Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Rối loạn tâm thần là một trong những thách thức y tế công cộng lớn trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2019, thế giới ghi nhận khoảng 45 triệu người mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực, 20 triệu người mắc tâm thần phân liệt, 264 triệu người bị trầm cảm và gần 50 triệu người chịu ảnh hưởng bởi sa sút trí tuệ. Mỗi năm, có khoảng 800.000 ca tử vong do tự sát, trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư ở lứa tuổi thanh thiếu niên. Đi kèm với sự gia tăng của các rối loạn tâm thần là thực trạng bạo lực và hành vi kích động ngày càng phổ biến tại các cơ sở y tế và cộng đồng.

Các báo cáo tổng quan quốc tế chỉ ra rằng có 25% đến 80% nhân viên y tế tại các phòng cấp cứu từng bị tấn công thể chất và gần 100% từng bị lăng mạ bằng lời nói. Tại các cơ sở điều trị chuyên khoa tâm thần, tỷ lệ xảy ra hành vi hung hăng dao động từ 65% đến 99%, trong đó bạo lực thể chất chiếm từ 38% đến 82%. Tại Việt Nam, số liệu năm 2019 của Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận trong số 5.679 người bệnh điều trị nội trú có 249 trường hợp nhập viện trong trạng thái kích động (chiếm tỷ lệ 4,38%). Dù tỷ lệ không chiếm đa số nhưng tình trạng kích động cấp tính luôn tiềm ẩn nguy cơ chấn thương nặng cho nhân viên y tế, người xung quanh và chính người bệnh, đồng thời làm tăng chi phí và thời gian điều trị.

Trước yêu cầu cấp thiết về việc hoàn thiện quy trình chăm sóc và kiểm soát hành vi nguy hiểm, học viên Nguyễn Thị Mỹ Ngọc đã thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ngành Điều dưỡng (chuyên ngành Tâm thần) tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định dưới sự hướng dẫn của ThS. Lê Văn Cường.

Đề tài xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh tâm thần kích động tại Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai năm 2022.
  2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tâm thần kích động tại Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai.
  • Đối tượng nghiên cứu: Quy trình, kỹ thuật và thực tiễn hoạt động chăm sóc điều dưỡng đối với người bệnh tâm thần trong trạng thái kích động; nghiên cứu minh họa trên một ca bệnh lâm sàng cụ thể.
  • Phạm vi nghiên cứu: Viện Sức khỏe Tâm thần thuộc Bệnh viện Bạch Mai, thực hiện trong năm 2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và công cụ đánh giá

Chuyên đề tổng hợp nền tảng lý luận về trạng thái kích động – được định nghĩa là tình trạng hưng phấn vận động quá mức, xuất hiện đột ngột, không có mục đích rõ ràng, không thích hợp với hoàn cảnh và thường mang tính phá hoại, nguy hiểm.

Cơ sở lý thuyết phân loại nguyên nhân kích động thành 3 nhóm chính:

  • Căn nguyên tâm lý (sang chấn tâm thần cấp, phản ứng bất bình, định kiến bị ép buộc nhập viện).
  • Bệnh lý tâm thần (tâm thần phân liệt thể paranoid/thanh xuân/căng trương lực, hưng cảm nặng, trầm cảm có hoang tưởng tự buộc tội).
  • Nguyên nhân thực tổn và nhiễm độc (chấn thương sọ não, u não, động kinh, ngộ độc rượu, sảng run, hội chứng cai chất kích thích).

Tác giả sử dụng hệ thống các thang điểm chuẩn hóa quốc tế để lượng giá lâm sàng hành vi kích động:

  • Thang OAS (Overt Aggression Scale - Silver et al., 1991): Đánh giá 4 nhóm hành vi gồm gây hấn bằng lời nói (1-4 điểm), đập phá đồ đạc (5-8 điểm), tấn công bản thân (9-12 điểm) và tấn công người khác (13-16 điểm).
  • Thang ABS (Agitated Behavior Scale): Bộ 14 tiêu chí đánh giá mức độ kích động từ 1 (không có) đến 4 (cực đoan); phân loại thành bình thường ($\le 21$), nhẹ (22–28), vừa (29–35) và nặng (36–56).
  • Thang RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): Thang đo 10 mức độ từ -5 (an thần sâu/hôn mê) đến +4 (kích động hung dữ, gây chiến nguy hiểm); điểm 0 là tỉnh táo và bình tĩnh.

Phương pháp nghiên cứu

Chuyên đề áp dụng phương pháp nghiên cứu tài liệu kết hợp nghiên cứu trường hợp lâm sàng (clinical case study):

  • Phân tích - tổng hợp y văn: Hệ thống hóa các quy chuẩn kỹ thuật y tế về giao tiếp giảm leo thang căng thẳng, cố định thể chất, sử dụng hóa dược an thần và quản lý buồng cách ly.
  • Quan sát và phân tích ca bệnh: Tiến hành nhận định điều dưỡng toàn diện, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện can thiệp và lượng giá can thiệp trên hồ sơ bệnh án và diễn biến thực tế của ca bệnh nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần.
  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu hành chính và thống kê nhân lực của Viện Sức khỏe Tâm thần năm 2022; hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần phân liệt thể Paranoid; các tài liệu hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và y văn quốc tế.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và các phương pháp kiểm soát tình trạng kích động:

  • Dịch tễ và tác động: Tại Anh, tỷ lệ hành vi bạo lực ở người có rối loạn tâm thần đi kèm lạm dụng chất lên tới 43,6%. Nghiên cứu tại Trung Quốc chỉ ra 47,5% người bệnh tâm thần phân liệt nhập viện trong tình trạng kích động. Hậu quả trực tiếp là 80%–90% điều dưỡng tâm thần từng bị đe dọa bằng lời nói và 76% từng chịu bạo lực thể chất nhẹ trong quá trình công tác.
  • Cơ chế bệnh sinh: Kích động liên quan đến rối loạn điều hòa chức năng tại hệ thống viền (limbic system), vùng mái bụng, hạch hạnh nhân (amygdala), nhân accumbens, sự sụt giảm nồng độ serotonin tại nhân raphe và sự mất ức chế vỏ não thùy trán. Về mặt tâm lý, hành vi bạo lực là phản ứng học được hoặc cơ chế giải tỏa khi quyền kiểm soát cá nhân bị đe dọa nghiêm trọng.
  • Kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng (De-escalation): Tiếp cận 3 bước gồm giao tiếp lời nói $\rightarrow$ thiết lập mối quan hệ hợp tác $\rightarrow$ giải tỏa cơn kích động. Các nguyên tắc bao gồm: giữ khoảng cách an toàn 4–6 feet (khoảng 1,2–1,8 mét), đứng góc 45 độ so với người bệnh, dùng giọng nói trung tính, câu ngắn gọn, không đối đầu trực diện và không quay lưng lại với người bệnh.
  • Kỹ thuật cố định thể chất và hóa dược: Cố định thể chất chỉ dùng khi các biện pháp khác thất bại, áp dụng kỹ thuật cố định 4 điểm (hai tay, hai chân) ở tư thế nằm ngửa với nhóm 5 nhân viên y tế phối hợp; theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tưới máu ngoại vi 15 phút/lần; thời gian cố định tối đa 1 giờ và tháo đai 10 phút/giờ. Về hóa dược, các phác đồ kiểm soát nhanh gồm Diazepam (10–20mg tiêm bắp/tĩnh mạch), Haloperidol (5–20mg tiêm bắp) hoặc Chlorpromazine (25–50mg tiêm bắp).
Phương pháp kiểm soát Nguyên tắc kỹ thuật chính Lưu ý an toàn
Giảm leo thang Giao tiếp lời nói, đứng góc 45 độ, khoảng cách 4–6 feet, ngôn ngữ trung tính Tránh tranh cãi, không nhìn chằm chằm, luôn mở sẵn lối thoát hiểm
Cố định thể chất Huy động 5 nhân viên, giữ trên/dưới khớp, cố định 4 điểm tư thế ngửa Tránh đè ép ngực/cổ; theo dõi tri giác, SpO2, mạch ngoại vi mỗi 15 phút
Cố định hóa dược Tiêm bắp Diazepam 10-20mg kết hợp Haloperidol 5-20mg theo y lệnh Theo dõi sát tụt huyết áp tư thế, trụy mạch, hội chứng ngoại tháp trong 2-3 giờ đầu
Phòng cách ly Trần cao > 9 feet, cửa mở ra ngoài, đệm bọt chống cháy, không góc nhọn Quan sát liên tục qua cửa kính chịu lực (Plexiglas), ổ khóa do nhân viên quản lý

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN

Chương này phân tích cơ cấu tổ chức của Viện Sức khỏe Tâm thần và báo cáo chi tiết một ca lâm sàng thực tế:

  • Cơ cấu tổ chức và nhân lực: Viện Sức khỏe Tâm thần gồm 9 đơn nguyên chuyên khoa từ M1 đến M9 (M1: Phòng Tổng hợp, M2: Khám và Điều trị ngoại trú, M3: Rối loạn liên quan stress, M4: Rối loạn tâm thần trẻ em, M5: Tâm thần phân liệt, M6: Rối loạn cảm xúc, M7: Nghiện chất, M8: Tâm thần người già, M9: Tâm lý lâm sàng). Tổng nhân sự gồm 106 cán bộ: 34 bác sĩ, 57 điều dưỡng, 02 kỹ thuật viên, 06 cán bộ tâm lý, 02 thư ký y khoa và 05 hộ lý.
Đơn nguyên chuyên khoa Bác sỹ Điều dưỡng Khác (KTV, Tâm lý, Thư ký, Hộ lý) Tổng số nhân sự
M1: Phòng Tổng hợp 5 7 4 16
M2: Khám & ĐT ngoại trú 2 7 2 11
M3: RL liên quan stress 4 7 2 13
M4: RL tâm thần trẻ em 4 7 1 12
M5: Tâm thần phân liệt 3 7 1 11
M6: Rối loạn cảm xúc 4 7 1 12
M7: Nghiện chất 5 6 2 13
M8: Tâm thần người già 3 5 1 09
M9: Tâm lý lâm sàng 4 4 1 09
Tổng cộng 34 57 15 106
  • Nghiên cứu trường hợp ca bệnh:
    • Hành chính: Người bệnh Trần Văn Q., nam, 40 tuổi, công nhân xây dựng tại Long Biên, Hà Nội. Nhập viện lúc 9h30 ngày 15/09/2022.
    • Chẩn đoán y khoa: Kích động / Tâm thần phân liệt thể Paranoid.
    • Tình trạng lúc nhập viện: Kích động mức độ +4 theo thang RASS, đập phá đồ đạc, tấn công người nhà do hoang tưởng bị hại và ảo thanh bình phẩm chi phối; huyết áp 140/90 mmHg, mạch 98 lần/phút.
    • Chẩn đoán điều dưỡng và can thiệp:
      1. Nguy cơ tấn công người khác và tự hại $\rightarrow$ Áp dụng giảm leo thang thất bại, tiến hành huy động nhóm cố định 4 điểm an toàn trên giường bệnh tư thế ngửa mặt.
      2. Thực hiện y lệnh hóa dược $\rightarrow$ Tiêm bắp Diazepam 10mg (1 ống) + Haloperidol 5mg (2 ống); theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn và phát hiện sớm tác dụng ngoại tháp.
      3. Nguy cơ tổn thương chi do dây cố định $\rightarrow$ Đánh giá độ chặt, kiểm tra cảm giác và mạch 15 phút/lần. Sau 1 giờ, người bệnh êm dịu, tiến hành tháo dây cố định theo y lệnh.
      4. Giáo dục sức khỏe và hỗ trợ tâm lý $\rightarrow$ Hướng dẫn người nhà không tranh cãi, không phủ nhận hoang tưởng của người bệnh và không tự ý tháo dây cố định.
  • Đánh giá ưu điểm và hạn chế:
    • Ưu điểm: Điều dưỡng phản ứng nhanh, phối hợp nhóm tốt trong cố định thể chất, thực hiện đúng quy trình kỹ thuật và y lệnh thuốc, theo dõi chặt chẽ biến chứng.
    • Hạn chế: Nhân lực cố định hoàn toàn là nhân viên y tế (thiếu lực lượng bảo vệ chuyên trách); chưa có quy trình chuẩn hóa ISO về cố định người bệnh kích động; phòng tiếp đón còn tồn tại vật dụng nguy hiểm và thiếu cửa thoát hiểm chuyên biệt.

CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP

Tác giả xây dựng hệ thống giải pháp can thiệp trên 3 nhóm đối tượng:

  • Đối với nhân viên y tế: Tổ chức tập huấn định kỳ kỹ năng giảm leo thang căng thẳng, kỹ thuật tự vệ và kỹ năng phối hợp nhóm khi thực hiện cố định thể chất; tuân thủ quy trình kiểm tra chỉ số sinh tồn và tuần hoàn chi sau cố định.
  • Đối với người chăm sóc/người nhà: Tăng cường tư vấn giáo dục sức khỏe tâm thần; hướng dẫn kỹ năng nhận diện sớm dấu hiệu tiền kích động; hướng dẫn thái độ ứng xử phù hợp (tránh khiêu khích, tranh cãi) và cách phối hợp an toàn với nhân viên y tế.
  • Đối với bệnh viện: Xây dựng và ban hành quy trình chuẩn (SOP/ISO) về tiếp nhận, phân loại và xử trí người bệnh kích động; cải tạo cơ sở hạ tầng buồng tiếp đón và phòng cách ly đạt chuẩn an toàn (loại bỏ góc nhọn, lắp kính cường lực, thiết kế lối thoát hiểm hai chiều); bổ sung lực lượng an ninh chuyên trách hỗ trợ xử lý bạo lực.

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN

Tóm lược các kết quả khảo sát thực trạng chăm sóc và khẳng định tầm quan trọng của việc chuẩn hóa kỹ thuật điều dưỡng nhằm giảm thiểu tai biến cho người bệnh tâm thần kích động.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

  • Tổng hợp bức tranh dịch tễ học và nhân lực điều dưỡng tại Viện Sức khỏe Tâm thần với 57 điều dưỡng (trong đó có 9 trình độ sau đại học/chuyên khoa I, 18 cử nhân đại học, 25 cao đẳng).
  • Mô tả chi tiết quy trình xử trí một trường hợp kích động mức độ nặng (RASS +4) tại viện: phối hợp hiệu quả giữa cố định thể chất 4 điểm và cố định hóa dược (Diazepam + Haloperidol), giải tỏa an toàn trạng thái kích động sau 60 phút can thiệp mà không xảy ra tai biến tổn thương chi hay tụt huyết áp.

Đóng góp thực tiễn

  • Hệ thống hóa các thang đo định lượng (OAS, ABS, RASS) giúp điều dưỡng lâm sàng có công cụ nhận định chính xác mức độ kích động thay vì đánh giá cảm tính.
  • Làm rõ quy trình chăm sóc toàn diện sau cố định, bao gồm kiểm soát dấu hiệu sinh tồn 15 phút/lần, vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét và hỗ trợ tâm lý người nhà.
  • Chỉ ra các khoảng trống thực tiễn về cơ sở vật chất (phòng cách ly) và pháp lý kỹ thuật (quy trình ISO, danh mục giá dịch vụ cố định) tại cơ sở điều trị tâm thần tuyến cuối.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Chuyên đề thực hiện theo hình thức báo cáo chuyên đề tốt nghiệp lâm sàng, phần thực nghiệm can thiệp tập trung phân tích sâu trên một trường hợp bệnh cụ thể (case study) nên chưa phản ánh được toàn bộ sự đa dạng của các mặt bệnh tâm thần kích động khác (như kích động do sa sút trí tuệ, ngộ độc ma túy đá, hưng cảm).
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Thực hiện các nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn về tỷ lệ tai biến khi cố định thể chất; đánh giá hiệu quả can thiệp của việc áp dụng quy trình chuẩn ISO và các khóa đào tạo kỹ năng giảm leo thang căng thẳng cho điều dưỡng tại các khoa cấp cứu tâm thần.

Giá trị tham khảo

Báo cáo chuyên đề là tài liệu tham khảo hữu ích cho:

  • Sinh viên, học viên điều dưỡng và bác sĩ chuyên khoa tâm thần: Nắm vững quy trình nhận định, phân cấp mức độ kích động và các bước thực hành cố định an toàn 4 điểm.
  • Điều dưỡng tại các khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Chấn thương: Vận dụng kỹ thuật giao tiếp giảm leo thang căng thẳng (De-escalation) và xử trí ban đầu đối với người bệnh kích động, loạn thần do rượu hoặc ngộ độc chất.
  • Cán bộ quản lý bệnh viện: Tham khảo tiêu chuẩn thiết kế phòng cách ly y tế tâm thần và xây dựng bảng phân công nhiệm vụ tiếp nhận người bệnh cấp cứu tâm thần.

Câu hỏi thường gặp

1. Thang đo RASS được phân loại như thế nào và trường hợp ca bệnh trong nghiên cứu đạt bao nhiêu điểm?
Thang RASS gồm 10 bậc từ -5 (an thần sâu, không phản ứng) đến +4 (kích động hung dữ, gây chiến nguy hiểm cho nhân viên). Người bệnh Trần Văn Q. trong nghiên cứu khi nhập viện được đánh giá ở mức +4.

2. Quy trình cố định thể chất an toàn cho người bệnh kích động đòi hỏi số lượng nhân sự bao nhiêu và phân công ra sao?
Quy trình yêu cầu nhóm 5 nhân viên đã qua đào tạo: 1 người phụ trách chính giữ đầu và giao tiếp với người bệnh, 4 người còn lại phụ trách cố định 4 chi (tay phải, tay trái, chân phải, chân trái).

3. Tần suất theo dõi dấu hiệu sinh tồn và quy định tháo dây cố định thể chất là bao lâu?
Sau khi cố định, điều dưỡng phải kiểm tra ý thức, dấu hiệu sinh tồn, SpO2 và tình trạng tưới máu/vận động/cảm giác vùng cố định 15 phút/lần. Dây cố định phải được nới/tháo kiểm tra mỗi giờ một lần trong 10 phút, thời gian cố định tối đa cho một đợt là 1 giờ trước khi đánh giá lại.

4. Phác đồ hóa dược được áp dụng trên ca bệnh cụ thể gồm những loại thuốc nào?
Người bệnh được chỉ định tiêm bắp kết hợp Diazepam 10mg (1 ống) và Haloperidol 5mg (2 ống) sau khi đã được cố định thể chất an toàn vào giường bệnh.

5. Điểm hạn chế chính về mặt nhân lực khi xử trí người bệnh kích động tại cơ sở nghiên cứu là gì?
Nhân lực tham gia khống chế và cố định người bệnh hoàn toàn là nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng), chưa có lực lượng an ninh hoặc nhân viên bảo vệ chuyên trách được đào tạo bài bản về kỹ năng hỗ trợ y tế.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của học viên Nguyễn Thị Mỹ Ngọc đã tổng quan toàn diện cơ sở lý luận và thực hành chăm sóc người bệnh tâm thần kích động tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2022. Thông qua việc phân tích ca bệnh lâm sàng cụ thể, đề tài minh chứng rõ tính hiệu quả của việc kết hợp kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng, cố định thể chất đúng quy chuẩn và can thiệp hóa dược an toàn. Các đề xuất về hoàn thiện quy trình ISO, nâng cấp phòng cách ly và tập huấn kỹ năng cho nhân viên y tế mang tính ứng dụng thiết thực, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và an toàn bệnh viện.