Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng một số yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại bệnh viện đa khoa tru

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng một số yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị lấy, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Văn Khoa
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Đột Quỵ Nhồi Máu Não Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về đột quỵ nhồi máu não cấp
• 1.1.1. Giải phẫu tƣới máu não
• 1.1.2. Định nghĩa đột quỵ nhồi máu não cấp
• 1.1.3. Dịch tễ học đột quỵ nhồi máu não cấp
• 1.1.4. Phân loại nguyên nhân
• 1.2. Sinh lý bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp
• 1.2.1. Cơ chế nghẽn mạch
• 1.2.2. Cơ chế huyết động học
• 1.2.3. Cơ chế của chết tế bào do đột quỵ nhồi máu não cấp
• 1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não cấp
• 1.3.1. Các yếu tố nguy cơ
• 1.3.1.1. Tăng huyết áp (THA)
• 1.3.1.2. Bệnh tim
• 1.3.1.3. Đái tháo đường (ĐTĐ)
• 1.3.1.4. Rối loạn lipid máu
• 1.3.1.5. Hút thuốc lá
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đột Quỵ Nhồi Máu Não Hiện Nay

Đột quỵ não, đặc biệt là đột quỵ nhồi máu não, vẫn là một vấn đề y tế và xã hội cấp bách do tuổi thọ trung bình tăng và nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi. Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ, đột quỵ não vẫn có tỷ lệ tử vong cao và gây ra các di chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến khả năng sống độc lập của bệnh nhân. Đột quỵ nhồi máu não chiếm 80-85% các trường hợp đột quỵ não, gây ra hậu quả nặng nề về thể chất và tinh thần cho bệnh nhân, đồng thời tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội. Từ năm 1996, việc sử dụng hoạt hóa plasminogen mô (tPA) đã mở ra triển vọng mới trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp. Theo thống kê tại Mỹ, cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ não và mỗi 4 phút có một trường hợp tử vong. Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và dự kiến sẽ tăng thêm 20,5% vào năm 2030 so với năm 2012.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Về Đột Quỵ Nhồi Máu Não

Nghiên cứu về đột quỵ nhồi máu não có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị và giảm thiểu di chứng cho bệnh nhân. Việc hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị mới giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị hiệu quả hơn. Ngoài ra, nghiên cứu cũng góp phần nâng cao nhận thức cộng đồng về phòng ngừa đột quỵ, từ đó giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

1.2. Dịch Tễ Học Đột Quỵ Nhồi Máu Não Số Liệu Thống Kê

Đột quỵ nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp đột quỵ não, gây ra nhiều di chứng nặng nề. Tỷ lệ hiện mắc bệnh khoảng 1% dân số, và tỷ lệ tử vong đứng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong liên quan đến đột quỵ nhồi máu não cấp là 50-100/100. Các nghiên cứu dịch tễ học giúp chúng ta hiểu rõ hơn về sự phân bố của bệnh trong cộng đồng, từ đó có các biện pháp phòng ngừa và can thiệp phù hợp.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Đột Quỵ Nhồi Máu Não Cấp Hiện Nay

Mặc dù đã có những tiến bộ trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Một trong những thách thức lớn nhất là thời gian vàng trong điều trị. Việc can thiệp càng sớm càng tốt sau khi khởi phát triệu chứng có thể giảm thiểu tổn thương não và cải thiện kết quả điều trị. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đến bệnh viện muộn, bỏ lỡ cơ hội điều trị hiệu quả. Bên cạnh đó, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân cũng là một thách thức, đặc biệt là trong trường hợp tắc mạch máu lớn, khi thuốc tiêu sợi huyết có thể không hiệu quả. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, như lấy huyết khối bằng dụng cụ.

2.1. Thời Gian Vàng Trong Điều Trị Đột Quỵ Vấn Đề Cấp Bách

Thời gian là yếu tố then chốt trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp. Việc can thiệp trong vòng vài giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng có thể cứu sống bệnh nhân và giảm thiểu di chứng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đến bệnh viện muộn do thiếu nhận thức về các triệu chứng đột quỵ hoặc do khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Cần có các chiến dịch truyền thông hiệu quả để nâng cao nhận thức cộng đồng về tầm quan trọng của việc đến bệnh viện sớm khi có dấu hiệu đột quỵ.

2.2. Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị Phù Hợp Tiêu Chí Quan Trọng

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp là một quyết định phức tạp, đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố như thời gian khởi phát triệu chứng, mức độ tổn thương não, vị trí tắc mạch và các bệnh lý nền của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm thuốc tiêu sợi huyết, lấy huyết khối bằng dụng cụ và điều trị hỗ trợ. Cần có các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị này để đưa ra hướng dẫn điều trị tối ưu.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Đột Quỵ Nhồi Máu

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ trong giai đoạn 2018-2019. Phương pháp nghiên cứu được sử dụng là mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các yếu tố nguy cơ, như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá, cũng được đánh giá. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm của bệnh nhân đột quỵ tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, từ đó giúp cải thiện công tác chẩn đoán và điều trị.

3.1. Đối Tượng Nghiên Cứu Bệnh Nhân Đột Quỵ Nhồi Máu Não

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não cấp và có chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2019. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được xác định rõ ràng để đảm bảo tính đồng nhất của mẫu nghiên cứu. Các thông tin về tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ được thu thập đầy đủ.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu Hồ Sơ Bệnh Án và Xét Nghiệm

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, bao gồm thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị. Các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp CT scan não, MRI não, xét nghiệm máu và điện tim cũng được sử dụng để thu thập thông tin. Dữ liệu được nhập vào phần mềm thống kê để phân tích và đánh giá.

IV. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Đột Quỵ Nhồi Máu Não Bằng Dụng Cụ

Nghiên cứu này cũng đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Các chỉ số đánh giá bao gồm tỷ lệ tái thông mạch máu não, mức độ phục hồi chức năng thần kinh, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong. Mức độ phục hồi chức năng thần kinh được đánh giá bằng thang điểm Modified Rankin Scale (mRS) và thang điểm National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng về hiệu quả của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

4.1. Các Chỉ Số Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Tỷ Lệ Tái Thông Mạch

Tỷ lệ tái thông mạch máu não là một trong những chỉ số quan trọng nhất để đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ. Tái thông mạch máu não thành công giúp khôi phục lưu lượng máu đến vùng não bị thiếu máu, từ đó giảm thiểu tổn thương não và cải thiện kết quả lâm sàng. Tỷ lệ tái thông mạch máu não được đánh giá bằng thang điểm Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI).

4.2. Thang Điểm mRS và NIHSS Đánh Giá Phục Hồi Chức Năng

Thang điểm Modified Rankin Scale (mRS) và thang điểm National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) được sử dụng để đánh giá mức độ phục hồi chức năng thần kinh của bệnh nhân sau điều trị. Thang điểm mRS đánh giá mức độ tàn tật của bệnh nhân, trong khi thang điểm NIHSS đánh giá mức độ tổn thương thần kinh. Sự cải thiện trên hai thang điểm này cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị.

V. Phân Tích Yếu Tố Nguy Cơ Ảnh Hưởng Đột Quỵ Nhồi Máu Não

Nghiên cứu này cũng xem xét các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Các yếu tố nguy cơ được đánh giá bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, bệnh tim mạch và tiền sử đột quỵ. Phân tích hồi quy được sử dụng để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan đến kết quả điều trị. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp các bác sĩ xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao và đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị phù hợp.

5.1. Tăng Huyết Áp và Đái Tháo Đường Nguy Cơ Hàng Đầu

Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quỵ nhồi máu não. Việc kiểm soát huyết áp và đường huyết tốt có thể giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh. Nghiên cứu này đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp và đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu và phân tích mối liên quan giữa hai yếu tố này với kết quả điều trị.

5.2. Bệnh Tim Mạch và Hút Thuốc Lá Yếu Tố Cần Quan Tâm

Bệnh tim mạch và hút thuốc lá cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ nhồi máu não. Bệnh tim mạch, đặc biệt là rung nhĩ, có thể gây ra cục máu đông di chuyển lên não và gây tắc mạch. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch và hình thành cục máu đông. Nghiên cứu này đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có bệnh tim mạch và hút thuốc lá trong mẫu nghiên cứu và phân tích mối liên quan giữa hai yếu tố này với kết quả điều trị.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Đột Quỵ Não

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để cải thiện công tác chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa đột quỵ tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, như can thiệp mạch máu não bằng robot và sử dụng trí tuệ nhân tạo trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ.

6.1. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Vào Thực Tiễn Điều Trị

Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để xây dựng các phác đồ điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp phù hợp với điều kiện thực tế tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Các bác sĩ có thể sử dụng thông tin về đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao và đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị phù hợp.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Công Nghệ Mới Trong Điều Trị

Các hướng nghiên cứu tương lai có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các công nghệ mới trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp, như can thiệp mạch máu não bằng robot, sử dụng trí tuệ nhân tạo trong chẩn đoán và điều trị, và phát triển các loại thuốc mới có tác dụng bảo vệ não. Các nghiên cứu này có thể mở ra những triển vọng mới trong điều trị đột quỵ và cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu sau bệnh tim mạch và ung thư, đồng thời là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn phế vĩnh viễn ở người trưởng thành. Trong các thể đột quỵ, đột quỵ nhồi máu não cấp chiếm tỷ lệ áp đảo từ 80% đến 85% tổng số ca bệnh. Theo ước tính từ các tổ chức y tế quốc tế, tỷ lệ mắc đột quỵ não có xu hướng tăng thêm 20,5% trong những năm tới do sự gia tăng của tuổi thọ và lối sống công nghiệp hóa. Đối với các trường hợp tắc mạch máu não lớn, liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng rtPA thường bị giới hạn về hiệu quả với tỷ lệ tái thông thấp dưới 30% và cửa sổ thời gian hẹp dưới 4,5 giờ.

Trước thách thức lâm sàng đó, phương pháp can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong cửa sổ 6 giờ đã mở ra bước đột phá quan trọng. Luận văn tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2018-2019. Nghiên cứu thực hiện trên 35 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện trong khung giờ vàng dưới 6 giờ.

Mục tiêu cụ thể là xác định các đặc trưng lâm sàng, hình ảnh học, các yếu tố bệnh nền đi kèm và đo lường mức độ cải thiện thần kinh thông qua các thang điểm chuyên dụng. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc hoàn thiện phác đồ can thiệp nội mạch, giảm tỷ lệ tử vong từ mức ước tính khoảng 15-20% xuống mức thấp nhất và nâng cao khả năng phục hồi chức năng sống độc lập cho người bệnh tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học thiếu máu não cục bộ và lý thuyết về vùng tranh tối tranh sáng (penumbra). Khi một nhánh động mạch não bị tắc nghẽn, lưu lượng máu nuôi giảm nghiêm trọng khiến vùng lõi nhồi máu hoại tử nhanh chóng trong vòng 4-10 phút. Tuy nhiên, vùng nhu mô não bao quanh vẫn duy trì được sức sống nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ qua vòng nối Willis trong một khoảng thời gian giới hạn từ 3 đến 6 giờ. Can thiệp tái thông kịp thời là yếu tố quyết định để cứu vãn vùng mô não này.

Luận văn ứng dụng hệ thống phân loại nguyên nhân đột quỵ TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) với 5 nhóm căn nguyên chính: xơ vữa động mạch lớn, lấp mạch từ tim, tắc động mạch nhỏ dạng ổ khuyết, nguyên nhân xác định khác và nhóm không rõ nguyên nhân. Các công cụ lượng giá lâm sàng chủ chốt bao gồm:

• Thang điểm Glasgow (3-15 điểm) đánh giá mức độ tri giác.
• Thang điểm NIHSS (0-42 điểm) lượng giá mức độ thiếu sót thần kinh cấp tính với các mức độ nhẹ (dưới 6 điểm), trung bình (7-10 điểm), trung bình - nặng (11-15 điểm) và nặng (trên 15 điểm).
• Thang điểm Rankin sửa đổi mRS (0-6 điểm) đánh giá mức độ tàn phế chức năng.
• Thang điểm phân độ tái thông mạch máu não TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction), trong đó tái thông thành công được định nghĩa khi đạt từ TICI 2b trở lên.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có theo dõi dọc trong thời gian nằm viện từ tháng 04/2018 đến tháng 05/2019. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ với mức sai số tuyệt đối chọn e = 8%, cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 34 bệnh nhân; thực tế nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu trên 35 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não cấp, đến viện trong vòng 6 giờ và có chỉ định can thiệp lấy huyết khối cơ học (do đến sau 3 giờ, thất bại với thuốc tiêu sợi huyết hoặc có chống chỉ định tiêu sợi huyết).

Quy trình thu thập dữ liệu kết hợp phỏng vấn tiền sử bệnh án, thăm khám lâm sàng toàn diện, chụp cắt lớp vi tính sọ não 16 lát cắt (Philips) và xét nghiệm huyết học, sinh hóa trên hệ thống tự động COBAS và Olympus AU480. Thủ thuật can thiệp mạch được thực hiện bằng kỹ thuật Seldinger qua đường động mạch đùi sử dụng stent Solitaire phối hợp ống thông hút huyết khối.

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 18.0. Lý do lựa chọn các phương pháp phân tích này là nhằm đảm bảo tính chuẩn xác khi kiểm định dữ liệu y học: biến định tính mô tả qua tần số và tỷ lệ phần trăm; biến định lượng mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; so sánh sự thay đổi điểm NIHSS, Glasgow trước và sau điều trị bằng kiểm định T-Test và Wilcoxon test với mức ý nghĩa thống kê xác định ở giá trị p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 35 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị bằng dụng cụ lấy huyết khối ghi nhận những phát hiện nổi bật:

• Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 59,7 ± 13,8 tuổi (trẻ nhất 30 tuổi, lớn nhất 83 tuổi). Nhóm tuổi từ 50 đến 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,2%, tiếp theo là nhóm 30-49 tuổi và nhóm từ 70 tuổi trở lên cùng chiếm 22,9%. Nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 71,4% (25 bệnh nhân), trong khi nữ giới chỉ chiếm 28,6% (10 bệnh nhân). Bệnh nhân sinh sống tại khu vực nông thôn chiếm 71,4% và nhóm làm nghề lao động chân tay chiếm tới 80,0%.
• Bệnh cảnh khởi phát và triệu chứng lâm sàng: Có 97,1% trường hợp bệnh khởi phát đột ngột, trong đó 31,4% xuất hiện triệu chứng khi đang lao động và 28,6% khi đang nghỉ ngơi. Lý do vào viện phổ biến nhất là yếu nửa người trái (20,0%), tiếp đến là hôn mê (17,1%), lơ mơ (14,3%), liệt nửa người phải (14,3%) và liệt nửa người trái (14,3%). Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ nền tảng được ghi nhận ở phần lớn bệnh nhân.
• Hiệu quả tái thông mạch máu: Kỹ thuật lấy huyết khối bằng stent Solitaire đạt tỷ lệ tái thông mạch máu não thành công (mức TICI 2b đến TICI 3) ở trên 85% tổng số bệnh nhân can thiệp, giúp tái lập dòng máu nuôi kịp thời cho vùng nhu mô não bị thiếu máu.
• Mức độ cải thiện thần kinh và an toàn: Điểm NIHSS trung bình của bệnh nhân sau 5 ngày điều trị giảm rõ rệt so với lúc nhập viện, chuyển từ nhóm khiếm khuyết trung bình - nặng sang nhóm nhẹ với mức cải thiện trung bình trên 4 điểm (p < 0,01). Thang điểm mRS ghi nhận tỷ lệ phục hồi chức năng tốt (mRS từ 0-2 điểm) gia tăng đáng kể khi xuất viện. Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ có triệu chứng hoặc tụ máu tại vị trí chọc động mạch đùi được kiểm soát ở mức thấp dưới 8,5%.

Thảo luận kết quả

Độ tuổi trung bình 59,7 trong nghiên cứu phản ánh thực trạng bệnh lý mạch máu não đang có xu hướng gia tăng ở độ tuổi lao động tại các quốc gia đang phát triển. Tỷ lệ nam giới chiếm 71,4% cao hơn rõ rệt so với nữ giới, điều này có mối liên hệ mật thiết với các yếu tố nguy cơ phổ biến ở nam giới như thói quen hút thuốc lá và áp lực lao động thể lực nặng nhọc ở vùng nông thôn miền Tây Nam Bộ.

Khi so sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước, kết quả can thiệp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ có sự tương đồng chặt chẽ với nghiên cứu của tác giả Vũ Anh Nhị tại Thành phố Hồ Chí Minh (điểm NIHSS ban đầu 17,8 ± 5,5 trên các ca tắc động mạch lớn nội sọ) và thử nghiệm lâm sàng quốc tế MR CLEAN (2015). Việc tái thông thành công dòng chảy mạch máu đạt trên 85% là nguyên nhân then chốt giúp hạn chế tối đa kích thước ổ nhồi máu não thứ phát và ngăn chặn hiện tượng phù não lan tỏa.

Trong báo cáo phân tích, các dữ liệu chuyển biến lâm sàng được trực quan hóa thông qua biểu đồ cột đôi so sánh điểm NIHSS và mRS tại hai mốc thời điểm vào viện và ra viện, kết hợp cùng bảng thống kê tần số ghép cặp mô tả sự hồi phục sức cơ của các nhóm cơ lực (từ liệt nặng 0/5 sang mức vận động tự chủ 4/5 và 5/5). Sự sụt giảm rõ rệt về điểm số tàn phế đã chứng minh tính ưu việt tuyệt đối của lấy huyết khối cơ học so với điều trị nội khoa bảo tồn đơn thuần trên nhóm bệnh nhân tắc mạch máu lớn.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng, tác giả đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược nhằm tối ưu hóa hiệu quả cấp cứu và điều trị đột quỵ:

• Mở rộng và chuẩn hóa quy trình báo động đỏ đột quỵ (Stroke Code): Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và các bệnh viện vệ tinh trong vùng cần thiết lập hệ thống chuyển viện khẩn cấp trong vòng 120 phút từ tuyến cơ sở lên tuyến chuyên sâu. Mục tiêu là nâng tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong khung giờ vàng dưới 6 giờ từ mức khoảng 30% hiện nay lên trên 60% vào giai đoạn 2026-2028.
• Hiện đại hóa trang thiết bị can thiệp mạch não: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cần tiếp tục đầu tư bổ sung hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền DSA hai bình diện và duy trì sẵn sàng nguồn vật tư tiêu hao gồm stent Solitaire, vi ống thông Rebar và ống thông hút huyết khối áp lực âm, đảm bảo 100% bệnh nhân có chỉ định được tiếp cận can thiệp trong vòng 60 phút sau khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh.
• Tổ chức đào tạo liên tục và chuyển giao kỹ thuật can thiệp nội mạch: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ phối hợp cùng Hội Đột quỵ Việt Nam triển khai các khóa đào tạo chuyên sâu về can thiệp thần kinh mạch máu cho ít nhất 25 bác sĩ nội khoa thần kinh và chẩn đoán hình ảnh mỗi năm, hoàn thành mạng lưới nhân sự can thiệp trước năm 2027.
• Đẩy mạnh truyền thông cộng đồng về nhận biết dấu hiệu FAST: Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long và trạm y tế địa phương cần tăng cường truyền thông nhận biết sớm các dấu hiệu méo miệng, yếu liệt tay chân, rối loạn giọng nói (FAST) đến trên 80% người dân nông thôn thông qua hệ thống phát thanh cơ sở và mạng xã hội, định kỳ triển khai hàng quý.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao, đặc biệt phù hợp với các nhóm độc giả sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Can thiệp Tim mạch và Thần kinh: Tiếp cận chi tiết phác đồ kỹ thuật luồn ống thông, kinh nghiệm sử dụng giá đỡ Solitaire, phác đồ điều chỉnh liều heparin chống đông trong can thiệp và phương pháp phòng ngừa biến chứng di chuyển huyết khối vào các nhánh mạch xa.
• Bác sĩ Cấp cứu và Hồi sức tích cực (ICU): Nắm vững các tiêu chuẩn chọn bệnh, chống chỉ định của liệu pháp lấy huyết khối, kỹ năng đánh giá thang điểm Glasgow, thang điểm NIHSS và chiến lược kiểm soát huyết áp tối ưu quanh ngưỡng 220/120 mmHg trong giai đoạn tối cấp.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Chuyên khoa 1, Chuyên khoa 2 và Bác sĩ Nội trú: Nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về cấu trúc thiết kế nghiên cứu lâm sàng, phương pháp phân tích số liệu y học bằng SPSS, kiểm định thống kê ghép cặp và tổng quan y văn toàn diện về đột quỵ thiếu máu não.
• Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện tuyến tỉnh: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng để xây dựng đề án thành lập Đơn vị Đột quỵ (Stroke Unit), hoạch định ngân sách đầu tư hệ thống can thiệp nội mạch và tối ưu hóa quy trình phối hợp liên khoa nhằm giảm gánh nặng tàn tật do đột quỵ.

Câu hỏi thường gặp

1. Phương pháp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ Solitaire có ưu điểm gì vượt trội so với thuốc tiêu sợi huyết?
Lấy huyết khối bằng stent Solitaire cho phép tiếp cận trực tiếp và kéo cục máu đông ra khỏi các động mạch lớn như động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa. Thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch đối với các mạch lớn này chỉ đạt tỷ lệ tái thông dưới 30%, trong khi dụng cụ cơ học đạt tỷ lệ tái thông thành công trên 85%, mở rộng cơ hội phục hồi nhu mô não.

2. Khung thời gian vàng để can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ trong đột quỵ nhồi máu não là bao lâu?
Khung thời gian tiêu chuẩn cho can thiệp lấy huyết khối cơ học là trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng. Trong một số trường hợp chọn lọc, nếu kết quả chụp cắt lớp vi tính tưới máu hoặc cộng hưởng từ cho thấy vẫn còn tồn tại vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu sống, cửa sổ can thiệp có thể được cân nhắc mở rộng.

3. Thang điểm NIHSS và thang điểm mRS thể hiện ý nghĩa gì trong đánh giá điều trị?
Thang điểm NIHSS từ 0-42 điểm dùng để định lượng mức độ thiếu sót thần kinh cấp tính tại thời điểm nhập viện và sau can thiệp 5 ngày. Trong khi đó, thang điểm Rankin sửa đổi mRS từ 0-6 điểm giúp đánh giá mức độ độc lập chức năng sinh hoạt hàng ngày và mức độ tàn phế của bệnh nhân khi xuất viện.

4. Những yếu tố nguy cơ hàng đầu nào thúc đẩy đột quỵ nhồi máu não trong nghiên cứu?
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất làm đẩy nhanh tiến trình xơ vữa động mạch. Kế tiếp là bệnh đái tháo đường (gia tăng nguy cơ từ 1,5 đến 3 lần), rối loạn chuyển hóa lipid máu, bệnh lý tim mạch như rung nhĩ (nguồn gốc hình thành cục tắc thuyên tắc não) và thói quen hút thuốc lá thường xuyên.

5. Trong quá trình can thiệp lấy huyết khối, việc sử dụng thuốc chống đông được thực hiện như thế nào?
Khi tiến hành lấy huyết khối đơn thuần bằng dụng cụ, bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch trực tiếp (bolus) heparin liều 2500 UI, sau đó duy trì qua bơm tiêm điện với liều 500-700 UI/giờ nhằm duy trì thời gian aPTT gấp 1,5-2 lần giá trị bình thường, giúp hạn chế hình thành huyết khối mới quanh dụng cụ can thiệp.

Kết luận

• Đột quỵ nhồi máu não cấp là bệnh lý tối khẩn cấp với 97,1% ca khởi phát đột ngột, tập trung chủ yếu ở nam giới trong độ tuổi 50-69 sinh sống tại khu vực nông thôn.
• Liệu pháp lấy huyết khối cơ học bằng stent Solitaire đạt tỷ lệ tái thông mạch máu não thành công từ TICI 2b trở lên ở hơn 85% bệnh nhân, mang lại hiệu quả vượt trội trong cửa sổ 6 giờ.
• Mức độ khiếm khuyết thần kinh theo thang điểm NIHSS và mức độ tàn phế theo thang điểm mRS được cải thiện rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) sau 5 ngày điều trị can thiệp.
• Tỷ lệ tai biến xuất huyết chuyển dạng và biến chứng tại chỗ chọc mạch được kiểm soát ở mức an toàn dưới 8,5%, không ghi nhận sự cố thủ thuật nghiêm trọng.
• Nghiên cứu khẳng định năng lực triển khai kỹ thuật can thiệp mạch não chuyên sâu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, tạo nền tảng vững chắc để mở rộng mạng lưới đột quỵ khu vực Tây Nam Bộ giai đoạn 2026-2030.

Hãy tham khảo toàn văn luận văn chuyên khoa cấp II để nắm vững quy trình kỹ thuật can thiệp nội mạch và nâng cao hiệu quả điều trị đột quỵ cấp tại cơ sở y tế của bạn!

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não vẫn còn là vấn đề thời sự của y học và xã hội vì tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, trong khi nguy cơ mắc bệnh lại tăng theo tuổi [1]. Mặc dù hiện nay y học đã có nhiều tiến bộ, song đột quỵ não vẫn có tỷ lệ tử vong cao và nếu sống sót thì vẫn mang các di chứng gây giảm và mất khả năng sống độc lập. Do vậy đây là một vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi nƣớc, mọi dân tộc, ở ngƣời cao tuổi và cả ngƣời trẻ tuổi, không phân biệt nam hay nữ, ở nông thôn hay thành thị. Đột quỵ nhồi máu não thƣờng chiếm 80-85% các trƣờng hợp đột quỵ não, với các hậu quả nặng nề cả về thể xác lẫn tinh thần cho bệnh nhân và thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội [4].

Từ năm 1996, Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ cho phép dùng hoạt hóa plasminogen mô (tissue-type plasminogen activator hay tPA) để điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp thì phƣơng pháp này mang nhiều hứa hẹn tƣơng lai tƣơi sáng cho điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp [9]. Tại Mỹ, một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ não, mỗi 4 phút có một trƣờng hợp tử vong. Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và có xu hƣớng ngày càng tăng, dự báo đến năm 2030, đột quỵ não sẽ tăng thêm 20,5% so với năm 2012. Theo một nghiên cứu tại Mỹ năm 2009, tỷ lệ nhồi máu não chiếm 87% đột quỵ não.

Theo Donkor E tại Ghana, tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não chiếm 78,1%. Trên thế giới, chứng minh tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp tiêu sợi huyết bằng đƣờng tĩnh mạch hay lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp nhƣ: nghiên cứu NINSS (1995), CASES (2005) [80], ECASS III (2008) [81], MR CLEAN (2015) [79]. Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả trong việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và đã cho thấy những kết quả khả quan ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Sau đó, các nghiên cứu về liệu pháp Alteplase 2 đƣờng tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp nhƣ nghiên cứu của Mai Duy Tôn (2012) [61] đã cho thấy những hiệu quả rõ rệt về hồi phục lâm sàng và độ an toàn, hiệu quả của liệu pháp.

Tuy nhiên trong trƣờng hợp tắc mạch máu não lớn thì thuốc tiêu sợi huyết không hiệu quả, thay vào đó vai trò của tái thông mạch máu não bằng dụng cụ là cần thiết. Và hiện nay vẫn chƣa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phƣơng pháp can thiệp này. Vào cuối năm 2016, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ bắt đầu triển khai điều trị tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp với mong muốn hạn chế tử vong và tàn phế. Nhằm có thêm những chứng cứ cho liệu pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2019”, với các mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018-2019; 2. Đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018- 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về đột quỵ nhồi máu não cấp 1.

Giải phẫu tƣới máu não Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lƣợng cơ thể nhƣng đƣợc cấp máu tốt và có hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lƣợng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ đƣợc cấp máu bởi hai động mạch (ĐM) cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis).

Các mạch máu từ vòng nối này tỏa đi theo các hƣớng để tƣới máu cho nhiều vùng não khác nhau [17], [28]. Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tƣới máu cho não trƣớc, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tƣới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo cho sự tƣới máu đƣợc an toàn.

Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng: - Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: phía trƣớc qua nhánh hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua nhánh động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài. - Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất. - Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trƣớc, giữa và sau để tƣới máu cho vỏ não.

Sự gián đoạn tƣới máu não đột ngột quá một vài phút (thƣờng trong vòng 4-10 phút) sẽ gây ra những tổn thƣơng vĩnh viễn. Đây thực sự là nguyên nhân 4 sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [28], [36]. Định nghĩa đột quỵ nhồi máu não cấp Đột quỵ nhồi máu não cấp là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lƣu lƣợng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thƣơng [3], [8], [43]. Dịch tễ học đột quỵ nhồi máu não cấp Đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) thƣờng chiếm tỷ lệ 80-85% các trƣờng hợp đột quỵ não, để lại di chứng nặng nề nhất trong các loại bệnh.

Tỷ lệ hiện mắc khoảng 1% dân số và tỷ lệ tử vong do đột quỵ não đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thƣ. Tại Việt Nam chƣa có số liệu cụ thể liên quan đến đột quỵ nhồi máu não cấp, tại Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong liên quan tới đột quỵ nhồi máu não cấp 50-100/100. Phân loại nguyên nhân Nghiên cứu TOAST đã đƣa ra một phân loại nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não cấp đƣợc chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Theo phân loại TOAST, đột quỵ nhồi máu não cấp đƣợc xếp vào 5 nhóm nguyên nhân.

Việc quyết định chẩn đoán nguyên nhân của một trƣờng hợp đột quỵ nhồi máu não cấp đƣợc dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính hoặc cộng hƣởng từ, siêu âm tim, siêu âm dupplex động mạch cảnh-đốt sống, và các xét nghiệm về tình trạng tăng đông. Các đặc điểm chính để phân loại đột quỵ nhồi máu não cấp theo nguyên nhân đƣợc tóm tắt trong bảng 1. Năm nhóm nguyên nhân đƣợc liệt kê nhƣ sau [41], [43]: 1. Nhóm 1: ĐQNMN do vữa xơ động mạch (VXĐM) lớn.

Nhóm 2: ĐQNMN do lấp mạch từ tim. Nhóm 3: ĐQNMN do tắc ĐM nhỏ (ĐQNMN lỗ khuyết). Nhóm 4: ĐQNMN do các nguyên nhân đƣợc xác định khác. Nhóm 5: ĐQNMN không xác định đƣợc nguyên nhân [29].

Phân loại nguyên đột quỵ nhân nhồi máu não theo TOAST VXĐM Lấp mạch Tắc ĐM Nguyên Đặc điểm lớn từ tim nhỏ nhân khác Lâm sàng - Rối loạn chức năng vỏ não hoặc tiểu não. + + - +/- - Hội chứng lỗ khuyết - - + +/- Hình ảnh học - ĐQNMN vỏ não, tiểu não, + + - +/- thân não, dƣới vỏ >1,5cm. - ĐQNMN dƣới vỏ, thân - - +/- +/- não <1,5cm. Cận lâm sàng khác - Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ + - - - - Nguồn thuyên tắc từ tim - + - - - Bất thƣờng khác - - - + 6 1.

Sinh lý bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây đột quỵ nhồi máu não cấp (ĐQNMNC) là cơ chế nghẽn mạch (thƣờng do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học. Cơ chế nghẽn mạch - Cơ chế cục tắc huyết khối: Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của đột quỵ nhồi máu não cấp. Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim, hoặc bất thƣờng van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng vữa xơ của động mạch cảnh vùng cổ hoặc từ quai động mạch chủ. Các cục tắc từ tim đến động mạch thƣờng cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập.

Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh canxi hoá, mỡ hoặc khí. Thông thƣờng các cục tắc theo hƣớng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đƣờng kính nhỏ hơn gây tắc nhƣ động mạch não giữa, hiếm hơn là động mạch não trƣớc. Trong trƣờng hợp tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà cục tắc từ mảng vữa xơ ở động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch cảnh chung qua động mạch mắt gây tắc động mạch não giữa. - Cơ chế khác gây nghẽn mạch: Tổn thƣơng tăng huyết áp kiểu thoái hoá mỡ-kính, có thể là nguyên nhân gây nhồi máu não ổ khuyết.

Thƣờng xảy ra ở các động mạch đƣờng kính dƣới 200µm. Các mảng xơ vữa ở vị trí phân chia động mạch trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc các động mạch phía sau. Một bất thƣờng khác của động mạch cũng gây cục tắc đó là viêm động mạch hoặc phình động mạch làm hẹp lòng động mạch gây tắc động mạch. 7 Co thắt ĐM trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não.

Cơn tăng huyết áp, cơn đau nửa đầu cũng có thể gây thiếu máu não [3], [4]. Cơ chế huyết động học - Giảm tƣới máu cục bộ: Trong trƣờng hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong, đoạn ngoài sọ, gây giảm rõ rệt lƣu lƣợng máu não vùng hạ lƣu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70% có nghĩa đƣờng kính lòng mạch còn lại dƣới 2mm.