Bài 10 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT Mục tiêu: 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, hướng điều trị bệnh nhân sỏi đường mật 2. Chuẩn bị người bệnh trước mổ sỏi mật 3. Thực hiện quy trình chăm sóc người bệnh sau sỏi đường mật I.
Cơ chế sinh triệu chứng Là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á. Các yếu tố thuận lợi: Nữ thường mắc bệnh nhiều hơn nam, tuổi từ 40 – 60, đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm, vệ sinh kém, nhiễm ký sinh trùng đường ruột. Cơ chế sinh bệnh: thường liên quan đến hẹp đường mật, do nhiễm ký sinh trùng đường ruột, do ăn uống thiếu đạm. Những nguyên nhân này tạo ra men Glucuronidase ngoại sinh, men này có tác động thuỷ phân phá vỡ sự kết hợp của Bilirubin diglucuronide thành Bilirubin tự do không hoà tan sẽ kết hợp với Calcium Bilirubinate dưới dạng bùn và sỏi vụn.
Triệu chứng lâm sàng Đôi khi người bệnh có sỏi trong nhiều tháng hay nhiều năm và không có triệu chứng nhưng hầu hết người bệnh có triệu chứng với bệnh cảnh là tam chứng Charcot: người bệnh đau hạ sườn phải, sốt cao kèm theo lạnh run, vàng da sau đau vài ngày. Cơn đau hạ sườn phải khởi phát đột ngột, kéo dài nhiều giờ. Đau lan lên vai phải hay ra sau lưng. Nước tiểu sậm màu, gan thường to và đau do ứ mật.
Vàng da mức độ trung bình và có ngứa. Chẩn đoán ‐ Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán như: phát hiện sỏi, vị trí, kích thước viên sỏi, tình trạng ống mật, tình trạng gan, phân biệt với bệnh lý khác. ‐ Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC: Percutanous Transhepatic Cholangiography) là phương pháp tốt để xác định sự hiện diện và vị trí sỏi trong gan, sỏi ống gan, sỏi ống mật chủ. Ngoài ra, thủ thuật này còn kết hợp với điều trị là sau chụp bác sĩ sẽ dẫn lưu mật qua da làm giảm tình trạng nhiễm trùng.
‐ Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) ‐ Chụp X Quang đường mật trong mổ: dùng để tìm sỏi trong các nhánh đường mật trong gan. ‐ Chụp đường mật sau mổ dùng để kiểm tra sót sỏi. ‐ Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI). Điều trị ‐ Điều trị phẫu thuật lấy sỏi mật.
‐ Điều trị không phẫu thuật: lấy sỏi qua đường nội soi mật Tụy ngược dòng, lấy sỏi qua da, tán sỏi qua Kehr. Quy trình chăm sóc người bệnh sỏi mật 1. Nhận định tình trạng người bệnh - Nhận định người bệnh có dấu hiệu của tam chứng Charcot. Hội chứng tiêu hoá như nôn ói, chán ăn.
Người bệnh đau hạ sườn phải, phản ứng dội (+), Murphy (+), gồng cứng, sờ thấy túi mật. Dấu hiệu nhiễm trùng nhiệt độ tăng cao, lạnh run. Dấu hiệu tắc mật như vàng da, ngứa, phân bạc màu, tiểu sậm màu thường ít thấy rõ. - Đau thượng vị sau ăn 10 – 15 phút, đau âm ỉ, liên tục, ói (sau ói người bệnh vẫn không giảm đau), đau lan đến hạ sườn phải.
Nếu người bệnh nhiễm trùng, khi thăm khám thấy phản ứng thành bụng ở hạ sườn phải. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng 2. Đau bụng do tình trạng viêm và tắc nghẽn đường mật Người bệnh giảm đau, dễ chịu. Lượng giá tính chất, vị trí, mức trầm trọng, hướng lan của cơn đau, cho người bệnh tư thế giảm đau, thường là tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối).
Thực hiện thuốc 82 giảm đau. Thực hiện thuốc kháng phó giao cảm để giảm tiết mật, giảm co thắt đường mật. Công tác tư tưởng giúp người bệnh giảm đau, giảm sợ. Giảm thể tích dịch do nôn ói, do dẫn lưu dạ dày, do sốt: Thăm khám người bệnh để đánh giá mất nước, dấu chứng sinh tồn.
Theo dõi sát nước xuất nhập. Theo dõi nước mất qua ói và hút dịch dạ dày, điện giải, qua dẫn lưu đường mật ra da. Theo dõi cân nặng, thực hiện bù nước và điện giải, hạ sốt, thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Thực hiện đắp mát giúp người bệnh giảm sốt.
Thực hiện các y lệnh chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.Theo dõi số lượng nước tiểu cho người bệnh. Choáng do nhiễm trùng: Theo dõi, phát hiện sớm các dấu hiệu choáng, dấu chứng sinh tồn, chú ý nhiệt độ nên ghi thành biểu đồ. Thực hiện hồi sức tích cực cho người bệnh, kháng sinh đúng liều, đúng giờ. Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trong công tác Chăm sóc người bệnh.
Thay đổi dinh dưỡng: Người bệnh chán ăn do giảm dịch mật xuống ruột, điều dưỡng cho người bệnhăn thức ăn dễ tiêu, kiêng mỡ, ăn nhiều thịt, đường, uống nhiều nước. Trong giai đoạn viêm cấp, người bệnh cần ngưng thức ăn có chất béo, nên ăn thức ăn dễ tiêu hoá, uống nhiều nước và theo dõi cơn đau sau khi ăn. Nguy cơ tổn thương da do vàng da, ngứa Người bệnh ngứa, vàng da nên điều dưỡng cần vệ sinh da sạch sẽ, cho người bệnh uống nhiều nước. Thực hiện thuốc chống dị ứng, giảm ngứa.
Theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu. Hướng dẫn người bệnh tránh làm tổn thương da do gãi, cắt ngắn móng tay khi người bệnh ngứa; nên dùng khăn ướt, ấm lau giúp người bệnh giảm ngứa và dễ chịu. Tắm thường xuyên để giúp da thoáng, sạch sẽ. Vệ sinh bộ phận sinh dục, tránh viêm ngứa do nước tiểu có bilirubin.
Chuẩn bị người bệnh trước mổ - Cho người bệnh nhịn ăn uống trước mổ, thụt tháo hay bơm thuốc nhuận tràng ở hậu môn đêm trước mổ. Vệ sinh da từ mũi ức đến bẹn, khuyến khích không cạo lông bộ phận sinh dục. - Đặt ống Levine cho người bệnh (hiện nay với cắt túi mật nội soi thì tại phòng mổ sẽ đặt ống Levine cho người bệnh để tránh người bệnh khó chịu). - Thực hiện thuốc điều trị rối loạn đông máu như vitamin K trước mổ nếu tình trạng bệnh vàng da lâu, xét nghiệm chức năng đông máu bất thường.
Đặt thông tiểu cho người bệnh. Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, nâng cao thể trạng người bệnh , kháng sinh dự phòng. - Cung cấp thông tin cuộc mổ: phẫu thuật nội soi thì vết mổ nhỏ 1cm trên bụng, có 3 lỗ; bơm CO 2 vào ổ bụng, túi mật được lấy ra qua lỗ ở rốn. Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi mật 1.
Nhận định tình trạng người bệnh - Nhận định tổng trạng, dấu chứng sinh tồn. 83 - Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột. - Theo dõi và xác định vùng đau trên bụng người bệnh sau mổ. - Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng da.
- Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước tiểu. Quan sát hoạt động dẫn lưu: dịch mật chảy qua ống Kehr, dẫn lưu dưới gan. - Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng. Đánh giá vàng da, xét nghiệm BUN, creatinine, bilirubin.
- Dấu hiệu mất nuớc, rối loạn điện giải. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng 2. Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi Sau mổ cắt túi mật nội soi: theo dõi chảy máu, đau lan lên vai phải và chướng bụng do khí CO 2 bơm vào ổ bụng trong khi mổ. Điều dưỡng nên cho người bệnh nằm tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khích thở sâu, đi lại sớm tránh liệt ruột kéo dài sau mổ.
Theo dõi khó thở, bảo đảm thông khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nghe phổi. Rút ống Levine sớm giúp người bệnh dễ chịu. Thực hiện thuốc giảm đau: oxycodon (codein), acetaminophen. Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật ERCP Hình 19.
Theo dõi đau bụng: đau thượng vị, bụng chướng vì có nguy cơ thủng tá tràng hay viêm tụy cấp. Theo dõi Triệu chứng của thủng dạ dày tá tràng hay Triệu chứng viêm tụy cấp (xem bài Chăm sóc người bệnh thủng dạ dày và viêm tụy cấp). Theo dõi dấu hiệu choáng do đau, do chảy máu. Theo dõi dấu chứng sinh tồn.
An toàn cho người bệnh vì người bệnh có dùng thuốc tiền mê. Nếu người bệnh ổn định, cho người bệnh xuất viện 24 giờ sau thủ thuật. Người bệnh sẽ không ăn uống cho đến khi có nhu động ruột trở lại. Trong thời gian này cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường.
Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi - Có nhiều phương pháp lấy sỏi sót sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua mật tụy ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da. 84 - Lấy sỏi qua đường hầm Kehr là phương pháp nhẹ nhàng nhất, có thể làm nhiều lần, ít tai biến và biến chứng. Ưu điểm của soi đường mật: - Hình ảnh đường mật được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp chúng ta xác định sỏi dễ dàng. Phân biệt ảnh giả do khí, giả mạc… - Vào sâu trong các ống mật để lấy sỏi.
Kết hợp tán sỏi. Bơm rửa hiệu quả. - Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi. Tai biến và biến chứng: rách đường hầm, chảy máu nhẹ, tụ dịch dưới hoành, tụt ống dẫn lưu, mất đường hầm trong quá trình lấy sỏi.
- Kỹ thuật:Chẩn đoán sỏi sót bằng chụp mật qua Kehr và siêu âm. Lưu Kehr 3 tuần sau mổ. Chụp đường mật và siêu âm lại. Chuẩn bị người bệnh : - Nhịn ăn trước thủ thuật 6 giờ.
- Thực hiện tán sỏi ở phòng thủ thuật hoặc phòng mổ. - Nếu Kehr < 16Fr, cần nong đường hầm trước khi soi. - Chăm sóc người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật: - Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật. ‐ Nhịn ăn uống trước khi làm thủ thuật 6 giờ.
‐ Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra. ‐ Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol…. Chăm sóc sau khi lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr: ‐ Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2–6 giờ, sau đó chuyển lên trại. ‐ Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ ăn uống bình thường.
Người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới sườn phải. ‐ Khi soi đường mật, có cho nước vào đường mật và xuống ruột nên sau thủ thuật, thông thường người bệnh sẽ đi tiêu lỏng 2–3 lần nhưng người bệnh tự hết mà không cần dùng thuốc. Một số ít người bệnh có thể ói ra dịch trong. ‐ Bình thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liên tục vào túi nhựa.
Nếu ống dẫn lưu không ra mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng. Cần thay băng chân ống dẫn lưu mỗi ngày.