ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển. Trên thế giới hiện nay có khoảng 650 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc khoảng 80- 100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá cao. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ năm trên thế giới vào năm 2002, được dự báo sẽ tăng lên hàng thứ ba vào năm 2020 sau bệnh lý về ung thư và tim mạch [76]. Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [3]. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do làm phá hủy cấu trúc đường thở lớn, đường thở nhỏ và nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp không hồi phục hoàn toàn. Một trong các tổn thương nhu mô phổi thường gặp gây hậu quả nghiêm trọng đó là sự phá hủy các thành phế nang liên tục và tăng dần tạo nên các khoang chứa khí cặn (khí phế thũng) – mà không đảm nhiệm được chức năng trao đổi khí.
Mặt khác tình trạng viêm còn gây tổn thương đường thở lớn, đường thở nhỏ với bản chất làm xơ hóa, dày thành phế quản tăng sức cản đường thở, kết hợp với tình trạng tăng tiết nhầy liên tục làm lòng phế quản lại càng hẹp nhiều hơn, hậu quả gây tắc nghẽn đường dẫn khí thường xuyên và không hồi phục. Ngoài ra, tình trạng đáp ứng viêm trong BPTNMT còn phá hủy liên tục vĩnh viễn không hồi phục các tổ chức chống đỡ của 3 thành phế quản như lớp sợi chun, lớp sụn- gây giãn phế quản và xơ hóa mô liên kết [5]. Các tổn thương như khí phế thũng, dày thành phế quản, khó phát hiện được đầy đủ và chi tiết trên x-quang thường quy, hoặc chỉ thấy trong giai đoạn muộn. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao có thể phát hiện những tổn thương trên từ giai đoạn sớm ngay cả khi chưa có rối loạn thông khí tắc nghẽn [49].
Đồng thời chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao còn có thể đánh giá được các đặc điểm riêng của từng loại tổn thương như vị trí khí phế thũng, mức độ khí phế thũng, mức độ dày thành phế quản…Vậy những tổn thương đó xuất hiện có liên quan như thế nào với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng – đó là điều nghiên cứu này chúng tôi muốn làm sáng tỏ. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên” nhằm: 1. Mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Quan niệm và định nghĩa Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn năm 1964, trong khi đó ở các quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và khí phế thũng (KPT). Danh từ BPTNMT đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹ từ những năm 1970, nhưng không phải là tất cả các nước trên thế giới. Trong hội nghị lần thứ 10 của WHO (1992) bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật quốc tế.
Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh đã ra đời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn sự gia tăng của bệnh. Năm 1995 các hiệp hội hô hấp của các châu lục như hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp châu Âu (ERS), hội lồng ngực Anh (BTS), lần đầu tiên đã đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán điều trị BPTNMT và được áp dụng trên toàn thế giới [76], [68]. Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ phối hợp với WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Năm 2001, GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy ngày 15 tháng 11 làm ngày BPTNMT toàn cầu.
Năm 2002, 2003 và năm 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT. Bản hướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ 5 năm một lần lại có những sửa đổi căn bản. GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện. Song song với việc thống nhất về thuật ngữ là sự thống nhất về mặt định nghĩa.
AST năm 2004 đã định nghĩa: BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng 5 bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở. Sự tắc nghẽn này có tính tiển triển và không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra [68], [4]. Trong đó: - VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp mà sự ho khạc này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra. Đây là một định nghĩa có tính chất lâm sàng.
- KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy các vách không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý. Hội hô hấp châu Âu (ERS – 2004) định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQMT với KPT [45]. Năm 2001 GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí độc hại và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục.
Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại [43]. Theo GOLD năm 2011 bổ sung BPTNMT là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống [4],[44]. Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn còn lại 4 giai đoạn (GOLD từ I- IV) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là FEV1/FVC<70%.
Sau đó hàng năm GOLD đưa ra các bản hướng dẫn: GOLD 2013, GOLD 2014 với những bổ sung chỉnh sửa một số vấn đề, nhưng khái niệm bệnh không có sự thay đổi [43], [44], [45]. Tình hình dịch tễ BPTNMT 1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới Các nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT trên thế giới được tiến hành không nhiều và được thực hiện chủ yếu ở các nước đang phát triển do nghiên cứu đòi hỏi nhiều thời gian, nhiều công sức và chi phí cao. Một nghiên cứu về BPTNMT được tiến hành tại 05 quốc gia (Brazil, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh- nghiên cứu PLATINO ở những đối tượng từ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở nam giới, cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi [57].
Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78]. Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam Tính cho tới thời điểm hiện nay, đã có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam về BPTNMT ở nhiều khu vực khác nhau. Một số thống kê về lâm sàng của Ngô Quý Châu tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, trong số 3.606 bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Hô hấp, tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [6. Cũng theo nghiên cứu của Ngô Qúy Châu, Chu Thị Hạnh và cs (2007) nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT tại đối tượng công nhân các nhà máy công nghiệp cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 3% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 4,5% và ở nữ giới là 0,7% [10].
Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT cấp nhà nước của Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) lần đầu tiên được thực hiện trong phạm vi toàn quốc trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên thuộc 48 tỉnh thành trong cả nước đã cho thấy tỷ lệ cao và mức độ phổ biến của 7 BPTNMT, cụ thể tỷ lệ mắc chung toàn quốc cho tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [23]. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT 1.