Luận án tiến sĩ: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh non và hiệu quả dự phòng bằng fluconazole tại Trường Đại học Y Hà Nội

Phân tích các đặc điểm dịch tễ lâm sàng của nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh và đánh giá hiệu quả điều trị bằng fluconazole. Nghiên cứu chi tiết về triệu chứng, chẩn

• Tác giả: Thái Bằng Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Khu Thị Khánh Dung
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh và hiệu quả điều trị dự phòng bằng fluconazole trên trẻ đẻ non
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh và fluconazole

Nhiễm nấm xâm lấn là một biến chứng nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non và nhẹ cân. Tỷ lệ mắc và tử vong cao đặt ra nhu cầu cấp bách về các biện pháp dự phòng hiệu quả. Fluconazole, một thuốc kháng nấm nhóm azole, được nghiên cứu rộng rãi cho mục đích này. Bài viết phân tích luận án tiến sĩ về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm nấm và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng bằng fluconazole trên trẻ đẻ non. Mục tiêu là cung cấp cái nhìn toàn diện về gánh nặng bệnh tật và vai trò của can thiệp dược lý trong cải thiện tiên lượng cho nhóm bệnh nhân dễ tổn thương này.

1.1. Dịch tễ học nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh

Nhiễm Candida là loại nhiễm nấm phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh nằm đơn vị chăm sóc đặc biệt. Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỷ lệ nhiễm dao động từ 0,74% đến 3,42% ở trẻ nhẹ cân. Tại Việt Nam, tỷ lệ này cũng đáng báo động. Các tác nhân gây bệnh thường gặp là Candida albicans và Candida parapsilosis. Tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm huyết có thể lên tới 44,4%, đặc biệt cao ở nhóm trẻ sơ sinh cực nhẹ cân. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm, thở máy và sử dụng kháng sinh phổ rộng.

1.2. Vai trò của fluconazole trong dự phòng

Fluconazole là thuốc kháng nấm nhóm azole, có tác dụng ức chế enzyme tổng hợp ergosterol ở màng tế bào nấm. Thuốc được sử dụng rộng rãi trong dự phòng nhiễm Candida cho trẻ đẻ non có nguy cơ cao. Các nghiên cứu cho thấy phác đồ dự phòng bằng fluconazole giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn và tử vong liên quan. Thuốc thường được dùng đường tĩnh mạch hoặc uống với liều lượng tính theo cân nặng và tuổi thai. Việc dự phòng thường bắt đầu sớm sau sinh và kéo dài trong vài tuần đầu đời.

II. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh

Phân tích đặc điểm lâm sàng là chìa khóa để nhận diện sớm nhiễm nấm. Ở trẻ sơ sinh, triệu chứng thường không điển hình và dễ nhầm với nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn. Các biểu hiện có thể bao gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim không ổn định, chướng bụng và bú kém. Xét nghiệm máu thường cho thấy giảm tiểu cầu nặng. Nuôi cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Việc hiểu rõ phổ tác nhân gây bệnh, như sự phân bố của Candida albicans và các loài không phải albicans, có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn kháng nấm phù hợp và dự đoán đáp ứng điều trị.

2.1. Các yếu tố nguy cơ hàng đầu

Yếu tố nguy cơ chính cho nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh bao gồm: sinh non tháng, đặc biệt tuổi thai dưới 32 tuần; cân nặng sơ sinh rất thấp (dưới 1500 gram) hoặc cực thấp (dưới 1000 gram). Việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài, thở máy qua nội khí quản và nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần cũng làm tăng nguy cơ. Sử dụng kháng sinh phổ rộng trong thời gian dài tạo điều kiện cho nấm phát triển. Các can thiệp này thường cần thiết cho sự sống còn của trẻ đẻ non, nhưng vô tình làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do nấm.

2.2. Triệu chứng và tác nhân gây bệnh thường gặp

Triệu chứng lâm sàng của nhiễm nấm huyết thường mơ hồ. Trẻ có thể chỉ biểu hiện qua các dấu hiệu sinh tồn bất thường, li bì hoặc kích thích. Biểu hiện nặng hơn bao gồm sốc và rối loạn đông máu. Xét nghiệm cận lâm sàng, giảm tiểu cầu nặng là dấu hiệu phổ biến. Về tác nhân, Candida albicans chiếm tỷ lệ cao nhất, thường từ 57% đến 69%. Tiếp theo là Candida parapsilosis, loại thường liên quan đến catheter và có thể kháng thuốc cao hơn. Candida glabrata cũng được ghi nhận và thường liên quan đến tử vong cao hơn. Việc xác định đúng loài nấm giúp hướng dẫn điều trị.

III. Hiệu quả điều trị dự phòng nhiễm nấm bằng fluconazole

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của phác đồ dự phòng bằng fluconazole. Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn từ 40% đến 80% so với nhóm không dự phòng. Hiệu quả thể hiện rõ rệt nhất ở nhóm trẻ cực nhẹ cân. Fluconazole có sinh khả dụng tốt và được dung nạp tương đối an toàn. Tuy nhiên, việc sử dụng cần được cân nhắc kỹ để tránh nguy cơ chọn lọc các chủng nấm kháng thuốc, đặc biệt là Candida krusei vốn kháng tự nhiên với fluconazole. Cần theo dõi chức năng gan và tác dụng phụ trong quá trình sử dụng thuốc kéo dài.

3.1. Cơ chế tác dụng và phổ kháng nấm

Fluconazole thuộc nhóm triazole, có cơ chế tác dụng qua việc ức chế enzyme cytochrome P450 dependent 14α-demethylase. Enzyme này cần thiết cho quá trình tổng hợp ergosterol, thành phần quan trọng của màng tế bào nấm. Sự ức chế làm thay đổi tính thấm màng, dẫn đến ức chế sự phát triển của tế bào nấm. Fluconazole có phổ tác dụng rộng trên các loài Candida, đặc biệt là Candida albicans. Tuy nhiên, một số loài như Candida glabrata có thể có độ nhạy cảm giảm dần, và Candida krusei thường kháng tự nhiên.

3.2. Kết quả nghiên cứu về dự phòng cho trẻ đẻ non

Nghiên cứu trên trẻ đẻ non cho thấy phác đồ dự phòng fluconazole (thường 3mg/kg, 2 lần/tuần) giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm Candida xâm lấn. Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm nấm cũng giảm. Số bệnh nhân cần điều trị (NNH) để ngăn ngừa một trường hợp nhiễm nấm là rất thấp, cho thấy hiệu quả kinh tế và lâm sàng cao. Thuốc không làm tăng tỷ lệ kháng nấm với fluconazole trong thời gian nghiên cứu. Các tác dụng phụ trên gan thường thoáng qua và có thể hồi phục. Phác đồ này được khuyến cáo sử dụng cho nhóm trẻ có nguy cơ cao.

IV. Kết luận và ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Luận án đã làm sáng tỏ gánh nặng của nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non, với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Các đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng đã được mô tả chi tiết, nhấn mạnh vai trò của các yếu tố nguy cơ và tầm quan trọng của chẩn đoán sớm. Kết quả nghiên cứu khẳng định hiệu quả vượt trội của phác đồ dự phòng bằng fluconazole trong việc giảm tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn.Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu là xây dựng phác đồ dự phòng chuẩn cho nhóm trẻ đẻ non có nguy cao tại các đơn vị sơ sinh, góp phần cải thiện tiên lượng sống còn và giảm biến chứng lâu dài.

4.1. Tóm tắt các phát hiện chính

Nghiên cứu cho thấy nhiễm Candida là biến chứng nghiêm trọng ở trẻ đẻ non, với Candida albicans là tác nhân chủ yếu. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi thai non, cân nặng rất thấp và sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm. Giảm tiểu cầu nặng là dấu hiệu cảnh báo hữu ích trên xét nghiệm. Phác đồ dự phòng bằng fluconazole giúp giảm tỷ lệ nhiễm nấm huyết một cách đáng kể và an toàn. Hiệu quả này đặc biệt rõ rệt ở nhóm trẻ cực nhẹ cân, với lợi ích vượt trội so với nguy cơ tiềm ẩn về kháng thuốc.

4.2. Khuyến cáo cho thực hành

Dựa trên bằng chứng, việc áp dụng dự phòng fluconazole được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh đẻ non có cân nặng dưới 1000 gram hoặc tuổi thai dưới 27 tuần, đặc biệt nếu có sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc kháng sinh phổ rộng. Phác đồ nên bắt đầu sớm sau sinh và kéo dài trong 4-6 tuần hoặc cho đến khi loại bỏ được các yếu tố nguy cơ. Cần theo dõi chức năng gan định kỳ và giám sát sự xuất hiện của các chủng nấm kháng thuốc. Việc đào tạo nhân viên y tế về các yếu tố nguy cơ và triệu chứng sớm là không kém phần quan trọng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC NẤM GÂY BỆNH Ở NGƯỜI Nấm (Fungi hoặc Mycetes) là những sinh vật, cơ thể được cấu tạo bởi một hoặc nhiều tế bào.000 loài nấm đã được mô tả cho đến nay, mặc dù tổng số loài ước tính khoảng 1,5 triệu [1], [2], [3]. Vi nấm (Microfungi) là tất cả các loài nấm không thể quan sát được bằng mắt thường. Để nghiên cứu vi nấm bắt buộc phải quan sát dưới kính hiển vi và phải nuôi cấy trong các điều kiện vô khuẩn như đối với vi khuẩn.

Căn cứ vào hình thái người ta chia vi nấm thành hai nhóm khác nhau: nhóm nấm men (Yeast) và nhóm nấm sợi (Filamentous fungi). Hai nhóm này khác nhau về hình thái chứ không phải là những phân loại riêng biệt. Nhiều nấm men cũng có dạng sợi và rất khó phân biệt với nấm sợi. Ngoài ra còn có dạng lưỡng hình (Dimorphic) có thể phát triển như nấm sợi (ở môi trường) hoặc nấm men (ở người).

Nấm không phải là sinh vật tự dưỡng vì tế bào nấm không có diệp lục nên không thể tự tổng hợp được cacbonhydrat và protein từ các chất đơn giản. Nấm là sinh vật dị dưỡng, nấm sống theo kiểu hoại sinh trên những cơ thể động vật hay thực vật đã chết hoặc sống theo kiểu ký sinh trên những phần cơ thể sống khác, một số loài nấm có thể sống theo cả hai cách trên. Hình dạng đại thể của nấm Tế bào nấm phát triển rồi phân nhánh tạo nên sợi nấm, các sợi nấm tiếp tục phát triển phân nhánh tạo nên hệ sợi nấm. Trong sợi nấm có vách ngăn phân chia các tế bào nấm với nhau.

Những hệ sợi nấm này tạo thành các khuẩn lạc mà mắt người bình thường có thể quan sát được. 4 Theo chức năng, đặc điểm của từng hệ sợi nấm mà người ta thường chia làm hai loại hệ sợi:  Hệ sợi nấm cơ chất: phát triển ăn sâu vào cơ chất (môi trường), lấy thức ăn từ môi trường xung quanh để dinh dưỡng và phát triển.  Hệ sợi nấm không khí: phát triển trên bề mặt môi trường và thường nhô lên trên. Hệ sợi nấm này gồm những sợi nấm không có cơ quan sinh sản và những loại sợi nấm “không khí”, những sợi nấm này mang những cơ quan sinh sản vô tính hay hữu tính.

Cấu tạo của tế bào nấm Lá giữa Thành tế bào Màng tế bào Thể lục lạp Nhân Ty thể Thể Cytosol Thể Ribosome Không bào Lưới nội bào Thể Golgi Nguồn: Clinical Mycology 2nd Hình 1. Cấu tạo tế bào nấm 5 1. Vỏ tế bào Vỏ tế bào nấm là một màng được cấu tạo bởi polysaccarit hoặc mucopolysaccarit. Lớp vỏ này bảo vệ tế bào nấm, giữ độ ẩm thích hợp.

Cấu tạo hóa học của vỏ tế bào giống như cấu tạo của thành tế bào và có một số thành phần khác như mannan (poly-D-mandoza), photphomannan hoặc heoxoza (D- glucoza) và pentoza (D-xiloza, D-arabinoza) [1]. Thành tế bào Thành tế bào có nhiệm vụ giữ cho tế bào nấm có hình dạng nhất định. Thành tế bào được cấu tạo bởi hỗn hợp protit - polysaccarit. Trong hỗn hợp này thành phần polysaccarit thay đổi nhiều ít khác nhau đặc trưng cho từng nhóm nấm và dựa vào đó có thể phân loại các nhóm nấm.

Phần polysaccarit có cấu trúc phức tạp và có vai trò quan trọng trong miễn dịch. Các thành phần cấu tạo chính của màng tế bào nấm bao gồm glucan, cellulose, chitine, chitosan, mannan, protein và lipid. Màng tế bào Hình 1. Cấu trúc thành tế bào nấm 6 1.

Thể Lomasome Thể lomasome là một cơ quan chỉ có trong tế bào nấm, lomasome là một phần của tiền màng nguyên sinh chất (periplasma) nằm ở giữa thành tế bào và màng nguyên sinh chất. Lomasome được xây dựng bởi một hệ màng xoắn, có liên quan đến sự tạo thành tế bào của sợi nấm. Ty thể Thể Lomasome Không bào Thành tế bào Màng nguyên sinh chất Nhân Hạch nhân Lưới nội bào Màng nhân Thể Ribosome Nguồn: Slideshare. Vị trí của lomasome 1.

Màng nguyên sinh chất Màng nguyên sinh chất của tế bào nấm có hai lớp, cấu tạo bởi hỗn hợp protit và lipit là chủ yếu, ngoài ra còn có một phần polysaccarit. Màng nguyên sinh chất ngăn cách giữa thành tế bào và chất nguyên sinh. Trong tế bào nấm màng nguyên sinh chất thường tạo ra lưới nội nguyên sinh, màng nhân và màng của không bào [4]. Nguyên sinh chất (bào tương) Nguyên sinh chất trong tế bào nấm là một chất lỏng, có các thành phần chủ yếu là protit, ribonucleoprotein, lipid, glucid và nước.

Ở các tế bào nấm còn non bào tương tương đối thuần nhất, ở các tế bào nấm càng già càng có nhiều không bào dự trữ. Ty thể Được cấu tạo bởi hai lớp màng, cấu trúc của hai lớp màng này giống như cấu trúc màng nguyên sinh chất. Trên bề mặt màng ty thể có những hạt nhỏ hình cầu (oxyxom), có chức năng sinh năng lượng (tổng hợp ATP) và giải phóng năng lượng. Nhân tế bào Bao bọc bên ngoài nhân tế bào nấm là màng nhân, bên trong chứa dịch nhân có chứa hạch nhân (nucleolus).

Nhân tế bào nấm hình cầu hoặc hình bầu dục, đặc. Nấm men chỉ có một nhân, nấm sợi có nhiều nhân. Nhân của nấm thường nhỏ, khó thấy rõ dưới kính hiển vi quang học. Trong hạch nhân của tế bào nấm có DNA như ở vi khuẩn, được tổ chức thành nhiễm sắc thể điển hình và có quá trình phân bào nguyên nhiễm (mitosis).

Số lượng nhiễm sắc thể trong tế bào khác nhau tùy thuộc vào từng loại nấm. Nhiễm sắc thể trong nhân thường không dễ nhuộm màu, số lượng tương đối nhỏ. Số lượng này là 6 ở các nấm Magnaporthe grisea, Paecilomyces fumosoroseus, Trichoderma reesei; là 7 ở các nấm Histoplasma capsulatum, Neurospora crassa, Phenaerchateae chrysosporium, Podospora anserina, là 8 ở các nấm Aspergillus nidulans, Aspergillus niger, Acremonium chrysogenum, Beauveria basiana, Lentinus edodes, là 10 ở nấm Penicillium janthinellum, là 11 ở nấm Schizophyllum commune, là 12 ở nấm Curvularia lunata, là 13 ở nấm Agaricus bisporus, là 15 ở nấm Cyanidioschyzon merolae và là 20 ở nấm Ustilago maydis… 1. Các thành phần khác 8 Trong tế bào nấm còn có các cơ quan giống như trong tế bào các sinh vật có nhân thực (Eukaryote) khác.

Đó là mạng nội chất (endoplasmic reticulum), dịch bào hay không bào (vacuolus), ribosome, bào nang (vesicle), thể golgi sinh bào nang (Golgi body, Golgi apparatus, dictyosome), các giọt lipid (lipid droplet), các tinh thể (chrystal) và các vi thể đường kính 0,5 - 1,5 nm (microbody), các thể woronin đường kính 0,2μm, thể chitosome đường kính 40 - 70nm… Ngoài ra trong tế bào chất còn có các vi quản rỗng ruột, đường kính 25nm (microtubule), các vi sợi đường kính 5 - 8nm (microfilament), các thể màng biên ( plasmalemmasome), plasmit chứa các chất như protit, lipid, glucid, enzyme, muối vô cơ, các chất điện phân và các chất hữu cơ hòa tan. Đặc điểm cấu trúc và sinh sản của nấm Nấm có hai bộ phận chính: bộ phận dinh dưỡng và bộ phận sinh sản. Bộ phận dinh dưỡng của nấm Nấm gây bệnh thường có kích thước nhỏ, chỉ quan sát được dưới kính hiển vi nên thường gọi là vi nấm. Dựa vào hình thể, vi nấm được chia ra làm hai nhóm chính: Nấm men: cấu tạo đơn bào, có hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 3 - 15µm.

Nấm sợi: gồm những sợi tơ nấm có cấu tạo đa bào. Sợi nấm chia nhánh chằng chịt, ken chặt vào nhau tạo thành những khóm nấm. Nấm Candida khi ký sinh cũng tạo thành những sợi giả để xâm nhập sâu vào trong tổ chức. Cấu tạo sợi nấm (hypha): có hai loại là sợi không vách ngăn có đường kính lớn (> 5 µm) và sợi có vách ngăn có đường kính nhỏ (2 - 4 µm), trong ống tế bào có nguyên sinh chất và nhân [4].

Không bào sợi nấm 9 Chồi sinh trưởng Nhân của tế bào sợi nấm Nguồn: Slideshare. Cấu tạo sợi nấm Đầu sợi nấm có hình viên trụ, phần đầu gọi là vùng kéo dài (extension zone). Lúc sợi nấm sinh trưởng mạnh mẽ đây là vùng thành tế bào phát triển nhanh chóng, vùng này có thể dài đến 30 μm. Dưới phần này thành tế bào dày lên và không sinh trưởng thêm được nữa.

Màng nguyên sinh chất thường bám sát vào thành tế bào. Trên màng nguyên sinh chất có một số phần có kết cấu nếp gấp hay xoắn lại, người ta gọi là biên thể màng (plasmalemmasome) hay biên thể (lomasome). Nhiều khi chúng có tác dụng tiết xuất các chất nào đó. Bộ phận sinh sản của nấm Nấm sinh ra nhiều loại bào tử có hình thể và kích thước khác nhau.

Người ta căn cứ vào hình thể, kích thước và cách sắp xếp bào tử của nấm để định loại nấm. 10 Lớp Actinomycetes không có bộ phận sinh sản, khi rơi vào vị trí mới, gặp điều kiện thuận lợi thì phát triển thành khóm nấm. Các lớp nấm khác có những bộ phận sinh sản vô tính hoặc hữu tính tùy theo phương thức sinh sản. Vòng đời của Ascomycete Sinh sản vô tính Sinh sản hữu tính Nguồn: Clinical Mycology 2nd Hình 1.

Sinh sản vô tính và sinh sản hữu tính ở lớp Ascomycetes 11 Phương thức sinh sản hữu tính: là sự phân chia có sự phối hợp nhân gồm các loại bào tử hữu tính như bào tử nang (ascospore), bào tử tiếp hợp (zygospore), bào tử noãn (oospore), bào tử đảm (basidiospore). Phương thức sinh sản vô tính: là sự phân chia không có sự phối hợp nhân, đó là các loại bào tử vô tính, thường là do sợi nấm sinh ra, làm nhiệm vụ phát triển hoặc dự trữ hoặc làm cả hai nhiệm vụ trên. Bào tử dự trữ thường có bào tương đặc và giàu chất dinh dưỡng. Bào tử dự trữ gồm: bào tử màng dày (chlamydoconidium), bào tử phấn (alcurioconidium), bào tử hình thoi (fusiform).

Bào tử phát triển có hai loại:  Sinh ra từ thân nấm (thalic) gồm các bào tử mầm (blastoconidium), bào tử đốt (athroconidium), bào tử phấn (aleurioconidium) - đây là bào tử dự trữ nhưng đôi khi làm cả nhiệm vụ phát triển.  Sinh từ thân nấm thành những tế bào riêng nhưng vẫn dính liền với thân nấm gọi là bào tử đính (connidium). Bào tử loại này khác nhau về kích thước, hình dạng và màu sắc, chúng có thể tạo thành khối hoặc chuỗi có hình chai, hình chổi hoặc hình hoa cúc. Nấm men sinh sản theo một quá trình gọi là nảy chồi.

Một chồi nhỏ thường mọc ở phần cực của tế bào nấm, chồi này phình to ra và hình thành nên một tế bào con để rồi cuối cùng tách khỏi tế bào mẹ. Ở một vài loại nấm men các chồi này kéo dài ra, có loại tế bào dính vào nhau tạo thành chuỗi gọi là dạng giả sợi. Candida sinh sản theo phương thức vô tính, bào tử áo hay bào tử màng dày thường mọc ở đỉnh các giả sợi.