CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đau thần kinh tọa theo YHHĐ 1. Đại cương Đau dây thần kinh hông to hay thần kinh tọa là chứng đau ở rễ thần kinh L5 và cùng S1 với đặc tính đau lan theo đường đi của dây thần kinh hông to .( Bách khoa thư bệnh học) Đau dây thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu là do những tổn thương ở cột sống thắt lưng. Năm 1928 , một nguyên nhân mới đã được phát hiện làm thay đổi hẳn khái niệm về nguyên nhân gây bệnh , đó là thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng.
Sigwald và Dereux là hai người đầu tiên mô tả hội chứng đau thần kinh hông to do thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng., Middleton và Teacher tách đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thành một thể riêng (1911). chứng minh đau dây thần kinh hông to là bệnh đau ở rễ chứ không phải đau ở dây. ( 1925-1951) là người mô tả rất kỹ về cấu trúc giải phẫu của đĩa đệm. Alajouanine , Petit Dutaillis (1928-1930) , Mauric (1933) và Mixter và Barr (1934) đã mô tả kỹ về lâm sàng và giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm.
Từ 1937, đã có hàng loạt công trình nghiên cứu về đau dây thần kinh tọa của Glorieux (1937), Bergouignan và Caillon (1939). Trong số này , trường phái của De Sèze đã có những đóng góp rất lớn .2 Định Nghĩa : [1] [2] [3] Đau dây thần kinh tọa là hội chứng đau rễ ( hay gốc) với đặc tính : đau lan theo đường đi của dây thần kinh tọa từ thắt lưng – cùng đến hông , dọc theo mặt sau đùi. Xuyên ra mặt trước ngoài cẳng chân đến mu bàn chân phía ngón chân 3 cái ( do tổn thương dây mác chung). Hoặc xuyên ra mặt sau cẳng chân đến gan bàn chân đến ngón út ( do tổn thương dây chày) [6],[10],[11].3 Dịch tễ học: [4] [5] Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 30 đến 60 tuổi.
Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ gấp 3 lần. Đau thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng phổ biến nhất là thoát vị đĩa đệm ( chiếm 60-90% theo nhiều tác giả, 75% theo Castaigne. Bệnh có tính nghề nghiệp: tỷ lệ mắc bệnh cao ở các đối tượng khuân vác nặng, lái xe, lái tàu. Những người mang vác và lao động nặng tư thế sai, đột ngột… là yếu tố dễ làm khởi phát bệnh.4 Giải phẫu học dây thần kinh tọa: [6] [7] [8] Dây thần kinh tọa là dây thần kinh dài và to nhất trong cơ thể trải dài từ phần dưới thắt lưng đến tận ngón chân được tạo nên trong hố chậu, được tạo bởi các rễ L4,L5,S1,S2,S3 trong đó có 2 rễ cơ bản là rễ L5 và S1.
Những rễ này thuộc đám rối thần kinh thắt lưng cùng. - Dây thần kinh tọa gồm dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung hợp lại trong một bao chung : Dây mác chung ( dây hông khoeo ngoài ) : Do các sợi phần sau của ngành trước từ rễ thần kinh L4,L5,S1,S2 tạo thành. Dây chày ( dây hông khoeo trong) : Do các sợi của ngành trước từ các rễ thần kinh L4,L5,S1,S2,S3 tạo thành.5 Sinh Lý : [4] - Dây thần kinh tọa chi phối cảm giác, dinh dưỡng và vận động cho phần lớn chi dưới, chủ yếu là cẳng chân. Rễ L5 S1 TK TK Mác TK Chày Cơ Cơ cẳng chân trước Cơ cẳng chân sau Cơ duỗi các ngón Cơ gấp các ngón chân Vận động Gấp bàn chân Duỗi bàn chân Duỗi các ngón chân Gấp các ngón chân Xoay ngoài bàn chân Xoay trong bàn chân Động tác Đứng, đi bằng gót chân Đứng, đi bằng mũi chân Phản xạ Không Gân gót Cảm giác Mặt sau – ngoài đùi Mặt sau-giữa đùi Mặt trước – ngoài cẳng Mặt sau- ngoài cẳng chân chân Gan bàn chân, bờ ngoài bàn Mu bàn chân, kẽ giữa ngón chân, ngón chân thứ 5 và ½ chân 1-2.
ngón chân thứ 4.1 Thoái hóa cột sống thắt lưng: - Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa, thường xảy ra ở đĩa đệm L4-L5 và L5-S1, do hai đĩa đệm này là bản lề vận động chủ yếu của cột sống. - Yếu tố chấn thương ( cấp, mạn, vi chấn thương) là nguyên nhân hàng đầu gây thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên chấn thương gây ra thoát vị đĩa đệm chỉ phát sinh khi bệnh nhân bị bệnh lý thoái hóa đĩa đệm sinh lý ( lão hóa) hay thứ phát đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một tác động của tải trọng nhẹ mà gây thoát vị đĩa đệm.2 Thoái hóa cột sống thắt lưng : - Thoái hóa cột sống liên quan đến khoang đĩa đệm, khớp liên mấu hoặc các mô nâng đỡ và mô mềm xung quanh dẫn đến các bệnh lý trên gây chèn ép rễ thần kinh.3 Trượt đốt sống : - Sự trượt thường là về phía trước của một đốt sống phía trên so với đốt phía dưới. Nữ gặp nhiều hơn nam.
Trượt đốt sống hay kèm với thoái hóa cột sống, hẹp ống sống chèn ép các rễ thần kinh L5, S1 gây đau thần kinh tọa. - Nguyên nhân gây trượt đốt sống: (1) do loạn sản, (2) do khuyết eo đốt sống, (3) do thoái hóa, (4) do chấn thương, (5) thứ phát sau bệnh xương, u.4 Viêm cột sống: - Tổn thương viêm cột sống gây hẹp lỗ liên hợp, hẹp ống sống chèn ép các rễ thần kinh. Đau thắt lưng hông có đặc điểm tăng lên khi vận động và thường không có sự tương xứng giữa lâm sàng và chụp X-quang. - Nguyên nhân do tụ cầu ( thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi…) hoặc do lao cột sống.5 Viêm cột sống dính khớp: - Đặc điểm là viêm khớp liên đốt sống làm cho cứng khớp đốt sống hoàn toàn và cứng gần như hoàn toàn khớp ở gốc tứ chi với sự nguyên vẹn của khớp xương nhỏ.
6 - Khác với viêm đốt sống, viêm cột sống dính khớp thường tiến triển âm thầm với biểu hiện đau thắt lưng hông và mông, cứng khớp cột sống vào buổi sáng, gặp ở nam giới trước 40 tuổi, đau tăng về đêm và không đỡ đau khi nghỉ. X-quang thấy các đốt sống dính với nhau ( cầu xương) , mất khe khớp tạo nên hình ảnh “ đốt tre” khi các dây chằng bị vôi hóa.6 Chấn thương : - Chấn thương trực tiếp vào dây thần kinh tọa, gẫy xương cột sống thắt lưng, gãy xương chậu… 1.7 Lâm sàng đau thần kinh tọa: [11] [12] [13] 1.1 Hội chứng cột sống: a. Biến dạng cột sống: - Bệnh nhân đau dây thần kinh tọa cấp thường có biến dạng cột sống do tư thế chống đau, biểu hiện là vẹo cột sống tư thế mục đích làm giảm áp lực lên dây thần kinh bị chèn ép do đó giảm đau. - Bệnh nhân có thể nghiên về bên rễ bị chèn ép hoặc về phía ngược lại thường là biểu hiện chủ yếu của thoát vị đĩa đệm.
Vẹo người sang bên đau ( tư thế chống Vẹo người sang bên không đau ( tư thế đau thẳng) chống đau chéo) TVĐĐ cạnh trung tâm ( thoát vị sau- TVĐĐ cạnh bên ( thoát vị lỗ ghép) bên) b. Đau cột sống thắt lưng : - Đau cột sống thắt lưng L4, L5, S1. Đau cấp tính dưới sáu tuần, bán cấp 6- 12 tuần, mạn tính > 12 tuần. - Cường độ đau cấp tính có thể dữ dội, nếu bán cấp và mạn tính có thể chỉ âm ỉ.
Đau có tính chất cơ học, tăng khi vận động giảm khi nằm nghỉ. - Sờ thấy co cứng cơ cạnh sống bên đau ( tăng trương lực cơ cạnh cột sống). - Ấn gõ dọc các mõm gai L4, L5, S1 có thể xuất hiện đau chói. 7 - Gõ dồn : đấm từ đầu xuống tạo lực truyền theo trục dọc cột sống hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống sàn nhà có thể xuất hiện đau chói.
Giảm biên độ vận động của cột sống: - Khoản cách ngón tay mặt đất : Cách khám : cho bệnh nhân đứng thẳng, chân thẳng, yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa, hai tay thẳng và ngón tay hướng xuống đất. Sau đó đo khoản cách từ giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất. Đánh giá : bình thường khoản cách ngón tay đất thường bằng 0 ( ngón tay giữa chạm được xuống đất), hoặc là một số âm. Bệnh nhân đau thần kinh tọa thì ngón tay không thể chạm được xuống đất.
- Nghiệm pháp Schober: Cách khám: bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu vị trí A ngang mức khớp cột sống thắt lưng cùng (L5-S1), sau đó đánh dấu điểm B phía trên điểm A 10 cm. Bảo bệnh nhân cúi tối đa và đo lại khoảng cách giữa điểm A và B. Đánh giá: chỉ số Schober bình thường khi khoảng cách 2 điểm A-B tăng ít nhất 4 cm. Chỉ số Schober giảm nếu khoảng cách A-B tăng < 4 cm chứng tỏ có sự giảm vận động cột sống thắt lưng.
- Nghiệm pháp Schober bổ sung ( tác giả MACRAE): Cách khám: Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu điểm A ngang mức khớp cột sống thắt lưng cùng (L5-S1), sau đó đánh dấu điểm B dưới điểm A 5 cm và điểm C trên điểm A 10 cm. Bảo bệnh nhân cúi tối đa và đo lại khoản cách giữa hai điểm B và C. Đánh giá: Chỉ số “Schober bổ sung” bình thường khi khoản cách giữa hai điểm B-C tăng ít nhất 6 cm .Chỉ số “Schober bổ sung” giảm khi khoản cách B-C tăng < 6 cm chứng tỏ có sự giảm vận động cột sống thắt lưng.2 Hội chứng rễ thần kinh: a. Đau rễ thần kinh thắt lưng cùng: - Đau kiểu rễ thần kinh: Đau vùng cột sống thắt lưng L4, L5, S1, lan xuống mông đùi, cẳng chân theo đường đi của rễ thần kinh tương ứng.
8 Rễ L5: từ thắt lưng xuống mông xuống mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân xuống mu chân, từ bờ ngoài bàn chân chéo qua mu chân đến ngón chân cái. Rễ S1: từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau giữa đùi, mặt sau ngoài cẳng chân xuống gót chân, gan chân, dọc bờ ngoài bàn chân đến ngón chân út. Đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật, như cháy bỏng, tăng lên ngay cả khi sờ nhẹ vào da. Hoặc có người đau mức độ nhẹ hơn, dần dần thành mản tính với cảm giác như bị khoét thủng, cắn nát.
Đó là do co thắt quá mức các cơ cạnh sống và cơ cẳng chân.
