Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học đại tràng Đại tràng gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông, có chiều dài 104,8 - 172,3 cm, được cấu tạo từ trong ra gồm lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc và lớp thanh mạc ngoài cùng [1],[13].1 Mạc treo đại tràng Hình 1.1: Mạc treo ống tiêu hóa lúc phôi thai, “Nguồn: Mike M, 2013” [97] Mạc treo đại tràng là mạc treo lưng của thời kỳ phôi thai, khi phát triển ruột xoay quanh ĐM MTTT ngược chiều kim đồng hồ, làm cho mạc treo lưng dính vào thành bụng sau ở một vài vị trí [14]. Mạc treo đại tràng được phúc mạc bao bọc như chiếc bì thư, chứa mô mỡ, mạch máu, hạch và mạch bạch huyết và các nhánh thần kinh [40],[41],[43],[63].2: Mạc treo đại trực tràng, “Nguồn: Coffey, 2017”[40] 4 1.2 Mạc Toldt Là lớp tổ chức được cấu trúc bởi mô liên kết lỏng lẻo, nằm giữa lá sau của mạc treo đại tràng và khoang sau phúc mạc. Mạc Toldt là mốc giới hạn quan trọng khi phẫu tích trong phẫu thuật cắt đại tràng [45].3: Lược đồ cắt ngang bụng, “Nguồn: Gao Z, 2013” [55] 1.3 Động mạch mạc treo tràng trên ĐM MTTT có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng, cung cấp máu cho đại tràng phải qua nhánh hồi đại tràng, nhánh đại tràng phải và nhánh đại tràng giữa [124].4: Các động mạch đại tràng, “Nguồn: Mahmoud, 2017” [86] Động mạch hồi đại tràng: Là nhánh tận của ĐM MTTT, cho các nhánh cung cấp máu cho đại tràng lên, manh tràng, ruột thừa và hồi tràng. Là động mạch ít có thay đổi giải phẫu học trong các mạch máu đại tràng [124].
5 Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): Là nhánh có nhiều thay đổi giải phẫu, 40% xuất phát từ ĐM MTTT, 30% xuất phát từ ĐM ĐTG, 12% xuất phát từ động mạch hồi đại tràng và 20% không có động mạch đại tràng phải (Hình 1. Động mạch đại tràng phải cấp máu cho đại tràng lên [124]. Động mạch đại tràng giữa (ĐM ĐTG): Có thể xuất phát từ ĐM MTTT, động mạch thân tạng, ĐM MTTD, động mạch gan chung, động mạch vị mạc nối phải, động mạch vị tá hoặc động mạch tụy lưng. Có đến 25% không có ĐM ĐTG, 10% có nhánh phụ hoặc có 2 ĐM ĐTG (Hình 1.
ĐM ĐTG cấp máu cho đại tràng ngang và 89% đại tràng góc lách [99],[124].5: Nguyên ủy ĐM đại tràng phải A: ĐM hồi đại tràng; B: ĐM đại tràng giữa; C: ĐM MTTT; D: không có ĐM đại tràng phải, “Nguồn: Sakorafas, 2006” [124] Hình 1.6: ĐM đại tràng giữa: A: ĐM ĐTG có nhánh phụ; B: không có ĐM ĐTG, “Nguồn: Sakorafas, 2006”[124] 1.4 Động mạch mạc treo tràng dưới ĐM MTTD xuất phát từ động mạch chủ bụng, cho các nhánh cung cấp máu cho đại tràng xuống, đại tràng chậu hông và phần trên trực tràng. 6 Động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT): (I) là nhánh đầu tiên xuất phát từ ĐM MTTD không cho nhánh vào đại tràng chậu hông, chiếm 58%; (II) là nhánh đầu tiên của ĐM ĐTCH, chiếm 27%; (III) có cùng điểm xuất phát với ĐM ĐTCH từ ĐM MTTD, chiếm 15%) [97], [124].7: Các dạng động mạch đại tràng trái “Nguồn: Mike M, 2013”[97] Động mạch đại tràng chậu hông (ĐM ĐTCH): Xuất phát từ ĐM MTTD, cho ra 2-9 nhánh nối với nhau và nối với động mạch đại tràng trái. ĐM ĐTCH cấp máu cho đại tràng chậu hông [124].5 Các vòng nối động mạch cung cấp máu cho đại tràng Động mạch thân tạng nối với ĐM MTTT: Hình 1.8: ĐM thân tạng nối với ĐM MTTT, “Nguồn: Sakorafas, 2006”[124] 7 Động mạch thân tạng nối với ĐM MTTT qua các vòng nối: Động mạch tá tụy trên nối với động mạch tá tụy dưới; Tồn tại cung Bühler nối giữa động mạch gan chung với ĐM MTTT trong thời kỳ phôi thai (Hình 1.8); Các nhánh của động mạch đại tràng giữa nối với cung động mạch mạc nối lớn thuộc động mạch thân tạng. Ngoài ra còn có các vòng nối do thay đổi giải phẫu học như ĐM ĐTG xuất phát từ động mạch thân tạng, động mạch thân tạng và ĐM MTTT có thân chung [124].
ĐM MTTT nối với ĐM MTTD Động mạch viền Drummond: Được tạo bởi các nhánh của động mạch hồi đại tràng, ĐM ĐTP, ĐM ĐTG, ĐM ĐTT và ĐM ĐTCH. Khi thắt ĐM MTTD, đại tràng trái được cung cấp từ ĐM ĐTG và động mạch viền [57],[81],[124].9: Vòng nối ĐM MTTT-ĐM MTTD,“Nguồn: Zimmerman, 2019” [154] Động mạch vòng Moskowitz: Là cung bàng hệ giữa ĐM ĐTG và ĐM ĐTT, đi theo chân mạc treo đại tràng. Khi tắc nghẽn ĐM MTTT, động mạch vòng Moskowitz cấp máu cho đại tràng phải, gọi là tuần hoàn ngược dòng (Hình 1. Khi đó nếu cắt đại tràng trái kèm theo cắt mạc treo tận gốc sẽ 8 gây hoại tử đại tràng phải và ruột non.
Ngược lại, khi tắc nghẽn ĐM MTTD, động mạch vòng Moskowitz cấp máu cho đại tràng trái, gọi là tuần hoàn xuôi dòng (Hình 1. Khi đó nếu cắt đại tràng phải kèm theo cắt mạc treo tận gốc sẽ gây hoại tử đại tràng chậu hông và trực tràng [57],[81],[124].10: Động mạch vòng Moskowitz: (A) Tuần hoàn ngược dòng; (B) Tuần hoàn xuôi dòng, “Nguồn: Nivatvongs, 2007”[108] Cung Riolan: Là cung nối giữa nhánh xa của ĐM ĐTG với ĐM ĐTT (Hình 1.11: Vòng nối ĐMMTTD-ĐM chậu “Nguồn: Skandalakis, 2004” [130] 9 1.6 Hệ thống tĩnh mạch đại tràng TM MTTT bắt nguồn từ TM hồi đại tràng, TM đại tràng phải và TM đại tràng giữa. TM MTTD bắt nguồn từ TM trực tràng trên, TM đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái. TM MTTD đổ vào TM lách, TM lách hợp lưu với TM MTTT tạo thành TM cửa [13].12: Hệ thống tĩnh mạch đại tràng, “Nguồn: Mahmoud, 2017”[86] 1.7 Mạch bạch huyết đại tràng Mạch bạch huyết đại tràng bắt nguồn từ các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ đại tràng.
Mạch và hạch bạch huyết nằm trong mạc treo cách lớp vỏ bao khoảng 0,1mm và phân bố theo động mạch vùng tương ứng. Hạch bạch huyết chia 4 nhóm [56]: nhóm thành đại tràng nằm trên thành đại tràng, dưới lớp phúc mạc và trong các bờm mỡ; nhóm cạnh đại tràng nằm dọc theo bờ trong khung đại tràng từ góc hồi manh tràng đến trực tràng; nhóm trung gian nằm quanh động mạch chính trước chỗ phân nhánh; nhóm chính nằm ở gốc ĐM MTTT, ĐM MTTD và ĐM ĐTG (Hình 1. Mạch bạch huyết cũng được tìm thấy trong mạc Toldt nhưng không liên thông với mạch bạch huyết mạc treo [44].13: Bạch huyết đại tràng, “Nguồn: Mahmoud, 2017” [86] Hình 1.14: Mô hình mạch bạch huyết mạc treo “Nguồn: Culligan K, 2014” [44] 1.2 Sinh lý đại tràng Đại tràng là nơi hấp thu nước và trao đổi điện giải. Trong điều kiện bình thường đại tràng hấp thu khoảng 90% lượng dịch tiêu hóa từ hồi tràng đi qua đại tràng (1000-2000 ml/ngày, có thể lên đến 5000 ml/ngày).
Đại tràng có thể hấp thu 400 mEq Na+ mỗi ngày qua kênh (Na+/ K+) ATPase, Kali được bài tiết chủ động vào lòng đại tràng và được hấp thu bằng sự khuếch tán thụ động, Clo được hấp thu chủ động qua sự trao đổi Clo và Bicarbonat [48]. 11 Các a xít béo chuỗi ngắn được tạo ra từ sự lên men tinh bột, là nguồn năng lượng quan trọng cho sự hoạt động của tế bào niêm mạc đại tràng. Vì thế thiếu dinh dưỡng hoặc mở HMNT dài ngày có thể dẫn đến teo hoặc viêm niêm mạc đại tràng [48]. Ngoài ra các a xit béo chuỗi ngắn còn đóng vai trò quan trọng trong ổn định tế bào, điều hòa sự tăng trưởng, biệt hóa tế bào, ức chế quá trình hình thành khối u tân sinh ở đại tràng, điều hòa chức năng miễn dịch và góp phần vào sự lành vết thương đại tràng [31],[86].
Vi khuẩn thường trú ở đại tràng chiếm khoảng 30% khối lượng phân khô, nhiều nhất là Firmicutes, Actinobacteria (gram dương), Bacteroidetes (gram âm). Vi khuẩn thường trú đóng vai trò quan trọng trong tiêu hoá tinh bột và tổng hợp vitamin K. Vi khuẩn còn tác động lên nhu động ruột bằng cách phóng thích các hoạt chất, các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng trong quá trình lên men, tác động lên các yếu tố thần kinh nội tiết của ống tiêu hóa. Mặt khác, vi khuẩn thường trú có thể gây nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân nặng, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cắt đại tràng [31],[48].3 Ung thư đại tràng 1.1 Cơ chế bệnh sinh UTĐT là một quá trình phức tạp ở mức độ tế bào, liên quan đến nhiều gen mà bình thường nó kiểm soát sự nhân đôi, sửa chữa lỗi sao chép DNA trong quá trình phân bào.
Sự mất cân bằng giữa gen sinh ung và gen ức chế khối u tạo sự tăng sinh, tiến triển thành ung thư [73]. Sự đột biến gen thường xảy ra nhưng phần lớn không dẫn đến ung thư, do tế bào có khả năng nhận biết và sửa chữa những khiếm khuyết DNA do đột biến gây ra. Khi tế bào không nhận biết DNA khiếm khuyết hoặc không thể sửa chữa, các DNA khiếm khuyết tiếp tục được sao chép, tích lũy các khiếm khuyết dẫn đến sự mất ổn định di truyền, sinh tế bào ung thư [74]. Theo Vogelstein [86] mô hình các biến cố di truyền, dẫn đến UTĐT như sau: 12 Hình 1.15: Mô hình UTĐT của Vogelstein, “Nguồn: Mahmoud, 2016” [85] Gen APC kiểm soát thông tin nội bào, đột biến gen APC được cho là khởi đầu quá trình UTĐT.
Gen K-ras thúc đẩy tế bào phân chia, trong khi gen DCC ức chế sự hình thành khối u, mất gen DDC là khiếm khuyết nghiêm trọng dẫn đến UTĐT. Đột biến gen p53 thường gặp nhất trong UTĐT ở giai đoạn xâm lấn [48],[56],[73],[85].2 Đặc điểm mô bệnh học ung thư đại tràng 1.1 Phân loại mô bệnh học Hơn 90% UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến. Ung thư tuyến nhầy khoảng 10%, thường gặp trong hội chứng Lynch [51],[73].16: Vi thể ung thư biểu mô tuyến nhầy, “Nguồn: Fleming, 2012” [51] Ung thư tế bào nhẫn chiếm dưới 1% trong UTĐT, thường có tổn thương dạng thâm nhiễm, biệt hóa kém và tiên lượng xấu [51].17: Vi thể ung thư tế bào nhẫn “Nguồn: Fleming, 2012” [51] Một dạng mô học rất hiếm gặp trong UTĐT là ung thư biểu mô thể tủy, chiếm 0,5-0,8%, tế bào bướu có nhân dạng hình túi, giàu chất nhân và bào tương, thâm nhiễm lympho đáng kể, thường kèm theo mất ổn định tiểu vệ tinh thể cao và có tiên lượng khá, mặc dù biệt hóa kém hay không biệt hóa [51] Hình 1.18: Vi thể ung thư thể tủy, “Nguồn: Fleming, 2012” [51] 14 1.2 Mức độ biệt hóa Dựa vào tỉ lệ cấu trúc tuyến của mô bướu, trên 95% xếp loại biệt hóa tốt; 50-95% xếp loại biệt hóa vừa; 5-50% xếp loại biệt hóa kém và < 5% xếp loại không biệt hóa.