Chương 1 TÔNG QUAN Y VĂN 1. Vai nét lịch sử Bệnh vảy nến đã được biết từ thời y học cô đại Hippocrate. Tài liệu này do Alexandria viết 100 năm sau ngày mat của Hippocrate (460 — 377 trước Công Nguyên). Hippocrate là người đầu tiên dùng từ psora và lepra để chỉ bệnh vảy nến và các bệnh gần giống vảy nến như bệnh chốc và bệnh phong.Willan (1757 — 1812) phân chia thành 2 bệnh: phong Graecorum và phong vảy nến, gọi là vảy nến.
Ferdinand von Hebra (1816 — 1880) vào năm 1841 khang định hai bệnh Willan phân chỉ là một, bệnh vảy nến!”!!, Sự kết hợp giữa vảy nến và ton thương khớp được mô ta lần đầu tiên năm 1818 bởi Alibert và được gọi là viêm khớp vảy nến bởi Bazin năm 1860”! Những đặc điểm khác biệt của viêm khớp vảy nến đã được ghi nhận, tuy nhiên, vào những thập kỉ sau thế chiến thứ II, viêm khớp vảy nến vẫn còn bị xếp vào nhóm viêm khớp dạng thấp. Sau này, nguồn gốc của viêm khớp vảy nến một lần nữa được nhấn mạnh, sử dụng những tiêu chuẩn lâm sàng như tôn thương khớp, tổn thương viêm cột sống và không có sự hiện diện của yếu tố thấp. Su gia tăng tần suất HLA — B27 ở những bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến thấy băng chứng mạnh mẽ về bản chất miễn dịch gen của bệnh!'“#9H5!H_ Vai trò quan trong của viêm vùng nối dây chang và khớp được ghi nhận, song song với việc phát hiện tần suất cao và sự tăng độ nặng ở bệnh nhân HIV” 1. Bệnh vảy nến 1.
Định nghĩa Bệnh vảy nến là bệnh da mãn tính, không truyền nhiễm”! Bệnh này đặc trưng bởi tế bào lympho T gây tăng sản tế bào sừng”, Là bệnh không chữa được nhưng có thé kiểm soát triệu chứng. Mục tiêu điều trị bệnh vảy nến là ngăn cản các tế bào da phát triển quá nhanh!”!, Vào năm 2015, khái niệm bệnh vảy nến đã trở thành một bệnh hệ thống dẫn đến ` ^ 2 ^ LỆ ^ ^„l2 nhiều hậu quả cho cuộc sống bệnh nhân!””. Dịch té Bệnh vảy nến xảy ra trên toàn thế giới. Nó ảnh hưởng cả nam và nữ của mọi lứa tudi, bất ké dan tộc, và xảy ra trên mọi quốc gia.
Tần suất xảy ra ở các quốc gia dao động từ 0,09%I“5! đến 11,4%!” Ở hầu hết các nước phát triển, tần suất xảy ra từ 1,5% đến 59%!”!_ Cũng có bằng chứng cho rằng tần suất của bệnh vay nến có thé đang tăn g”. Bệnh gặp ở moi lứa tuổi, nhưng ít phổ biến ở trẻ dưới 10 tuổi. Tỉ lệ khởi phát bệnh cao nhất vào 15 đến 30 tuổi, trung bình 24 tuổi'*Ì, bệnh gặp ngang bang ở cả hai giới"! 'Ì ở khắp các châu lục, chiếm tỉ lệ 0.8%Ïl'7HZ4H55H5%Ì gan số tùy theo các quốc gia, chủng tộc. Ở Việt Nam, thống kê tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010 tỉ lệ bệnh nhân vảy nên chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh!"!.
Bệnh sinh Vảy nên là một bệnh do nhiều yếu tố gen và môi trường tác động. Cơ chế cơ bản chính vẫn chưa rõ ràng, nhưng sự nhạy cảm của gen, sự bất thường trong sừng hóa tế bao, và roi loạn miễn dịch tai cho và bam sinh được đê cập. 2 Các yếu tổ môi trường đóng vai trò quan trọng làm khởi phát bệnh vảy nến: nhiễm khuẩn, chấn thương, stress, một số loại thuốc kháng sốt rét, chẹn beta, kháng nonsteroid, ức chê men chuyên angiotensin, lithrum, imiquimod. | Initiation phase Plaque progression Neutrophil Environment ‘Stress i Microorganisms | | associated genes HLAC, 1123R, L128, RNET14, LCE3B, LCE3C.
| † 1L4, 1113, IL23A, | } TNIPI and ‘ TNFAIP3 ' Activated : dermal DC: Collagen - proteoglycans Skin-draining lymph node Nature Reviews | immunology Hinh 1.1 Sinh bénh hoc bénh vay nến! 15) Sang thương ban đầu Ở những sang thương ban đầu nhỏ bang đầu đỉnh ghim đã ghi nhận có sự phù nề và thấm nhập các tế bào đơn nhân ở lớp bì trên. Hiện tượng này ban đầu chỉ giới hạn tại vài vùng của 1-2 mao mạch. Vùng thượng bì phía trên nhanh chóng trở nên xốp, với 3 sự mất khu trú từng vùng lớp hạt. Những tĩnh mạch nhỏ ở bì nông trở nên dãn và bị bao quanh bởi những tế bảo thâm nhiễm.
Những thay đổi tương tự cũng tìm thấy tại những thương tốn dat và sẵn của vay nến và những chỗ da nhìn như bình thường cách bất kì một sang thương hoạt động nào khoảng 2-4cm đều đang ngầm phát triển tổn thương, vảy nến giọt cấp tính. Những khám phá trên cho thấy có một tinh trạng “tiền vảy nến” có thé liên quan đến yếu tố gen. Sang thương dang phát triển Những nghiên cứu lâm sàng tại những vùng tôn thương vảy nến lớn hơn (khoảng 0,5-Icm) cho thấy có khoảng 50% hiện tượng dày thượng bi tại những vùng da “trông bình thường” ngay cạnh sang thương vảy nến!'?!, Tại đây có một số lượng lớn tăng chuyên hóa các hoạt động của tế bào thượng bì, bao gồm lớp sừng, tăng tong hợp DNA va tăng số lượng dưỡng bao và tế bao đại thực bao vùng bì, và tăng hiện tượng mat hạt của các dưỡng bao. Nghiên cứu cũng cho thấy hiện tượng tăng tế bào T tại bì và tế bào có chân ở cả vùng da bệnh và da lành lân cận.
Tại trung tâm của ton thương có thé xác định được một vùng bờ với hiện tượng dày thượng bì dạng đường, á sừng và sự kéo din các mao mạch, và thấm nhập lympho bào cùng đại thực bào, không có hiện tượng xuất tiết dịch vào thượng bì. Gần trung tâm hơn sẽ thấy một mạng lưới nhấp nhô bắt dau phát triển, trước khi phát triển hoàn toàn thành mảng vảy nến trưởng thành. Tế bào gai xuất hiện sự nới rộng khoảng ngoại bào và chỉ còn ít thé liên kết. A sừng xuất hiện từng vùng hoặc từng điểm.
Sang thương đã phát triển Vảy nến trưởng thành đặc trưng bởi sự kéo dài các mạng lưới nhấp nhô kèm với mỏng thượng bì phía trên bì nhú. Khôi lượng thượng bì tăng lên gấp 3-5 lần, và có rất nhiều hoạt động phân chia tế bào thường thấy phía bên trên lớp màng đáy. Bình thường có khoảng 10% tế bào sừng vùng màng đáy được bao quanh bởi các tế bào da bình thường, trong khi đó con số này tăng 100% trong sang thương vảy nến. Sự dan rộng khoảng cách ngoại bào giữa các tế bào sừng vẫn tồn tại nhưng ít giữ vai trò chủ đạo trong sang thương đang tiến triển và thường đơn dạng hơn hiện tượng xốp bào trong sang thương da của chàm.
Chóp của các mạng lưới nhấp nhô thường hợp lại thành một cùng với hiện tượng mao mạch dãn, mỏng, phù và ngoằn ngoèo. Á sừng, với hiện tượng mat lớp hạt và hiện tượng tăng sừng thì lan rộng hơn ở vùng chuyền tiếp. Sự thấm nhập tế bào viêm quanh mạch máu nặng hơn và vẫn bao gồm tế bào lympho, đại thực bào, tế bào nhiêu chân và dưỡng bào. Không giống như những tổn thương chưa trưởng thành, tế bào lympho được quan sát thay tại thượng bì của tổn thương đã trưởng thành.
Tế bào bạch cầu đa nhân trung tính ở đỉnh của nhú bì, tập trung tại những lớp sừng có hiện tượng á sừng và ít gặp hon là ở lớp gai. Yếu tố thuận lợi 1. Thời tiết khí hậu Tiến triển của vảy nến có liên quan rõ đến mua, thời tiết khí hậu Số lượng cao người mắc vảy nến tại đảo Faeroe cho thấy thời tiết lạnh đóng vai trò khởi phát bệnh, ngược lại, thời tiết nóng và ánh sáng mặt trời là những yếu tố có lợi, hạn chế khởi phát vảy nến 1. Chan thương cơ thể Đây là hiện tượng tôn thương xuất hiện ở chỗ da bị kích thích cọ sát (như cao gãi, trầy xước, chích lễ).
Nhiễm trùng Nhiễm trùng từ lâu đã được xác nhận là yếu tố khởi phát vảy nến. Tần suất nhiễm trùng khởi phát vảy nến từ 15%-76%!”!!!“†, Trong 2-3 tuần sau nhiễm trùng đường hô hấp trên, 54% trẻ ghi nhận khởi pháp vảy nến. Vay nến giọt cấp thường xảy ra 1-2 tuần sau nhiễm trùng Streptococci cấp, tần suất là 56-85%” Trong đó, Streptococcus pyogenes (liên cầu tán huyết B, nhóm A) chiếm 26% liên quan vảy nên giọt. Những tế bào nay bị kích thích bởi 1 siêu kháng nguyên có tên là Pyrogénique, là một ngoại độc tố của liên cầu khuẩn.
Tính nhạy cảm với liên cầu có thể do bệnh nhân mang một số kháng nguyên HLA đặc biệt. Sự căng thang tinh than Gần 30-40% bệnh nhân vay nến có liên quan van đề căng thang tinh thần”. Nhiều tác giả cho thấy ở bệnh nhân vảy nến có chứng loạn thần và có biến đổi trên điện não. 25% bệnh nhân cho biết đôi khi trong cuộc sống họ ước ao được chết vì mắc phải căn bệnh này, 80% bệnh nhân vảy nến cho biết căng thang tinh than làm cho bệnh của họ nặng thêm và phần lớn lại cho rằng vảy nến, tự bản thân bệnh đã là một nguyên nhân gây ra căng thăng tinh thàn!$!!!, 1.
Những vị trí giải phẫu Một vài vị trí được cho răng có liên quan đến như là yếu tố khởi phát. Ở những thé mạn tính, da đầu là thường gặp nhất, sau đó là đến khuỷu và đầu gối. Nguyên nhân của hiện tượng này hiện nay còn chưa 16!" 1. Thuốc Một số thuốc không dùng trong bệnh da có thé ảnh hưởng diễn tiến của bệnh vảy nến: làm bộc phát bệnh đã có sẵn, làm xuất hiện nững ton thuong moi trén nén da lanh, làm xuất hiên bệnh ở người có hay không có tiền căn gia đình.
Những thuốc đã được ghi nhận có liên quan đến bệnh vảy nến: - Thuốc tim mạch: chẹn P. digoxin, amiodarone, quinidine sulfate, dihydropyridine, ức chế men chuyền. - _ Thuốc thần kinh: thuốc chống động kinh (stazepin, Sodium valproate), thuốc chống tram cảm (fluoxetin). - Sulfonamides - Khang sinh: Nhóm penicillin - Khang di ung: Uc ché H2 (cimetidine, ranitidine) - Giam dau: morphine - _ Gây té: procaine - Kim loai: vang, thuy ngan - Khdac: thuốc kháng ký sinh trùng sốt rét tong hop, lithium.
Lối sống Rượu Rượu được cho rang có liên quan đến vảy nén''*!, Uống rượu nhiều và liên tục làm cho vảy nên nặng hơn, rôi loạn tâm lí, rôi loạn giâc ngủ, tôn thương tê bào gan, ngứa, ảnh hưởng không tốt lên các thuốc điều trị, Trong các bệnh nhân vảy nến có 3,1% nghiện rượu. Rượu không chỉ là yếu tố khởi kích bệnh mà còn ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh, Uống nhiều rượu bệnh sẽ nặng hơn, lan rộng hơn và hiện tượng viêm nhiêu hon!?”), Hút thuốc lá Hút thuốc lá là một yếu tố khởi kích bệnh vảy nến. Nhiều nghiên cứu cho thấy người nghiện thuốc lá làm tăng bệnh hoặc bệnh khó chữa hơn so với người không nghiện. Đặc điểm lâm sàng và phân loại 1.