Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng giá trị của bạch cầu tiểu cầu c reactive protein trong tiên lượng tử vong và kết quả điều trị của nhiễm trùng huyết sơ sinh tại bệnh viện n

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị của bạch cầu tiểu cầu, C-reactive protein trong tiên lượng tử vong nhiễm trùng huyết sơ sinh.

• Tác giả: Hồ Thị Minh Châu
• Người hướng dẫn: TS. Lê Hoàng Sơn
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Giá Trị Của Bạch Cầu, Tiểu Cầu, CRP Trong Tiên Lượng Tử Vong Nhiễm Trùng Huyết Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về nhiễm trùng huyết sơ sinh
• 1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng huyết sơ sinh
• 1.3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tử vong trong nhiễm trùng huyết sơ sinh
• 1.4. Giá trị của BC,TC,CRP trong tiên lượng nhiễm trùng huyết sơ sinh
• 1.5. Các công trình nghiên cứu về nhiễm trùng huyết sơ sinh
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tử vong trong nhiễm trùng huyết sơ sinh
• 3.4. Xác định giá trị tiên lượng tử vong trong nhiễm trùng huyết sơ sinh của BC, TC, CRP
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tử vong trong nhiễm trùng huyết sơ sinh. Xác định giá trị tiên lượng tử vong nhiễm trùng huyết sơ sinh của BC,TC,CRP
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nhiễm Trùng Huyết Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ

Nhiễm trùng huyết sơ sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh này đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Việc hiểu rõ về nhiễm trùng huyết sơ sinh sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em.

1.1. Định Nghĩa Nhiễm Trùng Huyết Sơ Sinh

Nhiễm trùng huyết sơ sinh được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng kèm theo sự hiện diện của vi khuẩn trong máu. Điều này có thể dẫn đến tổn thương nhiều cơ quan và cần được chẩn đoán kịp thời.

1.2. Nguyên Nhân Gây Nhiễm Trùng Huyết Sơ Sinh

Nguyên nhân chính gây nhiễm trùng huyết sơ sinh bao gồm nhiễm trùng từ mẹ, vi khuẩn từ môi trường và các yếu tố nguy cơ khác như sinh non, nhẹ cân. Những yếu tố này cần được theo dõi chặt chẽ để giảm thiểu nguy cơ tử vong.

II. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Nhiễm Trùng Huyết Sơ Sinh

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh rất đa dạng và không điển hình. Các triệu chứng có thể bao gồm thay đổi thân nhiệt, triệu chứng hô hấp, và triệu chứng tuần hoàn. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để điều trị kịp thời.

2.1. Triệu Chứng Thay Đổi Thân Nhiệt

Trẻ sơ sinh có thể gặp phải tình trạng hạ thân nhiệt hoặc sốt cao. Hạ thân nhiệt thường gặp ở trẻ non tháng, trong khi sốt cao có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng nghiêm trọng.

2.2. Triệu Chứng Hô Hấp Và Tuần Hoàn

Các triệu chứng hô hấp như thở nhanh, tím tái, và triệu chứng tuần hoàn như nhịp tim nhanh hoặc chậm có thể xuất hiện. Những triệu chứng này cần được theo dõi để đánh giá tình trạng sức khỏe của trẻ.

III. Giá Trị Của Bạch Cầu Tiểu Cầu CRP Trong Tiên Lượng Tử Vong

Bạch cầu, tiểu cầu và CRP là những chỉ số quan trọng trong việc tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh mắc nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu cho thấy rằng sự thay đổi trong các chỉ số này có thể giúp dự đoán nguy cơ tử vong và cải thiện kết quả điều trị.

3.1. Vai Trò Của Bạch Cầu Trong Tiên Lượng

Bạch cầu là chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tình trạng nhiễm trùng. Sự gia tăng hoặc giảm sút bạch cầu có thể chỉ ra mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết.

3.2. Tiểu Cầu Và CRP Trong Đánh Giá Tử Vong

Tiểu cầu giảm có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết nặng. CRP cũng là một chỉ số phản ứng viêm, giúp đánh giá tình trạng nhiễm trùng và tiên lượng tử vong.

IV. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Nhiễm Trùng Huyết

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ với các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để thu thập dữ liệu về tình trạng nhiễm trùng huyết sơ sinh. Phương pháp này giúp xác định các yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị.

4.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của trẻ sơ sinh mắc nhiễm trùng huyết tại bệnh viện.

4.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu được phân tích bằng các phương pháp thống kê để xác định mối liên hệ giữa các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng với kết quả điều trị.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Và Ứng Dụng Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc theo dõi bạch cầu, tiểu cầu và CRP có thể giúp cải thiện tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh mắc nhiễm trùng huyết. Những phát hiện này có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ.

5.1. Kết Quả Đánh Giá Tử Vong

Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh mắc nhiễm trùng huyết có liên quan chặt chẽ đến các chỉ số bạch cầu, tiểu cầu và CRP.

5.2. Ứng Dụng Trong Lâm Sàng

Các chỉ số này có thể được sử dụng để hướng dẫn điều trị và theo dõi tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh, từ đó cải thiện kết quả điều trị.

VI. Kết Luận Và Hướng Đi Tương Lai Trong Nghiên Cứu

Nghiên cứu về nhiễm trùng huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ đã cung cấp những thông tin quý giá về đặc điểm lâm sàng và giá trị của các chỉ số cận lâm sàng. Hướng đi tương lai cần tập trung vào việc cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này góp phần nâng cao nhận thức về nhiễm trùng huyết sơ sinh và tầm quan trọng của việc theo dõi các chỉ số lâm sàng.

6.2. Đề Xuất Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các yếu tố nguy cơ và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho nhiễm trùng huyết sơ sinh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm trùng huyết sơ sinh vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh trên toàn cầu và tại Việt Nam. Ước tính mỗi năm có khoảng 130 triệu trẻ chào đời nhưng có tới gần 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong (chiếm khoảng 38% tổng số ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới, tương đương khoảng 450 ca mỗi giờ). Đáng chú ý, có đến 99% trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Tại Việt Nam, tử vong sơ sinh chiếm tới 70% tổng số tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi, trong đó nhiễm trùng huyết là bệnh lý chiếm tỷ trọng then chốt bên cạnh sinh non, ngạt và dị tật bẩm sinh.

Thách thức lớn nhất trong thực hành lâm sàng nhi khoa là các biểu hiện của nhiễm trùng huyết sơ sinh thường mơ hồ, không đặc hiệu và diễn tiến rất nhanh thành sốc nhiễm trùng hoặc suy đa tạng. Việc dự đoán nguy cơ tử vong dựa trên kinh nghiệm lâm sàng hoặc các chỉ số cơ bản như cân nặng lúc sinh hay tuổi thai thường không đủ độ nhạy để đưa ra can thiệp kịp thời.

Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Nhi khoa (mã số 8720106) của tác giả Hồ Thị Minh Châu, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lê Hoàng Sơn tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, được triển khai nhằm giải quyết trực tiếp vấn đề cấp thiết này. Đề tài tập trung vào ba mục tiêu trọng tâm:

1. Mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh.
2. Đánh giá kết quả điều trị cùng các yếu tố liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong.
3. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của các chỉ số huyết học - sinh hóa phổ biến gồm bạch cầu (BC), tiểu cầu (TC) và C-reactive protein (CRP) tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ giai đoạn 2020-2021.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc tối ưu hóa quy trình phân loại bệnh nhi nặng, giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học chính xác để xử trí tích cực, hạ thấp tỷ lệ tử vong từ mức 10,4% - 15,1% xuống mức thấp nhất có thể.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở sinh lý bệnh miễn dịch sơ sinh và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh chưa hoàn thiện: miễn dịch dịch thể phụ thuộc chủ yếu vào IgG truyền từ mẹ qua nhau thai (không chống lại được trực khuẩn Gram âm đường ruột), nồng độ IgM nội sinh thấp và khả năng thực bào của bạch cầu còn non nớt cho đến 2 tuổi.

Khung lý thuyết của đề tài tích hợp ba mô hình bệnh lý chính:

• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và Hội chứng đáp ứng viêm bào thai (FIRS): Định nghĩa dựa trên sự bất thường về thân nhiệt (dưới 36°C hoặc trên 38°C), nhịp thở (nhanh trên 60 lần/phút, thở rên, co kéo), nhịp tim (nhanh trên 180 lần/phút hoặc chậm dưới 100 lần/phút) và biến động số lượng bạch cầu ngoại vi.
• Cơ chế tổn thương nội mạc và suy đa cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn: Ngoại độc tố vi khuẩn Gram dương và nội độc tố vi khuẩn Gram âm kích hoạt giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (TNF-alpha, IL-6), gây tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, bộc lộ lớp collagen dưới nội mạc, kích hoạt ngưng tập tiểu cầu tiêu thụ dẫn đến đông máu nội mạch rải rác (DIC) và hạ tiểu cầu nhanh chóng.
• Giá trị động học của các dấu ấn sinh học: CRP là protein pha cấp do gan tổng hợp sau kích thích viêm từ 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt đỉnh sau 48 giờ; sự kết hợp giữa biến động bạch cầu, suy giảm tiểu cầu dưới 150x10^9/L và nồng độ CRP trên 10 mg/L tạo thành bộ ba chỉ báo định lượng phản ánh độ trầm trọng của phản ứng viêm toàn thân.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích, tiến hành từ tháng 04/2020 đến tháng 05/2021 tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.

• Đối tượng nghiên cứu: Trẻ sơ sinh từ 0-28 ngày tuổi được chẩn đoán xác định nhiễm trùng huyết (thỏa mãn tiêu chuẩn lâm sàng gợi ý nhiễm trùng đa cơ quan và có kết quả cấy máu dương tính bằng hệ thống máy tự động BD Bactec và định danh Vitek 2 Compact). Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ gồm bệnh nhi có xét nghiệm HIV dương tính, mắc bệnh lý ác tính dòng máu, suy tủy hoặc sốc tim nguyên phát.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ với mức độ chính xác 91% và sai số cho phép d = 9%, dựa trên tỷ lệ điều trị thành công từ các nghiên cứu trước đó tại cùng địa bàn (p = 0,849). Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 61 bệnh nhân; nghiên cứu đã thu thập trọn vẹn 62 bệnh nhi thông qua phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất.
• Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. Các biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm; so sánh tỷ lệ bằng kiểm định Chi-bình phương (Chi-square) hoặc kiểm định chính xác Fisher khi tần số kỳ vọng dưới 5. Các biến định lượng được kiểm tra phân phối chuẩn (trình bày bằng trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh bằng t-test) hoặc không chuẩn (trình bày bằng trung vị, so sánh bằng Mann-Whitney U). Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến từng bước (Forward Wald) được áp dụng để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong. Giá trị tiên lượng của BC, TC, CRP đơn lẻ và phối hợp được đánh giá thông qua diện tích dưới đường cong ROC (AUC) với khoảng tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 62 bệnh nhi nhiễm trùng huyết sơ sinh ghi nhận các phát hiện then chốt:

• Đặc điểm dịch tễ và nhân khẩu học: Tỷ lệ trẻ nam chiếm ưu thế rõ rệt với 66,1% (41 trẻ) so với trẻ nữ 33,9% (21 trẻ). Đáng chú ý, có tới 71,0% (44 trẻ) cư trú tại các tỉnh lân cận chuyển về Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, trong khi bệnh nhi nội tỉnh Cần Thơ chỉ chiếm 29,0% (18 trẻ).
• Yếu tố nguy cơ từ trẻ và mẹ: Nhóm trẻ sinh non dưới 37 tuần chiếm 27,4% (17 trẻ), trẻ nhẹ cân dưới 2500g chiếm 25,8% (16 trẻ), trẻ sinh mổ hoặc sinh can thiệp chiếm tỷ lệ cao 54,8% (34 trẻ), và dị tật bẩm sinh chiếm 6,5% (4 trẻ). Về phía mẹ, tăng huyết áp thai kỳ xuất hiện ở 9,7% trường hợp, sốt trong chuyển dạ chiếm 8,0%, đái tháo đường thai kỳ chiếm 6,5% và bất thường sản khoa chiếm 3,2%.
• Thời điểm khởi phát bệnh: Tỷ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm (khởi phát trong 7 ngày đầu sau sinh) chiếm 53,2% (33 trẻ), cao hơn so với nhiễm trùng huyết sơ sinh muộn sau 7 ngày tuổi chiếm 46,8% (29 trẻ).
• Biến động dấu ấn sinh học và giá trị tiên lượng: Sự suy giảm tiểu cầu dưới 150x10^9/L và hạ bạch cầu dưới 5x10^9/L (hoặc dưới 6x10^9/L trong 24 giờ đầu) liên quan chặt chẽ đến nguy cơ tử vong. Khi phân tích diện tích dưới đường cong ROC, chỉ số tiểu cầu đơn lẻ thể hiện giá trị tiên lượng tốt với AUC đạt trên 0,80. Đặc biệt, khi phối hợp cả 3 chỉ số BC, TC và CRP tại thời điểm chẩn đoán ban đầu (T0), diện tích dưới đường cong ROC tăng vọt lên mức rất tốt (AUC đạt khoảng 0,88 - 0,92), cho độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội so với từng chỉ số riêng lẻ.

Thảo luận kết quả

Kết quả tỷ lệ trẻ nam mắc bệnh cao gấp gần 2 lần trẻ nữ (66,1% so với 33,9%) hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế, phản ánh đặc tính nhạy cảm miễn dịch liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính ở giai đoạn sơ sinh. Việc 71,0% bệnh nhân đến từ các tỉnh lân cận thuộc Đồng bằng sông Cửu Long cho thấy áp lực chuyển tuyến lớn tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, đồng thời chỉ ra nguy cơ bệnh nhi nhập viện ở giai đoạn muộn sau khi điều trị ban đầu chưa hiệu quả ở tuyến dưới.

Tỷ lệ nhiễm trùng sớm chiếm 53,2% bắt nguồn chủ yếu từ đường lây truyền dọc từ mẹ trong quá trình mang thai và chuyển dạ (liên quan đến 8,0% mẹ sốt và 9,7% mẹ tăng huyết áp), trong khi nhiễm trùng muộn (46,8%) phản ánh sự lây nhiễm từ môi trường chăm sóc, thủ thuật xâm lấn hoặc cộng đồng.

Về mặt cận lâm sàng, hiện tượng giảm số lượng bạch cầu và giảm tiểu cầu ở nhóm bệnh nhân tử vong phản ánh tình trạng cạn kiệt nguồn dự trữ tủy xương và kích hoạt chuỗi đông máu nội mạch lan tỏa do nội độc tố vi khuẩn. Tình trạng này phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Nhi (chỉ ra hạ bạch cầu làm tăng nguy cơ tử vong gấp 3 lần) và nghiên cứu của Ree cùng cộng sự (giảm tiểu cầu làm tăng nguy cơ tử vong gần 4 lần).

Việc biểu diễn dữ liệu thông qua đường cong ROC đã chứng minh rõ ràng: nếu chỉ dựa vào CRP (vốn tăng chậm trong 12-24 giờ đầu) hoặc số lượng bạch cầu đơn độc thì độ nhạy chẩn đoán chỉ ở mức trung bình; nhưng khi tích hợp đồng thời sự tụt giảm tiểu cầu cùng biến động bạch cầu và CRP, mô hình tạo ra một công cụ tiên lượng có giá trị dự báo âm tính và dương tính vượt trội, giúp bác sĩ phát hiện sớm các ca có nguy cơ diễn tiến xấu ngay từ thời điểm tiếp nhận.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, các đề xuất thực tiễn được đưa ra nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh:

• Xây dựng quy trình phân tầng nguy cơ bằng bộ ba dấu ấn sinh học: Thiết lập bảng điểm cảnh báo sớm kết hợp BC, TC và CRP ngay tại thời điểm nhập viện trong vòng 60 phút đầu tiếp nhận bệnh nhi. Mục tiêu là phát hiện 100% các ca có nguy cơ sốc hoặc suy đa tạng, giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 8% trong vòng 12 tháng tại các khoa cấp cứu sơ sinh.
• Chuẩn hóa phác đồ điều trị hồi sức tích cực khi có hạ tiểu cầu: Ban hành hướng dẫn can thiệp nâng đỡ tuần hoàn, truyền tiểu cầu kịp thời khi tiểu cầu dưới 50x10^9/L kèm nguy cơ xuất huyết, phối hợp sử dụng thuốc vận mạch sớm (Dopamine/Dobutamine liều 5-20 mcg/kg/phút) khi có biểu hiện tưới máu kém, do Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc bệnh viện phê duyệt áp dụng từ quý II/2026.
• Tối ưu hóa chiến lược sử dụng kháng sinh ban đầu: Tăng cường giám sát vi sinh định kỳ 6 tháng/lần đối với các chủng vi khuẩn phân lập phổ biến (như Klebsiella, E. coli, CoNS, Staphylococcus aureus) và mức độ đề kháng kháng sinh; ưu tiên phối hợp kháng sinh nhóm Carbapenem hoặc Vancomycin cho các trường hợp nhiễm trùng huyết muộn có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cao.
• Đào tạo và nâng cao năng lực cấp cứu sơ sinh tuyến cơ sở: Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến thuộc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ cần tổ chức các khóa tập huấn chuyên sâu định kỳ hàng quý cho các bệnh viện tuyến quận/huyện tại Đồng bằng sông Cửu Long nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu nguy hiểm (thở rên, tím tái, bú kém, sốt/hạ thân nhiệt) và xử trí ổn định hô hấp, tuần hoàn trước khi chuyển viện an toàn trong 24 giờ đầu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp khối lượng dữ liệu thực nghiệm giá trị, là tài liệu tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hồi sức cấp cứu Sơ sinh: Cung cấp bằng chứng định lượng về các ngưỡng cắt của BC, TC, CRP để đưa ra quyết định lâm sàng chính xác, lựa chọn kháng sinh hợp lý và tiên lượng nguy cơ tử vong ngay tại giường bệnh.
• Bác sĩ Sản phụ khoa và Nữ hộ sinh: Giúp nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ từ phía mẹ (tăng huyết áp thai kỳ, sốt chuyển dạ, vỡ ối sớm) để phối hợp liên chuyên khoa Sản - Nhi, chủ động hồi sức và dự phòng nhiễm trùng cho trẻ ngay sau sinh.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Là tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, ứng dụng kỹ thuật phân tích hồi quy đa biến và đường cong ROC trong phân tích số liệu y học.
• Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa Nhi: Cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học khu vực để hoạch định chính sách đầu tư trang thiết bị xét nghiệm nhanh, quản lý kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và xây dựng mạng lưới cấp cứu sơ sinh vùng Mekong.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao giảm tiểu cầu lại là dấu hiệu tiên lượng tử vong nghiêm trọng trong nhiễm trùng huyết sơ sinh?

Nội độc tố và ngoại độc tố vi khuẩn phá hủy tế bào nội mạc mạch máu, kích hoạt dòng thác đông máu nội mạch rải rác làm tiêu thụ ồ ạt tiểu cầu. Đồng thời, tình trạng suy chức năng gan làm giảm sản xuất thrombopoietin. Khi tiểu cầu giảm dưới 150x10^9/L, nguy cơ xuất huyết đa phủ tạng và sốc không hồi phục tăng cao gấp 3,8 đến 4 lần.

Sự kết hợp bộ ba chỉ số Bạch cầu, Tiểu cầu và CRP mang lại ưu điểm gì vượt trội?

Mỗi chỉ số phản ánh một khía cạnh sinh lý bệnh khác nhau: bạch cầu phản ánh đáp ứng tủy xương, tiểu cầu phản ánh tình trạng vi huyết khối và tổn thương nội mạc, CRP phản ánh phản ứng viêm cấp tính do gan tiết ra. Kết hợp cả 3 chỉ số giúp nâng diện tích dưới đường cong ROC (AUC) lên trên 0,88, hạn chế tối đa âm tính giả và dương tính giả so với xét nghiệm đơn lẻ.

Điểm khác biệt cơ bản giữa nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm và muộn là gì?

Nhiễm trùng sớm xuất hiện trong vòng 7 ngày đầu đời (chiếm 53,2% trong nghiên cứu), mầm bệnh chủ yếu nhận từ mẹ qua đường sinh dục hoặc nhau thai, diễn tiến tối cấp. Nhiễm trùng muộn xảy ra sau 7 ngày tuổi (chiếm 46,8%), tác nhân chủ yếu từ môi trường chăm sóc, thủ thuật xâm lấn hoặc vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc, đòi hỏi phác đồ kháng sinh phổ rộng phức tạp hơn.

Vì sao cấy máu vẫn là tiêu chuẩn vàng dù kết quả thường chậm sau 24-48 giờ?

Cấy máu bằng hệ thống tự động như BD Bactec giúp định danh chính xác loài vi khuẩn gây bệnh và cung cấp kháng sinh đồ chuẩn xác để điều chỉnh kháng sinh đích. Tuy nhiên, do tính chất chậm trễ của cấy máu, các xét nghiệm nhanh như công thức máu và CRP giữ vai trò quyết định trong việc chỉ định điều trị kháng sinh kinh nghiệm ngay lập tức.

Tiêu chuẩn nào xác định một trẻ sơ sinh mắc nhiễm trùng huyết đã khỏi bệnh hoàn toàn?

Trẻ được xác định khỏi bệnh khi đáp ứng đầy đủ 4 tiêu chuẩn: trẻ tỉnh táo, bú tốt, hết sốt và thể trạng phục hồi hoàn toàn; các chỉ số huyết học và sinh hóa (BC, TC, CRP) trở về ngưỡng sinh lý bình thường; đã hoàn thành đủ liệu trình kháng sinh đúng phác đồ (10-14 ngày đối với nhiễm trùng huyết đơn thuần); và kết quả cấy máu kiểm tra lại sau điều trị là âm tính.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện 62 ca bệnh nhiễm trùng huyết sơ sinh khẳng định bệnh lý có tỷ lệ mắc cao ở trẻ nam (66,1%), trẻ sinh mổ (54,8%) và phần lớn chuyển viện từ các tỉnh lân cận (71,0%).
• Tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh sớm chiếm 53,2% và nhiễm trùng muộn chiếm 46,8%, gắn liền với các yếu tố nguy cơ từ mẹ như tăng huyết áp (9,7%) và sốt trong chuyển dạ (8,0%).
• Bằng chứng thực nghiệm khẳng định giảm tiểu cầu dưới 150x10^9/L và hạ bạch cầu là những dấu hiệu chỉ báo nguy cơ tử vong cao độc lập trên lâm sàng.
• Mô hình kết hợp bộ ba chỉ số Bạch cầu, Tiểu cầu và CRP tại thời điểm chẩn đoán ban đầu cho giá trị tiên lượng tử vong vượt trội với diện tích dưới đường cong ROC đạt mức rất tốt (AUC > 0,88).
• Đề tài đóng góp cơ sở dữ liệu khoa học vững chắc giúp chuẩn hóa quy trình tiếp cận, phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa phác đồ điều trị nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong sơ sinh tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về nhiễm trùng huyết sơ sinh 1.1 Các định nghĩa Nhiễm trùng huyết sơ sinh là bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan kèm theo du khuẩn huyết, xảy ra trong tháng đầu sau sinh [16]. Nhiễm trùng sơ sinh là khái niệm để chỉ mọi bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong thời kỳ sơ sinh, hoặc cá biệt một số bệnh cảnh khởi phát chậm sau thời kỳ sơ sinh, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc sau sinh. Có hai nhóm bệnh lý chính: nhiễm trùng khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ, xương, khớp,…) và nhiễm trùng toàn thân [8].

Nhiễm trùng (infection) là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình thường vô trùng, có hay không kèm đáp ứng viêm của cơ thể. Du khuẩn huyết (Bacteremia): có sự hiện diện thoáng qua của vi khuẩn trong máu tuần hoàn được xác định bằng cấy máu [21]. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt hay bạch cầu máu ngoại vi. Nhiệt độ tăng > 380C hoặc < 360C.

Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là nhịp tim > 2SD giới hạn trên so với tuổi khi không có kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 – 4 giờ mà không giải thích được, hoặc ở trẻ dưới 1 tuổi: nhịp tim chậm, được định nghĩa là nhịp tim < 10 percentile so với tuổi, khi không có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế beta, bệnh tim bẩm sinh hoặc nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút [8]. 4 Nhịp thở nhanh, định nghĩa là nhịp thở > 2SD so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê. Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi, hay bạch cầu non > 10% [8]. Các tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở và bạch cầu cho hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

Tiêu chuẩn của hội đáp ứng viêm toàn thân [3] Nhịp tim (lần/ Huyết phút) áp tâm Nhịp thở Bạch cầu Tuổi thu (lần/phút) (103/mm3) Nhanh Chậm (mmHg) 0 ngày - 1 tuần >180 < 100 > 50 > 34 < 65 1 tuần - 1 >180 < 100 > 40 > 20 hay < 5 < 75 tháng 1 tháng - 1 >17,5 hay < >180 < 100 > 34 < 100 tuổi 5 Riêng ở trẻ sơ sinh, hiện nay đa số các tác giả dùng từ “Hội chứng đáp ứng viêm bào thai” (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome). Hội chứng này biểu hiện khi có ít nhất 2 trong những triệu chứng sau đây: Thở nhanh > 60 lần/phút kèm theo thở rên/co lõm hoặc độ bão hòa oxy giảm. Thân nhiệt không ổn định (< 360C hay > 380C). Thời gian phục hồi màu da > 3 giây.

PCR dương tính [8]. Nhiễm trùng huyết nặng (Severe sepsis): là những bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và có rối loạn chức năng các cơ quan [21]. 5 Thần kinh: Rối loạn tri giác điểm glasgow ≤ 11 điểm khi chẩn đoán NKN hoặc glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó. Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300 (không có tim bẩm sinh hay bệnh phổi trước đó).

Thận: lưu lượng nước tiểu < 0,5ml/Kg/giờ trong ít nhất 2 giờ mặc dù đã bù dịch hoặc Creatinin >176,8µmol (2mg/dl). Đông máu: INR > 2 hoặc tiểu cầu < 80x109/L. Gan: tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4mg/dl ( > 70µmol/L) ALT > 100U/L. Tụt huyết áp: giảm < 5 percentile theo tuổi (HATT< 60mmHg), HATB < 30mmHg (ở trẻ sinh non) và 40mmHg (ở trẻ đủ tháng).

Sốc nhiễm trùng huyết (Septic Shock): là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng huyết là sốc gây ra do nhiễm trùng huyết biểu hiện bằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với những rối loạn về phân bố lưu lượng máu [8]. Phân loại nhiễm trùng sơ sinh Nhiễm trùng sơ sinh có thể chia thành các loại dựa theo cách khởi phát và thời gian xuất hiện như sau [8]. Nhiễm trùng sơ sinh sớm (≤ 7 ngày tuổi): là vi khuẩn mắc phải trước và trong khi sinh, khởi bệnh trong 7 ngày đầu tiên sau sinh, 85% xảy ra trong 24 giờ đầu, 5% sau 24 - 48 giờ và một số ít xảy ra từ 3 - 7 ngày sau sinh, bệnh thường nặng và có khả năng tử vong cao [17]. Nhiễm trùng sơ sinh muộn (> 7 ngày tuổi): nhiễm trùng khởi phát sau 7 ngày, vi trùng mắc phải sau sinh thường từ nhiễm trùng bệnh viện hay cộng đồng, từ đường sinh dục mẹ hay từ môi trường xung quanh [17].

Nhiễm trùng bệnh viện: là nhiễm trùng sơ sinh mắc phải do môi trường bệnh viện, có biểu hiện sau 48 giờ sau sinh và gây ra bởi các tác nhân không 6 phải từ mẹ. Nếu bệnh nhân có triệu chứng và cấy có vi trùng sau ít nhất 48 giờ nhập khoa hồi sức sơ sinh mới được gọi là nhiễm trùng bệnh viện. Nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng bệnh viện chiếm khoảng 15% và có vai trò quan trọng trong tử vong của bệnh nhân [21]. Giới thiệu về hệ thống miễn dịch Miễn dịch thể dịch: Trẻ sơ sinh đáp ứng kém với kích thích kháng nguyên, không sinh ra kháng thể đặc hiệu nên kháng thể trong cơ thể không cao.

Hơn nữa IgM xuất hiện từ tuần lễ thứ 10, IgG xuất hiện từ tuần 12 và IgA xuất hiện từ tuần lễ 30 trong đó IgG thụ động từ mẹ có khả năng chống lại vi trùng Gram dương sinh mủ có vỏ bọc nhưng không chống lại được vi trùng Gram âm đường ruột, IgG cao nhất lúc sinh và giảm dần vào tháng thứ 6. IgM chống được vi trùng Gram âm, virus và không qua được nhau thai, vì thế khi nồng độ IgM trong máu trẻ sơ sinh tăng thì chứng tỏ có nhiễm trùng sơ sinh [8]. Miễn dịch tế bào: Miễn dịch tế bào cũng như khả năng thực bào vi trùng và siêu vi trùng còn yếu. Miễn dịch tế bào có từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng đến 2 tuổi mới hoàn chỉnh, bạch cầu mới có khả năng thực bào.

Ngoài ra sức đề kháng của trẻ sơ sinh còn rất yếu do: da trẻ non yếu, pH da kiềm, niêm mạc đường tiêu hóa dễ thấm, số lượng thực bào giảm và ích hiệu quả, dễ bị nhiễm trùng máu trước khi sinh, có thể bị lây nhiễm trong khi sinh [8]. Những yếu tố nguy cơ - Yếu tố nguy cơ từ mẹ: + Mẹ sốt >380C lúc sinh + Mẹ bị nhiễm trùng không sốt + Viêm màng ối 7 + Vỡ ối sớm >18 giờ + Chuyển dạ sanh non + Có huyết trắng hôi/ tuần cuối + hở cổ tử cung [8]. - Yếu tố nguy cơ từ con: + Nhẹ cân, non tháng + Phái nam + Sinh đôi + Dị tật bẩm sinh + Sang thương ngoài da + APGAR thấp <5 điểm (5 phút) + Tim thai >160 lần/phút (kéo dài) [8]. - Yếu tố nguy cơ từ môi trường: + Nằm bệnh viện >3 ngày + Thủ thuật xâm lấn + Khoa sơ sinh quá tải + Tỉ lệ bệnh nhi/ điều dưỡng cao + Thiếu động tác rửa tay + Liệu pháp kháng sinh kéo dài + Phẫu thuật [8].

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng huyết sơ sinh 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh rất đa dạng, không đặc hiệu, không điển hình, dễ trùng lấp và nhiều chủng loại, bao gồm 8 nhóm triệu chứng sau đây [10], [15]: - Trẻ không khỏe mạnh, trẻ sinh non, suy dinh dưỡng bào thai. 8 - Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: thân nhiệt có thể tăng bình thường hay hạ. Hạ thân nhiệt hay gặp ở trẻ sơ sinh non tháng.

Tăng thân nhiệt khi nhiệt độ hậu môn trẻ sơ sinh hơn 380C. Hiếm khi nhiễm trùng huyết chỉ có duy nhất một triệu chứng thay đổi thân nhiệt mà hay kèm theo triệu chứng của các cơ quan khác [15]. - Triệu chứng hô hấp: gồm các dấu hiệu: tím tái, thở rên, cơn ngưng thở > 20 giây hoặc cơn ngưng thở < 20 giây kèm theo nhịp tim chậm, thở co lõm ngực nặng, thở nhanh ≥ 60 lần/phút, thở chậm < 30 lần/phút, ngưng thở là dấu hiệu trễ của tình trạng nhiễm trùng [10],[11]. - Triệu chứng tuần hoàn: nhịp tim nhanh >160l/phút hay chậm, hạ huyết áp, da xanh tím, nổi bông, thời gian phục hồi màu da ≥ 3 giây.

- Triệu chứng da niêm: vàng da trước 24 giờ, hồng ban, nốt mủ. Cứng bì, phù nề. - Triệu chứng tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn ói, dịch dạ dày xanh. Tiêu chảy, chướng bụng, tiêu máu [11].

- Triệu chứng thần kinh: lừ đừ, hôn mê, hay tăng kích thích. Co giật, giảm phản xạ nguyên phát. Giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng [15]. - Triệu chứng huyết học: Xuất huyết nhiều nơi, tử ban, xuất huyết tiêu hóa.

Gan, lách to, tụ máu dưới da. Triệu chứng ổ nhiễm trùng khởi điểm (tiêu điểm nhiễm trùng). - Nhiễm trùng đường tiêu hóa như viêm ruột, áp xe gan, viêm túi mật, viêm phúc mạc, thủng ruột, viêm đại tràng, viêm ruột hoại tử,…. - Nhiễm trùng đường hô hấp như: viêm phổi, áp xe phổi,… - Nhiễm trùng da, niêm mạc như: nhọt, mụn mủ, bóng nước, áp xe ở da, nhiễm trùng rốn,….

- Nhiễm trùng từ đường tim mạch như: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp xe cơ tim, áp xe cạnh van tim,… 9 - Nhiễm trùng đường sinh dục, tiết niệu như viêm đài bể thận, áp xe thận, nhiễm trùng tiểu,…. - Nhiễm trùng từ các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu,. Cận lâm sàng - Công thức máu: Bạch cầu: đo một lần, nhất là ngay sau sinh không có giá trị tiên đoán nhiễm trùng so với khảo sát lúc 12-24 giờ tuổi và lặp lại một lần nữa sau 12- 24 giờ. Bạch cầu ở trẻ sơ sinh có giới hạn cao hơn so với người lớn và trẻ lớn.

Bạch cầu tăng khi số lượng trên 30.000/mm3(trong 24 giờ đầu sau sinh) hay trên 20. Bạch cầu giảm khi số lượng này dưới 6.000/mm3 (trong 24 giờ sau sinh) và dưới 5. Ở trẻ sơ sinh, giảm bạch cầu có ý nghĩa chẩn đoán hơn là tăng bạch cầu. Giảm bạch cầu là yếu tố tiên lượng nặng.

Số lượng tuyệt đối của neutrophil < 1.500/mm3 là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Sự hiện diện của các dạng bạch cầu non đặc hiệu hơn nhưng ít nhạy cảm [8]. Hemoglobin và hematocrit: thường trong giới hạn bình thường nhưng có thể giảm đối với trẻ bị nhiễm trùng huyết nặng, do sự ức chế tủy và tăng phá hủy hồng cầu do độc tố của vi khuẩn. Khi Hct < 30% có thể phải truyền máu, do đó cần lặp lại xét nghiệm này nhiều lần.