Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I. Khái niệm: Thai ngoài tử cung Là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng tử cung (BTC) và làm tổ ở BTC. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hoặc trong ổ bụng, sẽ gây ra TNTC [1],[7].
Các lý luận về khoa học 2. Triệu chứng Toàn thân: Là dấu hiệu choáng do giảm thể tích máu lưu hành khi TNTC đã vỡ đặc biệt là thể điển hình là ngập máu ổ bụng, biểu hiện bằng tình trạng mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt. Đau vùng hạ vị, choáng, ngất là dấu hiệu ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán. Cơ năng: - Chậm kinh hoặc có rối loạn kinh nguyệt.
- Đau bụng vùng hạ vị. - Ra máu bất thường đường âm đạo. Thực thể: - Tử cung mềm không tương xứng với tuổi thai. - Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau.
- Thăm túi cùng Douglas đau chói đặc biệt trường hợp có chảy máu. Các xét nghiệm cận lâm sàng: - Định lượng βCG thường thấp hơn so với thai nghén bình thường. - Siêu âm bụng không thấy có thai trong BTC. - Soi ổ bụng thấy khối thai.
- Chọc dò ổ bụng hoặc túi cùng Douglas có máu loãng không đông chứng tỏ có máu chảy trong ổ bụng. Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung 2. Nguyên nhân thai ngoài tử cung (TNTC): [5],[6],[7],[9] Nguyên nhân của chửa ngoài tử cung vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi, có rất nhiều giả thiết khác nhau song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm nhiễm đường sinh dục. Các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung.
- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung (TC) bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở vòi TC. - Khối u trong lòng vòi tử cung hoặc ở ngoài vòi tử cung đè ép làm hẹp lòng vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung vào trong lòng vòi tử cung. - Viêm vòi tử cung đặc biệt là viêm phía trong gây chít hẹp vòi tử cung (hay gặp nhất). - Hẹp, xơ dính vòi tử cung do phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung.
- Do tạo hình vòi tử cung (nối hoặc thông vòi chữa vô sinh) - Do vòi tử cung bị co thắt và có những nhu động bất thường. - Dị dạng vòi tử cung. - Thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm. Phân loại theo vị trí của TNTC: - Thai ở vòi trứng: 95%.
+ Thai ở đoạn eo vòi tử cung: 10%. + Thai ở kẽ vòi tử cung: 2%. - Các vị trí khác: 5%. + Thai ở buồng trứng: 3%.
+ Thai ở ống cổ tử cung: ≤ 1%. + Thai trong ổ bụng: 1%. Các vị trí thai ngoài tử cung 2. Phân loại theo thể lâm sàng: - Thai ngoài tử cung chưa vỡ.
- Thai ngoài tử cung vỡ ngập máu trong ổ bụng. - Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang. Thai ngoài tử cung chưa vỡ: Triệu chứng cơ năng: - Trễ kinh. - Đau hạ vị một bên có thể hai bên, đau âm ỉ, đau nhói, hay đau dữ dội liên tục hoặc từng cơn.
Triệu chứng thực thể: 5 - Tổng trạng và dấu hiệu sinh tồn bình thường. - Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng dội hoặc không. - Âm đạo ra huyết đen. - Tử cung hơi to mềm giống như có thai bình thường.
- Cổ tử cung tím, mềm, đóng. - Khối cạnh tử cung giới hạn rõ, mật độ mềm, đau (50%). Cận lâm sàng + Định tính βhCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi βhCG âm tính cũng không loại trừ được chửa ngoài TC. + Định lượng βhCG thấy thường thấp hơn trong thai nghén bình thường.
+ Siêu âm: không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng TC, cạnh TC có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ. Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas. Một số ít trường hợp có thể nhìn thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng TC. + Soi ổ bụng: trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thầy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa.
Soi ổ bụng là phương pháp giúp xác định chẩn đoán và xử trí.3: Thai ngoài tử cung chưa vỡ 2. Thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng đã vỡ: Triệu chứng toàn thân: sốc nếu có ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh và nóng. Người bệnh hốt hoảng hoặc lịm đI, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ 6 Triệu chứng cơ năng: - Trễ kinh. - Đau hạ vị dữ dội, có thể đau ở vai hay lưng do xuất huyết trong bụng kích thích cơ hoành.
Triệu chứng thực thể: +Ra máu âm đạo số lượng ít. + Khám bụng chướng, gõ đục vùng thấp có phản ứng phúc mạc nhất là vùng hạ vị, Blumberg (+). + Thăm âm đạo: Thăm âm đạo có huyết ra theo tay, cùng đồ Douglas phồng, chạm vào đau chói, di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước. Khó xác định tử cung và hai phần phụ vì người bệnh đau và phản ứng nên khó khám.
Cận lâm sàng - Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung. Túi cùng Douglas có dịch - Chọc dò Douglas: Chỉ thực hiện khi không có siêm âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng. - Cần chẩn đoán phân biệt: vỡ tạng đặc chảy máu trong Hình 2.4: Hình ảnh túi cùng Douglas ngập trong máu do vỡ khối TNTC.
Khối máu tụ khu trú - Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu. Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ. Triệu chứng toàn thân + Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu. + Mệt mỏi, gầy sút.
7 Triệu chứng cơ năng + Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt + Ra máu âm đạo đen, dai dẳng, ít một + Đau hạ vị có lần trội lên rồi giảm đi + Có thể có triệu chứng chèn ép như táo bón, đái khó Triệu chứng thực thể + Tử cung hơi to, có khối u ở cạnh, trước hay sau tử cung. Đặc điểm của khối u l mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức, đôi khi khối u dính với tử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung. Cận lâm sàng + hCG có thể âm tính vì thai đã chết + Siêu âm: không thấy túi thai trong buồng tử cung, thấy có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng. + Chọc dò Douglas: chọc vào khối u bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn máu cục.
+ Cần phân biệt với các khối u buồng trứng, ứ nước buồng trứng, viêm phần phụ. Thai trong ổ bụng - Thai làm tổ ở một khoang trong ổ bụng. Rau thai bám rộng vào ruột, mạc treo, các mạch máu lớn. Tiền sử: đã có triệu chứng như doạ sẩy trong những tháng đầu thai kỳ.
Triệu chứng cơ năng + Đau bụng âm ỉ, có thể dội từng cơn, đau tăng khi có cử động thai. + Có triệu chứng bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện. + Ra huyết âm đạo lượng ít (ở 70% trường hợp). Triệu chứng thực thể + Cảm giác thai nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung.
+ Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai. Ngôi thai bất thường trong 50 - 60% các trường hợp. Cận lâm sàng + Siêu âm: tử cung thể tích bình thường, không có âm vang thai trong buông tử cung, có hình ảnh túi ối, âm vang thai, hoạt động tim thai tách biết với tử cung. Có thể thấy thai nằm ngoài tử cung xen kẽ giữa các quai ruột non, thai thường suy dinh dưỡng, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít.
8 + X quang bụng không chuẩn bị: không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nắm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ. + Soi ổ bụng: thấy khối thai nằm ngoài tử cung, tử cung và hai phần phụ bình thường. Chẩn đoán phân biệt + Sảy thai: Có đặc điểm là: • CTC hé, có thể đút lọt ngón tay. • Tử cung to mềm, tương xứng tuổi thai.
• Máu ra đỏ tươi, có thể ra nhiều. • Cạnh tử cung không có khối bất thường. Nếu cần nạo buồng tử cung sẽ thấy rau thai trong buồng tử cung. Xét nghiệm (giải phẫu bệnh) có gai rau.
+ Viêm phần phụ • Không có triệu chứng tắt kinh, nghén. • Có triệu chứng viêm nhiễm rõ. • Thường viêm cả 2 bên phần phụ. • hCG âm tính.
• Cho kháng sinh, các triệu chứng giảm rõ. + Viêm ruột thừa • Có triệu chứng nhiễm khuẩn rõ: sốt,mạch nhanh, lưỡi bẩn, bạch cầu đa nhân tăng. • Không có triệu chứng tắt kinh, nghén. • Đau hố chậu phải.
• hCG âm tính. + Khối u buồng trứng • Không đau bụng, không tắt kinh, nghén. • βhCG âm tính. • Siêu âm chẩn đoán xác định.
+ Cơn đau của sỏi niệu quản. • Đái buốt, đái khó, đôi khi đái máu. • Siêu âm, UIV để chẩn đoán phân biệt. + Vỡ nang De Graaf: khó phân biệt và hiếm gặp.
+ Khối u lạc nội mạc tử cung: Chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong tụ thành nang. + Khối u đường tiêu hoá: chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong ổ bụng. - Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%. - Chửa trong ổ bụng chiếm 2%.
Nguy cơ: + Tử vong mẹ cao gấp 10 lần so với đẻ thường. + Tử vong mẹ cao gấp 50 lần so với nạo hút thai. + 50% trường hợp chửa ngoài tử cung dẫn đến vô sinh.