CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học về trạng thái kích động Theo một nghiên cứu toàn cầu về hành vi giết người (2012), tỷ lệ trên 100.000 người, tương ứng cao nhất là lứa tuổi 15 – 29, với nam là 16,7% và nữ là 3,8%. Tỷ lệ nam luôn nhiều hơn nữ ở tất cả các lứa tuổi (11). Tại Anh, tỷ lệ bạo lực trong đời ở nhóm người không mắc bệnh tâm thần là 7,3%, thấp hơn so với những người mắc các rối loạn tâm thần là 16,1%.
Những người mắc rối loạn sử dụng chất kích thích có nhiều khả năng thể hiện hành vi bạo lực hơn (35%). Tỷ lệ hành vi bạo lực tăng lên 43,6% ở những người có rối loạn sử dụng chất kích thích và các rối loạn tâm thần đi kèm (15). Tại các cơ sở điều trị tâm thần nội trú tại Ý, khoảng 5% đến 15% người bệnh (NB) đã từng thực hiện hành vi tấn công thân thể người khác [16]. Nghiên cứu của Weifeng Mi và cộng sự tại Trung Quốc trên đối tượng NB tâm thần phân liệt (TTPL) cho thấy tỷ lệ NB trưởng thành có biểu hiện trạng thái kích động khi nhập viện lên tới 47,5% [17].
Trong khi đó, theo một nghiên cứu ở Châu Âu, có 334 cơn kích động trong số 7295 trường hợp cấp cứu tâm thần được ghi nhận, cho tỷ lệ hiện mắc là 4,6% [18]. Nghiên cứu về những trường hợp cấp cứu tâm thần tại Mỹ cho thấy , nguyên nhân kích động chiếm tỷ lệ 52%, với 25% NB được dùng thuốc để giảm kích động và 6% bị cố định [19]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Đình Thư về tỷ lệ các rối loạn tâm thần và một số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở NB tâm thần giám định nội trú cho thấy tỷ lệ bệnh tâm thần gặp trong giám định pháp y tâm thần là 87,8% tỷ lệ giả bệnh tâm thần là 12,2%. Trong số những NB tâm thần được giám định, có 6 nhóm bệnh tâm thần chính: trong đó 3 nhóm bệnh tâm thần phân liệt, động kinh và chậm phát triển tâm thần chiếm phần lớn (75,6%), và số bệnh nhân không bị bệnh chiếm 12,2%.
Và yếu tố thúc đẩy phạm tội chủ yếu là bệnh lý tâm thần chi phối chiếm 53,1% [20]. Hậu quả của hành vi kích động: 4 Trạng thái kích động gây tác động nghiêm trọng với nhân viên y tế, nhiều bác sỹ, điều dưỡng cũng như NB tại các cơ sở điều trị tâm thần nội trú trở thành nạn nhân của hành vi bạo lực. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các bác sỹ tâm thần bị hành hung thường xuyên hơn các bác sỹ chuyên ngành khác và có nguy cơ bị tấn công cao nhất khi mới được đào tạo [9]. 80% –90% điều dưỡng tâm thần đã từng bị đe dọa và gây hấn bằng lời nói, 76% đã từng bị bạo lực thể chất nhẹ (tấn công thể chất không gây thương tích hoặc vết bầm tím nhẹ), ít nhất một lần trong năm [21].
Khoảng 46% –54% những người đang sống và làm việc tại cơ sở điều trị tâm thần nội trú (NVYT, NB và người chăm sóc) đã từng bị hành hung về thể chất, và 70% –90% nhân viên y tế (NVYT) bị NB đe dọa bằng lời nói trong quá trình đào tạo. Các khoa cấp cứu và cơ sở điều trị tâm thần nội trú là những địa điểm bị tấn công hoặc đe dọa phổ biến nhất [9]. Kích động gây tốn kém về chi phí điều trị, tại Tây Ban Nha, chi phí cho các biện pháp can thiệp ngăn chặn kích động dao động từ 282 € khi mức độ kích động thấp nhất đến 822 € khi phải sử dụng biện pháp ngăn chặn bằng lời nói kết hợp với cách ly và cố định. Tổng chi phí hàng năm của việc ngăn chặn cơn kích động là 280,535 €, chiếm 6,87% tổng chi phí nhập viện cấp tính trong khu vực địa phương [14].
Mặt khác, trạng thái kích động cũng có liên quan đến việc tăng thời gian lưu trú và khả năng tái phát cũng như việc sử dụng nhiều thuốc hơn [44]. Khái niệm kích động Kích động là một trạng thái hưng phấn vận động quá mức, xuất hiện đột ngột, không có mục đích rõ ràng, không thích hợp với hoàn cảnh và thường mang tính phá hoại, nguy hiểm. Là một trạng thái cần phải xử trí kịp thời trong thực hành tâm thần học [2]. Kích động thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, rối loạn cảm xúc nặng, rối loạn nhân cách chống đối xã hội, một số bệnh thực tổn ở não, rối loạn tâm thần do rượu,…Ngoài ra còn có thể do phản ứng tâm lý: phản ứng với người nhà và người xung quanh vì NB cho rằng mình bị lừa dối đưa vào viện, phản ứng lại với các ảo giác và hoang tưởng, phản ứng quá mức trước sang chấn,… [2].
5 Kích động nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn đến tình trạng gây hấn, bạo lực, NB có hành vi nguy hiểm đối với bản thân và người xung quanh, thậm chí là giết người và tự sát. Kích động là một nguyên nhân chính gây thương tích cho NVYT và có thể gây ra những gánh nặng về thể chất và tâm lý cho NB và những người xung quanh. Nó cũng có thể dẫn đến chi phí điều trị cao hơn và thời gian nằm viện lâu hơn [6]. Nguyên nhân kích động 3.
Kích động do phản ứng căn nguyên tâm lý Do sang chấn tâm thần mạnh: cơn kích động cảm xúc của NB phân ly hoặc phản ứng stress cấp. Do thay đổi đột ngột môi trường sống và làm việc. Do nhận thức sai, cho rằng mình bị đưa đến một nơi để cách ly (bị cưỡng ép hoặc bị lừa dối đi bệnh viện). Do bất bình, giận dữ trước những sự việc không vừa ý.
Do dụng ý dọa nạt, yêu sách đối với những người trong gia đình và xung quanh. Kích động do tính chất đặc biệt của bệnh tâm thần Kích động trong bệnh tâm thần phân liệt: thể thanh xuân, thể căng trương lực, thể paranoid (do lo lắng, sợ hãi trước những ảo giác rùng rợn và hoang tưởng gây ra). Kích động trong trạng thái hưng cảm nặng, kéo dài kiệt lực có kèm theo nhiễm khuẩn. Kích động trong trầm cảm: hoang tưởng bị tội trầm trọng, NB có thể giết người thân rồi tự sát.
Trạng thái mất trí kích động. Kích động do các nguyên nhân thực tổn và nhiễm độc Thực tổn não: động kinh, chấn thương sọ não, u não, xuất huyết não, màng não,… Nhiễm độc: rượu (sau rượu thông thường, say rượu bệnh lý, sảng run,…), nhiễm độc ma túy (hội chứng cai, trải nghiệm loạn thần,…) [1]. Phân loại trạng thái kích động Dựa vào các test trắc nghiệm tâm lý, có thể phân loại trạng thái kích động từ nhẹ đến nặng như sau: Trắc nghiệm hành vi kích động ở người trưởng thành (Overt Aggression Scale – OAS) Được thiết kế bởi J M Silver và các đồng nghiệp năm 1991 dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán mà DSM đưa ra. OAS được sử dụng rộng rãi và hiệu quả trong việc đánh giá đo lường các hành vi hung hăng ở người lớn.
OAS đánh giá hành vi bạo lực qua bốn danh mục: gây hấn bằng lời nói, gây hấn về thể chất đối với đồ vật, gây hấn thể chất với bản thân và gây hấn về thể chất đối với người khác. Người thực hiện xếp hạng hành vi gây hấn của NB tại thời điểm mỗi lần gây hấn.1: Trắc nghiệm hành vi kích động ở người trưởng thành (Overt Aggression Scale - OAS) [4] Hành vi kích động 1/ Gây hấn bằng lời nói 1 Gây ồn ào, la hét giận dữ 2 Xúc phạm cá nhân nhẹ nhàng (Ví dụ: “Đồ ngu ngốc”) Chửi rủa ác ý, dung từ thô tục khi giận dữ tạo mối đe dọa vừa phải đến 3 người khác hoặc bản thân Có mối đe dọa bạo lực rõ ràng đối với người khác hoặc bản thân (Ví 4 dụ:“Tôi sẽ giết anh’) hoặc yêu cầu giúp đỡ để kiểm soát bản thân 2/ Đập phá đồ đạc 5 Đóng sầm cửa, bới quần áo, gây tình trạng lộn xộn Vứt đồ vật xuống đất, đá đồ đạc mà không gây hỏng, đánh dấu lên 6 tường 7 Phá vỡ đồ đạc, đập vỡ cửa sổ 8 Gây cháy, ném đồ vật một cách nguy hiểm 3/ Tấn công bản thân Cạy hoặc cào xước da, tự đánh mình, kéo tóc (không có tổn thương 9 hoặc nhẹ) 7 Đập đầu, đấm vào đồ vật, tự ngã ra sàn nhà hoặc lao vào các đồ vật 10 (làm tổn thương bản thân nhưng không gây thương tích nghiêm trọng) 11 Những vết cắt thâm tím nhỏ, vết bỏng nhẹ Tự hủy hoại bản thân, gây ra vết cắt sâu, cắn gây chảy máu, tổn 12 thương nội tạng, gãy xương, mất ý thức, mất răng 4/ Tấn công người khác 13 Cử chỉ đe dọa, huých vào mọi người, túm quần áo 14 Đánh, đá, xô đẩy, kéo tóc (không gây thương tích) Tấn công người khác, gây thương tích trầm trọng (bầm tím, bong gân, 15 vết lằn) Tấn công người khác, gây thương tích trầm trọng (gãy xương vết rách 16 sâu, tổn thương nội tạng) Mỗi hạng mục (được ký hiệu OAS 1, 2,3 và 4) đại diện cho một loại gây hấn gồm có: gây hấn lời nói (OAS1, điểm số 1-4), đập phá đồ đạc (OAS2, điểm số 5-8 ), tấn công bản thân (OAS3, điểm số 9-12) và tấn công người khác (OAS4, điểm số 13 -16). Mỗi đợt kích động được đánh giá từ 1 đến 16 điểm. Thang đánh giá hành vi kích động (Agitated Behavior Scale – ABS) Được sử dụng để đánh giá hành vi kích động.
Đây là thang điểm 14 mục bao gồm các loại hành vi khác nhau.2: Thang đánh giá hành vi kích động (Agitated Behavior Scale – ABS) STT Nội dung Điểm 1 Khoảng chú ý ngắn, dễ mất tập trung, không có khả năng tập trung Bốc đồng, thiếu kiên nhẫn, khả năng chịu đựng nỗi đau hoặc sự 2 thất vọng thấp 3 Không hợp tác, chống lại sự chăm sóc hoặc yêu cầu 4 Bạo lực và hoặc đe dọa Bạo lực đối với người hoặc tài sản 5 Cơn giận dữ dội hoặc không thể đoán trước 6 Đá, cọ xát, rên rỉ hoặc các hành vi tự kích thích khác 8 7 Kéo ống hoặc dây hãm 8 Lang thang từ các khu điều trị 9 Bồn chồn, nhịp độ hoặc chuyển động quá mức 10 Hành vi lặp đi lặp lại (động cơ hoặc lời nói) 11 Nói nhanh, to hoặc quá mức. 12 Thay đổi tâm trạng đột ngột. 13 Khóc hoặc cười quá mức. 14 Tự ngược đãi bản thân (thể chất hoặc lời nói) Mỗi mục được đánh giá từ 1 (không có), 2 (nhẹ), 3 (trung bình), 4 (có mặt ở mức độ cực đoan).