TỔNG CỤC DẠY NGHỀ TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TÊ Bộ môn Điều dưỡng các bệnh chuyên khoa Thạc sỹ TRẦN CHUNG ANH CHƯƠNG TRÌNH CHI TIẾT HỌC PHẦN: CHUYÊN KHOA HỆ NGOẠI ( Dành cho đối tượng cao đẳng điều dưỡng chính quy và vừa học vừa làm) Hà nội 4/2019 MỤC LỤC 1 MÔN HỌC: Tự chọn 2 Điều dưỡng các bệnh chuyên khoa hệ nội Phần Thần kinh Số tiết: 15 1. Mục tiêu chung của môn học - Kiến thức: Trình bày được định nghĩa, triệu chứng, biến chứng của một số bệnh chuyên khoa Thần kinh thường gặp. - Kỹ năng: vận dụng các kiến thức đã học để chăm sóc được người bệnh mắc một số bệnh chuyên khoa thần kinh thường gặp. - Thái độ: + Khẩn trương, chính xác khi cấp cứu + Thận trọng, tỉ mỉ khi chăm sóc người bệnh + Tôn trọng, cảm thông và giúp đỡ người bệnh 2.
Nội dung Tên bài Số tiết LT Phần 1: chăm sóc người bệnh thần kinh 1. Thăm khám lâm sàng hệ thần kinh 02 2. Một số thăm dò hệ thần kinh 01 3. Chăm sóc người bệnh rối loạn ý thức 02 4.
Chăm sóc người bệnh có liệt 02 4. Chăm sóc người bệnh động kinh 02 5. Chăm sóc người bệnh tăng áp lực nội sọ 02 6. Chăm sóc người bệnh đau thần kinh 03 Đánh giá phần lý thuyết 01 Tổng 15 Mục lục 2 Tên bài Trang 3 1.
Thăm khám lâm sàng hệ thần kinh 3 2. Một số thăm dò hệ thần kinh 13 3. Chăm sóc người bệnh rối loạn ý thức 21 4. Chăm sóc người bệnh có liệt 29 4.
Chăm sóc người bệnh động kinh 37 6. Chăm sóc người bệnh đau thần kinh THĂM KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH 4 Số tiết: 02 Mục tiêu Kiến thức: 1. Trình bày được cách khám người bệnh thần kinh. Vận dụng kiến thức đã học thăm khám được các tổn thương cơ bản của hệ thần kinh trên lâm sàng.
Rèn luyện tính kiên trì, cẩn trọng trong quá trình chăm sóc người bệnh. Các bước thăm khámtrên lâm sàng Nguyên tắc chung của khám thần kinh là phải tỉ mỉ, khám đi khám lại (nếu nghi ngờ), so sánh hai bên, so sánh trên dưới, so sánh từng đoạn chi. Tình trạng ý thức, tâm thần Quan sát tư thế người bệnh, dáng đi, độ vung tay, nét mặt, nếu người bệnh nằm cần xem tư thế của bàn chân. Đánh giá tri giác: tỉnh hay mê, yêu cầu bệnh nhân định hướng về không gian, thời gian: bệnh nhân đang ở đâu?, bệnh viện nào? lúc khám bệnh là mấy giờ, sáng hay chiều.
Định hướng bản thân: tên, tuổi, nghề nghiệp. Tuỳ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân mà ta đánh giá mức độ ý thức của người bệnh tỉnh hay mê, có thể đánh giá ý thức theo thang điểm của Glasgow như sau: Thang điểm Glasgow 5 Chỉ tiêu Biểu hiện Điểm 6 Đáp ứng mở mắt Mở mắt tự nhiên 4 Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh 3 Mở mắt khi có kích thích đau 2 Không mở mắt 1 7 Đáp ứng vận động Vận động đúng theo mệnh lệnh 6 Vận động thích hợp khi có kích thích 5 Đáp ứng không thích hợp 4 Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ 3 Đáp ứng kiểu duỗi cứng mất não 2 Không đáp ứng 1 8 Đáp ứng lời nói Trả lời đúng câu hỏi 5 Trả lời lẫn lộn, mất định hướng 4 Trả lời không phù hợp câu hỏi 3 Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được 2 Không trả lời 1 Đánh giá 15 điểm: bình thường 9 đến 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ 6 đến 8 điểm: rối loạn ý thức nặng 4 đến 5 điểm: hôn mê sâu 3 điểm: hôn mê rất sâu 1. Khám hệ thần kinh vận động 9 - Quan sát dáng đi, tư thế: Nhiều khi chỉ bằng quan sát đã có thông tin quan trọng để định khu tổn thương. Một số dáng đi bất thường: + Dáng đi co cứng trong liệt nửa người Liệt co cứng điển hình: Người bệnh không thể gấp được đầu gối, khi bước chân vẽ một vòng cung, kèm theo cẳng tay và ngón tay bên tổn thương gấp, khép sát vào thân (dáng đi “phạt cỏ” hay dáng đi "vạt tép”).
Liệt co cứng kín đáo: Người bệnh bước châm chạp bên bệnh, bàn chân tì mạnh xuống đất gây ra những vết mòn bất thường của giầy. Trên lâm sàng thường gặp liệt cứng do di chứng tai biến mạch máu não, di chứng của các phẫu thuật thần kinh, di chứng bệnh não trẻ em. + Dáng đi tiểu não Tổn thương hai bên: chi dưới tách xa nhau (giạng chân đế), đi chệch hướng, loạng choạng như người say rượu. 10 Tổn thương một bên: chân bên bệnh có xu hướng khép và nhấc cao quá mức khi bước.
Khi đứng người bệnh lắc lư quanh tư thế thăng bằng nhưng không ngã, nhắm mắt các rối loạn trên không nặng lên. - Khám các động tác thông thường: nên khám ở tư thế nằm; nói người bệnh làm những động tác thông thường ở cả 2 bên như nắm xoè bàn tay, gấp duỗi 2 cẳng tay, giơ cánh tay lên, gấp duỗi 2 cẳng chân, nhấc 2 chân khỏi giường. - Khám cơ lực + Yêu cầu người bệnh nắm chặt tay người khám hoặc co duỗi từng đoạn chi và người khám chống lại sự co duỗi đó đế đánh giá sức cơ. + Các nghiệm pháp khám cơ lực thường dùng trên lâm sàng Nghiệm pháp Barré chi trên Người bệnh nằm ngửa, cánh tay và cẳng tay duỗi thẳng tạo với mặt giường một góc 600, hai bàn tay để ngửa.Trong liệt nhẹ (liệt kín đáo): tay bên liệt rơi xuống từ từ hoặc chỉ hơi sấp bàn tay chứ không rơi hẳn xuống.
Trong liệt rõ: tay bên liệt rơi nhanh xuống mặt giường. Nghiệm pháp Barré chi dưới 11 Người bệnh nằm sấp đưa 2 cẳng chân không chạm vào nhau tạo với mặt giường một góc 45. Khi liệt nhẹ thì chân bên liệt bập bênh chứ không rơi xuống, nếu liệt nặng thì rơi xuống nhanh. Nghiệm pháp Mingazini Chỉ cho chi dưới với người bệnh nằm ngửa, cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình.
Cẳng chân bên liệt sẽ từ từ rơi xuống mặt giường. Nghiệm pháp gọng kìm 12 Người bệnh bấm chặt đầu ngón cái và ngón trỏ tạo thành một “gọng kìm“. Thầy thuốc dùng “gọng kìm“ của mình để mở “gọng kìm“ của người bệnh. Trong trường hợp liệt sẽ thấy “gọng kìm“ bên liệt dễ mở hơn.
Khám cảm giác 1. Khám cảm giác nông Cảm giác nông bao gồm cảm giác sờ, đau, nóng lạnh. Bình thường người bệnh sẽ trả lời đúng vùng kích thích và cường độ kích thích. Các rối loạn cảm giác nông có thể gặp là mất cảm giác nông hoặc tăng cảm giác nông.
Khi khám cảm giác nông cần xác định ranh giới vùng có rối loạn cảm giác với vùng không rối loạn. Khám cảm giác sâu:Cảm giác tư thế, vị trí và nhận biết đồ vật. Khám phản xạ 1. Phản xạ da niêm mạc - Phản xạ da bụng - Phản xạ da bìu - Phản xạ hậu môn - Phản xạ giác mạc 1.
Phản xạ gân xương Loại PX Tư thế bệnh nhân Vùng kích thích Đáp ứng Phản xạ nhị Bệnh nhân nằm thoải mái, Gõ vào ngón tay Gấp cẳng tay đầu hai cẳng tay hơi gấp vào của thày thuốc đặt cánh tay, bàn tay hơi sấp. trên gân cơ nhị đầu Phản xạ Như trên Gõ vào mỏm châm Gấp và xoay châm quay quay cẳng tay Phản xạ tam Bệnh nhân để hai tay ở thư Gõ trên khuỷu tay Duỗi cẳng tay đầu cánh tay thế gấp cơ năng Phản xạ gân Bệnh nhân ngồi trên ghế Gõ vào gân cơ tứ Duỗi cẳng chân cơ tứ đầu hoặc nằm ngửa. đầu đùi Phản xạ gân Bệnh nhân nằm ngửa, hai Gõ vào gân Asin Duỗi bàn chân gót chân duỗi Đánh giá: tăng, giảm hoặc mất phản xạ. Phản xạ bệnh lý: sự xuất hiện các phản xạ bệnh lý cho phép chẩn đoán chắc chắn có tổn thương bó tháp (tổn thương hệ thần kinh trung ương) - Dấu hiệu Babinski: dùng kim vạch dọc bờ ngoài của gan bàn chân, khi gần tới ngón út thì vòng ngang về phía ngón cái.
Dấu hiệu được gọi là dương tính khi ngón cái từ từ duỗi lên, các ngón khác xoè ra và cụp xuống. Dấu hiệu âm tính khi tất cả các ngón cụp xuống. - Dấu hiệu Hoffmann: bàn tay người bệnh để sấp mềm mại, tay người khám cầm tay người bệnh sao cho ngón cái tách ra khỏi các ngón khác, búng nhẹ hoặc bật nhẹ đầu trỏ hoặc ngón giữa của tay người bệnh. Nếu ngón cái và ngón trỏ gập vào nhau như càng cua sau mỗi kích thích là dấu hiệu dương tính.
Hai dấu hiệu này thường gặp trong các bệnh lý có tổn thương bó tháp. Khám trương lực cơ Các cơ không bao giờ ở trạng thái nghỉ mà lúc nào cũng ở trạng thái co cơ nhẹ. Phát hiện rối loạn trương lực chủ yếu là khám độ chắc của cơ, độ gấp doãi các khớp và độ ve vảy ngọn chi (còn gọi là khám vận động bị động). Các rối loạn: - Trương lực cơ tăng - Trương lực cơ giảm 1.
Khám thần kinh sọ não Có 12 đôi dây thần kinh sọ não, được đánh số La Mã từ số I đến số XII. 14 TÊN VÀ CHỨC NĂNG CỦA CÁC DÂY THẦN KINH SỌ NÃO Dây Tên gọi Chức năng TK số I Dây TK Khứu giác Ngửi II Dây TK Thị giác Nhìn III Dây TK Vận nhãn chung Vận động nhãn cầu lên, xuống và vào trong (lác ngoài) IV Dây TK Cơ chéo lớn Vận động nhãn cầu vào trong và xuống dưới V Dây TK Tam thoa Cảm giác mặt, Vận đông nhai, cắn VI Dây TK Vận nhã ngoài Vận động nhãn cầu ra ngoài (lác trong) VII Dây TK Mặt Vị giác, tiết lệ, tiết nước bọt, Vận động các cơ bám da mặt VIII Dây TK Thính giác – Tiền đình Nghe, thăng bằng IX Dây TK Thiệt hầu Nuốt, vị giác, tiết nước bọt X Dây TK Phế vị Nuốt, nâng màn hầu, phát âm, nội tạng XI Dây TK Gai Quay đầu, so vai XII Dây TK Hạ thiệt Vận động lưỡi - Dây thần kinh số I: Dây thần kinh khứu giác. Phát hiện bằng cách cho người bệnh ngửi một chất có mùi thơm. Trường hợp tổn thương dây I người bệnh không ngửi thấy mùi hoặc không phân biệt được.
- Dây thần kinh số II: Dây thần kinh thị giác. Phát hiện rối loạn thị giác bao gồm đo thị lực, thị trường và soi đáy mắt. - Dây thần kinh số III, IV, VI: dây thần kinh vận động nhãn cầu Phát hiện rối loạn vận nhãn bằng cách quan sát và so sánh tư thế nhãn cầu ở hai bên và cho người bệnh nhìn liếc qua phải, qua trái, xuống dưới, lên trên (không quay đầu cổ), đặc điểm chung là nhìn đôi và có lác.