CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh vảy nến Vảy nến là bệnh da mạn tính, biểu hiện lâm sàng với nhiều hình thái khác nhau, đặc trưng là các tổn thương đỏ da, bong vảy, ngoài ra bệnh còn biểu hiện các triệu chứng tại niêm mạc, móng, khớp và liên quan tới hội chứng chuyển hóa ( tình trạng béo bụng; rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, kháng insulin hoặc không dung nạp đường). Bệnh tiến triển và nặng lên từng đợt, xen kẽ với những đợt bệnh thuyên giảm. Cho tới thời điểm hiện tại, căn nguyên của bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ và chưa có một phương pháp nào có thể điều trị dứt điểm bệnh[21].
Dịch tễ - Đây là một trong những bệnh da thường gặp nhất trên thế giới, chiếm tỷ lệ 1- 3% dân số thế giới[21]. - Bệnh xuất hiện ở cả hai giới và có thể ở mọi lứa tuổi[21]. - Tại Việt Nam, năm 2020, theo thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương có khoảng 2,2% tổng số người bệnh vẩy nến trên tổng số người bệnh đến khám bệnh. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh Đến nay vẫn chưa có câu trả lời chính xác cho nguyên nhân gây bệnh, các nghiên cứu mới thừa nhận rằng bệnh có liên quan tới cơ địa di truyền, rối loạn miễn dịch, tăng sinh thượng bì và một số yếu tố khởi phát bệnh [3], [59].
- Di truyền và bệnh vảy nến: + Mối liên quan giữa kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và bệnh vảy nến đã được nhiều tác giả quan tâm trong hơn 70 năm gần đây. Gen di truyền nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan tới một số HLA thường gặp như DR7, B13, B17, BW57, CW6. Một nghiên cứu tiến hành trên 91 người bệnh vảy nến thông thường, cho thấy có liên quan đến các HLA lớp I (HLA-CW6) và lớp II (HLA-DR7). Hầu hết người bệnh, chiếm 91,9 % có tính đặc thù CW6, đều có kháng nguyên DR7, trong khi nhóm chứng là 50,3% [21].
4 + Tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến đã được nhiều nhà khoa học quan tâm và coi như là một yếu tố rủi ro. Tính chất gia đình của bệnh vảy nến đã được biết từ lâu và tiền sử gia đình được biết khoảng 30% các trường hợp[21]. - Rối loạn miễn dịch: vảy nến là bệnh có cơ chế miễn dịch với sự tham gia của lympho T hoạt hóa, các cytokines, IL-1, IL-6,IL-8, nhóm trung gian hóa học eicosanoides, prostaglandin, plasminogen mà kết quả cuối cùng là tăng sinh tế bào biểu bì, tăng gián phân gây nên bệnh vảy nến[13]. - Tăng sinh quá mức tế bào thượng bì trong vảy nến: trong vảy nến, sự phân chia của tế bào thượng bì hoạt động rất mạnh.
Một tế bào bình thường phát triển và rời khỏi bề mặt da cần 28 đến 30 ngày, tế bào da của người bệnh vảy nến chỉ cần 3-4 ngày là trưởng thành và di chuyển lên bề mặt da, thay vì bong ra, chúng lại dính với nhau tạo nên thương tổn vảy da trong bệnh vảy nến [3]. - Yếu tố khởi phát bệnh: một số yếu tố có thể khởi phát bệnh hoặc đợt cấp, làm bệnh nặng hơn đã được ghi nhận: + Chấn thương tâm lý: chấn thương tâm lý đóng vai trò quan trọng trong bệnh vảy nến và hầu hết người bệnh đều bị tác động ở các mức độ khác nhau. Nó tác động sâu sắc đến các mặt đời sống và việc đánh gía tác động xấu của chấn thương tâm lý trên từng người bệnh vảy nến cụ thể đóng góp tích cực vào chiến lược điều trị-dự phòng phù hợp[21]. + Nhiễm khuẩn: đa số các tác giả đều công nhận các nhiễm khuẩn khu trú (tai mũi họng…), nguyên nhân chủ yếu là liên cầu tan huyết β nhóm A gây khởi phát (chủ yếu vảy nến thể giọt) hoặc làm nặng và duy trì bệnh vảy nến có sẵn thông qua kích thích tăng sinh tế bào lympho T [21],[59].
+ Chấn thương da gây tổn thương vảy nến (hiện tượng Koebner): hiện tượng Koebner trong bệnh vảy nến có thể xuất hiện trên các vết xước da do gãi, vết mổ, vết bỏng, vết tiêm chủng, đôi khi bị cháy nắng …. Dùng corticoid đường toàn thân là nguyên nhân hay gặp nhất gây khởi phát bệnh vảy nến thể mủ. Hơn nữa, trong các trường hợp vảy nến thông thường do dùng corticoid toàn thân gây ra Thang Long University Library 5 vảy nến thể mủ thì các lần tái phát sau thường cũng có xuất hiện vảy nến mụn mủ ở các mức độ khác nhau [21]. + Chế độ ăn uống, rượu và thuốc lá: Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều dầu cá, các chất tương tự vitamin A có lợi trong bệnh vảy nến [2].
Một chế độ ăn nhiều rau, hoa quả có tác dụng tăng khả năng bảo vệ đối với bệnh. Các yếu tố trong chế độ ăn như acid béo bão hòa, gluten được cho là ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh.Tuy nhiên vấn đề này cũng còn có những bàn cãi, tranh luận[21] Thuốc lá: Nghiên cứu tại Ecolse trên 216 người bệnh vảy nến và 626 chứng đã cho thấy rủi ro cao hơn ở những người nghiện thuốc lá so với nhóm không nghiện. Rượu: Trước đây người ta phủ nhận sự liên quan của bệnh vảy nến với nghiện rượu, nhưng các nghiên cứu gần đây đã chứng minh có sự liên quan thực sự giữa bệnh vảy nến và mức độ uống rượu. Chính nghiện rượu là một yếu tố quan trọng tác động đến bệnh vảy nến, làm cho bệnh trở thành mạn tính.
Người bệnh vảy nến nam thường là những người uống rượu quá mức, uống rượu nhiều gây ảnh hưởng đến điều trị cũng như rối loạn tâm lý người bệnh. Mặt khác, uống rượu có thể làm tăng vùng da tổn thương, giảm đáp ứng điều trị, làm tiến triển bệnh [21],[50]. + Khí hậu, thời tiết: Ánh nắng mặt trời và dùng nước ấm là tốt cho người bệnh, trong khi dùng nước lạnh làm bệnh nặng hơn. Tuy nhiên có một nhóm nhỏ người bệnh xuất hiện bệnh nặng hơn vào mùa hè, nhất là khi tiếp xúc với ánh nắng.
Thể này hay gặp ở phụ nữ cao tuổi, tăng nhạy cảm với ánh sáng[4]. + Bệnh kết hợp: Vảy nến thường kết hợp với rối loạn chuyển hóa lipid, chuyển hóa đạm, đặc biệt là đột quỵ về tim mạch. Ngoài ra, vảy nến còn kết hợp với các bệnh viêm khác, bệnh tự miễn khác như bạch biến, viêm đa khớp dạng thấp[4]. Chẩn đoán bệnh vảy nến 1.
Lâm sàng Vảy nến hiện nay được cho là một bệnh da mạn tính và có một số biến chứng toàn thân, với biểu hiện lâm sàng xuất hiện ở nhiều cơ quan và được chia thành các thể bệnh khác nhau. - Thương tổn da: trong vảy nến thông thường, điển hình là các dát, mảng đỏ, giới hạn rõ, hơi gồ cao lên bề mặt da, kích thước to nhỏ khác nhau, bề mặt tổn thương phủ nhiều vảy trắng sắp xếp thành nhiều lớp, dễ bong khi cạo. Thương tổn thường xuất hiện ở da những vùng tì đè, dễ sang chấn (rìa trán, khuỷu tay, đầu gối, xương cùng…), ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp[21], [3]. - Thương tổn móng: thường gặp là mặt móng có những chấm lõm hoặc những vân ngang, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng.
Bong móng ở bờ tự do, quá sừng dưới móng cùng với dầy móng và mủn. Kết hợp với đỏ da bong vảy xung quanh móng[21]. - Thương tổn khớp: biểu hiện đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp; viêm đa khớp vẩy nến hình ảnh lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp[21]. - Tổn thương niêm mạc[21]: Thường gặp ở niêm mạc qui đầu là những vết màu hồng, không thâm nhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính Ở lưỡi giống viêm lưỡi hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vỏ.
Ở mắt hình ảnh viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt. - Các rối loạn khác: người bệnh vảy nến có thể kèm theo các bệnh lý khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid, đái tháo đường… Thang Long University Library 7 - Triệu chứng cơ năng: có thể ngứa ít hoặc nhiều, tùy từng thể và giai đoạn bệnh. - Dựa vào kích thước của tổn thương, có thể chia vảy nến thể thông thường thành các thể sau[21]: +) Thể giọt: Tổn thương dưới 1cm +) Thể đồng tiền: Kích thước từ 1-3 cm. +) Thể mảng hoặc thành đám : Kích thước 5-10 cm - Vảy nến thể đặc biệt khác: +) Thể mủ: mụn mủ (mụn trắng, chứa đầy mủ và đau đớn) có thể được bao quanh bởi da bị viêm hoặc tấy đỏ.
Mủ ở mụn mủ là do viêm nhiễm và không lây. Những người bị bệnh vảy nến mụn mủ thường đi theo chu kỳ da đỏ hoặc đổi màu, sau đó là mụn mủ và đóng vảy [58]. +)Thể đỏ da toàn thân: thường là biến chứng của vảy nến thông thường, đặc biệt do dùng corticoid toàn thân[21]. Cận lâm sàng - Sinh thiết – nhuộm Hematoxylin eosin (HE):là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh vảy nến, rất có giá trị trong những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán và giúp chẩn đoán phân biệt.
Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng trong bệnh vảy nến là lớp sừng dày có hiện tượng á sừng, lớp hột biến mất, lớp gai mỏng, mầm liên nhú dài ra và có vi apxe Munro trong lớp gai. Trung bì thâm nhiễm bạch cầu lympho và giãn mạch nhú bì[16]. + Sinh hóa máu Hiện nay bệnh vảy nến được coi là bệnh toàn thân có liên quan đến rất nhiều bệnh khác như đái đường, rối loạn mỡ máu. Vì thế, có thể tăng đường máu, mỡ máu… Ở người bệnh vảy nến thể giọt có thể có tăng ASLO trong những trường hợp nhiễm liên cầu trước đó.
8 Các trường hợp vảy nến khởi phát đột ngột thường liên quan đến HIV. Do đó cần xét nghiệm HIV cho những trường hợp này. Ở người bệnh vảy nến thể mủ thường gặp nhất là giảm calci và giảm albumin máu. Tuy nhiên thường chỉ giảm canxi đơn thuần ngoài tế bào, calci ion vẫn bình thường và người bệnh không biểu hiện thiếu calci trên lâm sàng.
Có khoảng 50% người bệnh vảy nến có biểu hiện tăng acid uric máu. Sự tăng nồng độ acid uric trong máu thường gặp ở những người bệnh có tổn thương lan tỏa và tăng nguy cơ tổn thương khớp ở những người bệnh này. Giảm protein và albumin máu, rối loạn điện giải thường gặp ở người bệnh vảy nến thể mủ và đỏ da toàn thân vảy nến. + Xét nghiệm vi khuẩn Trong vảy nến thể giọt thường nuôi cấy có liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β ở vùng hầu họng.
Chẩn đoán phân biệt [3] Vảy nến cần phân biệt với các trường hợp bệnh da có tổn thương đỏ da bong vảy.