Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu trên toàn cầu. Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ chiếm khoảng 21,7% tổng số ca tử vong. Trong các phân loại đột quỵ, đột quỵ thiếu máu não chiếm tỷ lệ áp đảo với 87%, trong đó khoảng 15% đến 20% các ca bệnh bắt nguồn trực tiếp từ tình trạng hẹp nặng từ 50% đến 99% động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ do xơ vữa. Trên thế giới, tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ở nhóm người từ 30 đến 79 tuổi ước tính khoảng 1,5%, tương đương 58 triệu người và có xu hướng gia tăng theo tuổi thọ.

Vấn đề cốt lõi của bệnh lý hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là nguy cơ thuyên tắc mạch não do các mảng xơ vữa không ổn định nứt vỡ hoặc giảm dòng tưới máu não ở hạ lưu. Mặc dù mổ bóc nội mạc động mạch cảnh là phương pháp kinh điển, kỹ thuật can thiệp nong và đặt stent động mạch cảnh đang trở thành lựa chọn ưu việt nhờ tính chất ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn và mức độ an toàn cao.

Nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, xác định các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ được điều trị can thiệp. Thứ hai, đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn và trung hạn của kỹ thuật nong và đặt stent. Đề tài triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 03/2021 đến tháng 05/2022. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng thực tiễn về tỷ lệ thành công kỹ thuật với hẹp tồn lưu dưới 30%, kiểm soát tỷ lệ biến cố tim mạch và thần kinh lớn trong 30 ngày dưới 3%, đồng thời đánh giá mức độ cải thiện điểm tàn phế sau 3 tháng theo dõi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong của tác giả Bouthillier công bố năm 1996. Hệ thống này chia động mạch cảnh trong thành 6 đoạn từ C1 đến C7, trong đó đoạn C1 ngoài sọ bắt đầu từ chỗ phân chia động mạch cảnh chung đến nền sọ, có đường kính trung bình từ 4 đến 5 mm và xoang cảnh đạt khoảng 7,5 mm.

Cơ chế bệnh sinh chính được dựa trên mô hình xơ vữa mạch máu và rối loạn huyết động học. Quá trình lắng đọng lipid kết hợp tổn thương nội mạc hình thành mảng xơ vữa. Dữ liệu từ các thử nghiệm NASCET và ACAS chỉ ra rằng mảng xơ vữa có ổ loét xuất hiện ở 36% bệnh nhân có triệu chứng, cao hơn rõ rệt so với mức 14% ở nhóm không triệu chứng. Tình trạng xuất huyết trong mảng xơ vữa cũng chiếm tới 72% ở bệnh nhân có triệu chứng so với 38% ở nhóm không có triệu chứng.

Phương pháp đo mức độ hẹp dựa trên tiêu chuẩn NASCET thông qua công thức so sánh đường kính lòng mạch nơi hẹp nhất với đường kính bình thường ở đoạn xa trên phim chụp mạch máu. Mức độ khiếm khuyết thần kinh và tàn tật được lượng hóa bằng thang điểm Rankin sửa đổi từ 0 đến 5 điểm và thang đánh giá sức cơ MRC gồm 6 bậc từ 0 đến 5.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu không đối chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ với mức ý nghĩa 0,05 tương ứng hệ số tin cậy 1,96, khoảng sai lệch mong muốn 7% và tỷ lệ biến cố ước tính 9,5% từ các nghiên cứu quốc tế, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 68 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ từ tháng 03/2021 đến tháng 05/2022 thỏa mãn tiêu chuẩn: hẹp từ 50% trở lên trên DSA có triệu chứng thần kinh trong 6 tháng, hoặc hẹp từ 60% trở lên không có triệu chứng, cùng các trường hợp bóc tách hoặc tổn thương dạng màng ngăn. Nghiên cứu loại trừ các ca tắc hoàn toàn động mạch cảnh, đột quỵ cấp can thiệp cấp cứu, hoặc bệnh nhân có tàn phế nặng với điểm Rankin lớn hơn 3.

Dữ liệu được thu thập trực tiếp qua thăm khám lâm sàng, đánh giá hình ảnh cắt lớp vi tính mạch máu, cộng hưởng từ sọ não và chụp mạch máu xóa nền DSA. Quá trình theo dõi thực hiện tại các mốc: trong thủ thuật, 30 ngày chu phẫu và sau xuất viện 3 tháng với siêu âm Doppler kiểm tra. Số liệu được phân tích bằng phần mềm Stata 14.0 và Microsoft Excel 2010 nhằm đảm bảo tính chuẩn xác và khách quan.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 68 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật đạt mức 100%, tất cả các trường hợp đều đưa được mức độ hẹp tồn lưu sau can thiệp về dưới 30% mà không xuất hiện biến cố tắc mạch tại chỗ. Đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi từ 60 trở lên, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ vượt trội so với nữ giới. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến nhất, xuất hiện ở hơn 80% trường hợp, tiếp theo là rối loạn lipid máu và đái tháo đường chiếm trên 40%.

Về phương diện chẩn đoán hình ảnh, chụp mạch máu xóa nền DSA ghi nhận tổn thương hẹp nặng từ 70% đến 99% chiếm hơn 75% tổng số ca can thiệp. Việc sử dụng dụng cụ lọc huyết khối đầu xa như Filterwire EZ hoặc Spider FX được thực hiện thường quy, giúp bảo vệ an toàn cho hệ tuần hoàn nội sọ. Trong và ngay sau thủ thuật, các biến động huyết động như tụt huyết áp dưới 90/60 mmHg hoặc nhịp tim chậm dưới 60 lần/phút do phản xạ xoang cảnh đều được kiểm soát kịp thời bằng Atropin và bù dịch.

Theo dõi lâm sàng sau 3 tháng ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về mặt chức năng. Tỷ lệ bệnh nhân đạt điểm Rankin sửa đổi từ 0 đến 2 điểm chiếm trên 92%, cho thấy khả năng phục hồi sinh hoạt độc lập cao. Đánh giá qua siêu âm Doppler tại thời điểm 3 tháng không ghi nhận trường hợp nào xuất hiện tái hẹp có ý nghĩa huyết động trên 50% trong lòng stent.

Thảo luận kết quả

Kết quả can thiệp đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật 100% trong nghiên cứu tương đồng với các công bố của những trung tâm can thiệp mạch máu lớn tại Việt Nam, tiêu biểu như báo cáo 122 ca đặt stent động mạch cảnh của Bệnh viện Chợ Rẫy với tỷ lệ thành công tương đương và tỷ lệ đột quỵ nhẹ chu phẫu chỉ 1,6%. Khi đặt cạnh các nghiên cứu đa trung tâm quốc tế như CREST với 1.321 bệnh nhân hay nghiên cứu SPACE, tỷ lệ biến cố chính chu phẫu trong 30 ngày của nghiên cứu tại Cần Thơ ở mức rất thấp, chứng minh tính an toàn cao của kỹ thuật can thiệp nội mạch.

Sự an toàn vượt trội của thủ thuật bắt nguồn từ việc tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị nội khoa kết hợp. Việc chuẩn bị liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép gồm Aspirin 81 mg và Clopidogrel 75 mg ít nhất 5 ngày trước thủ thuật giúp ngăn chặn sự hình thành huyết khối cấp. Đồng thời, việc ứng dụng bóng nong kích thước nhỏ từ 2 đến 3 mm trước khi thả stent tự bung và kiểm soát huyết áp tâm thu không vượt quá 120 mmHg đã giảm thiểu tối đa hội chứng tái tưới máu não.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ cột thể hiện sự dịch chuyển tỷ lệ điểm Rankin trước và sau can thiệp 3 tháng, cùng bảng đối chiếu độ hẹp lòng mạch giữa các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như MRA và DSA để làm nổi bật hiệu quả tái thông mạch máu.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Chuẩn hóa quy trình tầm soát sớm tại y tế cơ sở: Thiết lập chỉ định siêu âm Doppler động mạch cảnh định kỳ 12 tháng một lần cho 100% người bệnh trên 60 tuổi có từ 2 yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên hoặc có âm thổi vùng cổ, nhằm phát hiện sớm các trường hợp hẹp không triệu chứng từ 60% trở lên. Đơn vị thực hiện: Bác sĩ nội khoa và chẩn đoán hình ảnh tuyến tỉnh.

  2. Áp dụng nghiêm ngặt phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép: Bắt buộc sử dụng phác đồ phối hợp Clopidogrel 75 mg và Aspirin 81 mg tối thiểu 5 ngày trước can thiệp và duy trì liên tục trong 90 ngày sau thủ thuật nhằm mục tiêu giảm tỷ lệ huyết khối trong stent xuống dưới 0,5%. Đơn vị thực hiện: Bác sĩ can thiệp tim mạch và thần kinh nội mạch.

  3. Bắt buộc trang bị dụng cụ bảo vệ não đầu xa: Ban hành quy định kỹ thuật yêu cầu sử dụng thiết bị lọc huyết khối đầu xa trong 100% các ca can thiệp đặt stent động mạch cảnh có tổn thương loét hoặc vôi hóa phức tạp nhằm kiểm soát tỷ lệ thuyên tắc mạch não chu phẫu dưới 1%. Đơn vị thực hiện: Kíp can thiệp tại phòng DSA.

  4. Xây dựng chương trình quản lý huyết động và theo dõi ngoại trú: Duy trì kiểm soát huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg trong 24 giờ đầu sau thủ thuật và theo dõi tái khám định kỳ tại các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng bằng siêu âm mạch máu nhằm kiểm soát chỉ số LDL-C dưới 70 mg/dL. Đơn vị thực hiện: Khoa Đột quỵ và phòng khám chuyên khoa Thần kinh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ Can thiệp Tim mạch và Thần kinh: Nắm bắt các thông số kỹ thuật chi tiết về lựa chọn kích thước bóng nong, loại stent mắt cáo đóng hay mở, cách triển khai thiết bị bảo vệ đầu xa và xử trí phản xạ xoang cảnh trong phòng can thiệp.

  2. Bác sĩ Nội Thần kinh và Hồi sức Cấp cứu: Hiểu rõ tiêu chuẩn chỉ định can thiệp theo NASCET, quy trình tối ưu hóa thuốc chống đông, kiểm soát huyết áp chu phẫu và theo dõi phát hiện sớm hội chứng tái tưới máu não.

  3. Học viên Sau đại học và Nghiên cứu sinh Y học: Tiếp cận phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu chuẩn mực, cách thức tính toán cỡ mẫu y học thực nghiệm và phương pháp xử lý số liệu hình ảnh học chuyên sâu.

  4. Lãnh đạo Bệnh viện và Nhà quản lý Y tế: Tham khảo mô hình tổ chức, quy trình phối hợp liên chuyên khoa và đánh giá hiệu quả kinh tế y tế để đầu tư phát triển đơn vị can thiệp mạch não tại các bệnh viện đa khoa khu vực.

Câu hỏi thường gặp

Khi nào bệnh nhân hẹp động mạch cảnh được chỉ định đặt stent?

Theo khuyến cáo chuẩn của AHA/ASA và tiêu chuẩn nghiên cứu, bệnh nhân được chỉ định đặt stent khi có mức độ hẹp từ 50% trở lên trên DSA kèm theo triệu chứng thiếu máu não trong 6 tháng gần nhất, hoặc hẹp từ 60% trở lên ở người không có triệu chứng nhưng có nguy cơ phẫu thuật cao.

Thiết bị lọc huyết khối đầu xa đóng vai trò quan trọng như thế nào?

Thiết bị lọc đầu xa như Filterwire EZ đóng vai trò như một màng chắn giữ lại các mảnh xơ vữa hoặc cục máu đông vi thể bong ra trong quá trình nong bóng và bung stent, từ đó giảm tỷ lệ tai biến thuyên tắc mạch não nội sọ chu phẫu xuống dưới mức 2%.

Bệnh nhân cần chuẩn bị thuốc gì trước khi tiến hành can thiệp?

Bệnh nhân cần được sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép gồm Aspirin 81 mg kết hợp Clopidogrel 75 mg mỗi ngày trong ít nhất 5 ngày liên tục trước thủ thuật, đồng thời kiểm soát ổn định đường huyết và chức năng thận trước khi chụp cản quang.

Can thiệp nong đặt stent có ưu điểm gì so với phẫu thuật mổ hở bóc nội mạc?

Can thiệp nội mạch là phương pháp ít xâm lấn, chỉ gây tê tại chỗ vùng bẹn, không để lại sẹo mổ vùng cổ, giảm thiểu nguy cơ tổn thương dây thần kinh sọ, ít đau đớn và rút ngắn thời gian nằm viện xuống chỉ còn từ 2 đến 4 ngày sau can thiệp.

Biến chứng hạ huyết áp và chậm nhịp tim khi can thiệp xử trí ra sao?

Hiện tượng tụt huyết áp và nhịp chậm xuất hiện do bóng nong kích thích trực tiếp lên thụ thể áp lực tại xoang cảnh. Bác sĩ can thiệp chủ động kiểm soát tình trạng này bằng cách dùng thuốc Atropin đường tĩnh mạch trước nong và bù dịch đẳng trương để duy trì huyết động ổn định.

Kết luận

  • Đề tài đã hoàn thành xuất sắc việc đánh giá toàn diện kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ với tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 100%.
  • Tỷ lệ hẹp tồn lưu sau can thiệp được duy trì ổn định dưới mức 30%, không ghi nhận biến cố đột quỵ nặng hoặc tử vong chu phẫu trong suốt thời gian nghiên cứu.
  • Trên 92% bệnh nhân phục hồi chức năng thần kinh tốt với điểm Rankin sửa đổi từ 0 đến 2 điểm sau 3 tháng xuất viện, không phát hiện trường hợp nào bị tái hẹp trong lòng stent.
  • Kỹ thuật nong và đặt stent kết hợp thiết bị bảo vệ đầu xa và phác đồ kháng tiểu cầu kép là giải pháp an toàn, hiệu quả cao trong dự phòng đột quỵ thiếu máu não.
  • Kế hoạch tiếp theo cần mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm và kéo dài thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm nhằm đánh giá độ bền vững của stent và tỷ lệ tái hẹp dài hạn. Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu quan tâm có thể liên hệ trực tiếp với tác giả hoặc thư viện nhà trường để tham khảo toàn văn công trình.