Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về nhiễm trùng huyết sơ sinh 1.1 Các định nghĩa Nhiễm trùng huyết sơ sinh là bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan kèm theo du khuẩn huyết, xảy ra trong tháng đầu sau sinh [16]. Nhiễm trùng sơ sinh là khái niệm để chỉ mọi bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong thời kỳ sơ sinh, hoặc cá biệt một số bệnh cảnh khởi phát chậm sau thời kỳ sơ sinh, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc sau sinh. Có hai nhóm bệnh lý chính: nhiễm trùng khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ, xương, khớp,…) và nhiễm trùng toàn thân [8].
Nhiễm trùng (infection) là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình thường vô trùng, có hay không kèm đáp ứng viêm của cơ thể. Du khuẩn huyết (Bacteremia): có sự hiện diện thoáng qua của vi khuẩn trong máu tuần hoàn được xác định bằng cấy máu [21]. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt hay bạch cầu máu ngoại vi. Nhiệt độ tăng > 380C hoặc < 360C.
Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là nhịp tim > 2SD giới hạn trên so với tuổi khi không có kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 – 4 giờ mà không giải thích được, hoặc ở trẻ dưới 1 tuổi: nhịp tim chậm, được định nghĩa là nhịp tim < 10 percentile so với tuổi, khi không có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế beta, bệnh tim bẩm sinh hoặc nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút [8]. 4 Nhịp thở nhanh, định nghĩa là nhịp thở > 2SD so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê. Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi, hay bạch cầu non > 10% [8]. Các tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở và bạch cầu cho hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
Tiêu chuẩn của hội đáp ứng viêm toàn thân [3] Nhịp tim (lần/ Huyết phút) áp tâm Nhịp thở Bạch cầu Tuổi thu (lần/phút) (103/mm3) Nhanh Chậm (mmHg) 0 ngày - 1 tuần >180 < 100 > 50 > 34 < 65 1 tuần - 1 >180 < 100 > 40 > 20 hay < 5 < 75 tháng 1 tháng - 1 >17,5 hay < >180 < 100 > 34 < 100 tuổi 5 Riêng ở trẻ sơ sinh, hiện nay đa số các tác giả dùng từ “Hội chứng đáp ứng viêm bào thai” (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome). Hội chứng này biểu hiện khi có ít nhất 2 trong những triệu chứng sau đây: Thở nhanh > 60 lần/phút kèm theo thở rên/co lõm hoặc độ bão hòa oxy giảm. Thân nhiệt không ổn định (< 360C hay > 380C). Thời gian phục hồi màu da > 3 giây.
PCR dương tính [8]. Nhiễm trùng huyết nặng (Severe sepsis): là những bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và có rối loạn chức năng các cơ quan [21]. 5 Thần kinh: Rối loạn tri giác điểm glasgow ≤ 11 điểm khi chẩn đoán NKN hoặc glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó. Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300 (không có tim bẩm sinh hay bệnh phổi trước đó).
Thận: lưu lượng nước tiểu < 0,5ml/Kg/giờ trong ít nhất 2 giờ mặc dù đã bù dịch hoặc Creatinin >176,8µmol (2mg/dl). Đông máu: INR > 2 hoặc tiểu cầu < 80x109/L. Gan: tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4mg/dl ( > 70µmol/L) ALT > 100U/L. Tụt huyết áp: giảm < 5 percentile theo tuổi (HATT< 60mmHg), HATB < 30mmHg (ở trẻ sinh non) và 40mmHg (ở trẻ đủ tháng).
Sốc nhiễm trùng huyết (Septic Shock): là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng huyết là sốc gây ra do nhiễm trùng huyết biểu hiện bằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với những rối loạn về phân bố lưu lượng máu [8]. Phân loại nhiễm trùng sơ sinh Nhiễm trùng sơ sinh có thể chia thành các loại dựa theo cách khởi phát và thời gian xuất hiện như sau [8]. Nhiễm trùng sơ sinh sớm (≤ 7 ngày tuổi): là vi khuẩn mắc phải trước và trong khi sinh, khởi bệnh trong 7 ngày đầu tiên sau sinh, 85% xảy ra trong 24 giờ đầu, 5% sau 24 - 48 giờ và một số ít xảy ra từ 3 - 7 ngày sau sinh, bệnh thường nặng và có khả năng tử vong cao [17]. Nhiễm trùng sơ sinh muộn (> 7 ngày tuổi): nhiễm trùng khởi phát sau 7 ngày, vi trùng mắc phải sau sinh thường từ nhiễm trùng bệnh viện hay cộng đồng, từ đường sinh dục mẹ hay từ môi trường xung quanh [17].
Nhiễm trùng bệnh viện: là nhiễm trùng sơ sinh mắc phải do môi trường bệnh viện, có biểu hiện sau 48 giờ sau sinh và gây ra bởi các tác nhân không 6 phải từ mẹ. Nếu bệnh nhân có triệu chứng và cấy có vi trùng sau ít nhất 48 giờ nhập khoa hồi sức sơ sinh mới được gọi là nhiễm trùng bệnh viện. Nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng bệnh viện chiếm khoảng 15% và có vai trò quan trọng trong tử vong của bệnh nhân [21]. Giới thiệu về hệ thống miễn dịch Miễn dịch thể dịch: Trẻ sơ sinh đáp ứng kém với kích thích kháng nguyên, không sinh ra kháng thể đặc hiệu nên kháng thể trong cơ thể không cao.
Hơn nữa IgM xuất hiện từ tuần lễ thứ 10, IgG xuất hiện từ tuần 12 và IgA xuất hiện từ tuần lễ 30 trong đó IgG thụ động từ mẹ có khả năng chống lại vi trùng Gram dương sinh mủ có vỏ bọc nhưng không chống lại được vi trùng Gram âm đường ruột, IgG cao nhất lúc sinh và giảm dần vào tháng thứ 6. IgM chống được vi trùng Gram âm, virus và không qua được nhau thai, vì thế khi nồng độ IgM trong máu trẻ sơ sinh tăng thì chứng tỏ có nhiễm trùng sơ sinh [8]. Miễn dịch tế bào: Miễn dịch tế bào cũng như khả năng thực bào vi trùng và siêu vi trùng còn yếu. Miễn dịch tế bào có từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng đến 2 tuổi mới hoàn chỉnh, bạch cầu mới có khả năng thực bào.
Ngoài ra sức đề kháng của trẻ sơ sinh còn rất yếu do: da trẻ non yếu, pH da kiềm, niêm mạc đường tiêu hóa dễ thấm, số lượng thực bào giảm và ích hiệu quả, dễ bị nhiễm trùng máu trước khi sinh, có thể bị lây nhiễm trong khi sinh [8]. Những yếu tố nguy cơ - Yếu tố nguy cơ từ mẹ: + Mẹ sốt >380C lúc sinh + Mẹ bị nhiễm trùng không sốt + Viêm màng ối 7 + Vỡ ối sớm >18 giờ + Chuyển dạ sanh non + Có huyết trắng hôi/ tuần cuối + hở cổ tử cung [8]. - Yếu tố nguy cơ từ con: + Nhẹ cân, non tháng + Phái nam + Sinh đôi + Dị tật bẩm sinh + Sang thương ngoài da + APGAR thấp <5 điểm (5 phút) + Tim thai >160 lần/phút (kéo dài) [8]. - Yếu tố nguy cơ từ môi trường: + Nằm bệnh viện >3 ngày + Thủ thuật xâm lấn + Khoa sơ sinh quá tải + Tỉ lệ bệnh nhi/ điều dưỡng cao + Thiếu động tác rửa tay + Liệu pháp kháng sinh kéo dài + Phẫu thuật [8].
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng huyết sơ sinh 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh rất đa dạng, không đặc hiệu, không điển hình, dễ trùng lấp và nhiều chủng loại, bao gồm 8 nhóm triệu chứng sau đây [10], [15]: - Trẻ không khỏe mạnh, trẻ sinh non, suy dinh dưỡng bào thai. 8 - Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: thân nhiệt có thể tăng bình thường hay hạ. Hạ thân nhiệt hay gặp ở trẻ sơ sinh non tháng.
Tăng thân nhiệt khi nhiệt độ hậu môn trẻ sơ sinh hơn 380C. Hiếm khi nhiễm trùng huyết chỉ có duy nhất một triệu chứng thay đổi thân nhiệt mà hay kèm theo triệu chứng của các cơ quan khác [15]. - Triệu chứng hô hấp: gồm các dấu hiệu: tím tái, thở rên, cơn ngưng thở > 20 giây hoặc cơn ngưng thở < 20 giây kèm theo nhịp tim chậm, thở co lõm ngực nặng, thở nhanh ≥ 60 lần/phút, thở chậm < 30 lần/phút, ngưng thở là dấu hiệu trễ của tình trạng nhiễm trùng [10],[11]. - Triệu chứng tuần hoàn: nhịp tim nhanh >160l/phút hay chậm, hạ huyết áp, da xanh tím, nổi bông, thời gian phục hồi màu da ≥ 3 giây.
- Triệu chứng da niêm: vàng da trước 24 giờ, hồng ban, nốt mủ. Cứng bì, phù nề. - Triệu chứng tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn ói, dịch dạ dày xanh. Tiêu chảy, chướng bụng, tiêu máu [11].
- Triệu chứng thần kinh: lừ đừ, hôn mê, hay tăng kích thích. Co giật, giảm phản xạ nguyên phát. Giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng [15]. - Triệu chứng huyết học: Xuất huyết nhiều nơi, tử ban, xuất huyết tiêu hóa.
Gan, lách to, tụ máu dưới da. Triệu chứng ổ nhiễm trùng khởi điểm (tiêu điểm nhiễm trùng). - Nhiễm trùng đường tiêu hóa như viêm ruột, áp xe gan, viêm túi mật, viêm phúc mạc, thủng ruột, viêm đại tràng, viêm ruột hoại tử,…. - Nhiễm trùng đường hô hấp như: viêm phổi, áp xe phổi,… - Nhiễm trùng da, niêm mạc như: nhọt, mụn mủ, bóng nước, áp xe ở da, nhiễm trùng rốn,….
- Nhiễm trùng từ đường tim mạch như: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp xe cơ tim, áp xe cạnh van tim,… 9 - Nhiễm trùng đường sinh dục, tiết niệu như viêm đài bể thận, áp xe thận, nhiễm trùng tiểu,…. - Nhiễm trùng từ các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu,. Cận lâm sàng - Công thức máu: Bạch cầu: đo một lần, nhất là ngay sau sinh không có giá trị tiên đoán nhiễm trùng so với khảo sát lúc 12-24 giờ tuổi và lặp lại một lần nữa sau 12- 24 giờ. Bạch cầu ở trẻ sơ sinh có giới hạn cao hơn so với người lớn và trẻ lớn.
Bạch cầu tăng khi số lượng trên 30.000/mm3(trong 24 giờ đầu sau sinh) hay trên 20. Bạch cầu giảm khi số lượng này dưới 6.000/mm3 (trong 24 giờ sau sinh) và dưới 5. Ở trẻ sơ sinh, giảm bạch cầu có ý nghĩa chẩn đoán hơn là tăng bạch cầu. Giảm bạch cầu là yếu tố tiên lượng nặng.
Số lượng tuyệt đối của neutrophil < 1.500/mm3 là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Sự hiện diện của các dạng bạch cầu non đặc hiệu hơn nhưng ít nhạy cảm [8]. Hemoglobin và hematocrit: thường trong giới hạn bình thường nhưng có thể giảm đối với trẻ bị nhiễm trùng huyết nặng, do sự ức chế tủy và tăng phá hủy hồng cầu do độc tố của vi khuẩn. Khi Hct < 30% có thể phải truyền máu, do đó cần lặp lại xét nghiệm này nhiều lần.