ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương, nằm trong giới hạn một đoạn 4 - 5 cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43], [45]. Đây là loại thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách thức trong điều trị. Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% các loại gãy xương, trong đó gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39]. Nguyên nhân thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông.
Phương tiện tham gia giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất cao mà cơ sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng, thêm vào đó là ý thức chấp hành luật lệ giao thông của người dân chưa cao đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông ngày càng gia tăng. Điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các khối cơ ở cẳng chân, nắn chỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột [4]. Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề.
Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn chỉnh kín hoặc mở ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cố định ngoại vi và nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên trong có mở ổ gãy gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, cũng như màng xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương. Do đó, nguy cơ chảy máu sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương. Phương pháp kết hợp xương bên ngoài có ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm.
Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây không ít khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương [4]. So với hai phương pháp trên thì nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng có nhiều ưu điểm hơn hẳn. Trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng nẹp xâm lấn tối thiểu là một lựa chọn. Phẫu thuật viên chỉ rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương.
Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da và tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp cho sự liền xương nhanh, giảm cần thiết về ghép xương thì đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển cơ che xương [2]. Chính vì vậy để làm sáng tỏ những ưu nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xƣơng nẹp vít gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương cẳng chân 2. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
Đặc điểm giải phẫu cẳng chân 1. Đầu dưới xương chày Có hình khối gồm 5 mặt, trong đó: Mặt dưới: tiếp xúc với diện trên ròng rọc của xương sên. Giới hạn trước và sau đều có gờ. Gờ sau của xương xuống thấp hơn khoảng 1cm, còn gọi là mắt cá sau hay mắt cá thứ 3 của Destot.
Mặt ngoài: có khuyết mác, là diện tiếp khớp với đầu dưới xương mác. Xương chày và xương mác ngoạm vào nhau bằng khớp chày mác dưới khoảng 0,5 - 0,8cm. Mặt trong: có một chỏm to, xuống thấp gọi là mắt cá trong. Mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với diện mắt cá trong của xương sên.
Phía sau có rãnh để gân cơ cẳng chân sau và gân cơ gấp chung ngón chân chạy qua. Đầu dưới xương mác Có hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm và nằm sau mắt cá trong khoảng 150 so với mặt phẳng đứng dọc qua hai đỉnh mắt cá. Mặt trong của mắt cá ngoài có diện tiếp khớp với diện mắt cá ngoài của xương sên. Phần mềm vùng cẳng chân Các cơ khu cẳng chân trước và các cơ khu cẳng chân ngoài do động mạch chày trước, thần kinh mác chung chi phối và được danh pháp giải phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước.
Các cơ khu cẳng chân trước gồm có 4 cơ (cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân, cơ duỗi ngón chân cái, cơ mác ba), khi tới vùng đầu xa hai Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 xương cẳng chân các cơ này đều chuyển thành gân và chui qua mạc hãm các gân xuống bàn chân.1 Giải phẫu đầu xa hai xƣơng cẳng chân [15] Các cơ khu cẳng chân ngoài gồm có 2 cơ (cơ mác dài và cơ mác ngắn), khi tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân các cơ này cũng chuyển thành gân và vòng sau mắt cá ngoài xuống bám vào vùng bàn chân. Các cơ khu căng chân sau do động mạch chày sau và thần kinh chày chi phối. Khu này được chia thành hai lớp bởi mạc cẳng chân sau căng ngang từ xương mác đến xương chày. Lớp nông có cơ tam đầu cẳng chân (gồm cơ sinh đôi trong va ngoài, cơ dép), cân gan chân.
Lớp sâu có cơ khoeo, cơ gấp dài các ngón chân, cơ chày sau va cơ gấp dài ngón cái. Đầu xa hai xương cẳng chân do các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía trước và sau phần mềm bảo vệ xung quanh chỉ gồm da và gân vì vậy dễ bị gãy hở. Tuần hoàn ở vùng này cũng kém nên những trường hợp gãy xương tại đây dễ bị nhiễm trùng phần mềm và liền xương kém [10]. Cấp máu cho vùng cẳng chân Cấp máu cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày sau với các nhánh bên và nhánh tận của nó, cộng với các vòng nối quanh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Giải phẫu cơ vùng cẳng chân [15] xương bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi xuống cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho chính mạch máu nuôi cẳng chân. Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là: + Hệ thống màng xương + Hệ thống đầu hànhxương + Hệ thống trong ống tủy Động mạch chính nuôi thân xương chày là động mạch nuôi xương tách ra từ động mạch chày sau đi vào trong ống tủy qua lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chày (chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa) rồi tiếp nối với động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 đầu hành xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương [15], [16].
Vì vậy ở cẳng chân khi gãy càng ở phía đầu xa thì sự phục hồi lưu thông máu càng chậm. Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh xương và do động mạch chày trước tạo nên. Mặt trước trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương. Nhưng trong trường hợp hệ động mạch tủy xương bị tổn thương do gãy xương hay do đóng đinh nội tủy.
thì hệ mạch này sẽ phát triển để cấp máu cho một vùng xương rộng hơn bình thường. Tuy vậy quá trình này phải mất một thời gian tương đối dài, do đó thời gian đầu sau khi bị gãy xương, hai đầu xương gãy sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu xương bị gãy hở hoặc mổ kết hợp xương. Sinh lý liền xƣơng Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng vài tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy.
Đại thực bào tập trung tại ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn.
Khối can xơ – sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách (cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn). Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kỳ sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [3], [9], [20], [24]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm) Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương, máu từ các diện xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.