ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não vẫn còn là vấn đề thời sự của y học và xã hội vì tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, trong khi nguy cơ mắc bệnh lại tăng theo tuổi [1]. Mặc dù hiện nay y học đã có nhiều tiến bộ, song đột quỵ não vẫn có tỷ lệ tử vong cao và nếu sống sót thì vẫn mang các di chứng gây giảm và mất khả năng sống độc lập. Do vậy đây là một vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi nƣớc, mọi dân tộc, ở ngƣời cao tuổi và cả ngƣời trẻ tuổi, không phân biệt nam hay nữ, ở nông thôn hay thành thị. Đột quỵ nhồi máu não thƣờng chiếm 80-85% các trƣờng hợp đột quỵ não, với các hậu quả nặng nề cả về thể xác lẫn tinh thần cho bệnh nhân và thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội [4].
Từ năm 1996, Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ cho phép dùng hoạt hóa plasminogen mô (tissue-type plasminogen activator hay tPA) để điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp thì phƣơng pháp này mang nhiều hứa hẹn tƣơng lai tƣơi sáng cho điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp [9]. Tại Mỹ, một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ não, mỗi 4 phút có một trƣờng hợp tử vong. Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và có xu hƣớng ngày càng tăng, dự báo đến năm 2030, đột quỵ não sẽ tăng thêm 20,5% so với năm 2012. Theo một nghiên cứu tại Mỹ năm 2009, tỷ lệ nhồi máu não chiếm 87% đột quỵ não.
Theo Donkor E tại Ghana, tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não chiếm 78,1%. Trên thế giới, chứng minh tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp tiêu sợi huyết bằng đƣờng tĩnh mạch hay lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp nhƣ: nghiên cứu NINSS (1995), CASES (2005) [80], ECASS III (2008) [81], MR CLEAN (2015) [79]. Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả trong việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và đã cho thấy những kết quả khả quan ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Sau đó, các nghiên cứu về liệu pháp Alteplase 2 đƣờng tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp nhƣ nghiên cứu của Mai Duy Tôn (2012) [61] đã cho thấy những hiệu quả rõ rệt về hồi phục lâm sàng và độ an toàn, hiệu quả của liệu pháp.
Tuy nhiên trong trƣờng hợp tắc mạch máu não lớn thì thuốc tiêu sợi huyết không hiệu quả, thay vào đó vai trò của tái thông mạch máu não bằng dụng cụ là cần thiết. Và hiện nay vẫn chƣa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phƣơng pháp can thiệp này. Vào cuối năm 2016, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ bắt đầu triển khai điều trị tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp với mong muốn hạn chế tử vong và tàn phế. Nhằm có thêm những chứng cứ cho liệu pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2019”, với các mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018-2019; 2. Đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018- 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về đột quỵ nhồi máu não cấp 1.
Giải phẫu tƣới máu não Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lƣợng cơ thể nhƣng đƣợc cấp máu tốt và có hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lƣợng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ đƣợc cấp máu bởi hai động mạch (ĐM) cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis).
Các mạch máu từ vòng nối này tỏa đi theo các hƣớng để tƣới máu cho nhiều vùng não khác nhau [17], [28]. Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tƣới máu cho não trƣớc, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tƣới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo cho sự tƣới máu đƣợc an toàn.
Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng: - Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: phía trƣớc qua nhánh hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua nhánh động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài. - Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất. - Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trƣớc, giữa và sau để tƣới máu cho vỏ não.
Sự gián đoạn tƣới máu não đột ngột quá một vài phút (thƣờng trong vòng 4-10 phút) sẽ gây ra những tổn thƣơng vĩnh viễn. Đây thực sự là nguyên nhân 4 sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [28], [36]. Định nghĩa đột quỵ nhồi máu não cấp Đột quỵ nhồi máu não cấp là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lƣu lƣợng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thƣơng [3], [8], [43]. Dịch tễ học đột quỵ nhồi máu não cấp Đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) thƣờng chiếm tỷ lệ 80-85% các trƣờng hợp đột quỵ não, để lại di chứng nặng nề nhất trong các loại bệnh.
Tỷ lệ hiện mắc khoảng 1% dân số và tỷ lệ tử vong do đột quỵ não đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thƣ. Tại Việt Nam chƣa có số liệu cụ thể liên quan đến đột quỵ nhồi máu não cấp, tại Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong liên quan tới đột quỵ nhồi máu não cấp 50-100/100. Phân loại nguyên nhân Nghiên cứu TOAST đã đƣa ra một phân loại nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não cấp đƣợc chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Theo phân loại TOAST, đột quỵ nhồi máu não cấp đƣợc xếp vào 5 nhóm nguyên nhân.
Việc quyết định chẩn đoán nguyên nhân của một trƣờng hợp đột quỵ nhồi máu não cấp đƣợc dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính hoặc cộng hƣởng từ, siêu âm tim, siêu âm dupplex động mạch cảnh-đốt sống, và các xét nghiệm về tình trạng tăng đông. Các đặc điểm chính để phân loại đột quỵ nhồi máu não cấp theo nguyên nhân đƣợc tóm tắt trong bảng 1. Năm nhóm nguyên nhân đƣợc liệt kê nhƣ sau [41], [43]: 1. Nhóm 1: ĐQNMN do vữa xơ động mạch (VXĐM) lớn.
Nhóm 2: ĐQNMN do lấp mạch từ tim. Nhóm 3: ĐQNMN do tắc ĐM nhỏ (ĐQNMN lỗ khuyết). Nhóm 4: ĐQNMN do các nguyên nhân đƣợc xác định khác. Nhóm 5: ĐQNMN không xác định đƣợc nguyên nhân [29].
Phân loại nguyên đột quỵ nhân nhồi máu não theo TOAST VXĐM Lấp mạch Tắc ĐM Nguyên Đặc điểm lớn từ tim nhỏ nhân khác Lâm sàng - Rối loạn chức năng vỏ não hoặc tiểu não. + + - +/- - Hội chứng lỗ khuyết - - + +/- Hình ảnh học - ĐQNMN vỏ não, tiểu não, + + - +/- thân não, dƣới vỏ >1,5cm. - ĐQNMN dƣới vỏ, thân - - +/- +/- não <1,5cm. Cận lâm sàng khác - Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ + - - - - Nguồn thuyên tắc từ tim - + - - - Bất thƣờng khác - - - + 6 1.
Sinh lý bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây đột quỵ nhồi máu não cấp (ĐQNMNC) là cơ chế nghẽn mạch (thƣờng do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học. Cơ chế nghẽn mạch - Cơ chế cục tắc huyết khối: Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của đột quỵ nhồi máu não cấp. Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim, hoặc bất thƣờng van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng vữa xơ của động mạch cảnh vùng cổ hoặc từ quai động mạch chủ. Các cục tắc từ tim đến động mạch thƣờng cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập.
Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh canxi hoá, mỡ hoặc khí. Thông thƣờng các cục tắc theo hƣớng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đƣờng kính nhỏ hơn gây tắc nhƣ động mạch não giữa, hiếm hơn là động mạch não trƣớc. Trong trƣờng hợp tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà cục tắc từ mảng vữa xơ ở động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch cảnh chung qua động mạch mắt gây tắc động mạch não giữa. - Cơ chế khác gây nghẽn mạch: Tổn thƣơng tăng huyết áp kiểu thoái hoá mỡ-kính, có thể là nguyên nhân gây nhồi máu não ổ khuyết.
Thƣờng xảy ra ở các động mạch đƣờng kính dƣới 200µm. Các mảng xơ vữa ở vị trí phân chia động mạch trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc các động mạch phía sau. Một bất thƣờng khác của động mạch cũng gây cục tắc đó là viêm động mạch hoặc phình động mạch làm hẹp lòng động mạch gây tắc động mạch. 7 Co thắt ĐM trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não.
Cơn tăng huyết áp, cơn đau nửa đầu cũng có thể gây thiếu máu não [3], [4]. Cơ chế huyết động học - Giảm tƣới máu cục bộ: Trong trƣờng hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong, đoạn ngoài sọ, gây giảm rõ rệt lƣu lƣợng máu não vùng hạ lƣu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70% có nghĩa đƣờng kính lòng mạch còn lại dƣới 2mm.