Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH 1. Động mạch cảnh chung Động mạch cảnh chung (ĐMCC) có 2 đoạn: đoạn ngực và đoạn cổ. Động mạch (ĐM) này nằm trong bao cảnh, cùng với dây thần kinh phế vị và tĩnh mạch (TM) cảnh.
Tách từ cung ĐM chủ ngay phía trước khí quản, đi lên trên đoạn cổ hơi chếch sang bên và nằm hai bên khí quản. ĐMCC bên trái thường dài hơn bên phải, không cho nhánh bên nào và đến giới hạn trên của sụn giáp thì tách làm 2 nhánh tận là động mạch cảnh trong (ĐMCT) và động mạch cảnh ngoài (ĐMCN). [34], [69] Chỗ chia đôi của ĐMCC có thể lên cao hơn hoặc thấp hơn so với mốc giải phẫu bình thường. Theo tác giả Rogério và cộng sự (2006) thì chỗ chia đôi của ĐMCC ở bên phải 40% ngang mức đốt sống cổ C3; 60% ngang mức đốt sống cổ C2, còn ở bên trái 20% ngang mức đốt sống cổ C3; 78% ngang mức đốt sống cổ C2 và 2% ngang mức đốt sống cổ C4.
Động mạch cảnh trong Có nhiều hệ thống phân đoạn ĐMCT. Hệ thống phân đoạn đầu tiên được tác giả Fisher công bố vào năm 1938, hệ thống này chủ yếu dựa vào đường đi trong sọ của ĐM hơn là dựa các nhánh bên của nó nên có nhiều hạn chế. Đến năm 1996, tác giả Bouthillier và cộng sự công bố hệ thống phân đoạn mới dựa vào đường đi của ĐM và các nhánh bên của ĐMCT kể cả đoạn ngoài sọ. Hệ thống này có ưu điểm là giúp các phẫu thuật viên cũng như các nhà chẩn đoán hình ảnh dễ dàng xác định và định vị đoạn mạch máu nên hiện nay vẫn còn được áp dụng rộng rãi.
[34], [69] 4 Hệ thống này chia ĐMCT làm 6 đoạn: C1 – đoạn cổ (đoạn ngoài sọ, bắt đầu từ chỗ phân chia của ĐMCC, tận hết ở nền sọ và thường không phân nhánh); C2 – đoạn trong xương đá (nằm trong ống cảnh, bắt đầu từ lỗ cảnh đi vào nền sọ đến bờ sau của lỗ rách); C3 – đoạn qua lỗ rách (là một đoạn ngắn lướt qua lỗ rách đến xoang hang); C4 – đoạn trong xoang hang (có hình chữ S, chạy từ bờ trên của dây chằng lưỡi đá qua xoang hang đến đầu gần của vòng màng cứng và nằm hoàn toàn trong xoang hang); C5 – đoạn mấu giường (là đoạn có hình chêm nhỏ giữa đầu gần và đầu xa của vòng màng cứng), C6 – đoạn thị giác (bắt đầu đi vào khoang dưới nhện sau khi chui qua vòng màng cứng. Đi từ đầu xa của vòng màng cứng đến nguyên ủy của ĐM mắt); C7 – đoạn thông sau (bắt đầu từ đầu gần đến nguyên ủy của ĐM thông sau và tận cùng bằng cách chia 2 nhánh ĐM não trước và ĐM não giữa). Phân đoạn ĐMCT theo tác giả Bouthillier và cs (1996). Harrigan and John P.
Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ ĐMCT đoạn này cũng nằm trong bao cảnh, cùng với TM cảnh ở phía ngoài; dây thần kinh phế vị và dây thần kinh phụ – nằm giữa và phía sau các mạch 5 máu. Bao cảnh cũng chứa cả 3 lớp mạc cổ sâu; các hạch bạch huyết và các sợi hậu hạch giao cảm từ hạch cổ trên. [47] Đường kính của ĐMCT đoạn này khoảng 4 – 5 mm, ngoại trừ chỗ dãn lớn ngay gốc ĐM gọi là xoang cảnh hay hành cảnh, có đường kính trung bình là 7,5 mm và dài từ 15 – 25 mm. Thành của xoang cảnh chứa một lượng lớn các baroreceptor kiểm soát huyết áp và tiểu thể cảnh.
Tiểu thể cảnh nằm ngay phía sau chỗ phân chia của ĐMCC và có chức năng như một receptor hóa học đáp ứng với sự thay đổi nồng độ O2; CO2 và pH trong máu – kích thích hô hấp và nhịp tim để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy máu. Những receptor này qua dây thần kinh phế vị và dây thần kinh phụ để đến trung tâm tim mạch ở hành não. Hệ thống thần kinh đối giao cảm chịu trách nhiệm điều chỉnh huyết áp, khi can thiệp nội mạch kích thích vùng xoang cảnh (nong bóng) có thể gây ra những đáp ứng sinh lý như chậm nhịp tim do ức chế trung tâm vận mạch ở hành não gây giãn mạch ngoại vi. [47] Ngay tại chỗ chia của ĐMCC, ĐMCT đi phía ngoài và sau ĐMCN, nhưng khi càng lên cao thì ĐMCT càng đi vào phía trong.
ĐMCT đoạn này thường không phân nhánh, một số trường hợp biến thể giải phẫu thì những nhánh của ĐMCN có thể xuất phát từ ĐMCT – hay gặp nhất là ĐM hầu lên. Xơ vữa động mạch 1. Đặc điểm Xơ vữa ĐMCT gồm tình trạng vữa mạch (lắng đọng lipid trong và ngoài tế bào) và xơ hóa mạch (xơ hóa; giảm đàn hồi và rối loạn chức năng nội mạc của thành mạch máu). Khi phân tích các mẫu bệnh phẩm của những bệnh nhân (BN) được mổ bóc nội mạc động mạch cảnh (CAE) cho thấy: về hình dạng lòng 6 mạch máu có 28% dạng vòng; 50% dạng elip; 22% dạng bán nguyệt hoặc nhiều thùy, về tổn thương trên mảng xơ vữa có hình ảnh loét; viêm nhiễm; lõi hoại tử; dày lớp sợi của mô liên kết; xuất huyết và huyết khối bên trong.
Thiết diện cắt ngang của các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được mổ bóc nội mạc động mạch cảnh. “Nguồn: Aaron Troyer và cs (2002), [6]” Mối liên hệ giữa loét; huyết khối và vôi hóa trong mảng xơ vữa với đột quỵ (ĐQ) thiếu máu cùng bên hoặc đối bên cũng được nghiên cứu. Với 241 mẫu từ hai nghiên cứu: 170 BN từ nghiên cứu ACAS và 71 BN từ nghiên cứu NASCET thì có 128 BN không có triệu chứng ĐQ; 80 BN có ĐQ cùng bên và 33 BN có ĐQ đối bên. Nghiên cứu cho thấy mảng xơ vữa có ổ loét xuất hiện ở những BN có triệu chứng (36%) nhiều hơn so với nhóm không triệu chứng (14%).
Xuất huyết trong mảng xơ vữa cũng liên quan đến ĐQ thiếu máu. Một nghiên cứu trên 89 BN CAE cho thấy, xuất huyết trong mảng xơ vữa gặp trong 72% nhóm có triệu chứng và 38% nhóm không có triệu chứng. Mảng nội mạc được mổ bóc ra từ những BN có triệu chứng chứa nhiều mô xơ hơn so với những BN không triệu chứng. Xơ vữa động mạch cảnh và đột quỵ Xơ vữa động mạch cảnh (ĐMC) gây nên triệu chứng thường do huyết khối đi vào nhánh của ĐMC, ngoài ra còn do huyết động học của hẹp ĐMC làm giảm tưới máu ở đầu xa.
[41], [54], [92] Hầu hết huyết khối hình thành là do hoạt hóa tiểu cầu ngay trên bề mặt mảng xơ vữa, ít gặp hơn là do các hạt cholesterol. Một mảng xơ vữa không ổn định với đứt; vỡ lớp sợi của mô liên kết có thể hình thành nên huyết khối. Nếu huyết khối đi vào các tiểu ĐM võng mạc sẽ gây nên mù một bên thoáng qua. Nếu huyết khối trôi lên não thường sẽ đi vào ĐM não giữa, nhưng một số trường hợp sẽ đi vào ĐM não trước hoặc não sau, phụ thuộc vào giải phẫu của vùng đa giác Willis.
Trong những BN bị ĐQ do bệnh lý ĐMC thì có 50% BN có ít nhất một cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) trước đó. [41], [45], [92] Các rối loạn do giảm lưu lượng máu não trong những trường hợp hẹp nặng thường gây tổn thương não ở vùng ranh giới giữa các ĐM não trước; não giữa và não sau vì ở đây áp lực tưới máu não là thấp nhất và dễ bị tác động nhất với giảm tưới máu ở đầu gần. Những tổn thương này có thể gây ra nhiều cơn TIA ngắn (< 1 phút) so với cơn TIA do huyết khối (5 – 30 phút). Và vì thế nguy cơ ĐQ sẽ tăng theo mức độ hẹp của ĐMC, đặc biệt những trường hợp hẹp nặng > 70%.
Bóc tách và loạn sản xơ cơ động mạch cảnh Bóc tách ĐMC là nguyên nhân thường gặp gây ĐQ cho những BN dưới 45 tuổi và thường được chẩn đoán dễ dàng bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn. Vị trí bóc tách thường cách chỗ chia đôi ĐMC 2 cm, phần lớn liên quan đến chấn thương do mỏm ngang các đốt sống cổ C2; C3 hoặc mỏm trâm. Bóc tách cũng có thể tự phát do máu tụ lớp áo giữa vỡ qua lớp áo 8 trong và lòng mạch máu. Nếu bóc tách hướng ra lớp áo ngoài sẽ gây phình bóc tách, dạng phình này hiếm khi vỡ trừ trường hợp bóc tách lan đến đoạn trong sọ.
Triệu chứng đau đầu, mặt, cổ xuất hiện trong 60% các trường hợp. Nếu BN có những triệu chứng này đi kèm với cơn TIA hoặc ĐQ sau chấn thương thì nên nghĩ đến bóc tách ĐMC. Hình ảnh minh họa tổn thương động mạch cảnh: (A) hình ảnh bóc tách; (B) và (C) là các dạng loạn sản xơ cơ. Koch và cs (2017), [16]” Loạn sản xơ cơ thường gặp ở nữ giới – gấp hai lần nam giới, đặc trưng bởi tình trạng dày lớp sợi xơ áo giữa.
Loạn sản xơ cơ thường liên quan đến phình ĐM nội sọ và bóc tách ĐMC. Cả bóc tách và loạn sản xơ cơ đều có thể gây ĐQ do huyết khối và giảm lưu lượng máu não với hẹp lòng ĐMC. [45] Tổn thương web ĐMC là một tổn thương dạng dãy xơ (không phải xơ vữa) xuất phát dọc theo bờ sau của hành cảnh. Về mặt mô bệnh học thì web đặc trưng bởi tình trạng dày lớp xơ đàn hồi của lớp áo trong.
Trên hình ảnh học thì web có hình dạng giống kệ giá hoặc hình tam giác nhô vào lớp áo trong của ĐM. Tổn thương dạng web với dòng xoáy của máu ngay sau web (A) và hình thành huyết khối (B). Kim và cs (2019), [97]” 1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.
Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng Những BN hẹp ĐMC không triệu chứng được định nghĩa là những trường hợp hẹp ĐMC được phát hiện tình cờ do tổn thương khác hoặc do tầm soát. Tỷ lệ BN hẹp ĐMC không triệu chứng với mức độ > 50% là 2 – 8% và ở nhóm có mức độ hẹp > 80% là 1 – 2%. [48] Khi theo dõi những BN hẹp ĐMC không triệu chứng thì hàng năm có khoảng 2% sẽ xuất hiện cơn TIA hoặc ĐQ và tỷ lệ này sẽ tăng lên 5% đối với những trường hợp hẹp nặng. Tỷ lệ ĐQ ở những BN hẹp nặng ĐMC (70 – 99%) không triệu chứng là 1,2%/năm theo nghiên cứu ở Châu Âu (ECST) và 4,2%/năm theo nghiên cứu ở Bắc Mỹ (NASCET).
Triệu chứng thiếu máu cục bộ võng mạc Thiếu máu cục bộ võng mạc là một vấn đề thường gặp trong hẹp ĐMC.