ĐẶT VẤN ĐỀ Bƣớu giáp đa nhân hai thùy là một bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to ra lan toả hay cục bộ mà nguyên nhân không phải do ung thƣ, chức năng tuyến giáp bình thƣờng, đôi khi quen gọi một cách ngắn gọn là bƣớu cổ [1], [14]. Theo Framinham, tỉ lệ mắc bệnh bƣớu giáp đơn thuần chiếm 4,6% dân số với 6,4% ở nữ và 1,5% ở nam [41]. Hiện nay, việc sử dụng siêu âm nhƣ một phƣơng tiện tầm soát tỉ lệ này tăng lên một cách đáng kể, cụ thể 30% - 50% ngƣời lớn đƣợc chẩn đoán bƣớu giáp [9]. Năm 1958, theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới có 200 – 300 triệu ngƣời bị bƣớu tuyến giáp, chiếm 7% dân số thế giới; ngày nay ƣớc tính hơn 10% dân số toàn cầu bị bƣớu giáp và phổ biến nhất là bƣớu giáp nhân [28].
Ở Việt Nam, số ngƣời bị bƣớu giáp tăng dần tuỳ theo vùng sinh sống, từ 4% ở các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long đến 20% các tỉnh miền núi Tây Nguyên [1]. Theo thống kê của bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh hàng năm có hơn 1000 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp [10]. Điều trị bƣớu giáp có hai phƣơng pháp chính là nội khoa và ngoại khoa, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng giải quyết triệt để bƣớu giáp đa nhân hai thùy. Guillaume Deputren, phẫu thuật viên đầu tiên thực hiện cắt tuyến giáp toàn phần vào năm 1808 tại Paris-Pháp.
Sau đó năm 1935 cắt tuyến giáp gần toàn bộ trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trên toàn thế giới cho các bệnh lý lành tính của tuyến giáp, MayoClinic báo cáo 37.668 trƣờng hợp. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát cao nên khuynh hƣớng phẫu thuật đã thay đổi. Cuối thế kỷ 20, cắt giáp toàn bộ trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh lý phình giáp đa hạt, bệnh Graves và ung thƣ tuyến giáp ngoại trừ các trƣờng hợp ung thƣ tuyến giáp có nguy cơ rất thấp [29]. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các dao cắt đốt mạch máu mới ra đời nhƣ dao siêu âm, dao hàn mạch máu có thể thay thế cho việc sử dụng chỉ để cột mạch máu trong lúc 2 mổ, việc ứng dụng các phƣơng tiện này trong phẫu thuật tuyến giáp giúp rút ngắn thời gian mổ, hạn chế chảy máu, ít tổn thƣơng mô chung quanh mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân [23], [31], [35], [50].Tuy nhiên,điều trị phẫu thuật bƣớu giáp thể nhân là một phẫu thuật thông thƣờng và ngày nay hầu nhƣ không có tử vong nhƣng các biến chứng nhƣ:chảy máu sau mổ,khàn tiếng hoặc mất tiếng sau mổ, tetani sau mổ,suy hô hấp sau mổ,nhiễm trùng vết mổ.Các biến chứng xa sau mổ có thể gặp là suy giáp do cắt bỏ quá nhiều tuyến giáp và bƣớu giáp tái phát thƣờng gặp sau mổ bƣớu giáp thể hỗn hợp vẫn là vấn đề cần quan tâm.
Mỗi năm các bệnh viện trong thành phố Cần Thơ tiến hành phẫu thuật điều trị cho hàng trăm trƣờng hợp bƣớu giáp.Bệnh viện Quân Y 121 hằng năm đã triển khai đều đặn và thƣờng qui phẫu thuật bệnh lý bƣớu giáp thể nhân. Hiện tại bệnh viện chúng tôi chƣa có đề tài nghiên cứu về kết quả phẫu thuật bƣớu giáp. Vì vậy,muốn đúc kết những kinh nghiệm trong thời gian qua về điều trị phẫu thuật bệnh lý bƣớu giáp đa nhân hai thùy tại Bệnh viện Quân y 121, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp điều trị bƣớu giáp đa nhân hai thùy tại bệnh viện Quân Y 121” nhằm mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bƣớu giáp đa nhân hai thùy đến khám và đƣợc phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp tại bệnh viện Quân Y 121.
Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp điều trị bƣớu giáp đa nhân hai thùy tại bệnh viện Quân Y 121 từ tháng 4/2018 đến tháng 7/2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp 1. Vị trí và hình thể ngoài Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trƣớc cổ, ở trƣớc các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang các mức đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1.
Tuyến giáp bình thƣờng màu hồng, hơi đỏ, mềm, bề mặt trơn láng, đôi khi có những rãnh phân cách nhỏ tạo nên các tiểu thuỳ, thƣờng thấy ở mặt sau tuyến giáp nhất là ở gần cực dƣới. Tuyến giáp gồm hai thùy phải và trái, trải dài từ vòng sụn khí quản thứ 5 lên hai bên sụn giáp, mỗi thuỳ bên có hình nón đỉnh hƣớng lên trên ra ngoài tới ngang mức đƣờng chếch sụn giáp trong. Hai thùy nối nhau bởi eo tuyến giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến thứ 4 [5], [17].1: Giải phẫu tuyến giáp (Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2012) Mỗi bên tuyến giáp dài 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm. Tuyến giáp bình thƣờng cân nặng 40-42 gram.
Có 50%-80% trƣờng hợp có thuỳ thứ 3 gọi 4 là thuỳ tháp đi từ bờ trên eo giáp, lệch trục đƣờng giữa đi lên, dính với xƣơng móng bởi một dãy sợi liên kết không có mạch máu, đó là di tích của ống giáp lƣỡi trong thời kỳ phôi thai. Ƣớc lƣợng kích thƣớc tuyến giáp có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trên lâm sàng, giúp đánh giá các bệnh lý làm thay đổi kích thƣớc tuyến giáp và làm tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm. Khi tuyến giáp phì đại tạo nên bƣớu giáp [5], [6], [9]. Phƣơng tiện cố định Tuyến giáp đƣợc bọc bởi hai bao, bao xơ bên ngoài và mạc tạng bên trong, tạo nên do sự cô đặc của các mô liên kết ngoại biên tuyến giáp.
Mạc tạng dính sát vào nhu mô tuyến giáp từ đó cho ra những vách xơ, chia tuyến giáp không hoàn toàn thành các tiểu thuỳ. Bao xơ gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo, rất dễ bóc tách, có mạch máu và thần kinh đi bên trong. Đặc điểm này đƣợc ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp. Ngoài ra, tuyến giáp còn đƣợc cố định vào các sụn kế cận bằng các dây chằng: dây chằng giữa đi từ mặt trƣớc sụn giáp đến mặt sau eo tuyến giáp.
Dây chằng bên, đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn. Dây chằng thứ tƣ nối thùy giáp với sụn giáp hoặc xƣơng móng. Do các dây chằng này, tuyến giáp cùng di động với thanh, khí quản khi nuốt. Điều này giúp chẩn đoán phân biệt bƣớu giáp với các bƣớu cổ khác [5], [22].
Liên quan của tuyến giáp Phía trƣớc eo giáp: Từ nông đến sâu là da; mô dƣới da; cơ bám da cổ; lá nông mạc cổ (còn gọi là cân cổ nông); lá trƣớc khí quản mạc cổ (còn gọi là cân cổ giữa) bao các cơ dƣới móng. Phía sau eo giáp là vòng sụn khí quản [3]. Thuỳ bên: Phía trƣớc ngoài thuỳ bên từ nông đến sâu là cơ ức – đòn – chũm, cơ vai móng, cơ ức móng và cơ ức giáp, hai cơ này nằm trong cân cổ giữa. Phía sau ngoài thuỳ bên là bao cảnh với các thành phần của nó gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh lang thang.
Phía 5 trong thuỳ bên là sụn giáp, sụn nhẫn, cơ nhẫn giáp, mặt ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dƣới và thực quản. Mặt sau thuỳ bên là thần kinh quặt ngƣợc thanh quản và tuyến phó giáp [5], [6]. Động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết và thần kinh tuyến giáp 1. Động mạch: Tuyến giáp nhận máu từ bốn động mạch chính (hai cặp động mạch giáp trên và động mạch giáp dƣới).
Ngoài ra, còn có động mạch giáp dƣới cùng (động mạch giáp giữa hay động mạch giáp giữa Nebauer) nhƣng không hằng định [17]. Động mạch giáp trên: là nhánh lớn nhất, xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung hoặc ngay dƣới đỉnh sừng lớn xƣơng móng, đi phía ngoài cơ khít hầu đến cực trên của mỗi thùy chia ba nhánh vào mặt trƣớc ngoài, bờ trƣớc và bờ trong mỗi thùy bên. Động mạch giáp trên nằm sát với nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên khi chúng đi xuống phía dƣới, nên khi kẹp cắt động mạch giáp trên có thể làm thƣơng tổn nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên nếu không chú ý [5], [17]. Động mạch giáp dưới: là nhánh của động mạch thân giáp cổ từ động mạch dƣới đòn, động mạch giáp dƣới đi dọc bờ trƣớc cơ bậc thang trƣớc đến ngang sụn nhẫn thì quặt ra sau bao cảnh, vào trong đến mặt sau của mỗi thùy, chia làm 3 nhánh tận: nhánh trong đi trong dây chằng bên phân ra các nhánh khí quản, thanh quản, cấp máu cho nửa trên khí quản; nhánh sau đi ở mặt sau thuỳ bên tạo với nhánh sau của động mạch giáp trên một vòng nối dọc sau; nhánh dƣới đi dọc sừng lên của bờ trong thuỳ bên tạo với nhánh dƣới bên đối diện thành vòng nối dƣới eo giáp.
Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản có thể ở giữa, trƣớc, hoặc sau các nhánh này. Động mạch giáp dƣới cùng: Xuất phát từ cung động mạch chủ hay động mạch thân cánh tay đầu, đi trƣớc khí quản và tận cùng ở eo giáp [5], [17]. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trƣớc ngoài của mỗi thùy. Từ đó, phát xuất các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, và các tĩnh mạch giáp dƣới đổ vào tĩnh mạch tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp dƣới cùng khi hiện diện thƣờng đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu trái [17]. Bạch huyết Bạch huyết tuyến giáp đi theo bốn hƣớng chính trƣớc khi đổ vào các bạch huyết cổ sâu trên và dƣới. Các hƣớng đi này tạo nên những nhóm hạch bạch huyết có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong ung thƣ tuyến giáp. Những nhóm hạch có khả năng bị di căn cao bao gồm: nhóm hạch Delphian (hạch trƣớc thanh quản), nhóm hạch trƣớc khí quản, nhóm hạch cạnh thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, nhóm hạch trung thất [22].
Thần kinh Đối với phẫu thuật tuyến giáp, thần kinh quan trọng nhất là thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, còn gọi là thần kinh thanh quản dƣới, chi phối vận động toàn bộ các cơ nội tại của thanh quản và cảm giác niêm mạc thanh quản dƣới dây thanh [17]. Xuất phát từ thần kinh lang thang gần cung mang thứ tƣ trong thời kỳ phôi thai. Các cung mang này sẽ trở thành cung động mạch chủ bên trái và động mạch dƣới đòn bên phải.