ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong tất cả các ung thư ở nam và nữ, trong đó ung thư đại tràng nằm phía bên phải chiếm khoảng 48% trong tất cả ung thư ở đại tràng [6], [18], [30]. Theo khuyến cáo của hiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản, trong điều trị phẫu thuật các tổn thương ung thư đại tràng giai đoạn T3 trở lên hoặc có hạch bạch huyết dương tính đều được chỉ định cắt đại tràng kèm nạo hạch D3 [17]. Trước đó, cắt đại tràng phải kèm nạo hạch D2 được xem là điều trị tiêu chuẩn cho các bệnh lý ác tính vùng đại tràng. Tuy nhiên với các trường hợp u được chỉ định cắt đại tràng phải kèm nạo hạch D2 vẫn ghi nhận tỉ lệ tồn tại hạch di căn vùng và tỉ lệ tái phát khoảng 2%, trong khi đó việc nạo hạch D3 cho thấy tỉ lệ lấy hết hạch vùng cao hơn và kéo dài thời gian sống còn cho trường hợp [17].
Bên cạnh đó, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, trang thiết bị hiện đại, dụng cụ nội soi, kỹ năng phẫu thuật cũng như phẫu tích của phẫu viên ngày càng nâng cao [5]. Việc điều trị bệnh lý ung thư của đại tràng phải phát triển từ phẫu thuật hở chuyển sang phẫu thuật nội soi, từ cắt đại tràng phải nạo hạch D2 chuyển sang cắt đại tràng kèm nạo hạch tận gốc, hạch D3 [5], [24], [27], [28]. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải nạo hạch D3, hiện tại khá phổ biến trong điều trị bệnh lý ung thư đại tràng phải đối với Nhật Bản nói riêng và thế giới nói chung [18], [28]. Tuy nhiên, việc phẫu tích mạch máu và nạo hạch tận gốc đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng phẫu tích tốt và nắm vững cấu trúc mạch máu cũng như các biến thể thay đổi liên quan.
Trong đó, kỹ năng phẫu tích và nạo hạch của phẫu thuật viên cần thời gian và đòi hỏi đường cong huấn luyện phải đủ, vì thế việc hiểu và nắm được các cấu trúc mạch máu bình thường cũng như các biến thể có thể xuất hiện là bước quan trọng đầu. tiên cho phẫu thuật viên có thể tiếp cận phẫu tích một cách an toàn và tối ưu cho trường hợp. Hiểu được sự cần thiết của việc nắm rõ giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT), tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TMMTTT) và các biến thể có thể xuất hiện nên trên thế giới có khá nhiều công trình nghiên cứu về bó máu mạc treo tràng trên thông qua giải phẫu tử thi, hình ảnh học. Hoa Kỳ cũng khá quan tâm về vấn đề này với khá nhiều công trình liên quan, tuy nhiên đa phần là trên xác và cách đây khá lâu [30].
Nghiên cứu trong lúc phẫu thuật cũng được khá nhiều tác giả quan tâm như Alsabilah, Jae Lee, Sun, Xiao Yi,…[8], [26], [39], [42]. Gần đây nhất, năm 2019, tác giả Wu và cộng sự cũng mô tả các biến thể giải phẫu của bó mạch mạc treo tràng trên trong lúc phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi [42]. Tuy vậy, các công trình nghiên cứu, mô tả giải phẫu và các biến thể của bó mạch mạc treo tràng trên ở Việt Nam còn khá ít. Tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2010) và cộng sự mô tả giải phẫu và liên quan của động mạch đại tràng phải và hồi đại tràng trong lúc phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi và ghi lại hình ảnh trên 48 trường hợp [2].
Tác giả Trịnh Hồng Sơn và cộng sự mô tả giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên qua phẫu tích 54 tử thi [4]. Tuy nhiên việc mô tả còn khá đơn giản, nhất là việc mô tả một cách chi tiết thông qua hình ảnh phẫu thuật thực tế chưa có nhiều tác giả báo cáo. Nghiên cứu các biến đổi giải phẫu này thông qua hình ảnh trong lúc phẫu thuật, bên cạnh việc đánh giá được các biến thể mạch máu có thể xuất hiện, còn cho thấy tầm quan trọng và khó khăn trong việc phẫu tích hạch và bộc lộ các mạch máu liên quan, góp phần cho phẫu thuật viên nhận định tốt hơn cấu trúc mạch máu và hạch liên quan, hạn chế tai biến và biến chứng trong phẫu thuật. Để trả lời câu hỏi: Các biến đổi giải phẫu mạch máu nào có thể xuất hiện và tần suất xuất hiện của các biến thể này là bao nhiêu trong phẫu thuật cắt đại.
tràng phải? Vì vậy, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Mô tả một số biến đổi giải phẫu của bó mạch mạc treo tràng trên trong phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi nạo hạch D3” với mục tiêu nghiên cứu là: 1. Mô tả các biến đổi giải phẫu và tần số xuất hiện của các tĩnh mạch liên quan trong lúc phẫu thuật cắt đại tràng phải nạo hạch D3. Mô tả các biến đổi giải phẫu và tần số xuất hiện của các động mạch liên quan trong lúc phẫu thuật cắt đại tràng phải nạo hạch D3. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng về giải phẫu 1.1 Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên - ĐMMTTT là động mạch (ĐM) cung cấp máu cho một phần tụy, tất cả ruột non và một phần ruột già.
Nguyên ủy từ mặt trước ĐM chủ bụng, ở khoảng 1cm dưới ĐM thân tạng ngang mức đốt sống thắt lưng 1. Thường là một thân độc lập hay có thể chung thân với ĐM thân tạng, ĐM lách hay ĐM gan, dài khoảng 20-25cm, bắt đầu từ phía sau tụy, đi xuống mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng, vào rễ mạc treo tràng, chạy trong mạc treo đến hố chậu phải. ĐMMTTT ở bên trái và hơi phía sau TMMTTT trên suốt đường đi. ĐMMTTT tận cùng cách gốc hồi manh tràng khoảng 80cm, tương ứng với gốc túi thừa hồi tràng nếu có [3].
Biến đổi giải phẫu không có ĐMMTTT là biến thể cực kì hiếm gặp và khi đó ĐM mạc treo tràng dưới sẽ đảm nhiệm hoàn toàn việc nuôi dưỡng cho ruột [44]. - ĐMMTTT chia làm các nhánh bên: + Các ĐM tá tụy dưới + Các ĐM hỗng tràng và hồi tràng: có khoảng 12-20 nhánh ĐM phát sinh từ bên trái ĐMMTTT đi song song với nhau đến ruột non, chia làm 2 nhóm: nhóm trên vào các quai hỗng tràng, nhóm dưới vào các quai hồi tràng. + Động mạch hồi đại tràng (ĐMHĐT): sinh ra từ bờ phải ĐMMTTT đến vùng manh tràng chia làm 5 nhánh: ĐM lên, ĐM ruột thừa, ĐM hồi tràng, ĐM manh tràng trước và sau. ĐMHĐT có thể không xuất hiện, khi đó đoạn.
cuối hồi tràng, manh tràng và đoạn đầu ĐT lên được cung cấp máu trực tiếp từ ĐMMTTT [17]. + Động mạch đại tràng phải (ĐMĐTP): đi đến góc phải của đại tràng chia 2 nhánh lên và xuống, nhánh xuống nối với ĐM lên và nhành lên nối với nhánh phải của ĐM đại tràng giữa. + Động mạch đại tràng giữa (ĐMĐTG): chia ra 2 nhánh phải và trái nối với ĐMĐTP và ĐM đại tràng trái tạo nên 1 cung mạch (cung Riolan) đi dọc theo đại tràng ngang. Khoảng 3% trường hợp không có ĐMĐTG.
- Đặc điểm ĐMMTTT ở người Việt Nam thường chia làm 9 nhánh, thay vì 12-20 nhánh như người châu Âu. Trong đó, khoảng 33,8% ĐMMTTT cho 3 nhánh ĐMHĐT, ĐMĐTG và ĐMĐTP. Khoảng 24% ĐMĐTP và ĐMĐTG có thân chung với nhau, 6,25% ĐMĐTP và ĐMHĐT có thân chung với nhau, 12,9% không có ĐMĐTG, 11,29% ĐMMTTT cho thêm 1 nhánh đại tràng giữa phụ (ngoài nhánh đại tràng giữa đã có) và 1 trường hợp có ĐMĐTP phụ [3].1 Giải phẫu ĐMMTTT. “Nguồn: Atlas Netter 2007” [1] - Theo Gray [15] mô tả, ĐMMTTT là nhánh trước xuất phát từ ĐM chủ bụng và cung cấp máu cho ruột giữa, xuất phát phía dưới ĐM thân tạng và ngang mức thắt lưng 1.
ĐMMTTT chạy phía sau ĐM lách và đầu tụy, bắt qua phía trước TM thận trái và phần ngang của tá tràng. Cho nhánh đầu tiên bên phải nuôi vùng đầu tụy và tá tràng là nhánh ĐM tá tụy dưới, tiếp theo cho các nhánh bên trái là ĐM hỗng tràng và hồi tràng. Các nhánh ĐM tiếp theo xuất phát từ bên phải thân chính để nuôi dưỡng đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng và 2/3 đại tràng ngang lần lượt từ trên xuống là ĐMĐTG, ĐMĐTP và ĐMHĐT [15]. - ĐMMTTT có thể có vài biến thể được ghi nhận bao gồm : + Không có ĐMMTTT + Teo nhỏ hoặc xuất phát bất thường từ ĐM mạc treo tràng dưới… + Chia nhánh bất thường: ĐM gan phải, gan chung, ĐMVMNP, ĐM tụy, ĐM lách và ĐM túi mật [31], [44].2 Giải phẫu TMMTTT và hồi lƣu tĩnh mạch - Các tài liệu về giải phẫu trong nước chưa mô tả nhiều và chi tiết về TMMTTT, theo Nguyễn Quang Quyền thì TMMTTT bao gồm các nhánh: + Các TM hồi và hỗng tràng + TM hồi kết tràng + Các TM tá tụy + Các TM tụy + Tĩnh mạch đại tràng giữa (TMĐTG).
+ Tĩnh mạch đại tràng phải (TMĐTP) + Ngoài ra còn nhận thêm tĩnh mạch vị mạc nối phải (TMVMNP). - TMMTTT đến phía sau tụy thì hợp với TM lách tạo thành TM cửa [3]. - Theo Gray mô tả thì TMMTTT hợp lưu cùng TM lách phía sau đầu tụy ngang mức thắt lưng thứ 2 và đổ vào TM cửa. TMMTTT dẫn lưu máu từ ruột non, manh tràng, đại tràng phải và đại tràng ngang.
Đôi khi xuất hiện hợp lưu của TMVMNP và các nhành tá tụy dưới trước và sau [15].2 Giải phẫu TMMTTT “Nguồn: Atlas Netter 2007” [1] - Theo Yaun Gao [28] giới thiệu về một cấu trúc hồi lưu TM được Henle mô tả lần đầu tiền vào năm 1868. Nó là thân chung của vài TM, sau đó nó được biết đến với tên gọi là thân Henle hay thân chung dạ dày - đại tràng Henle, dẫn lưu máu một phần của dạ dày và đại tràng về TMMTTT bởi 2 nhánh TMVMNP và tĩnh mạch đại tràng phải trên (TMĐTPT). nữa thế kỷ, Descomps và cộng sự mô tả thêm nhánh tĩnh mạch tá tụy trước trên (TMTTTT) và định nghĩa thân Henle bao gồm 3 nhánh: TMVMNP, TMTTTT và TMĐTPT. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi thống nhất dùng định nghĩa theo Henle đề xuất và kết hợp định nghĩa mới của Descomps.
Định nghĩa thân Henle phải bao gồm xuất hiện 2 nhánh xuất phát từ đại tràng và dạ dày, có hoặc không kèm theo các nhánh khác hợp lưu cùng. Theo Yaun Gao ta có thể phân chia Henle thành các biến thể sau [28]: Bảng 1.