ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa về tai biến mạch máu não như sau: “Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột với các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ. Các thăm khám loại trừ nguyên nhân do chấn thương” [1]. Tai biến mạch máu não gồm 2 thể đó là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó có khoảng 85% là tai biến nhồi máu não. Đây là bệnh lý thường gặp, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 (sau bệnh mạch vành và ung thư) và là nguyên nhân chính của tàn tật [2].
Ở Việt Nam, theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) TBMMN là nguyên nhân chính gây tử vong với tỷ lệ tử vong hàng năm là 21,7%. Nhu mô não rất nhạy cảm với tình trạng thiếu hụt oxy, chỉ cần trong một thời gian ngắn không cung cấp đủ oxy thì tế bào thần kinh sẽ mất chức năng, do đó việc điều trị ngay trong những giờ đầu là một trong những yếu tố quyết định thành công. Muốn điều trị được sớm không chỉ là trách nhiệm của những nhà thần kinh học mà còn là việc phối kết hợp của các chuyên khoa về hồi sức cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh, bên cạnh đó cần sự kết hợp thông tin truyền thông nhằm nâng cao nhận thức người dân để họ có thể tới ngay các cơ sở y tế chuyên khoa càng sớm càng tốt. Chẩn đoán nhồi máu não cấp nhanh chóng có vai trò rất quan trọng trong định hướng chiến lược điều trị.
Trong khoảng thời gian gần đây, cộng hưởng từ là phương pháp có độ nhạy cao, hơn hẳn CLVT, được ứng dụng rộng rãi trong các bệnh lý mạch máu não. Vai trò của cộng hưởng từ ngày càng được khẳng định, đặc biệt trong các trường hợp đột quỵ não không rõ giờ, đột quỵ tuần hoàn sau hoặc khi chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên chỉ có một số chuỗi xung mới phát hiện được tổn thương nhồi máu não giai đoạn cấp tính, trong đó đặc biệt là chuỗi xung khuếch tán (DWI – Diffusion Weighted Imaging) và bản đồ ADC (ADC map). Chuỗi xung khuếch tán có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao đối với nhồi máu tối cấp (trong vòng 12 giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng đột quỵ): độ nhạy (81–100%) và độ đặc hiệu cao (86–100%) [3], cho phép phát hiện được tổn thương nhồi máu não rất sớm chỉ sau 11 phút và có thể chắc chắn sau 30 phút, giúp cải thiện độ chính xác CHT lên đến 95% [4].
1 Từ đó việc điều trị được diễn ra sớm từ 3h - 6h, giúp cho tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đặc hiệu, đạt kết quả tốt tăng lên đáng kể. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính tại Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu: 1. Trình bày kỹ thuật chụp cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính. Mô tả một số đặc điểm kỹ thuật và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu CHT nhồi máu não trên thế giới và trong nước 1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Năm 1995, tác giả Mohr [5] đã nghiên cứu so sánh tỷ lệ phát hiện thiếu máu não cấp trên 61 bệnh nhân trên CLVT và CHT, kết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện của hai phương pháp này như nhau. Tuy nhiên nghiên cứu này rất hạn chế vì chỉ sử dụng CHT với xung T1W và T2W thông thường là các chuỗi xung với độ nhạy thấp nhất để phát hiện nhồi máu não cấp.
Năm 2001, tác giả Copen [6] nghiên cứu sự ảnh hưởng thời gian đột quỵ đến giá trị ADC trên 147 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp ở các thời điểm khác nhau. Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị ADC tương đối giảm đến mức thấp nhất ở khoảng thời điểm sau 18,5 giờ, sau đó có khuynh hướng tăng dần đạt đến giai đoạn giả bình thường sau 9 ngày. Năm 2011, Jian-Min Shen [7] và các cộng sự đã nghiên cứu quy luật thay đổi của giá trị ADC theo thời gian và không gian. Giá trị ADC vùng nhồi máu giảm rõ rệt trong giai đoạn tối cấp và cấp tính, tăng dần và đạt mức “giả bình thường” trong khoảng 8 đến 14 ngày.
Sau đó giá trị ADC sẽ trở nên lớn hơn bình thường trong giai đoạn mãn tính. Trong giai đoạn tối cấp và cấp tính, giá trị ADC sẽ phân bổ tăng dần trừ trung tâm ra ngoài rìa tổn thương. Ngược lại, giá trị ADC sẽ giảm từ trung tâm đến các vùng rìa trong giai đoạn bán cấp. Cũng trong năm 2011, Steve H.
Fung và cộng sự [3] tiến hành nghiên cứu, kết luận: Hình ảnh CHT khuếch tán đã cải thiện đáng kể việc đánh giá đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính. Nó có độ nhạy cao và đặc hiệu trong việc phát hiện đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính ở thời điểm rất sớm trong khi các trình tự chụp CLVT và CHT thông thường không đáng tin cậy. Thể tích tổn thương DWI ban đầu tương quan cao với thể tích vùng nhồi máu cuối cùng cũng như các xét nghiệm đánh giá thần kinh cơ điện tử. 3 Năm 2019, Oh Young Bang và WenyuLi [8], [9] kết luận rằng: DWI là kỹ thuật MRI được sử dụng rộng rãi nhất và có thể cung cấp nhiều thông tin về đột quỵ cấp tính.
DWI là tiêu chuẩn vàng để xác định nhồi máu não. Mô hình nhồi máu như thấy trên DWI có tương quan với các cơ chế gây bệnh bên dưới đột quỵ và có thể dự đoán sự tái phát và kết quả của đột quỵ. Nghiên cứu liên tục về DWI và các kỹ thuật CHT khác sẽ giúp đạt được mục tiêu của một phương pháp tiếp cận bệnh nguyên học được cá nhân hóa để tiến hành chẩn đoán cơ chế đột quỵ và ra quyết định dựa trên mô trong liệu pháp tái thông mạch máu cấp tính. Tình hình nghiên cứu trong nước Năm 2014, nhóm nghiên cứu của Nguyễn Duy Trinh [10] đã tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CHT 1,5 Tesla và giá trị các chuỗi xung khuếch tán và tưới máu trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu não cấp.” Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng đối với nhồi máu não cấp, CHT khuếch tán có độ nhạy rất cao, khoảng 90%, trong vòng 3h đầu, tuy nhiên có thể âm tính giả khi tổn thương nhỏ, đặc biệt tổn thương thân não, hố sau.
Năm 2015, tác giả Nguyễn Duy Trinh [11] cũng đã đưa ra kết luận rằng: Độ nhạy của chuỗi xung DWI đối với nhồi máu não cấp là 91%, độ nhạy sẽ cao hơn nếu bệnh nhân có tắc mạch. Ngoài ra đối với nhóm bệnh nhân có tắc mạch lớn, xung mạch não TOF có độ phù hợp 100% khi so sánh với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Năm 2020, nhóm nghiên cứu của Nguyễn Viết Lợi [12] tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm của nhồi máu não cấp trên CHT thường quy và chụp mạch máu bằng kỹ thuật TOF 3D”. Nghiên cứu hồi cứu trên 221 bệnh nhân nhồi máu não cấp, kết luận rằng: Xung khuếch tán có độ nhạy cao nhất trong phát hiện tổn thương.
Xung TOF 3D và SWI hữu ích trong phát hiện tín hiệu dòng chảy, dấu hiệu tín hiệu thấp lòng mạch và tín hiệu mạch máu thấp bất đối xứng hai bán cầu. Ngay sau khi nhồi máu não, giá trị khuếch tán biểu kiến tương đối bắt đầu giảm dần và đạt thấp nhất trong khoảng thời gian từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4, sau đó sẽ tăng dần và đạt mức giả bình thường vào khoảng ngày thứ 7. Giải phẫu động mạch não Não được cung cấp máu thông qua bốn động mạch chính gồm hai động mạch cảnh tạo thành hệ tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành hệ tuần hoàn não sau của não. Tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán, thùy đỉnh và một phần lớn của thùy thái dương.
Tuần hoàn sau của não (gồm động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch não sau) cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương. Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch não nông và sâu dẫn máu về các xoang tĩnh mạch màng cứng về tĩnh mạch cảnh và sau đó về tĩnh mạch chủ trên và về nhĩ phải. Các động mạch não chính thức gồm nông và sâu, và có ba tầng bàng hệ thực sự hỗ trợ chức năng tưới máu [13]. - Tầng thứ nhất hoặc các động mạch cung cấp (động mạch cảnh trong và động mạch sống thân nền).
- Tầng thứ hai hay vòng động mạch đáy não (vòng Willis). - Tầng thứ ba hay tầng bàng hệ vỏ não – màng nuôi, thường là những động mạch tận (động mạch não giữa, não trước và các nhánh động mạch tận của động mạch thân nền). Giữa các động mạch nuôi não có sự nối thông với nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau. Bình thường các động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp bị tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng [14].
Sơ đồ các động mạch cấp máu cho não và tuần hoàn bàng hệ [15] 6 Hình 1. Giải phẫu mạch máu não trên MRI [16] 1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 1. Định nghĩa Nhồi máu não [2] là các tế bào não bị chết do thiếu sự cung cấp máu xác định dựa vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định.
- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác [1]. Phân loại giai đoạn nhồi máu não Nhồi máu não được phân chia thành các giai đoạn sau [17]: - Giai đoạn tối cấp: < 6 giờ. - Giai đoạn cấp: từ 6 giờ - 24 giờ. - Giai đoạn bán cấp: từ 24 giờ - 1 tuần.
- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần – 2 tháng.