ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 2000 đến năm 2015, 189 quốc gia thành viên Liên hợp quốc đã phấn đấu hoàn thành Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ về chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Trên toàn cầu, tỷ suất tử vong trẻ em (TVTE) dưới năm tuổi đã giảm hơn một nửa, từ 90 xuống 43 trường hợp tử vong trên 1.000 trẻ sinh sống từ năm 1990 đến năm 2015. Cùng kỳ, tỷ suất tử vong mẹ (TVM) và TVTE dưới 1 tuổi giảm tương ứng là 45% và 49%. Mặc dù đã đạt được những thành tựu đáng ghi nhận, Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ về nâng cao sức khỏe bà mẹ vẫn chưa đạt được chỉ tiêu đề ra [47].
Kết quả của Báo cáo Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS) năm 2014 cho thấy tỷ suất TVTE dưới 1 tuổi ở Việt Nam (16‰) vẫn cao hơn nhiều so với các nước trong khu vực [4]. Bên cạnh đó, tuy tỷ suất TVTE vẫn tiếp tục giảm nhưng tốc độ giảm đã chậm lại khá nhiều so với giai đoạn trước. Cụ thể, tốc độ giảm tỷ suất TVTE dưới 1 tuổi đã giảm từ 1,4‰ bình quân mỗi năm trong giai đoạn 1990-2010 xuống còn 0,15‰ mỗi năm trong giai đoạn 2011-2015. Đặc biệt, tỷ suất tử vong sơ sinh (TVSS) vẫn còn chiếm tỷ trọng rất cao trong số TVTE [17].
Bình quân mỗi năm Việt Nam có khoảng 16.000 trẻ sơ sinh tử vong, chiếm khoảng 75% số TVTE dưới 1 tuổi và khoảng 60% số TVTE dưới 5 tuổi [17]. Để tiếp tục giảm được TVTE trong thời gian tới, ngoài việc tuyên truyền sâu rộng trong mọi tầng lớp nhân dân, đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế thì việc đào tạo đội ngũ cán bộ y tế đạt tiêu chuẩn và thực hiện tốt quy trình chăm sóc thiết yếu theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) tại tất cả các cơ sở y tế có đỡ đẻ có ý nghĩa vô cùng quan trọng [1]. Nhận thức được vấn đề trên, ngày 10 tháng 11 năm 2014, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4673/QĐ-BYT phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ, trong đó nêu rõ giao các Bệnh viện (BV), Viện có giường bệnh và các trường đại học, cao đẳng và trung cấp có đào tạo nhân lực y tế chịu trách nhiệm thi hành Quyết định. Tài liệu ban hành kèm theo được xây dựng dựa trên quy trình chuẩn 6 bước chăm sóc thiết yếu do WHO khuyến cáo.
Kể từ thời điểm Quyết định trên được ban hành, BV Phụ sản Trung ương (TW) là cơ sở đầu tiên của miền Bắc triển khai thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. Toàn bộ quy trình được thực hiện tại Khoa Đẻ của 2 BV. Dù vậy, từ khi triển khai, BV chưa có bất kỳ khảo sát, đánh giá nào ghi nhận cụ thể việc thực hiện quy trình đối với cán bộ y tế. Trong bối cảnh quá tải bệnh viện, lực lượng cán bộ y tế được bổ sung, tuyển dụng và luân chuyển công tác thường xuyên, việc chưa được tập huấn, đào tạo liên tục từ khi triển khai thực hiện quy trình khiến cho việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ còn nhiều hạn chế.
Kết quả đánh giá nhanh do học viên tiến hành đối với hộ sinh làm công tác đỡ đẻ tại Khoa Đẻ của Bệnh viện vào tháng 5 năm 2022 cho thấy hộ sinh thực hiện không đầy đủ quy trình này. Thực tế trên cho thấy, việc tiến hành nghiên cứu tại BV để trả lời các câu hỏi: quy trình chăm sóc thiết yếu của hộ sinh tại Khoa Đẻ, BV Phụ sản TW hiện được thực hiện như thế nào? Cần có những giải pháp nào để đảm bảo việc quy trình được thực hiện đầy đủ và hiệu quả?. là rất cần thiết. Từ những lý do trên, trong nguồn lực có hạn, học viên lựa chọn 2 trong 6 bước trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm Bước 5_Sau khi rau sổ xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu sau đẻ, 15 phút 1 lần, đảm bảo cho tử cung co chặt và theo dõi chảy máu và Bước 6_Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ để đánh giá vì đây là 2 bước không kém phần quan trọng trong EENC và có ý nghĩa, học viên thấy Hộ sinh thực hiện 2 bước này chưa thật tốt nên muốn thay đổi và muốn thực hiện chuyên đề này.
Chuyên đề “Thực trạng thực hiện chăm sóc co hồi tử cung và hỗ trợ cho trẻ sơ sinh bú của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2022” được thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng thực hiện chăm sóc co hồi tử cung và hỗ trợ cho trẻ sơ sinh bú tại khoa đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2022 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hoạt động chăm sóc co hồi tử cung và hỗ trợ cho trẻ sơ sinh bú tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.
Một số khái niệm liên quan Trẻ sơ sinh: Trẻ sơ sinh là trẻ từ khi sinh ra cho đến 28 ngày tuổi (≤ 28 ngày tuổi) [5] Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra ở người có thai trong giai đoạn cuối làm cho thai và bánh rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo [9]. Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) các thao tác đỡ đẻ gồm có (đỡ đầu, đỡ vai, đỡ thân, mông và chi), tiếp xúc da kề da ngay sau đẻ, tiêm Oxytocin, kẹp dây rốn muộn một thì, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa đáy tử cung, hỗ trợ bà mẹ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn [9]. Sốc trong sản khoa là một tình trạng cấp cứu có thể ảnh hưởng đến tính mạng của sản phụ cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Trong sản khoa sốc thường gặp sốc do mất máu (băng huyết sau đẻ, sảy thai băng huyết…) [9].
Chăm sóc trong sinh là chăm sóc và theo dõi bà mẹ từ khi chuyển dạ đến khi trẻ ra đời nhằm theo dõi cuộc đẻ để có hướng xử trí phù hợp đảm bảo cho quá trình sinh được an toàn [12]. Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc y tế cần thiết đối với bà mẹ trong và sau đẻ nhằm giảm tử vong mẹ, tử vong sơ sinh do các tai biến sản khoa. Chăm sóc sản khoa thiết yếu bao gồm [11]: Chăm sóc sản khoa cơ bản: Sử dụng kháng sinh theo phân tuyến kỹ thuật; Sử dụng thuốc chống co giật trong tiền sản giật, sản giật; Sử dụng thuốc gây co cơ tử cung sau đẻ; Bóc nhau nhân tạo, kiểm soát tử cung khi có băng huyết; Đỡ đẻ ngôi chỏm. Chăm sóc sản khoa toàn diện gồm các dịch vụ Chăm sóc sản khoa cơ bản, mổ lấy thai và truyền máu.
4 Chăm sóc sơ sinh thiết yếu (EENC): EENC bao gồm một gói các can thiệp dựa trên bằng chứng đơn giản để ngăn ngừa hoặc điều trị các nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh. Can thiệp bao gồm [23], [14]: Lau khô giữ ấm cho trẻ nhằm phòng hạ thân nhiệt và kích thích hô hấp; Tiếp xúc da kề da ngay và sau khi sinh để ngăn ngừa hạ thân nhiệt, hạ đường huyết và thúc đẩy cho con bú sớm. Trì hoãn kẹp rốn để giảm nguy cơ thiếu máu ở trẻ sơ sinh và các biến chứng nặng hơn ở trẻ non tháng, hồi sức cho trẻ không thở có thể ngăn ngừa tử vong sơ sinh và các thói quen vệ sinh tay đúng thời gian của các nhân viên y tế để giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết. Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ: Là các chăm sóc thiết yếu nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ [10].
Sáu bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới Từ các bằng chứng lâm sàng về việc can thiệp trong và ngay sau sinh đối với bà mẹ và trẻ sơ sinh có khả năng phòng ngừa chảy máu sau đẻ, đảm bảo an toàn và nâng cao sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm [19] 1. Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ của Bộ Y tế Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được ban hành kèm theo Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ, căn cứ khuyến cáo về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ cơ sinh trong và ngay sau đẻ của WHO. Quy trình được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, không có biến chứng trước sinh. Để chuẩn bị cho việc thực hiện quy trình đối với 1 ca đẻ, các yêu cầu về nhân lực, trang thiết bị và vật tư được quy định cụ thể trong Hướng dẫn ban hành.
Theo Hướng dẫn, việc thực hiện quy trình tốt nhất nên có 02 hộ sinh. Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực hiện. Các trang thiết bị, vật tư cần có bao gồm: - Bàn hồi sức trẻ sơ sinh: 5 Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh - Bàn để dụng cụ đỡ đẻ: Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích, 01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu. Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn nhựa.
Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ, 01 để ủ ấm cho trẻ). Hai đôi găng tay vô khuẩn Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ. - Thuốc: Lấy sẵn 10 đơn vị oxytocin trong bơm tiêm.