CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về huyết áp thấp theo Y học hiện đại 1.1 Huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng Huyết áp là áp suất nhất định để máu chảy được trong lòng mạch, được biểu thị bằng hai trị số [5],[6]. - Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) là áp suất máu đo được trong thời kỳ tâm thu. Trị số bình thường ở người trưởng thành là 90 - 140mmHg.
- Huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) là áp suất máu đo được trong thời kỳ tâm trương. Trị số bình thường ở người trưởng thành là 60 - 90mmHg. - Huyết áp trung bình được coi là huyết áp đưa máu lên não, được tính theo công thức: HATB = + HATTr * Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp - Huyết áp phải giữ được ở mức cho phép thì mao mạch của hệ thống tuần hoàn mới được tưới máu đầy đủ. Huyết áp động mạch phụ thuộc vào thể tích máu do thất trái đẩy vào hệ thống mạch máu theo đơn vị thời gian (còn gọi là cung lượng tim) và trở kháng đối với luồng máu mao mạch ngoại vi (còn gọi là sức cản ngoại vi).
- Huyết áp, lưu lượng máu và sức cản ngoại vi có mối liên quan chặt chẽ với nhau theo công thức: P= Trong đó: P là huyết áp L là lưu lượng tuần hoàn R là sức cản ngoại vi K là hằng số 4 - Khi lưu lượng tuần hoàn giảm, sức cản ngoại vi giảm thì huyết áp sẽ giảm và ngược lại [5],[6]. - Cung lượng tim (hay lưu lượng tim): phụ thuộc vào thể tích tâm thu và nhịp tim, mà thể tích tâm thu lại phụ thuộc vào lực co bóp cơ tim và nhịp tim [5],[6]. - Thể tích tâm thu: là thể tích máu do tâm thất trái (hay tâm thất phải) tống được vào động mạch chủ (hay động mạch phổi) trong mỗi nhát bóp của tim ở thì tâm thu. Hệ thống tĩnh mạch đóng vai trò rất quan trọng vì nó có thể chứa 65 - 67% toàn bộ thể tích máu cho nên ứ máu tĩnh mạch sẽ làm giảm lưu lượng tim [5],[6].
- Lực co bóp của tim: để máu trở về tim được nhiều, tim phải có khả năng đẩy được nhiều máu đi. Cơ tim co bóp càng yếu thì thể tích tâm thu càng giảm, lưu lượng tim giảm làm cho huyết áp giảm [5],[6]. - Nhịp tim: khi tim đập chậm mà thể tích tâm thu không tăng thì lưu lượng tim giảm và huyết áp giảm. Khi tim đập nhanh, tuy thể tích tâm thu không tăng nhưng vẫn làm cho lưu lượng tăng vì vậy huyết áp tăng.
Nhưng khi tim đập quá nhanh do thời gian tâm trương ngắn, lượng máu về tim giảm vì vậy thể tích tâm thu giảm nhiều làm cho lưu lượng tim giảm và huyết áp giảm [5],[6]. - Sức cản ngoại vi là trở lực mà tâm thất trái phải thắng để có thể đẩy được máu từ tâm thất trái tới các mạch máu ngoại vi, trở lực này phụ thuộc vào: + Độ nhớt máu: khi độ nhớt máu tăng, đòi hỏi một sức co bóp lớn hơn mới đẩy máu lưu thông được trong lòng mạch, cho nên khi độ nhớt máu giảm cũng góp phần làm huyết áp giảm [5],[6]. + Sức đàn hồi của thành mạch: trở kháng của một mạch máu tỉ lệ nghịch với bán kính lũy thừa bậc 4 của mạch máu đó. Như vậy huyết áp phụ thuộc nhiều vào mức độ co giãn cơ trơn của thành mạch.
Sức đàn hồi của thành 5 mạch là yếu tố chính ảnh hưởng tới sức cản ngoại vi. Khi giãn mạch, sức cản ngoại vi giảm dẫn tới huyết áp giảm. - Các yếu tố ảnh hưởng tới huyết áp đã nêu trên hoạt động phối hợp chặt chẽ để duy trì huyết áp ở mức độ ổn định. Nếu một trong các yếu tố trên thay đổi, những yếu tố còn lại sẽ hoạt động bù ngay dưới sự kiểm soát điều hòa của hai cơ chế thần kinh và thể dịch [5],[6].2 Định nghĩa huyết áp thấp Một người có HAT, nghĩa là huyết áp của người đó luôn thấp hơn so với mức bình thường của người cùng lứa tuổi [7].
Không kể những trường hợp hạ huyết áp trong sốc cấp cứu như: mất máu, mất nước… mà chỉ nói tới những người có huyết áp thấp liên tục, từ trước tới nay vẫn thấp hoặc thấp trong thời gian dài không có tính chất đột ngột, người trưởng thành có huyết áp tối đa trong giới hạn 90 - 140mmHg, huyết áp tối thiểu 60 - 90mmHg, dưới mức chỉ số sau đây là huyết áp thấp [1], [5],[6], [8]: Huyết áp tối đa (HATT) <90mmHg. Huyết áp tối thiểu (HATTr) <60mmHg.3 Phân loại huyết áp thấp Huyết áp thấp là biểu hiện sự rối loạn chức năng vỏ não của trung khu thần kinh vận mạch [9]. Huyết áp thấp được chia ra làm hai loại: Huyết áp thấp nguyên phát và huyết áp thấp thứ phát [1], [5],[6]. - Huyết áp thấp nguyên phát: Có những người thường xuyên có huyết áp thấp.
Huyết áp tâm thu từ 85 - 90mmHg nhưng sức khỏe hoàn toàn bình thường, chỉ khi đo huyết áp mới phát hiện ra bị huyết áp thấp. Đây là những người có thể tạng đặc biệt, từ nhỏ tới lớn huyết áp vẫn như thế nhưng không hề có biểu hiện tổn thương ở bộ phận nào trong cơ thể. Những người này vẫn sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên, khi gắng sức thì vẫn có thể thấy chóng mặt [1], [4],[7], [10].
Do đó, đa phần không được coi là bệnh lý và không cần điều trị gì. 6 - Huyết áp thấp thứ phát là những trường hợp trước đó vẫn có huyết áp bình thường, nhưng sau huyết áp bị giảm dần sau một đến ba tháng. Huyết áp thấp thứ phát này thường gặp ở những người suy nhược kéo dài, mắc các bệnh như nhiễm khuẩn, lao, thiểu năng tuần hoàn não, nhiễm độc kéo dài. - Huyết áp thấp thứ phát thường có ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng làm việc và sức khỏe của người bị bệnh [1], [4],[7], [10].
Đây là loại bệnh cần được điều trị kịp thời tránh gây ra hậu quả cho bệnh nhân. Đồng thời có thể đề phòng được các biến chứng nguy hiểm xảy ra cho người bệnh.4 Cơ chế dẫn tới huyết áp thấp theo Y học hiện đại Những phương thức được thể hiện qua sơ đồ sau: 7 GIẢM HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH Giảm lưu lượng tim Giảm sức cản ngoại vi Giảm nhịp tim Giảm thể tích Giảm co bóp Giảm độ nhớt nhát bóp cơ tim máu Giảm lượng máu về tim Rối loạn chuyển hóa cơ tim Thay đổi tư thế Giảm trương lực thần kinh giao cảm Giãn tĩnh mạch Tổn thương cơ tim Ứ máu tĩnh mạch Sơ đồ 1.1: Các phương thức làm giảm huyết áp 8 1.5 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán huyết áp thấp * Triệu chứng cơ năng Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, hay quên, giảm tập trung trí lực, nhất là khi thay đổi tư thế có thể thoáng ngất hoặc ngất. Nếu để bệnh nhân ở tư thế nằm thì sau 1-2 phút các triệu chứng có thể giảm dần rồi hết hẳn [1],[4],[9]. Các triệu chứng phong phú và thường xuất hiện sớm như: Đau đầu mạn tính Là triệu chứng thường gặp, thường đau đầu phía sau, không có điểm đau cố định mà ở cả khu vực chẩm – cổ, cường độ đau vừa phải có thể chịu đựng được, đau ê ẩm, râm ran, nặng đầu, khó chịu, gần giống như đau của suy nhược thần kinh, đau thường xen kẽ với các triệu chứng khác (chóng mặt, rối loạn thăng bằng, rối loạn thị giác.) hoặc khởi phát của đợt đau, rồi sau đó bị che lấp bởi các triệu chứng khác [11].
Chóng mặt Là triệu chứng thường xuất hiện sớm nhất, thời gian có thể bị rất ngắn thoáng qua hoặc kéo dài vài giờ đến vài ngày. Đặc biệt thường xảy ra lúc thay đổi tư thế đột ngột nhất là khi quay cổ nhanh, khi chuyển tư thế từ nằm sang ngồi hay sang tư thế đứng. Cảm giác bồng bềnh, có vật quay quanh mình, tối sầm mắt đứng không vững [11]. Mất ngủ Là triệu chứng thường gặp, dai dẳng, khó chịu.
Ở giai đoạn đầu hay gặp là chứng mất ngủ ở nửa đầu của đêm. Ở giai đoạn sau, hay gặp tình trạng mới ngủ thì được nhưng đến nửa đêm thì thức giấc không sao ngủ được [11]. Giảm trí nhớ Đặc điểm giảm trí nhớ của người xơ vữa động mạch não là tính giao động và có xu hướng luôn thay đổi. Dễ nhận thấy nhất là ở một thời điểm nào 9 đó bệnh nhân quên hẳn tên một người hay một vật mà trong điều kiện khác họ rất nhớ, không thể quên được vì đó là những người, những vật vốn gặp hàng ngày.
Những hiện tượng như vậy rất phổ biến, có thể gọi là tiền triệu, sau này rối loạn trí nhớ mới rõ rệt và trầm trọng thêm [11]. * Triệu chứng thực thể Nhịp tim nhanh, có khi ngoại tâm thu, có khi có nhịp chậm, cung lượng tim giảm rõ rệt [7],[12]. * Chẩn đoán Chẩn đoán huyết áp thấp dựa vào đo huyết áp nhiều lần (nên theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ bằng Holter) ở nhiều tư thế khác nhau. Huyết áp tâm thu <90mmHg và huyết áp tâm trương <60mmHg thì là tình trạng huyết áp thấp.
* Chẩn đoán phân biệt Kết hợp lâm sàng với cận lâm sàng để phân biệt huyết áp thấp tiên phát hay thứ phát sau cơn động kinh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết [12].6 Điều trị huyết áp thấp hiện nay - Nguyên tắc điều trị: bao gồm 2 nguyên tắc chính + Đánh giá các thực thể bệnh chính có khả năng hồi phục + Phương thức đặc hiệu cho huyết áp thấp không hồi phục Trong đó phương thức đặc hiệu cho điều trị huyết áp thấp không hồi phục được cụ thể hóa qua các mặt: - Biện pháp cơ học + Quần áo mặc ép phần dưới cơ thể + Chuyển động chậm - Tăng thể tích tuần hoàn + Chế độ ăn nhiều muối 10 + Dùng fludrocortisone acetate (0,1- 0,5 mg/ngày) - Tác nhân dược lý + Chất tăng tiết Adrenaline + Chất gây co mạch + Chất ức chế tổng hợp Prostaglandin + Chất kháng Serotonin - Điều trị: Ngoài việc điều trị nguyên nhân, việc điều trị huyết áp thấp cần chú ý tới nghỉ ngơi, tăng cường ăn uống, rèn luyện thân thể tác động đến trạng thái thần kinh, chức năng co bóp của tim và điều tiết các mạch máu có tác dụng nâng HA. Thuốc thường dùng: trong điều trị người bệnh có chứng huyết áp thấp thứ phát, một thuốc thường được xem xét và sử dụng cho phù hợp với từng người bệnh và mức độ bệnh: + Ephedrin có tác dụng co mạch, tăng HA.
