Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản theo y học hiện đại 1. Dịch tễ học trào ngược dạ dày thực quản 1. Trên thế giới Theo các y văn trên thế giới, từ ba thập kỷ nay trào ngƣợc dạ dày thực quản (GERD) đƣợc coi là bệnh lý mang tính toàn cầu vì tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh và tính chất rất phong phú của bệnh học.
Nếu nhƣ trƣớc đây GERD chủ yếu gặp ở các nƣớc phát triển Âu - Mỹ với tần suất 15-30% dân số mắc bệnh, trong những năm gần đây tỷ lệ gặp ở các nƣớc Châu Á cũng tăng lên nhanh dao động 5-15%, các nguyên nhân thƣờng dẫn đến nhƣ biến đổi đời sống kinh tế, ăn uống, lối sống. Bệnh GERD là bệnh lý thƣờng gặp và tỷ lệ mắc ở các nƣớc trên thế giới là khác nhau, đây là bệnh lý phổ biến trên thế giới: ở Mỹ 44%, ở Thụy sĩ 5%, Phần an 27%- 30%, Pháp 27,1%, Thụy Điển 25%. Ở Châu Á GERD ít gặp hơn, ở Nhật 16,3% Đài oan 5%, n Độ 7,5%, Trung Quốc 0,5%, Malaysia 3%, Hàn Quốc và Đài oan 3,4-9%[49]. Tỷ lệ lƣu hành của những triệu chứng trào ngƣợc gia tăng hàng năm trung bình khoảng 5% ở ắc Mỹ, 27% ở Châu Âu, ở Châu Á một nghiên cứu từ Singapore cho thấy tỉ lệ hiện mắc của GERD đang gia tăng từ 5,5% ở năm 1994 tăng lên 10,5% ở năm 1999, bệnh GERD trƣớc đây không phổ biến ở Châu Á nhƣng bây giờ lại trở thành một bệnh quan trọng trong vùng[25].
Tại Việt Nam Việt Nam hiện nay theo tác giả ê Văn Dũng tiến hành tại khoa thăm dò chức năng - Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 cho thấy tỉ lệ viêm thực quản do trào ngƣợc khoảng 7,8%. Tuổi và giới: Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi gặp nhiều nhất là 40- 49 tuổi. Chế độ sinh hoạt: Hút thuốc lá, uống 4 rƣợu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,. có thể tạo nên cơ hội dễ nảy sinh GERD.
Đặc biệt những ngƣời nghiện thuốc, ngoài hiện tƣợng giảm cơ thắt thực quản còn thấy tình trạng tăng áp lực trong khoang bụng tƣơng ứng với lúc hít mạnh hoặc ho [5]. Giải phẫu thực quản Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trƣớc sau, dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dƣới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10. Giải phẫu thực quản [54] 1. Động mạch chủ 3 4.
Cơ hoành Về phƣơng diện giải phẫu học, thực quản đƣợc chia làm 3 đoạn: đoạn cổ dài khoảng 3cm; đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm. Thực quản tƣơng đối di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẻo. Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản, đi xuống trung thất sau, nằm phía sau tim, trƣớc động mạch chủ ngực; xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng, nối với dạ dày. 5 Lòng thực quản có ba chỗ hẹp: - Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn.
- Ngang mức cung động mạch chủ và phế quản gốc trái. - Lỗ tâm vị. Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm các lớp: - Lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng. - Tấm dƣới niêm mạc: chứa các tuyến tiết nhầy.
- Lớp cơ gồm tầng vòng ở trong, tầng dọc ở ngoài. Lớp cơ thực quản gồm hai loại là cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dƣới. - Lớp vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở thực quản đoạn cổ và ngực, lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng. Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô tuyến và biểu mô vảy 1.
Lớp biểu mô vảy 1. Lớp chất nhầy 2 & 3. Lớp đệm dưới niêm mạc 2. Lớp tế bào biểu mô trụ 4.
Mô lympho dưới niêm mạc 3. Mô đệm dưới niêm mạc 6. Sinh lý thực quản Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày và ngăn dòng trào ngƣợc của các chất chứa trong dạ dày ruột và thực quản. Chức năng vận chuyển đƣợc hoàn thành bởi các co bóp nhu động.
Dòng trào ngƣợc đƣợc ngăn lại bởi cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên, cơ thắt thực quản dƣới, van Guabaroff và góc Hiss. Các yếu tố này chống lại sự trào ngƣợc dịch dạ dày lên thực quản [1]. - Cơ thắt thực quản trên: Lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trƣơng lực co cơ ổn định.
Bằng cách đo áp lực ngƣời ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. ình thƣờng áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40 - 100 mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2- 4 cm, tƣơng ứng từ cơ bám sụn họng tới cơ khít họng dƣới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1giây.
Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của họng làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngƣợc thực quản họng bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên thực quản[1]. - Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ họng qua thân thực quản rồi xuống cơ thắt thực quản dƣới.
Có sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ họng, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt và kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dƣới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với vận tốc 3-5 cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nƣớc uống. 7 - Cơ thắt thực quản dƣới: Có vai trò ngăn trào ngƣợc thức ăn và dịch từ dạ dày vào thực quản.
Cơ thắt thực quản dƣới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dƣới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt dƣới thực quản cho ph p thức ăn đi qua vị trí này một cách dễ dàng. Trƣơng lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc[6]. - Góc Hiss: Khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày, các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhƣng chỉ ở thì hít vào, thực quản lúc đó bị p vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại đƣợc cả trào ngƣợc dịch vị và thức ăn.
Ở ngƣời bình thƣờng, trào ngƣợc dạ dày thực quản cũng có thể xảy ra sau các bữa ăn. Đây là trào ngƣợc sinh lý có thể nhiều và trong thời gian ngắn nhƣng không gây ra các triệu chứng [14]. Triệu chứng lâm sàng Thuật ngữ trào ngƣợc dạ dày thực quản dùng để chỉ sự trào ngƣợc một phần chất dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua lỗ tâm vị. ình thƣờng đó là một hiện tƣợng sinh lý xảy ra ở tất cả mọi ngƣời nhiều lần trong ngày và gặp mỗi ngày, đặc biệt sau những bữa ăn thịnh soạn, các đợt trào ngƣợc này thƣờng rất ngắn, không gây ra triệu chứng gì và cũng không gây viêm thực quản.
Trào ngƣợc trở thành bệnh lý khi nó xảy ra thƣờng xuyên và kéo dài hơn, gây nên các triệu chứng, ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc sống, hoặc gây ra các biến chứng đƣợc gọi là bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản (Gastro- Esophageal Reflux Disease). Triệu chứng khó chịu đƣợc định nghĩa: à triệu chứng làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh, các triệu chứng nhẹ thƣờng xảy ra 8 2 hay nhiều ngày trong 1 tuần, các triệu chứng trung bình đến nặng thƣờng xảy ra hơn 1 ngày trong 1 tuần [2],[22],[21]. Nội soi ở những bệnh nhân GERD có thể thấy đƣợc hình ảnh viêm thực quản hay không viêm thực quản. Viêm thực quản ở những bệnh nhân GERD là do sự tấn công của dịch vị acid và pepsin có trong dịch vị vào thực quản làm hoại tử lớp bề mặt của niêm mạc thực quản gây tổn thƣơng (Erosive esophagitis) [27], thƣờng gặp ở đoạn nối thực quản - dạ dày có thể nhận biết qua nội soi Tuy nhiên hơn 50% những bệnh nhân GERD trên nội soi không thấy viêm trợt, không có arrett’s gọi là NERD (Non erosive reflux disease) [2],[28],[29].
Chẩn đoán bệnh dễ khi có tổn thƣơng viêm trợt thực quản mà biểu hiện khá đầy đủ các triệu chứng, tuy nhiên 1 một số trƣờng hợp khác nhƣ NERD hoặc có lúc các triệu chứng không điển hình thì khó chẩn đoán. GERD thƣờng gây ra các triệu chứng tại thực quản: nóng rát sau xƣơng ức, ợ chua. Song khi dịch trào ngƣợc lên cao tới họng, thanh quản gây nên một số triệu chứng ngoài thực quản nhƣ nuốt khó, cảm giác vƣớng nghẹn, đau ngực không do tim, ho kéo dài, khó thở ban đêm, khàn giọng, cơn hen. làm cho chẩn đoán nhiều khi sai lạc [2],[21],[22].
Viêm trợt thực quản trong GERD có thể gây hẹp thực quản, Barrett thực quản là cơ sở cho sự phát triển ung thƣ thực quản [2],[30],[31]. Nguyên nhân trào ngược dạ dày thực quản Hiện nay, nguyên nhân gây GERD còn chƣa đƣợc rõ song ngƣời ta tìm thấy những yếu tố nguy cơ sau: - Tuổi: Thƣờng gặp nhiều ở tuổi > 40 [2],[32],[33]. - Giới: Nam gặp nhiều hơn Nữ [2],[33]. - Chế độ sinh hoạt không điều độ: hút thuốc lá, uống rƣợu, bia, cà phê, chocolate, những thức ăn có nhiều gia vị và dùng các thuốc chống viêm 9 không Steroide, theophylline, các thuốc chẹn kênh canxi., đều ảnh hƣởng đến khả năng trào ngƣợc dạ dày thực quản [2],[19],[33].
- Yếu tố giải phẫu: Một số ngƣời có thực quản ngắn, thoát vị hoành, u thực quản dễ mắc bệnh này. - Yếu tố gia đình: Một số gia đình có nhiều ngƣời cùng mắc bệnh trào ngƣợc [2], [33]. - o phì: dựa vào chỉ số BMI (cân nặng/chiều cao X chiều cao), những ngƣời có chỉ số MI 25 thƣờng dễ bị GERD [8], ngƣỡng cắt BMI chẩn đoán dƣ cân và b o phì theo các tiêu chuẩn Châu Á năm 2000 [34]: * ình thƣờng: 18,5 - 22,9. - Bệnh nhân có tăng bài tiết acid ở dạ dày [18],[32].