Luận văn thạc sĩ hay hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ trình bày hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân COPD tại bệnh viện đa khoa Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ly
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Hình Ảnh Chụp Cắt Lớp Vi Tính Lồng Ngực Độ Phân Giải Cao Ở Bệnh Nhân Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Quan niệm và định nghĩa
• 1.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT
• 1.2.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới
• 1.2.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT
• 1.3.1. Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT
• 1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân
• 1.3.1.2. Các triệu chứng cơ năng
• 1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
• 1.3.1.4. Các thể lâm sàng
• 1.3.2. Cận lâm sàng BPTNMT
• 1.3.2.1. Thăm dò chức năng thông khí phổi
• 1.3.2.2. X-quang phổi chuẩn

Tóm tắt

I. Tổng quan về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnh nhân COPD

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Tại Thái Nguyên, việc áp dụng công nghệ này giúp phát hiện sớm các tổn thương phổi, từ đó cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy hình ảnh CT có thể phát hiện các tổn thương như khí phế thũng và viêm phế quản từ giai đoạn sớm.

1.1. Hình ảnh CT lồng ngực và vai trò trong chẩn đoán COPD

Hình ảnh CT lồng ngực cung cấp cái nhìn chi tiết về cấu trúc phổi, giúp phát hiện các tổn thương như khí phế thũng và viêm phế quản. Điều này rất quan trọng trong việc chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả bệnh nhân COPD.

1.2. Tình hình bệnh nhân COPD tại Thái Nguyên

Tại Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân COPD đang gia tăng. Việc sử dụng hình ảnh CT lồng ngực giúp các bác sĩ đánh giá chính xác tình trạng bệnh, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán COPD qua hình ảnh CT

Mặc dù hình ảnh CT lồng ngực mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong việc chẩn đoán COPD. Các vấn đề như chi phí cao, yêu cầu kỹ thuật viên có tay nghề cao và khả năng tiếp cận công nghệ này ở các cơ sở y tế là những yếu tố cần được xem xét.

2.1. Chi phí và khả năng tiếp cận công nghệ CT

Chi phí cho việc chụp CT lồng ngực có thể cao, gây khó khăn cho nhiều bệnh nhân. Cần có các chính sách hỗ trợ để giúp bệnh nhân tiếp cận dịch vụ này dễ dàng hơn.

2.2. Kỹ năng và đào tạo cho nhân viên y tế

Để đảm bảo chất lượng hình ảnh CT, nhân viên y tế cần được đào tạo bài bản. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán mà còn giảm thiểu sai sót trong quá trình thực hiện.

III. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho bệnh nhân COPD

Phương pháp chụp CT lồng ngực độ phân giải cao là một trong những kỹ thuật tiên tiến nhất hiện nay. Kỹ thuật này cho phép phát hiện các tổn thương phổi một cách chính xác và nhanh chóng, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra chẩn đoán và điều trị.

3.1. Quy trình chụp CT lồng ngực

Quy trình chụp CT lồng ngực bao gồm việc chuẩn bị bệnh nhân, thực hiện chụp và phân tích hình ảnh. Mỗi bước đều cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo kết quả chính xác.

3.2. Đánh giá hình ảnh CT trong chẩn đoán COPD

Đánh giá hình ảnh CT giúp xác định mức độ tổn thương phổi, từ đó đưa ra các quyết định điều trị phù hợp. Các bác sĩ cần nắm vững các tiêu chí đánh giá để có thể chẩn đoán chính xác.

IV. Ứng dụng thực tiễn của hình ảnh CT trong điều trị COPD

Hình ảnh CT lồng ngực không chỉ giúp chẩn đoán mà còn hỗ trợ trong việc theo dõi tiến triển của bệnh. Việc sử dụng hình ảnh CT trong điều trị COPD đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Theo dõi tiến triển bệnh qua hình ảnh CT

Hình ảnh CT cho phép theo dõi sự tiến triển của bệnh COPD, giúp bác sĩ điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời. Điều này rất quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị.

4.2. Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời thông qua hình ảnh CT đã giúp nhiều bệnh nhân COPD cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của họ.

V. Kết luận và tương lai của hình ảnh CT trong chẩn đoán COPD

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh COPD. Tương lai của công nghệ này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

5.1. Tiềm năng phát triển công nghệ CT

Công nghệ CT đang ngày càng phát triển, với nhiều cải tiến về độ phân giải và tốc độ chụp. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân COPD.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu về ứng dụng hình ảnh CT trong chẩn đoán và điều trị COPD sẽ tiếp tục được mở rộng, nhằm tìm ra các phương pháp mới hiệu quả hơn trong việc quản lý bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hiện là gánh nặng y tế toàn cầu với khoảng 650 triệu người mắc và tỷ lệ hiện mắc dao động từ 80 đến 100 ca trên 100.000 dân tại các khu vực có mật độ hút thuốc lá cao. Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), COPD đã vươn lên thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu sau các bệnh lý tim mạch và ung thư. Tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương thông qua nghiên cứu BOLD, Việt Nam ghi nhận tỷ lệ mắc COPD giai đoạn trung bình đến nặng ở người trên 30 tuổi cao nhất khu vực với 6,7%, vượt trội so với mức 3,5% tại Hồng Kông. Tại các trung tâm hô hấp tuyến cuối như Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân COPD chiếm tới 25,1% tổng số ca điều trị nội trú, trong đó 15,7% tiến triển thành biến chứng tâm phế mạn.

Bản chất của COPD là tình trạng tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, bắt nguồn từ quá trình viêm mạn tính, mất cân bằng hệ thống proteinase - antiproteinase và sự tấn công liên tục của các gốc oxy tự do. Hậu quả dẫn tới hai tổn thương bệnh học chính: sự phá hủy cấu trúc vách phế nang gây khí phế thũng và phản ứng viêm xơ hóa làm dày thành phế quản, tăng tiết nhầy lòng đường thở. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống như X-quang tim phổi quy ước chỉ phát hiện được tổn thương ở giai đoạn muộn và thường bỏ sót những biến đổi giải phẫu vi thể ban đầu. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) với các lát cắt mỏng từ 0,5 mm đến 1,5 mm cho phép phát hiện sớm tổn thương nhu mô và phế quản ngay cả khi chức năng hô hấp chưa biểu hiện rối loạn nghiêm trọng.

Nghiên cứu của Bác sĩ nội trú Nguyễn Thị Ly được tiến hành trên 77 bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn 2014 - 2015. Đề tài tập trung giải quyết hai mục tiêu cốt lõi: mô tả chi tiết các dạng hình ảnh tổn thương trên phim HRCT và xác định mối liên quan giữa các hình ảnh này với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhằm tối ưu hóa việc phân loại kiểu hình (phenotype) và nâng cao hiệu quả điều trị cá thể hóa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng đồng bộ các hướng dẫn quốc tế và trong nước về chẩn đoán và quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trọng tâm là Chiến lược Toàn cầu về Bệnh phổi Tắc nghẽn Mạn tính (GOLD 2011 và cập nhật GOLD 2013). Chẩn đoán xác định COPD dựa trên tiêu chuẩn vàng về thông khí phổi với chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) dưới 70% sau nghiệm pháp hồi phục phế quản âm tính (FEV1 tăng dưới 12% và dưới 200 ml sau khi hít 400 microgram salbutamol). Phân tầng mức độ tắc nghẽn đường thở dựa trên FEV1 so với trị số lý thuyết gồm 4 mức độ: GOLD I (FEV1 từ 80% trở lên), GOLD II (50% đến dưới 80%), GOLD III (30% đến dưới 50%) và GOLD IV (dưới 30% hoặc dưới 50% kèm suy hô hấp mạn). Đánh giá tổng hợp nhóm bệnh kết hợp mức độ khó thở theo thang điểm mMRC, số đợt bùng phát trong năm và chức năng hô hấp để chia thành 4 nhóm nguy cơ A, B, C, D.

Về chẩn đoán hình ảnh, khung lý thuyết phân tích HRCT tuân thủ tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) và các tác giả chuyên ngành như Webb, Muller, Naidich. Hình ảnh khí phế thũng trên HRCT được phân thành 4 thể chính: khí phế thũng trung tâm tiểu thùy (các ổ giảm tỷ trọng nhỏ ở trung tâm tiểu thùy quanh động mạch với hình ảnh sâu ăn lá), khí phế thũng đa tiểu thùy (vùng giảm tỷ trọng đồng nhất dạng phổi đen thưa thớt mạch máu), khí phế thũng cạnh vách (ổ sáng dưới màng phổi dọc theo vách liên tiểu thùy dưới 1 cm) và khí phế thũng bong bóng (các kén khí trên 1 cm). Đánh giá dày thành phế quản dựa trên tỷ lệ độ dày thành phế quản so với đường kính ngoài (T/D lớn hơn 0,2), giãn phế quản khi tỷ số đường kính lòng phế quản trên động mạch đi kèm (B/A) lớn hơn 0,7 và dấu hiệu khảm mosaic phản ánh sự phân bố tưới máu không đều do hiện tượng bẫy khí khu trú.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang. Đối tượng gồm 77 bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết - Hô hấp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 9/2014 đến tháng 7/2015. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu có chủ đích, thu thập toàn bộ bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn theo GOLD 2013 và không nằm trong các tiêu chuẩn loại trừ (không mắc lao phổi tiến triển, ung thư phổi, tràn dịch - tràn khí màng phổi, biến dạng cột sống nặng hoặc đang trong đợt cấp nặng chống chỉ định đo chức năng hô hấp). Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), độ chính xác mong muốn d = 0,07 và tỷ lệ p = 0,85 dựa trên các công bố quốc tế về tần suất xuất hiện tổn thương khí phế thũng trên phim HRCT.

Quy trình thu thập dữ liệu diễn ra nghiêm ngặt qua 3 bước:

• Khám lâm sàng toàn diện, đánh giá thang điểm khó thở mMRC, số đợt bùng phát trong 12 tháng qua và tiền sử hút thuốc tính bằng chỉ số bao-năm.
• Đo chức năng thông khí phổi bằng máy Spiroanalyzer ST-300 khi bệnh nhân ở trạng thái ổn định, thực hiện đúng kỹ thuật 3 lần đo chuẩn trước và sau test giãn phế quản với 400 microgram salbutamol.
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trên hệ thống máy Multislice CT Scanner SIEMENS (phần mềm Syngo 2009E) với độ dày lớp cắt từ 0,5 mm đến 1,0 mm, bước nhảy 10 mm, điện thế 120 kV, cường độ dòng 100-200 mA, chụp ở thì hít vào tối đa ở tư thế nằm ngửa. Kết quả phim được hội đồng chuyên môn gồm bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ chuyên khoa hô hấp độc lập đọc và thống nhất. Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 với các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định Chi bình phương và Student t-test.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 77 bệnh nhân cho thấy đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nam giới cao tuổi với 65 bệnh nhân nam (chiếm 84,4%) và 12 bệnh nhân nữ (chiếm 15,6%). Độ tuổi trung bình của mẫu là 71,34 ± 9,74 tuổi (dao động từ 54 đến 93 tuổi), trong đó nhóm tuổi từ 70 đến 79 chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,9%. Tiền sử tiếp xúc khói thuốc thể hiện rõ nét khi có tới 76,6% bệnh nhân hút thuốc từ 20 bao-năm trở lên, số lượng hút trung bình đạt 33,0 ± 19,51 bao-năm. Thời gian mắc bệnh trung bình là 10,7 ± 4,60 năm và số đợt bùng phát trung bình trong một năm gần nhất là 2,36 ± 1,33 đợt.

Về mức độ tắc nghẽn thông khí phổi, FEV1 trung bình đạt 1,1 ± 0,25 lít (tương đương 47,86 ± 11,84% so với trị số lý thuyết), chỉ số Gaensler FEV1/FVC trung bình là 52,2 ± 4,69%. Khi phân loại theo mức độ tắc nghẽn GOLD, bệnh nhân ở giai đoạn GOLD III chiếm tỷ lệ áp đảo với 49,4% (38 bệnh nhân), GOLD II chiếm 38,9% (30 bệnh nhân) và GOLD IV chiếm 11,7% (9 bệnh nhân), không ghi nhận ca bệnh nào ở mức độ nhẹ GOLD I. Đánh giá phân nhóm kết hợp theo GOLD ghi nhận nhóm D (nguy cơ cao, nhiều triệu chứng) chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,1%, nhóm B chiếm 29,9%, nhóm C chiếm 11,7% và nhóm A chiếm 10,4%.

Trên phim chụp HRCT lồng ngực, các dạng tổn thương được phát hiện với tỷ lệ cụ thể:

• Khí phế thũng là tổn thương phổ biến nhất, xuất hiện ở 68,8% (53 bệnh nhân). Trong số các thể khí phế thũng, thể trung tâm tiểu thùy chiếm ưu thế với 52,8% (28 ca), kế tiếp là thể đa tiểu thùy chiếm 49,1% (26 ca), thể cạnh vách chiếm 28,3% (15 ca) và thể bong bóng chiếm 22,6% (12 ca).
• Dày thành phế quản ghi nhận ở 28,6% (22 bệnh nhân), tập trung chủ yếu ở thùy trên với tỷ lệ 68,2% và ưu thế bên phổi trái (54,5%).
• Giãn phế quản xuất hiện ở 28,6% (22 bệnh nhân), phân bố chủ yếu ở thùy trên phổi (63,7%).
• Tổn thương xơ phổi gặp ở 32,5% (25 bệnh nhân), có xu hướng phân bố lan tỏa cả hai bên phế trường (40,0%).
• Hiện tượng khảm mosaic do dòng máu ghi nhận ở 13,0% (10 bệnh nhân), tập trung ưu thế tại thùy dưới phổi (60,0%).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ tổn thương khí phế thũng 68,8% trên HRCT trong nghiên cứu này tương đồng với các công bố của tác giả trong và ngoài nước. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Kim Liên và Đỗ Quyết tại Bệnh viện 103 ghi nhận tỷ lệ khí phế thũng là 75,5% và dày thành phế quản là 70,5%. Trên thế giới, nghiên cứu của Nazia Mehfooz ghi nhận 40% bệnh nhân có khí phế thũng, tăng vọt từ 21% ở nhóm GOLD I lên 57% ở nhóm GOLD II và III. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%) và phân bố chủ yếu ở thùy trên phổi (35,8%). Điều này hoàn toàn phù hợp với cơ chế bệnh sinh: khói thuốc lá chứa nồng độ chất độc cao tập trung lắng đọng nhiều nhất ở các tiểu phế quản hô hấp thuộc thùy trên, kích hoạt phản ứng viêm và phá hủy cấu trúc nâng đỡ tại đây.

Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân nhóm D chiếm tới 48,1% phản ánh thực trạng bệnh nhân COPD tại khu vực miền núi phía Bắc thường chỉ nhập viện điều trị khi bệnh đã tiến triển nặng, có nhiều triệu chứng khó thở (44,2% bệnh nhân khó thở mMRC độ 3) và tần suất đợt cấp cao (58,4% có từ 2 đợt cấp/năm trở lên). Khi biểu diễn mối tương quan giữa hình thái tổn thương và chức năng hô hấp dưới dạng bảng chéo hoặc biểu đồ cột phân tầng, số liệu cho thấy nhóm bệnh nhân có kiểu hình hỗn hợp (vừa có khí phế thũng vừa dày thành phế quản) có FEV1 giảm sút nghiêm trọng hơn và mức độ khó thở nặng nề hơn nhóm chỉ mang một loại tổn thương đơn độc. Khám phá này củng cố quan điểm của các nghiên cứu quốc tế như nghiên cứu MESA COPD, khẳng định HRCT không chỉ là công cụ mô tả giải phẫu mà còn là chìa khóa phân lập kiểu hình lâm sàng nhằm định hướng can thiệp đích.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thu nhận từ nghiên cứu, 4 nhóm giải pháp thực tiễn được đề xuất nhằm nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

1. Chuẩn hóa quy trình chỉ định HRCT ngực lát cắt mỏng (0,5 - 1,0 mm) tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: Đội ngũ bác sĩ lâm sàng Hô hấp cần phối hợp chặt chẽ với khoa Chẩn đoán hình ảnh để chỉ định HRCT thường quy cho bệnh nhân COPD thuộc nhóm B và D, hoặc các trường hợp có sự bất tương xứng giữa triệu chứng cơ năng và phim X-quang thẳng. Mục tiêu phát hiện sớm 100% các biến đổi cấu trúc vi thể, bẫy khí và giãn phế quản khu trú trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi kiểm soát đợt cấp.

2. Ứng dụng phân loại kiểu hình bệnh dựa trên HRCT vào phác đồ cá thể hóa điều trị: Các cơ sở y tế chuyên khoa cần phân tách bệnh nhân thành các nhóm: kiểu hình ưu thế khí phế thũng (tăng cường sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài LAMA/LABA), kiểu hình ưu thế dày thành phế quản/viêm phế quản mạn (ưu tiên phối hợp ICS/LABA) và kiểu hình hỗn hợp. Mục tiêu nâng tỷ lệ kiểm soát triệu chứng và giảm đợt bùng phát lên trên 85% trong khung thời gian theo dõi 12 tháng.

3. Thiết lập quy trình hội chẩn đa chuyên khoa đánh giá can thiệp ngoại khoa: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và các trung tâm hô hấp vùng cần xây dựng mạng lưới hội chẩn giữa Hô hấp, Chẩn đoán hình ảnh và Phẫu thuật lồng ngực. Dựa trên bản đồ phân bố khí phế thũng thùy trên từ HRCT, chủ động sàng lọc bệnh nhân giai đoạn GOLD III-IV để chỉ định phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) hoặc đặt van phế quản một chiều trong giai đoạn 2026 - 2030.

4. Tăng cường tầm soát chức năng thông khí kết hợp chương trình cai nghiện thuốc lá tại tuyến y tế cơ sở: Trung tâm y tế dự phòng và y tế huyện cần triển khai đo SpO2, đo phế dung ký sàng lọc định kỳ cho 100% người dân từ 40 tuổi trở lên có tiền sử hút thuốc từ 20 bao-năm. Phấn đấu giảm tỷ lệ bệnh nhân phát hiện muộn ở giai đoạn GOLD III-IV từ mức 61,1% hiện nay xuống dưới 30% trong lộ trình 5 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng:

1. Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Nội tổng quát: Tài liệu cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng chi tiết để nhận diện các kiểu hình tổn thương thực thể, hỗ trợ bác sĩ ra quyết định lựa chọn thuốc giãn phế quản đơn trị hay kết hợp corticoid dạng hít, từ đó tối ưu hóa phác đồ điều trị ngoại trú cho từng cá thể bệnh nhân.

2. Bác sĩ và Kỹ thuật viên Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững các tiêu chuẩn kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (độ dày lát cắt 0,5 - 1,0 mm, thì hít vào tối đa) và các dấu hiệu hình ảnh đặc thù (tỷ lệ T/D, tỷ lệ B/A, hình thái khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khảm mosaic) nhằm nâng cao độ chính xác khi đọc và phân tích kết quả phim.

3. Học viên Sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Luận văn là hình mẫu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả, quy trình xử lý số liệu thống kê y sinh học trên phần mềm SPSS, cùng phương pháp lập luận đối chiếu giữa hình thái học và sinh lý bệnh học hô hấp.

4. Nhà quản lý y tế và Cán bộ hoạch định chính sách phòng chống bệnh không lây nhiễm: Cung cấp bức tranh thực tế về gánh nặng bệnh tật và mức độ nặng của bệnh nhân COPD tại khu vực trung du miền núi phía Bắc, làm cơ sở xây dựng kế hoạch trang thiết bị máy đo chức năng hô hấp và máy CT scanner cho y tế tuyến cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) lại vượt trội hơn X-quang ngực thẳng trong đánh giá COPD? Phim X-quang thường quy chỉ phát hiện được khí phế thũng khi nhu mô phổi bị phá hủy trên 30% với các dấu hiệu gián tiếp như phổi tăng sáng, vòm hoành hạ thấp. Trong khi đó, HRCT sử dụng các lát cắt siêu mỏng (0,5 - 1,0 mm) giúp hiển thị trực tiếp các ổ phá hủy vách phế nang kích thước dưới 1 mm, đánh giá chính xác độ dày thành phế quản và hiện tượng bẫy khí ngay từ giai đoạn rất sớm.

2. Thể khí phế thũng nào xuất hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân COPD và nguyên nhân do đâu? Trong nghiên cứu, khí phế thũng trung tâm tiểu thùy chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,8%, tập trung chủ yếu ở thùy trên phổi (35,8%). Nguyên nhân do khói thuốc lá chứa các hạt độc hại lắng đọng chủ yếu tại các tiểu phế quản hô hấp ở vùng đỉnh phổi, kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ và giải phóng enzyme tiêu hủy sợi chun quanh động mạch trung tâm tiểu thùy.

3. Hiện tượng khảm mosaic trên phim HRCT của bệnh nhân COPD có ý nghĩa bệnh lý như thế nào? Khảm mosaic ghi nhận ở 13,0% bệnh nhân, biểu hiện qua các vùng tỷ trọng sáng tối xen kẽ không đồng đều trên nhu mô phổi. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng bẫy khí cục bộ do tắc nghẽn các đường thở nhỏ kết hợp với phản xạ co mạch máu thứ phát tại các vùng phổi kém thông khí, dẫn tới sự tái phân bố dòng máu không đồng đều trong phổi.

4. Mức độ khó thở trên lâm sàng có luôn tương xứng với mức độ giảm FEV1 trên phế dung kế không? Không hoàn toàn tương xứng. Thực tế lâm sàng ghi nhận nhiều bệnh nhân có FEV1 giảm nặng nhưng khó thở nhẹ và ngược lại. Do đó, GOLD đã chuyển đổi sang hệ thống phân nhóm ABCD, kết hợp điểm khó thở mMRC (44,2% bệnh nhân trong nghiên cứu đạt mức độ 3) và tần suất đợt cấp với chỉ số FEV1 để phản ánh chính xác chất lượng cuộc sống của người bệnh.

5. Hút thuốc lá với mức độ bao nhiêu thì gây tổn thương cấu trúc phổi rõ rệt trên phim HRCT? Nghiên cứu cho thấy có tới 76,6% bệnh nhân mang tổn thương phổi nặng có tiền sử hút thuốc từ 20 bao-năm trở lên (trung bình 33,0 ± 19,51 bao-năm). Mức độ phơi nhiễm khói thuốc kéo dài này tương quan trực tiếp với sự hình thành khí phế thũng đa tiểu thùy lan tỏa và tình trạng xơ hóa, dày thành phế quản không hồi phục.

Kết luận

• Luận văn đã xác lập bức tranh dịch tễ và bệnh học toàn diện trên 77 bệnh nhân COPD điều trị tại Thái Nguyên với tỷ lệ nam giới chiếm 84,4%, độ tuổi trung bình 71,34 tuổi và 76,6% có tiền sử hút thuốc nặng trên 20 bao-năm.
• Đa số bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn với mức độ tắc nghẽn đường thở nặng GOLD III (49,4%) và thuộc nhóm nguy cơ cao nhiều triệu chứng nhóm D (48,1%).
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) phát hiện tỷ lệ tổn thương cấu trúc rất cao: khí phế thũng chiếm 68,8% (ưu thế thể trung tâm tiểu thùy 52,8%), xơ phổi chiếm 32,5%, dày thành phế quản và giãn phế quản cùng chiếm 28,6%, khảm mosaic chiếm 13,0%.
• Tổn thương phế quản và khí phế thũng có xu hướng tập trung rõ rệt tại các phân thùy trên của phổi, phản ánh cơ chế tác động đặc thù của độc chất dạng hít từ khói thuốc lá.
• Công trình khẳng định vai trò không thể thay thế của HRCT trong việc phân loại kiểu hình bệnh học, cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc để các nhà lâm sàng thiết lập chiến lược điều trị cá thể hóa và định hướng can thiệp sớm cho bệnh nhân COPD.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển. Trên thế giới hiện nay có khoảng 650 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc khoảng 80- 100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá cao. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ năm trên thế giới vào năm 2002, được dự báo sẽ tăng lên hàng thứ ba vào năm 2020 sau bệnh lý về ung thư và tim mạch [76]. Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78].

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [3]. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do làm phá hủy cấu trúc đường thở lớn, đường thở nhỏ và nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp không hồi phục hoàn toàn. Một trong các tổn thương nhu mô phổi thường gặp gây hậu quả nghiêm trọng đó là sự phá hủy các thành phế nang liên tục và tăng dần tạo nên các khoang chứa khí cặn (khí phế thũng) – mà không đảm nhiệm được chức năng trao đổi khí.

Mặt khác tình trạng viêm còn gây tổn thương đường thở lớn, đường thở nhỏ với bản chất làm xơ hóa, dày thành phế quản tăng sức cản đường thở, kết hợp với tình trạng tăng tiết nhầy liên tục làm lòng phế quản lại càng hẹp nhiều hơn, hậu quả gây tắc nghẽn đường dẫn khí thường xuyên và không hồi phục. Ngoài ra, tình trạng đáp ứng viêm trong BPTNMT còn phá hủy liên tục vĩnh viễn không hồi phục các tổ chức chống đỡ của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 3 thành phế quản như lớp sợi chun, lớp sụn- gây giãn phế quản và xơ hóa mô liên kết [5]. Các tổn thương như khí phế thũng, dày thành phế quản, khó phát hiện được đầy đủ và chi tiết trên x-quang thường quy, hoặc chỉ thấy trong giai đoạn muộn. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao có thể phát hiện những tổn thương trên từ giai đoạn sớm ngay cả khi chưa có rối loạn thông khí tắc nghẽn [49].

Đồng thời chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao còn có thể đánh giá được các đặc điểm riêng của từng loại tổn thương như vị trí khí phế thũng, mức độ khí phế thũng, mức độ dày thành phế quản…Vậy những tổn thương đó xuất hiện có liên quan như thế nào với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng – đó là điều nghiên cứu này chúng tôi muốn làm sáng tỏ. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên” nhằm: 1. Mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Quan niệm và định nghĩa Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn năm 1964, trong khi đó ở các quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và khí phế thũng (KPT). Danh từ BPTNMT đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹ từ những năm 1970, nhưng không phải là tất cả các nước trên thế giới. Trong hội nghị lần thứ 10 của WHO (1992) bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật quốc tế.

Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh đã ra đời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn sự gia tăng của bệnh. Năm 1995 các hiệp hội hô hấp của các châu lục như hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp châu Âu (ERS), hội lồng ngực Anh (BTS), lần đầu tiên đã đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán điều trị BPTNMT và được áp dụng trên toàn thế giới [76], [68]. Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ phối hợp với WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Năm 2001, GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy ngày 15 tháng 11 làm ngày BPTNMT toàn cầu.

Năm 2002, 2003 và năm 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT. Bản hướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ 5 năm một lần lại có những sửa đổi căn bản. GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện. Song song với việc thống nhất về thuật ngữ là sự thống nhất về mặt định nghĩa.

AST năm 2004 đã định nghĩa: BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở. Sự tắc nghẽn này có tính tiển triển và không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra [68], [4]. Trong đó: - VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp mà sự ho khạc này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra. Đây là một định nghĩa có tính chất lâm sàng.

- KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy các vách không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý. Hội hô hấp châu Âu (ERS – 2004) định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQMT với KPT [45]. Năm 2001 GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí độc hại và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục.

Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại [43]. Theo GOLD năm 2011 bổ sung BPTNMT là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống [4],[44]. Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn còn lại 4 giai đoạn (GOLD từ I- IV) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là FEV1/FVC<70%.

Sau đó hàng năm GOLD đưa ra các bản hướng dẫn: GOLD 2013, GOLD 2014 với những bổ sung chỉnh sửa một số vấn đề, nhưng khái niệm bệnh không có sự thay đổi [43], [44], [45]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tình hình dịch tễ BPTNMT 1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới Các nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT trên thế giới được tiến hành không nhiều và được thực hiện chủ yếu ở các nước đang phát triển do nghiên cứu đòi hỏi nhiều thời gian, nhiều công sức và chi phí cao.

Một nghiên cứu về BPTNMT được tiến hành tại 05 quốc gia (Brazil, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh- nghiên cứu PLATINO ở những đối tượng từ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở nam giới, cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi [57]. Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78]. Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam Tính cho tới thời điểm hiện nay, đã có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam về BPTNMT ở nhiều khu vực khác nhau. Một số thống kê về lâm sàng của Ngô Quý Châu tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, trong số 3.606 bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Hô hấp, tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [6.

Cũng theo nghiên cứu của Ngô Qúy Châu, Chu Thị Hạnh và cs (2007) nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT tại đối tượng công nhân các nhà máy công nghiệp cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 3% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 4,5% và ở nữ giới là 0,7% [10]. Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT cấp nhà nước của Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) lần đầu tiên được thực hiện trong phạm vi toàn quốc trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên thuộc 48 tỉnh thành trong cả nước đã cho thấy tỷ lệ cao và mức độ phổ biến của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.