Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Thai ngoài tử cung (TNTC) là một trong những cấp cứu sản phụ khoa thường gặp, tiềm ẩn nguy cơ đe dọa trực tiếp đến tính mạng của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nếu không được phát hiện sớm và can thiệp kịp thời. Xu thế gia tăng tần suất mắc bệnh trên thế giới và tại Việt Nam có mối liên hệ mật thiết với tỷ lệ gia tăng các bệnh lây truyền qua đường tình dục, tình trạng nạo phá thai, tiền sử phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật vùng chậu, cũng như việc ứng dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin).

Trong thực hành lâm sàng hiện đại, can thiệp ngoại khoa mở không còn là lựa chọn duy nhất. Cùng với phẫu thuật nội soi, phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn bằng thuốc Methotrexat (MTX) đã trở thành hướng tiếp cận quan trọng đối với các trường hợp đủ điều kiện chỉ định. Phương pháp này mang lại lợi thế bảo tồn vòi tử cung cho những phụ nữ còn nguyện vọng sinh nở, đồng thời giúp giảm thiểu chi phí điều trị và rút ngắn thời gian nằm viện. Tuy nhiên, điều trị nội khoa bằng MTX cũng đối mặt với các nguy cơ như thất bại điều trị, vỡ khối chửa gây ngập máu ổ bụng, hoặc các tác dụng không mong muốn của thuốc. Do đó, công tác nhận định, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tư vấn dinh dưỡng và chăm sóc tâm lý của điều dưỡng viên đóng vai trò quyết định đến kết quả điều trị.

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp "Thực trạng chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022" của tác giả Nguyễn Thị Thu Thảo, dưới sự hướng dẫn của ThS. Nguyễn Công Trình (Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định), được triển khai nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể:

  1. Nhận xét thực trạng chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại khoa Phụ sản 1, Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022.
  2. Đề xuất một số giải pháp nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại khoa Phụ sản 1, Bệnh viện Thanh Nhàn.
  • Đối tượng nghiên cứu: Quy trình và thực hành chăm sóc điều dưỡng trên người bệnh được chẩn đoán thai ngoài tử cung có chỉ định điều trị nội khoa bằng Methotrexat.
  • Không gian nghiên cứu: Khoa Phụ sản 1, Bệnh viện Thanh Nhàn, thành phố Hà Nội.
  • Thời gian nghiên cứu: Năm 2022 (tập trung vào giai đoạn thu thập dữ liệu lâm sàng trong tháng 5 và tháng 6 năm 2022).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và phương pháp chăm sóc trong chuyên đề được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa kiến thức y sinh học về bệnh lý TNTC, dược lý học lâm sàng của Methotrexat và các mô hình điều dưỡng chuẩn hóa:

  • Mô hình lý thuyết điều dưỡng:
    • Thuyết 14 nhu cầu cơ bản của con người của Virginia Henderson: Định hướng cho người điều dưỡng nhận định và đáp ứng toàn diện các nhu cầu sinh lý, an toàn, tâm lý và giao tiếp của người bệnh trong suốt quá trình nằm viện.
    • Thông tư số 31/2021/TT-BYT của Bộ Y tế: Quy định về hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện, làm căn cứ pháp lý để tổ chức chăm sóc người bệnh toàn diện, phân cấp chăm sóc, phòng ngừa biến chứng, lập và bình phiếu theo dõi chăm sóc, tư vấn giáo dục sức khỏe (GDSK).
  • Dược lý lâm sàng và phác đồ điều trị MTX:
    • Cơ chế: MTX là chất kháng acid folic, cạnh tranh với men Dihydrofolate reductase, ức chế quá trình tổng hợp ADN và Purin, tác động chủ yếu vào pha S của chu kỳ phân chia tế bào, làm gián đoạn sự phát triển của các tế bào nuôi và phôi thai.
    • Dược động học: Sau tiêm, 80–95% lượng thuốc đào thải qua thận trong 24–30 giờ nếu chức năng thận bình thường; tỷ lệ gắn kết với protein huyết tương từ 50–70%.
  • Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả ca bệnh lâm sàng kết hợp phân tích, tổng hợp tài liệu chuyên ngành và đối chiếu với quy trình chuẩn 5 bước của Điều dưỡng (Nhận định – Chẩn đoán điều dưỡng – Lập kế hoạch chăm sóc – Thực hiện kế hoạch – Lượng giá).
  • Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú, phiếu theo dõi dấu hiệu sinh tồn, phiếu chăm sóc điều dưỡng, kết quả xét nghiệm định lượng $\beta\text{hCG}$, siêu âm đầu dò âm đạo và quan sát thực tế tại Khoa Phụ sản 1, Bệnh viện Thanh Nhàn.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương 1 tổng quan toàn diện các vấn đề lý luận về giải phẫu bệnh, cơ chế sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc thai ngoài tử cung:

  • Phân loại vị trí và thể lâm sàng: 95% trường hợp TNTC nằm ở vòi trứng (đoạn bóng, đoạn eo 10%, đoạn kẽ 2%); 5% còn lại phân bố tại buồng trứng (3%), ống cổ tử cung ($\le 1%$) và ổ bụng (1%). Các thể lâm sàng gồm: TNTC chưa vỡ, TNTC vỡ ngập máu ổ bụng, TNTC thể huyết tụ thành nang và thai trong ổ bụng.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn phác đồ MTX:
    • Phác đồ đơn liều: Huyết động học ổn định, nồng độ $\beta\text{hCG} \le 5000\text{ mIU/ml}$, không có phôi thai hoặc tim thai ngoài tử cung trên siêu âm, kích thước khối thai $< 3\text{--}4\text{ cm}$.
    • Phác đồ đa liều: Huyết động học ổn định, nồng độ $\beta\text{hCG} > 5000\text{ mIU/ml}$ và $\le 10000\text{ mIU/ml}$, kích thước khối thai $< 5\text{ cm}$ (đoạn kẽ $< 3\text{ cm}$).
    • Chống chỉ định: Huyết động không ổn định, có dấu hiệu doạ vỡ/vỡ (lượng dịch ổ bụng ước lượng $> 300\text{ ml}$), phối hợp thai trong tử cung, dị ứng MTX, suy giảm chức năng gan/thận, bất thường xét nghiệm tiền hóa trị (bạch cầu $< 3000/\text{mm}^3$, tiểu cầu $< 100.000/\text{mm}^3$, men gan SGOT/SGPT $> 100\text{ U/l}$).
  • Kế hoạch chăm sóc điều dưỡng chuẩn: Xác định các chẩn đoán điều dưỡng chính (đau bụng liên quan đến căng bao khối thai; lo lắng, sợ đau; thiếu hụt kiến thức; nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn khi vỡ khối thai) và thiết lập can thiệp theo dõi dấu hiệu sinh tồn (DHST) 3 lần/ngày hoặc 4 giờ/lần, quản lý chế độ ăn 3000 Kcal/ngày (tránh thực phẩm chứa acid folic làm giảm tác dụng thuốc), tư vấn vận động nhẹ nhàng và kiêng quan hệ tình dục.

Chương 2: Mô tả trường hợp bệnh

Chương này trình bày chi tiết bối cảnh địa bàn nghiên cứu và quá trình chăm sóc thực tế trên 3 ca bệnh điều trị tại Khoa Phụ sản 1, Bệnh viện Thanh Nhàn (đơn vị thành lập từ năm 1984, tách lập năm 2017 với quy mô 37 cán bộ: 13 bác sĩ, 23 hộ sinh, 01 hộ lý).

Tiêu chí Ca bệnh 1: Nguyễn Thị Thu Trang (25 tuổi) Ca bệnh 2: Bùi Thị Duyên (32 tuổi) Ca bệnh 3: Phạm Thị Hương Mai (28 tuổi)
Tiền sử & PARA PARA 0000; Viêm lộ tuyến cổ tử cung PARA 3012; Tiền sử mổ u nang buồng trứng PARA 2002; Viêm âm đạo do nấm
Lý do & Chẩn đoán Chậm kinh 10 ngày; TNTC cạnh phải Chậm kinh 12 ngày, đau hạ vị; TNTC bên phải Chậm kinh 7 ngày; TNTC cạnh trái
Kích thước khối thai & Dịch cùng đồ $11 \times 15\text{ mm}$; Dịch cùng đồ: $10\text{ mm}$ $20 \times 22\text{ mm}$ (túi trống âm $13\text{ mm}$); Dịch cùng đồ: $17\text{ mm}$ $10 \times 11\text{ mm}$; Dịch cùng đồ: $10\text{ mm}$
Phác đồ điều trị MTX đơn liều kết hợp bổ sung Fumafer MTX đa liều (Unitrexate 50mg xen kẽ Folinato 50mg) MTX đơn liều (Unitrexate 50mg kết hợp Fumafer)
Diễn tiến nồng độ $\beta\text{hCG}$ • Ngày 1: $2171\text{ mIU/ml}$
• Ngày 4: $2410\text{ mIU/ml}$ (tăng nhẹ sinh lý)
• Ngày 7: $680\text{ mIU/ml}$		 • Ngày 1: $6352\text{ mIU/ml}$
• Ngày 5: $4125\text{ mIU/ml}$
• Ngày 7: $375{,}58\text{ mIU/ml}$		 • Ngày 1: $1371\text{ mIU/ml}$
• Ngày 4: $650\text{ mIU/ml}$
Thời gian nằm viện 25/5/2022 – 31/5/2022 (7 ngày) 13/6/2022 – 19/6/2022 (7 ngày) 18/6/2022 – 24/6/2022 (7 ngày)
Kết quả ra viện Lâm sàng ổn định, $\beta\text{hCG}$ giảm sâu, xuất viện an toàn Khối chửa thoái triển tốt, không biến chứng, xuất viện hẹn tái khám Ổn định, tâm lý giải tỏa, hoàn thành điều trị nội trú

Quy trình chăm sóc ở cả 3 ca bệnh đều ghi nhận điều dưỡng thực hiện đầy đủ việc nhận định tình trạng toàn thân, đo DHST đều đặn, thực hiện y lệnh tiêm bắp đúng kỹ thuật, hướng dẫn bệnh nhân nhận diện sớm 3 dấu hiệu nguy hiểm (đau bụng dữ dội, ra máu âm đạo tăng, hoa mắt chóng mặt), tư vấn kiêng thực phẩm giàu acid folic (đậu, men bia, nội tạng động vật) và dặn dò tránh thai trong vòng ít nhất 6 tháng sau điều trị.

Chương 3: Đánh giá thực trạng và những vấn đề tồn tại

Tác giả phân tích các mặt đạt được và hạn chế trong thực hành điều dưỡng tại khoa:

  • Mặt tích cực (Cơ sở lý luận những việc đã làm được):
    • Nhân viên y tế tuân thủ đúng quy trình tiếp nhận, theo dõi chỉ số sinh tồn và quy chế sử dụng thuốc độc tế bào.
    • Công tác động viên tâm lý giúp người bệnh giảm bớt cảm giác hoang mang, sợ hãi trước các tác dụng phụ của hóa chất.
    • Hướng dẫn giáo dục sức khỏe cụ thể: kiểm soát bán kính cư trú khi nghỉ phép hoặc sau ra viện (không cách xa bệnh viện quá 30 km để kịp thời xử trí nếu xảy ra vỡ khối chửa).
  • Những tồn tại, nhược điểm:
    • Một số điều dưỡng viên còn có biểu hiện chủ quan khi thấy các chỉ số sinh tồn của người bệnh tạm thời ổn định, dẫn đến tần suất giám sát trực tiếp ở một vài thời điểm chưa thực sự sát sao.
    • Người bệnh vẫn có tâm lý lo lắng tiêu cực kéo dài do thời gian nằm viện theo dõi tương đối dài và phải lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm $\beta\text{hCG}$ lặp lại nhiều lần.
    • Nguy cơ tái phát hoặc biến chứng muộn vẫn hiện hữu nếu người bệnh không tuân thủ tái khám ngoại trú theo hẹn.

Đề xuất giải pháp

Chuyên đề đưa ra các nhóm giải pháp nhằm khắc phục tồn tại:

  1. Chuẩn hóa công tác giáo dục sức khỏe: Thiết lập tài liệu hướng dẫn cụ thể phát cho người bệnh điều trị MTX, nhấn mạnh chế độ dinh dưỡng tránh acid folic, yêu cầu kiêng quan hệ tình dục trong đợt điều trị và thực hiện nghiêm ngặt biện pháp tránh thai tối thiểu 6 tháng sau khi dùng thuốc.
  2. Nâng cao năng lực chuyên môn và ý thức theo dõi của điều dưỡng: Thường xuyên tập huấn cho điều dưỡng, hộ sinh về nhận diện sớm các dấu hiệu dọa vỡ khối thai; duy trì ghi chép phiếu theo dõi và bình phiếu chăm sóc định kỳ theo Thông tư 31/2021/TT-BYT.
  3. Hoàn thiện quy trình quản lý bệnh nhân ngoại trú sau điều trị: Thiết lập hệ thống nhắc hẹn khám lại xét nghiệm $\beta\text{hCG}$ định kỳ cho đến khi chỉ số này trở về giới hạn âm tính bình thường.

Kết quả và đóng góp

  • Kết quả lâm sàng: Cả 3 trường hợp nghiên cứu điển hình (gồm 2 ca đơn liều và 1 ca đa liều với chỉ số $\beta\text{hCG}$ ban đầu từ $1371\text{ mIU/ml}$ đến $6352\text{ mIU/ml}$) đều được điều trị và chăm sóc thành công bằng nội khoa, bảo tồn hoàn toàn vòi tử cung, không có ca nào chuyển sang phẫu thuật mở hoặc nội soi cấp cứu.
  • Đóng góp thực tiễn:
    • Minh họa cụ thể kế hoạch chăm sóc điều dưỡng theo từng ngày đối với cả hai phác đồ MTX đơn liều và đa liều có phối hợp thuốc giải độc Folinato (Leucovorin).
    • Hệ thống hóa các nội dung tư vấn dinh dưỡng đặc thù cho người bệnh dùng thuốc kháng chuyển hóa (chỉ định kiêng thực phẩm giàu acid folic trong khi dùng MTX và bổ sung sắt Fumafer đúng thời điểm).
    • Làm rõ cơ sở áp dụng Thông tư 31/2021/TT-BYT và Thuyết 14 nhu cầu cơ bản của Virginia Henderson vào chuyên ngành Điều dưỡng Sản phụ khoa tại bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Báo cáo chuyên đề được xây dựng theo hình thức nghiên cứu mô tả ca bệnh (case report) với cỡ mẫu 3 trường hợp điều trị nội trú tại một khoa lâm sàng trong thời gian ngắn (năm 2022), chưa có số liệu thống kê dịch tễ học diện rộng về tổng tỷ lệ điều trị thành công hoặc tỷ lệ tái phát sau 1–2 năm.
  • Hướng phát triển: Tác giả định hướng mở rộng nghiên cứu sang các thiết kế mô tả cắt ngang hoặc theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn tại Bệnh viện Thanh Nhàn, nhằm đánh giá sâu hơn về tỷ lệ bảo tồn chức năng sinh sản và khả năng có thai tự nhiên trong buồng tử cung của người bệnh sau điều trị MTX.

Giá trị tham khảo

Báo cáo chuyên đề là tài liệu tham khảo thiết thực cho:

  • Sinh viên, học viên chuyên ngành Điều dưỡng và Hộ sinh: Tham khảo cấu trúc hoàn chỉnh của một hồ sơ quy trình chăm sóc 5 bước áp dụng trên bệnh nhân sản phụ khoa.
  • Điều dưỡng viên, Nữ hộ sinh tại các khoa Phụ sản: Vận dụng các bảng biểu nhận định, hướng dẫn tư vấn dinh dưỡng, quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn và cách xử trí biến chứng khi dùng phác đồ MTX đơn liều hoặc đa liều.
  • Cán bộ quản lý điều dưỡng bệnh viện: Làm tài liệu tham khảo trong việc xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn (SOP) và triển khai bình phiếu chăm sóc theo Thông tư 31/2021/TT-BYT.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao nồng độ $\beta\text{hCG}$ của bệnh nhân Nguyễn Thị Thu Trang lại tăng vào ngày thứ 4 sau tiêm MTX?

Trong phác đồ điều trị MTX đơn liều, vào ngày thứ 4 sau tiêm, nồng độ $\beta\text{hCG}$ có thể tăng nhẹ tạm thời (từ $2171\text{ mIU/ml}$ lên $2410\text{ mIU/ml}$) do các tế bào nuôi bị ly giải phóng thích hormone vào máu. Điều dưỡng viên cần nắm rõ cơ chế này để giải thích, tránh làm người bệnh hoang mang; đến ngày thứ 7 chỉ số này đã giảm sâu xuống còn $680\text{ mIU/ml}$, chứng minh điều trị đáp ứng tốt.

2. Tiêu chuẩn nào quyết định chỉ định điều trị MTX đa liều cho bệnh nhân Bùi Thị Duyên?

Bệnh nhân Bùi Thị Duyên có huyết động ổn định nhưng nồng độ $\beta\text{hCG}$ ban đầu đạt $6352\text{ mIU/ml}$ (thuộc khoảng chỉ định đa liều từ $> 5000\text{ mIU/ml}$ đến $\le 10000\text{ mIU/ml}$) và kích thước khối thai là $20 \times 22\text{ mm}$ ($< 5\text{ cm}$). Do đó, bệnh nhân được chỉ định phác đồ đa liều tiêm bắp Unitrexate 50mg xen kẽ với thuốc bảo vệ/giải độc Folinato 50mg tiêm tĩnh mạch.

3. Tại sao người bệnh điều trị Methotrexat cần kiêng các loại thực phẩm giàu acid folic?

Methotrexat hoạt động bằng cách cạnh tranh với enzym Dihydrofolate reductase nhằm ngăn chặn quá trình chuyển đổi acid folic thành dạng có hoạt tính (Tetrahydrofolic acid) để ức chế tổng hợp ADN của tế bào thai. Việc dung nạp các thực phẩm giàu acid folic (như các loại đậu, men bia, thận, dịch chiết thịt bò) hoặc vitamin bổ sung acid folic sẽ làm giảm hiệu lực gây độc tế bào của thuốc, tăng nguy cơ thất bại điều trị.

4. Bệnh nhân điều trị thai ngoài tử cung bằng MTX cần tuân thủ khoảng cách địa lý như thế nào?

Theo quy định chăm sóc được nêu trong chuyên đề, người bệnh khi được cho phép về phép hoặc theo dõi ngoại trú không được cư trú cách xa bệnh viện quá 30 km. Khoảng cách này đảm bảo người bệnh có thể nhanh chóng tiếp cận cơ sở y tế trong thời gian ngắn nhất nếu xuất hiện biến chứng vỡ khối chửa gây mất máu cấp.

5. Thời gian khuyến cáo cần thực hiện các biện pháp tránh thai sau khi kết thúc điều trị MTX là bao lâu?

Chuyên đề ghi nhận tư vấn điều dưỡng yêu cầu người bệnh phải sử dụng biện pháp tránh thai an toàn trong thời gian ít nhất 6 tháng kể từ khi kết thúc đợt điều trị bằng Methotrexat, đồng thời phải đi khám chuyên khoa kiểm tra trước khi có kế hoạch mang thai trở lại để tránh tác động gây quái thai của hóa chất và phòng ngừa nguy cơ tái phát TNTC.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Thu Thảo đã phản ánh toàn diện thực trạng chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại Khoa Phụ sản 1, Bệnh viện Thanh Nhàn. Thông qua việc phân tích chuyên sâu 3 trường hợp bệnh thực tế theo quy trình điều dưỡng 5 bước, tác giả đã làm rõ vai trò thiết yếu của công tác theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tư vấn dinh dưỡng đặc thù và giáo dục sức khỏe. Các giải pháp được đề xuất mang tính khả thi cao, góp phần chuẩn hóa quy trình chăm sóc lâm sàng và đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh trong thực tiễn y tế.