Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGƯỜI CAO TUỔI Năm 1980, Liên hợp quốc lấy tuổi 60 làm mốc quy ước để phân định một lứa tuổi cần quan tâm về mặt sức khỏe, tổ chức xã hội, phòng bệnh và chữa bệnh: những người từ 60 tuổi trở lên là Người Cao Tuổi, Người Có Tuổi, Người Lớn Tuổi (The Elderly) [9], [17], [52] Người cao tuổi được định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới là ≥ 60 tuổi và theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi. Tại Việt Nam, Điều 2 của Luật Người cao tuổi do Quốc hội thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009 đã nêu rõ: “Người cao tuổi được quy định trong luật này là công dân nước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên”. Phân bố dân số thế giới ≥ 60 tuổi theo khu vực phát triển [90] 2000 2015 2030 2050 Thế giới (triệu 2092,0 607,1 (100%) 909,9 (100%) 1402,4 (100%) người/ %) (100%) Nước phát triển 231,3 298,8 (33,2%) 375,2 (26,8%) 421,4 (20,1%) (triệu người/ %) (31,8%) Nước đang phát triển và kém 375,7 1670,5 602,1 (66,8%) 1027,2 (73,2%) phát triển (triệu (61,9%) (79,9%) người/ %) Trong đó, thống kê năm 2015 VN có hơn 9,6 triệu người cao tuổi (chiếm 10,3% dân số VN, xếp thứ 91 trên thế giới về tỷ lệ người cao tuổi), ước tính tới năm 2030 có hơn 18,4 triệu (17,5%, xếp thứ 87) và năm 2050 con số này là hơn 31,4 triệu (27,9%, xếp thứ 75) [91]. Thông tin kết quả nghiên cứu.
Nguyên nhân tử vong ở người ≥ 60 tuổi trên thế giới (2012) [96] Nam Nữ STT Bệnh % Bệnh % 1 BTTMCB 17,8 Đột quỵ 18,6 2 Đột quỵ 15,6 BTTMCB 18,5 3 COPD 9,2 COPD 7,4 4 Ung thư phổi 5,1 Nhiễm trùng hô hấp dưới 4,7 5 Nhiễm trùng hô hấp dưới 4,5 Đái tháo đường 3,9 6 Đái tháo đường 3,0 Bệnh tim do THA 3,4 7 Bệnh tim do THA 2,4 Alzheimer 2,7 8 Ung thư dạ dày 2,1 Ung thư phổi 2,3 9 Ung thư tiền liệt tuyến 1,8 Ung thư vú 1,7 10 Ung thư gan 1,8 Bệnh thận 1,7 Theo bảng trên, 3 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở NCT cả nam và nữ là BTTMCB, đột quỵ và COPD, trong đó đột quỵ đứng hàng thứ 2 ở nam và hàng đầu ở nữ.1 Định nghĩa, phân loại Theo tổ chức y tế thế giới, đột quỵ não được định nghĩa như sau: Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương [11]. Đột quỵ gồm ba dạng chính: nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện. Thông tin kết quả nghiên cứu.
Tần suất các loại đột quỵ chính [27] Nam Nữ Tổng số Tỷ lệ % Nhồi máu não do huyết khối XVĐM 194 243 437 60,9% Nhồi máu não do thuyên tắc MM não 69 101 170 23,7% Xuất huyết trong não 25 28 53 7,3% Xuất huyết trong khoang dưới nhện 20 28 48 6,7% Các loại khác 4 6 10 1,4% Tổng số 312 406 718 100% 1.2 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ [11] Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: - Tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đôi cho mỗi thập niên - Giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam - Chủng tộc: người Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người Mỹ da trắng - Tiền sử gia đình - Tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua: 25% - 40% có nguy cơ tái phát - Loạn sản sợi cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gấy hẹp, 75% ở động mạch thận, nguyên nhân chưa rõ Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: - Tăng huyết áp: nguy cơ gấp 4 – 6 lần - Rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, tối loạn tuyến giáp - Tăng Cholesterol: trên 200mg/dL - Đái tháo đường: tăng nguy cơ 2 – 4 lần - Thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ, phụ nữ hút thuốc có tiền sử migraine và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần - Uống rượu: uống nhiều có nguy cơ đột quỵ - Béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng Cholesterol và đái tháo đường Thông tin kết quả nghiên cứu .� 6 Các yếu tố nguy cơ mới: - Tăng homocystein máu - Nhiễm trùng - Ngưng thở lúc ngủ - Dùng thuốc ngừa thai - Dung Estrogen sau mãn kinh 1.3 Nguyên nhân của nhồi máu não 1.1 Phân loại nguyên nhân NMN theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [20] Việc quyết định chẩn đoán nguyên nhân của một trường hợp NMN được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học CLVT hoặc cộng hưởng từ, siêu âm tim, siêu âm duplex ĐM cảnh – đốt sống, và các xét nghiệm về tình trạng tăng đông. Theo phân loại TOAST, NMN được xếp vào 5 nhóm nguyên nhân: (1) NMN do XVĐM lớn, (2) NMN do thuyên tắc từ tim, (3) NMN do tắc ĐM nhỏ (NMN lỗ khuyết), (4) NMN do các nguyên nhân được xác định khác, (5) NMN không xác định được nguyên nhân. - NMN do XVĐM lớn (35%): BN có các triệu chứng rối loạn chức năng vỏ não, thân não hoặc tiểu não. Tiền sử ghi nhận có những cơn đau cách hồi, cơn thoáng thiếu máu não.
Trên hình ảnh CLVT hoặc cộng hưởng từ có tổn thương NMN xảy ra ở vỏ não, tiểu não, thân não hoặc ở dưới vỏ não với kích thước > 1,5cm. Khảo sát duplex ĐM cảnh – đốt sống hoặc mạch não đồ cho thấy có xơ vữa gây hẹp > 50% đường kính ở các ĐM trong sọ hoặc ngoài sọ. Không tìm thấy được nguồn gốc gây thuyên tắc mạch từ tim. - NMN do thuyên tắc từ tim (24%): BN có ít nhất một bệnh tim thuộc nhóm nguy cơ thuyên tắc cao hoặc vừa, đồng thời có đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học tương tự như nhóm nguyên nhân do XVĐM lớn, nhưng không được có bằng chứng của hẹp > 50% đường kính ĐM trên siêu âm duplex hoặc mạch não đồ và không tìm được các nguyên nhân khác gây nhồi máu não.
Thông tin kết quả nghiên cứu. Hai nhóm bệnh tim xếp theo nguy cơ thuyên tắc Nhóm nguy cơ thuyên tắc cao Nhóm nguy cơ thuyên tắc vừa Van tim nhân tạo Sa van 2 lá Hẹp 2 lá + rung nhĩ Vôi hóa vòng van 2 lá Rung nhĩ Hẹp 2 lá không rung nhĩ Huyết khối trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ Viêm nội tâm mạc huyết khối không Hội chứng suy nút xoang nhiễm trùng Nhồi máu cơ tim < 4 tuần Phình mạch vách liên nhĩ Huyết khối thất trái Còn lỗ bầu dục Bệnh cơ tim dãn nở Cuồng nhĩ Vô động thất trái Rung nhĩ đơn độc U nhầy nhĩ trái Dòng xoáy nhĩ trái Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Suy tim ứ huyết Giảm động thất trái Nhồi máu cơ tim > 4 tuần - NMN do tắc ĐM nhỏ (18%): BN có một trong các hội chứng lỗ khuyết điển hình và không có rối loạn chức năng vỏ não. Tiền sử ĐTĐ và THA thường gặp trong nhóm nguyên nhân này. Hình ảnh CLVT hoặc CHT não có thể bình thường hoặc có tổn thương ở thân não, hoặc ở vùng dưới vỏ bán cầu đại não với đường kính < 1,5cm.
BN không có nguồn thuyên tắc từ tim và không có bằng chứng hẹp > 50% đường kính ĐM cảnh, đốt sống. - NMN do các nguyên nhân được xác định khác (5%): BN trong nhóm này không có đặc điểm riêng biệt về lâm sàng, vị trí hoặc kích thước của tổn thương trên hình CLVT hoặc CHT. Không tìm thấy bằng chứng về thuyên tắc từ tim hay XVĐM lớn. Gồm có: Phình tách ĐM, viêm động mạch (Takayasu, viêm ĐM tế bào khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupus toàn thân, viêm đa khớp dạng thấp), huyết khối tĩnh mạch nội sọ, CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical ischaemic stroke and leukoencephalopathy), viêm nội Thông tin kết quả nghiên cứu .� 8 tâm mạc nhiễm trùng, hội chứng antiphospholipid, các tình trạng tăng tạo huyết khối khác.
- NMN không xác định được nguyên nhân (18%): Các BN trong nhóm này không tìm được nguyên nhân nào hoặc có từ hai nguyên nhân trở lên, ví dụ như một BN vừa có rung nhĩ vừa có hẹp > 50% đường kính ĐM.2 Phân loại nhồi máu theo Bamford [26] – phân loại OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project) [21] Theo phân loại Bamford, đột quỵ được chia thành 4 nhóm: TAC (Total Anterior Circulation) – tuần hoàn trước toàn bộ, PAC (Partial Anterior Circulation) – tuần hoàn trước một phần, LAC (Lacunar) – lỗ khuyết, POC (Posterial Circulation) – tuần hoàn sau. Các đuôi S, I hoặc H được thêm vào 4 nhóm trên: S (Syndrome) – không xác định nhồi máu hay xuất huyết, I (Infraction) – nhồi máu, H (Hemorrhage) – xuất huyết. Đây là phân loại hoàn toàn dựa trên lâm sàng, hình ảnh học chỉ có vai trò xác định là nhồi máu hay xuất huyết chứ không ảnh hưởng đến việc phân nhóm bệnh nhân. Phân loại này sau đó đã được các trung tâm khác khảo sát, đánh giá về tỉ lệ mỗi nhóm, liên quan với hình ảnh học và giá trị tiên lượng [37], [62], [74], [80].
BN NMN được xếp vào một trong bốn nhóm theo các đặc điểm sau: Thông tin kết quả nghiên cứu. Phân loại NMN theo Bamford Loại Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân và tiên lượng TACI Liệt nửa người và/hoặc mất cảm giác NMN rộng trong vùng tưới 17% nửa người và rối loạn chức năng thần máu của ĐMNG do thuyên kinh cao cấp (mất ngôn ngữ, bán manh tắc; sống lệ thuộc, dễ tử đồng danh, bỏ sót nửa không gian) vong PACI 34% Có 2 trong 3 thiếu sót của TACI hay Nhồi máu nhỏ nhưng có thiếu sót chức năng thần kinh cao cấp nguyên nhân giống như của đơn độc hay thiếu sót vận động/ cảm TACI, phục hồi tốt hơn giác khu trú (ở 1 chi hay ở mặt và bàn nhưng nguy cơ tái phát cao tay) LACI Yếu liệt nửa người đơn độc Nhồi máu nhỏ và ở sâu do 25% Mất cảm giác nửa người đơn độc tắc ĐM nhỏ, tiên lượng Yếu liệt và mất cảm giác nửa người tương đối tốt Yếu và thất điều nửa người POCI 24% Dấu hiệu thân não hay tiểu não không Nhồi máu phần sau của bán có dấu tháp kèm theo, hay bán manh cầu não, thân não, tiểu não đồng danh đơn độc, hay phối hợp cả hai do bệnh của ĐM lớn, ĐM nhỏ hay thuyên tắc từ tim; tiên lượng dao động Thông tin kết quả nghiên cứu .