Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Bệnh loãng xương 1. Định nghĩa [2] Loãng xương là một tình trạng rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm giảm sức mạnh của xương dẫn đến làm tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương được phản ánh thông qua hai yếu tố: khối lượng xương và chất lượng xương.
Đo mật độ xương sẽ cho ta biết lượng chất khoáng trong 1 đơn vị diện tích hoặc thể tích của xương. Còn chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, tốc độ chuyển hóa của xương, độ khoáng hóa, mức độ tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Khối lượng xương được biểu hiện bằng: - Mật độ khoáng chất của xương (Bone Mineral Density - BMD). Khối lượng xương (Bone Mass Content - BMC).
5 - Chất lượng xương phụ thuộc vào: + Thể tích xương. + Vi cấu trúc của xương (Thành phần chất nền và chất khoáng của xương). Phân loại [2] Loãng xương người già (Loãng xương tiên phát) Đặc điểm: + Tăng quá trình huỷ xương. + Giảm quá trình tạo xương.
- Nguyên nhân: + Các tế bào tạo xương (Osteoblast) bị lão hoá. + Sự hấp thụ calci ở ruột bị hạn chế. + Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (nữ và nam). Loãng xương nguyên phát thường xuất hiện muộn, diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những biến chứng nặng nề như gẫy xương hay lún xẹp các đốt sống.
Loãng xương sau mãn kinh Loãng xương sau mãn kinh làm nặng hơn tình trạng loãng xương do tuổi ở phụ nữ do giảm đột ngột oestrogen khi mãn kinh. - Đặc điểm: + Tăng quá trình huỷ xương. + Quá trình tạo xương bình thường. - Nguyên nhân: + Các tế bào tạo xương (Osteoblast) bị lão hoá.
+ Sự hấp thụ calci ở ruột bị hạn chế. + Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (nữ và nam). - Loãng xương nguyên phát thường xuất hiện trễ, diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những biến chứng nặng nề như gẫy xương hay lún xẹp các đốt sống. Loãng xương thứ phát: Là loại loãng xương tìm thấy được nguyên nhân liên quan đến một số bệnh mạn tính, liên quan đến sử dụng một số loại thuốc.
Các nguyên nhân gây loãng xương thứ phát: - Bệnh nội tiết: Cường giáp, đái tháo đường, bệnh to đầu chi. - Bệnh tiêu hóa: Cắt dạ dày, thiếu dinh dưỡng, bệnh gan mạn tính. 6 - Bệnh khớp: Viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống. - Bệnh ung thư: Kahler.
- Bệnh di truyền: bệnh nhiễm sắc tố sắt. - Những trường hợp sử dụng corticoid, heparin, dùng lợi tiểu kéo dài… Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protein, thiếu calci hoặc tỷ lệ calci/phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D.Vì vậy khối lượng khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh loãng xương. Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương. Ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động quá lâu ngày do bệnh tật hoặc do nghề nghiệp.
Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá.làm tăng thải calci qua đường thận và giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa. Bị mắc một số bệnh: Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ, bệnh nội tiết: cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng thận bệnh mạn tính đường tiêu hoá làm hạn chế hấp thu calci, vitamin D, protein. làm ảnh hưởng chuyển hoá calci và sự tạo xương, bệnh suy thận mạn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngày gây mất calci qua đường tiết niệu, các bệnh xương khớp mạn tính đặc biệt là viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp. Sử dụng dài hạn một số thuốc: chống động kinh, nhóm thuốc kháng viêm Corticosteroid (Corticosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo xương, mặt khác làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài xuất calci ở thận và làm tăng quá trình hủy xương).
Chẩn đoán [2] Triệu chứng lâm sàng Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng. - Đau các xương cấp và mạn tính. - Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao do thân các đốt sống bị gãy. 7 - Đau ngực, khó thở, chậm tiêu.do ảnh hưởng đến lồng ngực và thân các đốt sống - Gẫy xương: Các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy các đốt sống (lưng và thắt lưng); xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương.
Triệu chứng cận lâm sàng X.quang quy ước: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (gãy làm xẹp và lún các đốt sống), với các xương dài thường giảm độ dày vỏ xương (khiến ống tủy rộng ra). - Đo khối lượng xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (Dual Energy Xray Absorptionmetry - DXA) ở các vị trí trung tâm như xương vùng khớp háng hoặc cột sống thắt lưng, để chẩn đoán xác định loãng xương, đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị. - Đo khối lượng xương ở ngoại vi (gót chân, ngón tay.) bằng các phương pháp (DXA, siêu âm.) được dùng để tầm soát loãng xương trong cộng đồng. -Một số phương pháp khác: CT Scanner hoặc MRI có thể được sử dụng để đánh giá khối lượng xương, đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xương đùi.
- Trong một số trường hợp cần thiết, có thể định lượng các marker hủy xương và tạo xương: Amino terminal telopeptide (NTX), Carboxyterminal telopeptide (CTX), Procollagen type 1 N terminal propeptide (PINP), Procollagen type 1 C terminal propeptide (PICP). để đánh giá đáp ứng của điều trị. Chẩn đoán xác định - Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DXA: Chỉ số T Phân loại chẩn đoán T >- 1 Bình thường -2,5 < T < -1 Thiếu xương T ≤ - 2,5 Loãng xương T ≤ - 2,5 kèm tiền sử gãy xương Loãng xương nặng Trường hợp không có điều kiện đo mật độ xương, có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gẫy xương dựa vào triệu chứng lâm sàng và 8 Xquang: Đau xương, đau lưng, gẫy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao. Chất lượng cuộc sống 1.
Khái niệm Theo R.Sharma, CLCS là một khái niệm phức tạp, nó đòi hỏi sự thoả mãn cộng đồng chung xã hội, cũng như những khả năng đáp ứng được nhu cầu cơ bản của chính bản thân xã hội. Ông định nghĩa: “Chất lượng cuộc sống là sự cảm giác được hài lòng hoặc thoả mãn với những nhân tố của cuộc sống, mà những nhân tố đó được coi là quan trọng nhất đối với bản thân một con người. thêm vào đó, chất lượng là sự cảm giác được hài lòng với những gì mà con người có được [9]. Nội dung khái niệm CLCS được Wiliam Bell mở rộng toàn diện hơn.
Theo ông, CLCS được đặc trưng bởi 12 điểm: An toàn thể chất; Sung túc về kinh tế; Công bằng trong khuôn khổ pháp luật; An ninh quốc gia; Bảo hiểm lúc già yếu và đau ốm; Hạnh phúc tinh thần; Sự tham gia vào đời sống xã hội; Bình đẳng về giáo dục, nhà ở, nghỉ ngơi; Chất lượng đời sống văn hoá; Quyền tự do công dân; Chất lượng môi trường kỹ thuật; Chất lượng môi trường sống và khả năng chống ô nhiễm [9]. Có rất nhiều định nghĩa về CLCS, tuy nhiên, theo định nghĩa của WHO, CLCS là nhận thức của mỗi cá nhân về các khía cạnh của cuộc sống phù hợp với văn hoá và các giá trị mà ở nơi mà họ sinh sống, có liên quan đến những mục đích, kỳ vọng, chuẩn mực, những mối quan tâm của họ. Đây được coi là khái niệm rộng và phức tạp, bị ảnh hưởng bởi cá yếu tố như sức khoẻ, thể chất, tâm lý, niềm tin…[5] [25]. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ (Health related quality of life HRQOL) Từ năm 1948, khi Tổ chức Y tế thế giới xác định sức khoẻ không chỉ là việc bệnh nhân mắc bệnh mà còn là sự hiện diện của thể chất tinh thần và hạnh phúc.
Vấn đề CLCS trở nên quan trọng hơn trong thực hành chăm sóc sức khoẻ và nghiên cứu [11]. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ (HRQOL) ngày càng được sử dụng nhiều trong nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt là cung cấp cho bệnh nhân, cán bộ y tế thông tin về tác động của bệnh và can thiệp y tế. HRQOL phản ánh cách các cá nhân nhận thức và phản ứng với tình trạng sức khỏe của họ và các khía cạnh phi y tế trong cuộc sống của họ, bao gồm các yếu tố liên quan đến sức 9 khỏe, như sức khỏe thể chất, cảm xúc, tinh thần…[18]. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ là một phần của CLCS, phản ánh sự ảnh hưởng của bệnh tật và những liệu pháp điều trị lên bệnh nhân, do chính họ cảm nhận.
Đánh giá CLCS liên quan đến sức khoẻ đã trở thành một trong những phần quan trọng trong việc đo lường kết quả đầu ra của bệnh nhân cũng như các can thiệp y tế sử dụng [18]. Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi sẽ nghiên cứu về CLCS liên quan đến sức khỏe và viết ngắn gọn là CLCS. Phương pháp đo lường chất lượng cuộc sống Phương pháp gián tiếp đánh giá CLCS qua các chỉ số đo lường các khía cạnh khác nhau của cuộc sống như khía cạnh thể chất, tinh thần, xã hội, môi trường. Cho đến nay, các thang đo CLCS vẫn tiếp tục được phát triển và hoàn thiện.
Một số công cụ chung để đo QoL đã được phát triển, ví dụ: Hồ sơ sức khỏe của Nottingham (NHP), Hồ sơ tác động bệnh (SIP), Mẫu khảo sát nhanh 36 của Nghiên cứu kết quả y tế (SF-36), EuroQoL (EQ-5D) hoặc Chất lượng cuộc sống của Tổ chức Y tế Thế giới 100 và BREF (WHOQOL 100 và BREF) [16] [15]. Vì các khu vực quan trọng đối với nhóm bệnh nhân cụ thể có thể bị bỏ qua, do vậy các công cụ riêng cho bệnh nhân cũng xuất hiện. Bộ câu hỏi Qualeffo 41 là bộ câu hỏi chuyên về loãng xương, dùng để đo lường CLCS ở bệnh nhân loãng xương, do Hội Loãng xương châu Âu phát triển (1997). Bộ công cụ này đã được sử dụng rộng rãi nhất trong các nghiên cứu ở Châu Âu.