phát hiện rất thấp trong 6 giờ đầu (T1W đạt 0%, T2W đạt 50%), đồng thời tổn thương trên T2W biểu hiện sự hoại tử không hồi phục. Vì vậy, trong bối cảnh cấp cứu tối khẩn cấp hoặc khi bệnh nhân kích thích, không cần ưu tiên chụp T1W và T2W để tiết kiệm thời gian tiếp cận can thiệp.
3. Quản lý chất lượng hình ảnh và nhiễu ảnh: Tỷ lệ nhiễu ảnh do kích thích chiếm tới 13,6% và do kim loại nhạy từ là 4,5%. Khóa luận khuyến nghị kỹ thuật viên phải cố định đầu bệnh nhân cẩn thận bằng đệm mút xốp trong lòng coil, khai thác kỹ tiền sử dị vật kim loại (răng giả, kẹp phẫu thuật), kiểm soát dây truyền và bình oxy thay thế, đồng thời chủ động liên hệ bác sĩ gây mê hỗ trợ an thần đối với những ca bệnh nhân kích thích vật vã để bảo đảm thông số hình ảnh đạt chuẩn.

Đóng góp so với các nghiên cứu trước

Khóa luận tái khẳng định giá trị độ nhạy tuyệt đối của DWI/ADC trong môi trường thực hành lâm sàng tại một bệnh viện tuyến cuối ở Việt Nam, cung cấp chi tiết toàn bộ bảng thông số quét thực tế (TR, TE, FOV, ma trận, lát cắt) trên máy HITACHI 1.5T. Đồng thời, nghiên cứu bổ sung dữ liệu thực tế về tỷ lệ xuất hiện các loại nhiễu ảnh kỹ thuật và tỷ lệ bất thường mạch máu ghi nhận trên xung TOF 3D (43,2%) trong giai đoạn cấp tính.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ (n = 44 bệnh nhân) do thời gian thu thập ngắn (2 tháng, từ 01/03/2023 đến 01/05/2023) và áp dụng phương thức chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm duy nhất. Thiết kế mô tả hồi cứu dựa vào dữ liệu lưu trữ bệnh án nên một số ca bị khuyết thiếu chuỗi xung T1W và T2W. Khóa luận chưa thể tiến hành khảo sát chuỗi xung tưới máu não (PWI) trên thực tế để tính toán chính xác thể tích vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) do các ràng buộc về chỉ định thuốc đối quang từ và tính khẩn cấp của bệnh cảnh đột quỵ.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế tiến cứu đa trung tâm; khảo sát phối hợp chuỗi xung tưới máu não (PWI) và chuỗi xung khuếch tán (DWI) nhằm đánh giá định lượng thể tích vùng nguy cơ; theo dõi đối chiếu hình ảnh CHT trước và sau can thiệp tái thông mạch (tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học) để đánh giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh theo thang điểm NIHSS và mRS.

Giá trị tham khảo

Bản khóa luận là tài liệu tham khảo trực tiếp cho sinh viên đại học ngành Kỹ thuật hình ảnh y học, kỹ thuật viên CHT tại các khoa chẩn đoán hình ảnh và các bác sĩ lâm sàng chuyên ngành thần kinh, hồi sức đột quỵ.

Những phần có giá trị ứng dụng cao nhất bao gồm:

• Quy chuẩn hướng cắt 3 mặt phẳng (Axial, Sagittal, Coronal) và vị trí đặt dải bão hòa tín hiệu cho khối mạch TOF 3D.
• Bảng thông số kỹ thuật chi tiết của các chuỗi xung trên hệ máy CHT 1.5T, giúp kỹ thuật viên có thể cài đặt ngay vào quy trình vận hành ca bệnh đột quỵ cấp.
• Bộ số liệu minh chứng về độ nhạy của các chuỗi xung theo từng khoảng thời gian (<6 giờ, 6 - 24 giờ, >24 giờ), hỗ trợ bác sĩ ra quyết định lựa chọn gói xung chụp nhanh và hiệu quả nhất.

Câu hỏi thường gặp

1. Khóa luận nghiên cứu trên cỡ mẫu bao nhiêu bệnh nhân và được thực hiện trong thời gian nào?
Nghiên cứu được thực hiện trên cỡ mẫu gồm 44 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp tính tại Trung tâm Điện quang, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 03 năm 2023 đến ngày 01 tháng 05 năm 2023.

2. Chuỗi xung nào có khả năng phát hiện tổn thương nhồi máu não cấp cao nhất, đặc biệt trong 6 giờ đầu?
Chuỗi xung khuếch tán DWI (ở giá trị b=1000 s/mm²) kết hợp bản đồ ADC có độ nhạy cao nhất, đạt tỷ lệ phát hiện 100% (44/44 bệnh nhân) trên toàn bộ các mốc thời gian, kể cả giai đoạn tối cấp trước 6 giờ (10/10 bệnh nhân, đạt 100%). Trong khi đó, ở giai đoạn trước 6 giờ, chuỗi xung T1W không phát hiện được ca nào (0%), T2W chỉ phát hiện được 50% và FLAIR Fatsat đạt 80%.

3. Bốn chuỗi xung cộng hưởng từ nào được thực hiện trên 100% bệnh nhân trong nghiên cứu?
Bốn chuỗi xung được chụp trên 100% bệnh nhân (44/44 ca) bao gồm: chuỗi xung xóa mỡ FLAIR Fatsat, chuỗi xung khuếch tán DWI, chuỗi xung mạch máu không tiêm thuốc TOF 3D và chuỗi xung nhạy từ T2*. Hai chuỗi xung T1W và T2W chỉ được chụp lần lượt ở 52,3% và 56,8% số bệnh nhân.

4. Dạng nhiễu ảnh nào xuất hiện phổ biến nhất trong quá trình chụp CHT nhồi máu não cấp và tỷ lệ là bao nhiêu?
Nhiễu ảnh do bệnh nhân kích thích, cựa quậy chuyển động là dạng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 13,6% (6 trường hợp). Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận nhiễu do kim loại nhạy từ chiếm 4,5% (2 trường hợp) và nhiễu do phần mềm kỹ thuật máy chiếm 2,3% (1 trường hợp).

5. Vị trí tổn thương nhồi máu não được ghi nhận nhiều nhất ở vùng giải phẫu nào?
Tổn thương tập trung chủ yếu ở tầng trên lều tiểu não; trong đó bán cầu não trái chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,6% (17 ca), tiếp theo sát là bán cầu não phải với 36,4% (16 ca). Vùng thân não ghi nhận tổn thương ở 25,0% (11 ca), tiểu não chiếm 9,1% (4 ca) và có 6,8% (3 ca) ghi nhận tổn thương đồng thời ở cả hai bán cầu não.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Ngô Đức Thắng đã mô tả chi tiết quy trình thực hành kỹ thuật chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla và phân tích đặc điểm hình ảnh trên 44 bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu chứng minh chuỗi xung DWI (b=1000 s/mm²) kết hợp bản đồ ADC có độ nhạy tuyệt đối (100%) trong việc xác định tổn thương thiếu máu cục bộ ngay từ giai đoạn trước 6 giờ, vượt trội hoàn toàn so với các chuỗi xung thường quy T1W và T2W. Công trình cung cấp cơ sở thực chứng giá trị để chuẩn hóa quy trình chụp CHT tinh gọn hướng tới tối ưu hóa thời gian chẩn đoán và điều trị cấp cứu đột quỵ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa về tai biến mạch máu não như sau: “Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột với các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ. Các thăm khám loại trừ nguyên nhân do chấn thương” [1]. Tai biến mạch máu não gồm 2 thể đó là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó có khoảng 85% là tai biến nhồi máu não. Đây là bệnh lý thường gặp, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 (sau bệnh mạch vành và ung thư) và là nguyên nhân chính của tàn tật [2].

Ở Việt Nam, theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) TBMMN là nguyên nhân chính gây tử vong với tỷ lệ tử vong hàng năm là 21,7%. Nhu mô não rất nhạy cảm với tình trạng thiếu hụt oxy, chỉ cần trong một thời gian ngắn không cung cấp đủ oxy thì tế bào thần kinh sẽ mất chức năng, do đó việc điều trị ngay trong những giờ đầu là một trong những yếu tố quyết định thành công. Muốn điều trị được sớm không chỉ là trách nhiệm của những nhà thần kinh học mà còn là việc phối kết hợp của các chuyên khoa về hồi sức cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh, bên cạnh đó cần sự kết hợp thông tin truyền thông nhằm nâng cao nhận thức người dân để họ có thể tới ngay các cơ sở y tế chuyên khoa càng sớm càng tốt. Chẩn đoán nhồi máu não cấp nhanh chóng có vai trò rất quan trọng trong định hướng chiến lược điều trị.

Trong khoảng thời gian gần đây, cộng hưởng từ là phương pháp có độ nhạy cao, hơn hẳn CLVT, được ứng dụng rộng rãi trong các bệnh lý mạch máu não. Vai trò của cộng hưởng từ ngày càng được khẳng định, đặc biệt trong các trường hợp đột quỵ não không rõ giờ, đột quỵ tuần hoàn sau hoặc khi chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên chỉ có một số chuỗi xung mới phát hiện được tổn thương nhồi máu não giai đoạn cấp tính, trong đó đặc biệt là chuỗi xung khuếch tán (DWI – Diffusion Weighted Imaging) và bản đồ ADC (ADC map). Chuỗi xung khuếch tán có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao đối với nhồi máu tối cấp (trong vòng 12 giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng đột quỵ): độ nhạy (81–100%) và độ đặc hiệu cao (86–100%) [3], cho phép phát hiện được tổn thương nhồi máu não rất sớm chỉ sau 11 phút và có thể chắc chắn sau 30 phút, giúp cải thiện độ chính xác CHT lên đến 95% [4].

1 Từ đó việc điều trị được diễn ra sớm từ 3h - 6h, giúp cho tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đặc hiệu, đạt kết quả tốt tăng lên đáng kể. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính tại Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu: 1. Trình bày kỹ thuật chụp cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính. Mô tả một số đặc điểm kỹ thuật và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu CHT nhồi máu não trên thế giới và trong nước 1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Năm 1995, tác giả Mohr [5] đã nghiên cứu so sánh tỷ lệ phát hiện thiếu máu não cấp trên 61 bệnh nhân trên CLVT và CHT, kết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện của hai phương pháp này như nhau.