CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN Nâng cao hiệu quả công tác KCB ở tuyến y tế xã là góp phần thực hiện tốt công tác CSSKBĐ cho nhân dân ở ngay nơi mình sinh sống. Đây là một trong những biện pháp căn bản giảm gánh nặng quá tải cho các bệnh viện tuyến trên, giúp người ốm không phải chờ đợi mệt mỏi và tiêu tổn thời gian, chi phí đi lại. Các nhà nghiên cứu đều chung nhận định rang có nhiều yếu tố tác động đến mức độ sử dụng dịch vụ KCB tuyến xã của người dân, có những yểu tố phụ thuộc vào phía người cung cấp dịch vụ và có những yểu tố phụ thuộc vào phía người sử dụng dịch vụ. Một trong các yếu tố về phía người cung cấp dịch vụ có ảnh hưởng rất lớn đến việc sử dụng dịch vụ của người dân là hiệu quả hoạt động.
Công tác KCB tại TYTX được đánh giá một cách toàn diện bởi nhiều yếu tổ khác nhau, bao gồm: Đầu tư (cơ sở hạ tầng, TTB, nhân lực, thuốc), quá trình hoạt động (thời gian chờ đợi. quan hệ thầy thuốc - người ốm. Như vậy muốn khuyến khích người dân đến KCB tại TYTX thì cần phải nâng cao hiệu quả công tác KCB [37]. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 1.
Cung cấp DVYT: Khả năng cung cấp DVYT của TYTX gồm: nhân lực, cơ sở hạ tầng, TTB. TTY cũng như nguồn tài chính của cơ sở [22]. Người ốm: Là người có tình trạng bất thường về sức khoẻ kéo dài từ một ngày trở lên [10]. Người sử dụng dịch vụ KCB ở TYTX: Là người ốm đến khám bệnh (chừa bệnh ngoại trú) hoặc nằm điều trị nội trú tại TYTX, không kể các trường hợp dữ đẻ, dịch vụ KHHGĐ, tư vấn sức khoẻ [10].
Trong nghiên cứu này người sử dụng dịch vụ KCB tại TYTX là người ốm đến KCB tại TYTX trong 4 tuần trước điều tra. Sự hài lòng của người sử dụng: Biếu thị thái độ của người tiếp xúc trực tiếp và sử dụng thực tế DVYT đối với cơ sở cung cấp DVYT. Sự hài lòng được 5 đánh giá bàng chính người sử dụng hay bàng ý kiến chung của người dân với loại hình cung cấp DVYT đó. Sự hài lòng của người ốm biểu hiện tổng hợp của những yếu tố như: Thái độ của nhân viên y tế, chất lượng cung cấp dịch vụ, TTB y tế, hiệu quả điều trị, giá dịch vụ [34] [52].
Trong nghiên cứu này đánh giá thực hiện công tác KCB tại TYTX Trung Nghĩa trong 6 tháng đầu năm 2008 bao gồm: - Thực trạng về kết quả KCB tại TYTX: + Loại dịch vụ KCB tại TYTX: Khám BHYT, khám không BHYT, khám YHCT, khám trẻ em dưới 6 tuổi, khám cho người nghèo, khám phụ nữ 15-49 tuổi. + Mô hình bệnh tật (ICD -10) tại TYTX. - Các yếu tổ tác động đến công tác KCB tại TYTX được đánh giá thông qua ý kiến nhận xét của người sử dụng dịch vụ về hoạt động KCB tại TYTX và các ý kiến của phòng y tế, CB y tế xã, UBND xã và các ban ngành đoàn thể có liên quan: + Nguồn lực hiện có của TYTX để phục vụ công tác KCB: Nhân lực, TTB, cơ sở hạ tầng, thuốc, kinh phí hoạt động [4] [6] [30] [8]. + Quá trình hoạt động KCB tại TYTX (thời gian chờ đợi KCB.
trình độ chuyên môn, thái độ phục vụ, giá cả dịch vụ, thủ tục KCB. hiệu quả điều trị, lý do người ổm sử dụng dịch vụ KCB tại TYTX.) + Một sổ thuận lợi, khó khăn và đề xuất các giải pháp để cải thiện công tác KCB tại TYTX. Thu nhập: Là bình quân thu nhập đầu người trong gia đình/tháng quy ra tiền, xếp từ thu nhập từ thấp đến cao [10], * Đánh giá thu nhập gia đình: Theo quy định của Thủ tướng Chính phủ (2005) [41]. - Hộ nghèo : + Vùng nông thôn: Thu nhập < 200 000 đồng/ người/ tháng + Vùng thành thị: Thu nhập < 260 000 đồng/ người/ tháng 6 1.
Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng dịch vụ KCB của ngưòi dân 1. Thực trạng sử dụng dịch vụ KCB ở một số nước trên thế giới Tại Trung Quốc chi phí cho y tế vào khoảng 12% so với tổng chi phí của hộ gia đình, trong đó 15,7% số hộ phải vây tiền để chi phí cho việc CSSK, 8,8% số hộ phải nợ bệnh viện, 5,6 hộ phải bán tài sản của gia đình sau khi đi KCB và 3,3% số hộ phải nhờ đến sự cứu trợ của Chính phủ dành cho bệnh tật [52]. Điều tra việc sử dụng dịch vụ CSSK ở vùng nông thôn Ấn Độ trên 200 hộ gia đình thấy rằng 52% sử dụng y học hiện đại, 26% sử dụng YHCT, 6% tự xử lý, 16% vừa sử dụng y học hiện đại vừa sử dụng YHCT [49]. Kết quả nghiên cứu tại Châu Phi và một số nước Châu Á nhận thấy rằng: mức độ hài lòng của người ốm với y te cơ sở như: Thời gian chờ KCB (65%), hài lòng về TTB (30,7%), hài lòng về thái độ của CB y tể (70,5%) [56] [53].
Tại Cộng hoà Dân chủ nhân dân Triều Tiên, thực hiện KCB cho người có thẻ BHYT ở các phòng khám đa khoa, trung tâm y tế công cộng, trạm xá, trạm CSSKBĐ và người bệnh phải chi trả một phần chi phí KCB tùy loại cơ sở KCB và giá dịch vụ [44]. Tại Thái Lan, chính phủ tổ chức các trung tâm CSSKBĐ ở các làng, bản làm nghiệm vụ CSSK cho nhân dân ở tuyến cơ sở. Ngân sách hoạt động của trung tâm được hình thành từ nhiều quỹ, trong đó quỹ thẻ BHYT chiếm từ 13,5-20% tuỳ điều kiện đóng góp ở mỗi năm. Quỹ CSSKBĐ không những chi cho hoạt động KCB thông thường mà còn chi cho các hoạt động phòng bệnh như: Giám sát môi trường, tiêm chủng mở rộng, giáo dục sức khoẻ.
Nghiên cứu cho thấy chất lượng cung cấp DVYT ảnh hưởng tới tiếp cận và sử dụng của người dân. Ở nông thôn chỉ có 15,5% và 0,8 lần tiếp xúc/người/năm tìm kiếm DVYT nhà nước [55], 1. Thực trạng sử dụng dịch vụ KCB ở Việt Nam 1. Tác động của đổi mới kinh tế ở Việt Nam đến sử dụng dịch vụ KCB Sau ngày giải phóng Miền Nam (1975), nước ta có nhiều khó khăn về kinh tế.
Nhà nước giảm dần sự bao cấp cho ngành Y tế. Vì vậy, HTYT nói chung và y tế 7 cơ sở nói riêng gặp khỏ khăn về ngân sách. Sang thập niên 80, do tác động của nền kinh tế thị trường, mạng lưới y tế cơ sở của nước ta nhiều nơi không được giữ vững. Nhiều TYTX ở nông thôn hoạt động mang tính hình thức.
Đa số TYTX ở miền núi không còn hoạt động, xuất hiện nhiều xã trắng về y tể. Năm 1978 tuyên ngôn Alma Ata ra đời, xác định TYTX đóng vai trò vô cùng quan trọng đổi với công tác CSSKBĐ cho nhân dân trong đó có nhiệm vụ KCB thông thường và sơ cứu ban đầu [5]. Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chũ nghĩa Việt Nam quy định mọi người dân được KCB không phải trả tiền. Các hoạt động của ngành Y tế là dựa vào ngân sách Nhà nước và một số nguồn viện trợ từ nước ngoài.
Tuy nhiên ngân sách Nhà nước đầu tư cho ngành Y tế lúc đó chỉ đủ chi trả lương cho CB y tế, chi phí hành chính, duy tu, sửa chữa nhỏ, nên các cơ sở y tế ngày càng xuống cấp về cơ sở hạ tầng và TTB y tế. Người ốm phải tự lo mua ngoài phần lớn thuốc và vật tư kỹ thuật y tế để chữa bệnh theo chỉ định của thầy thuốc. Nhu cầu KCB của người dân ngày càng cao, đòi hỏi phải nâng cao chất lượng phục vụ cả về tinh thần thái độ phục vụ và TTB hiện đại. Trước tình hình trên, Đảng và Nhà nước tập trung ưu tiên cũng cố HTYT.
Nhiều chủ trương và chính sách mới ra đời nhằm đổi mới ngành Y tế đáp ứng tình hình mới của đất nước: Ngày 24/4/1999. Chính phủ đã ra Nghị định số 45/CP cho phép ngành Y tế thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ bệnh nhân. Bên cạnh đó Nghị định sổ 299/HĐBT, ngày 15/8/1992 về thực hiện BHYT trên phạm vi cả nước theo hình thức tự nguyện và bắt buộc cũng đã hỗ trợ rất nhiểu kinh phí cho hoạt động y tế. Sau gần mười năm thực hiện chính sách thu một phần viện phí, chúng ta đã thu được những thành tựu nhất định.
Tuy nhiên trên thực tế vẫn còn tồn tại một số vẩn đề cần đổi mới, việc thu viện phí còn nhiều điểm chưa hợp lý, chưa dựa trên khả năng chi trả của người dân, gây khó khăn cho người nghèo, người không có khả năng chi trả hoặc chỉ có khả năng chi trả một phần [23]. Hơn nữa, theo tinh thần của Nghị quyết Đại hội Đảng VI và VII chúng ta cần cải tiến tổ chức và quản lý ngành Y tế sao cho phù hợp với sự nghiệp đổi mới đáp ứng với nhu cầu CSSK ngày càng cao của nhân dân. Thật vậy, nhiều TYTX được xây mới, cơ sở vật 8 chất được tăng cường. Đến năm 1991, toàn quốc đã có 92,78% số xã, phường có TYTX, mồi xã bình quản có 3.82 CB y tế làm nhiệm vụ CSSK cho nhân dân.
TYTX được biên chế theo số dân phục vụ, trung bình 4-6 CB/TYTX, thực hiện K.CB thông thường và sơ cứu ban đầu, xã trên 10.000 dân được bổ trí trên 6 CB. Theo một số báo cáo, định biên trên đây theo thông tư 08/TT-LB của Liên bộ chưa đáp ứng nhu cầu CSSK nói chung và KCB nói riêng của nhân dân, nhất là những xã đông dân [25] [30]. Tuy nhiên với những chính sách và đầu tư như trên, nước ta sẽ phục hồi được HTYT cơ sở, cải thiện được công tác KCB cho nhân dân. Thực trạng sử dụng dịch vụ KCB tại TYTX Qua kết quả điều tra tại tỉnh Hưng Yên 2005, ước tính tỷ lệ lượt người ốm đến K.CB tại TYTX tăng 30% so với năm 2004.
Từ năm 2000 tỉnh có chủ trương tăng cường BS về TYTX, TTB cho các TYTX được trích ra từ ngân sách tỉnh. Hiện nay có 79 BS được tăng cường về cho các TYTX. Ngoài công tác KCB. BS về xã còn hướng dẫn chuyên môn tại chỗ cho CB y tế trạm.
Qua đó, trình độ chung của CB y tể xã được nâng lên đã góp phần nâng cao tỷ lệ chẩn đoán đúng, sử dụng thuốc an toàn hợp lý, hiệu quả. Một số TYTX có sổ lượt người ốm đến KCB bình quân/tháng cao như xã Tân Lập 617 lượt (tỷ lệ khám BHYT 31%, tỷ lệ sơ cứu. cấp cứu 9%, KCB tại nhà 4%, khám cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi 11%. Hiện nay 100% các TYTX trong tỉnh tổ chức K.