CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.1 Giải phẫu, sinh lý và cấu tạo buồng trứng 1. Giải phẫu buồng trứng Thường mỗi người phụ nữ có 2 buồng trứng, hình hạt đậu dẹt, nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 2,5-5 x 2 x 1 cm và nặng từ 4 – 8g, trọng lượng của chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt.
Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ[10][30]. Giải phẫu và các cấu trúc liên quan của buồng trứng Liên quan: Buồng trứng có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu - Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông nằm trong hố buồng trứng. Hố buồng trứng được giới hạn bởi: phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau 4 là động mạch tử cung, phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành bên chậu hông. - Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Bờ tự do: quay ra sau, liên quan với các quai ruột - Bờ mạc treo: quay vào mặt sau dây chằng rộng - Đầu vòi: hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng - Đầu tử cung: quay xuống dưới, hướng về phía tử cung, là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng[30] 1. Các tổ chức giữ buồng trứng. Buồng trứng được cố định bởi 4 dây chằng và mạc treo [30] - Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng. - Dây chằng tử cung – buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên.
- Dây chằng thắt lưng – buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hông, bên trong có động mạch và thần kinh buồng trứng. - Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi đến cực trên buồng trứng. Động mạch và thần kinh buồng trứng [30] - Động mạch: là động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng, ngoài ra còn có nhánh buồng trứng trong của động mạch tử cung. - Tĩnh mạch: đi theo động mạch.
- Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận 1. Sinh lý buồng trứng Buồng trứng vừa là tuyến ngoại tiết vừa là tuyến nội tiết: - Ngoại tiết: sản xuất ra noãn. ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6000.000 nang trứng nguyên thủy. Đến tuổi đậy thì chỉ còn lại khoảng 300.
Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang này phát triển tới chín và xuất noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hóa[4],[6],[8]. Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang De Graff. Dưới tác dụng của LH nang noãn chín nhanh rồi phóng 5 noãn ra ngoài, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể.
Vào cuối vòng kinh hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng[6][8][16]. Sự thay đổi nang trứng theo tuổi - Nội tiết: Buồng trứng tiết ra 2 hocmon chính là estrogen và progesteron. Sự hoạt động nội tiết này của buồng trứng chịu ảnh hưởng trục Dưới đồi – Tuyến yên – Buồng trứng • GnRH: được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa, thân của những nơron này khư trú ở nhân cung của vùng dưới đồi. GnRH kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết cả FSH và LH.
• FSH (Hormon kích thích nang): do tuyến yên bài tiết, kích thích các nang noãn phát triển, làm sản xuất các estrogen. • LH (Hormon vàng hóa): do tuyến yên bài tiết, LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển, chín, phóng noãn. LH tạo hoàng thể và dinh dưỡng hoàng thể. Ngoài ra nó còn kích thích nang noãn và hoàng thể tổng hợp bài tiết hormon sinh dục nữ là estrogen và progesteron.
• Estrogen: chủ yếu do buồng trứng bài tiế tư do các tế bào hạt của lớp áo trong của nang trứng bài tiết trong nửa đầu chu kì kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết. 6 • Progesteron: do buồng trứng bài tiết, ở phụ nữ không có thai, progesteron được bài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của CKKN. ở nửa đầu CKKN nang trứng và tuyến vỏ thượng thận bài tiết một lượng nhỏ progesteron. Nồng độ estrogen của người bình thường trong huyết tương là 158,74- 268,73 pmol/l ở nửa đầu CKKN; 236,14-325,69pmol/l ở nửa sau của CKKN và nồng độ cao nhất vào giữa CKKN là 725,18-925,28pmol/l.
Của progesterone là 2,228-2,720 nmol/l ở nửa đầu CKKN, trong nửa sau của CKKN, nồng độ progesteron tăng gấp 3-5 lần so với nửa đầu CKKN và vào khoảng 7,89-13,27 nmol/l[16]. Sự bài tiết của hai hormon này chịu ảnh hưởng của nồng độ LH của tuyến yên. Khi nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào lớp áo trong nang trứng bài tiết estrogen, hoàng thể sẽ được nuôi dưỡng và sẽ bài tiết nhiều progesteron. Ngược lại, nồng độ LH giảm thì estrogen cũng được ít bài tiết và khi tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể bị thoái hóa và progesteron được bài tiết ít[16].
Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon buồng trứng 7 1. Mô học buồng trứng : - Buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục. - Trên diện cắt dọc buồng trứng có 2 phần: vùng trung tâm hẹp gọi là vùng tủy và vùng ngoại vi rộng gọi là vùng vỏ. Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa.
Mặt ngoài vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một lớp biểu mô đơn. Dưới biểu mô là mô kẽ có các tế bào hình thoi, vùi trong mô kẻ của phần vỏ tế bào là những nang noãn. Mỗi nang noãn chứa một noãn và phát triển từ nang noãn nguyên thủy thành noãn trưởng thành[6]. phân loại u buồng trứng: Hình 1.Phân loại u nang buồng trứng - Nang cơ năng - Sinh ra do rối loạn chức phận buồng trứng, không có tổn thương giải phẫu, có nguồn gốc từ các nang noãn.
Là những nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nước. Nó là kết quả của sự căng dãn của các khoang có nguồn gốc từ nang noãn hoặc 8 nang hoàng thể. Tỷ lệ gặp chưa thấy thống kê nhưng trên thực tế gặp tương đối nhiều. Chúng thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, đặc biệt xung quanh tuổi dậy thì và tiền mãn kinh.
Nó chỉ tồn tại ở một vài chu kỳ kinh. Kích thước u không vượt quá 5cm và có thể gây rối loạn kinh nguyệt [7] [27]. - Nang bọc noãn: xuất hiện thường do rối loạn trục tuyến yên-buồng trứng, làm nang De graff vỡ muộn , tiếp tục lớn lên và tiết estrogen. Dịch trong nang có màu vàng chanh.
Chúng thường gặp ở một bên buồng trứng, kích thước thay đổi từ 2 – 11 cm nhưng thừơng không vượt quá 8 cm, mặt nang nhẵn, thành mỏng. Hiếm thấy xuất hiện ở trẻ em. - Nang hoàng tuyến: lớn hơn nang bọc noãn, gặp ở một hoặc hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng trong chứa dịch lutein do sự tăng cao hCG. Hay gặp ở người chửa trứng, u nguyên bào nuôi hay ở bệnh nhân vô sinh, đang điều trị bằng hormon hướng sinh dục liều cao[17].
- Nang hoàng thể: sinh ra từ hoàng thể của chu kì kinh nguyệt hoặc thai nghén, do hoàng thể không teo đi mà phát triển quá mức tạo thành nang, dịch trong nang có thể gặp dịch máu cũ hoặc dịch vàng. Gặp nhiều trong 3 tháng đầu thời kì thai nghén đặc biệt trong chửa đa thai, nang chế tiết nhiều estrogen và progesteron. Nang thường không có triệu chứng, đôi khi có thể gây rối loạn kinh nguyệt, kinh không đều hay rong kinh. - U thực thể: Có nhiều loại khối u buồng trứng tồn tại, trong đó khoảng 80% là lành tính.
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng(2002) tỷ lệ UBT lành tính là 93,6%[4], theo Quách Minh Hiến(2004) tỷ lệ này là 83,4%[19]. Các khối u buồng trứng được chia làm 3 nhóm chính, theo phân loại của tổ chức y tế thế giới: u biểu mô, u tế bào mầm và u từ biểu mô đệm dây-sinh dục. - U biểu mô buồng trứng (Epithelial ovarian tumors) là khối u buồng trứng thường gặp nhất, chiếm khoảng 65% các khối u buồng trứng và 90% của các khối u buồng trứng ác tính nguyên phát. Các khối u này bắt nguồn từ lớp biểu mô phủ buồng trứng liên tiếp với lớp trung biểu mô của khoang phúc mạc 9 cơ thể.
Các khối u biểu mô gồm ( theo WHO ): u nang nước, u nang nhầy, u nang dạng lạc nội mạc, u tế bào sáng và u Brenner. - U nang nước (serous): là dạng u phụ khoa hay gặp nhất, chiếm trên 50% tất cả các u buồng trứng ác tính. Khoảng 1/3 u dạng này là ác tính (malignant), 1/6 là khả năng ác tính thấp và 50% là lành tính (benign). Loại này thường gặp nhóm tuổi hoạt động sinh dục, nhưng có thể gặp bất kỳ tuổi nào, tỷ lệ gặp cao nhất ở tuổi 40-50.
Thường chỉ xuất hiện ở một bên, khoảng 10-20% gặp cả hai bên, tỷ lệ này càng cao ở bệnh nhân lớn tuổi. Mặt ngoài của u thường nhẵn bóng, có thể có mạch máu tăng sinh. Trong lòng u có thể có nhú và có vách, dịch trong nang màu vàng trong, đôi khi có máu. - U nang nhầy (mucinous): chiếm khoảng 25% - 33% khối u biểu mô buồng trứng và khoảng 15% các khối u buồng trúng.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các u nhầy buồng trứng thường ở ngoài buồng trứng lan tới buồng trứng. Vì vậy, u nhầy buồng trứng thực tế chỉ chiếm khoảng 3% - 4% các u biểu mô. Khoảng 5% u nang nhầy trở thành ác tính. Nhóm u này thường gặp trong độ tuổi sinh đẻ, và không gặp trong thời kì thai nghén, tỷ lệ gặp cao nhất ở nhóm tuổi xung quanh 40.
U nang nhầy thường to, vỏ dầy, có vách, chiếm toàn bộ ổ bụng. Dịch trong nang là dịch nhầy màu vàng(gelatinous mucous). - U dạng lạc nội mạc tử cung (endometrioid): chiếm khoảng 6% các u biểu mô. U dạng lạc nội mạc chứa dịch màu nâu đen.
Dạng u này hầu như không gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, gặp nhiều ở tuổi trẻ và có thể gây vô sinh. - U tế bào sáng (clear cell): là loại u rất hiếm gặp, chiếm khoảng 3% ung thư biểu mô buồng trứng và khoảng 5ư10% u buồng trứng ác tính nguyên phát. Kích thước u thường lớn với đường kính trung bình 15cm. - U tế bào chuyển tiếp (transitional cell) hay u Brenner hiếm gặp, thường nhỏ và lành tính.
Hiếm thấy xuất hiện ở hai bên buồng trứng, kích thước nhỏ hơn 6 cm. - U tế bào mầm (Germ cell tumors): các khối u tế bào mầm đứng thứ hai trong nhóm các loại u thường gặp, sau khối u biểu mô.