I. Tổng Quan Về Viêm Phổi Định Nghĩa và Phân Loại VPM
Viêm phổi bệnh viện (VPM) là nhiễm trùng phổi phát triển sau 48 giờ nhập viện, không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Theo ATS, chẩn đoán VPM khi có tổn thương mới trên X-quang phổi kèm triệu chứng lâm sàng như thay đổi nhiệt độ, bạch cầu, tính chất đờm. CDC cũng đưa ra tiêu chuẩn tương tự, bổ sung triệu chứng khám lâm sàng như thay đổi tri giác, tăng tiết dịch phế quản, ho khó thở, ran mới. VPM được phân loại thành VPM sớm (trước 5 ngày nhập viện) và VPM muộn (sau 5 ngày). Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) xảy ra sau 48 giờ đặt nội khí quản và thở máy. Chẩn đoán VPM ở bệnh nhân không thở máy khó khăn do khó lấy đờm sâu, dễ dẫn đến chẩn đoán sai. Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) tiến triển tại bệnh viện hoặc ngoài bệnh viện, ở bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với chăm sóc y tế có nguy cơ mang vi khuẩn đa kháng thuốc. Nghiên cứu gần đây cho thấy không phải tất cả bệnh nhân có nguy cơ HCAP đều nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc, mà là nhiễm vi khuẩn cộng đồng.
1.1. Định nghĩa viêm phổi bệnh viện VPM chi tiết
Viêm phổi bệnh viện (VPM) là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện. Điều này có nghĩa là bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm trùng phổi tại thời điểm nhập viện. VPM là một biến chứng nghiêm trọng, có thể dẫn đến tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong. Theo một nghiên cứu, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm 41,9%.
1.2. Phân biệt các loại viêm phổi VPM sớm VPM muộn VAP HCAP
Việc phân loại viêm phổi giúp định hướng điều trị và tiên lượng bệnh. VPM sớm thường do các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh hơn, trong khi VPM muộn thường liên quan đến các vi khuẩn đa kháng thuốc. VAP là một loại VPM đặc biệt, liên quan đến việc sử dụng máy thở. HCAP là một loại viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, nhưng có liên quan đến các yếu tố nguy cơ như nằm viện gần đây hoặc chăm sóc dài hạn.
II. Dịch Tễ Học Viêm Phổi Bệnh Viện Tình Hình Hiện Nay
Lịch sử VPM gắn liền với sự phát triển của bệnh viện. VPM vẫn làm diễn biến lâm sàng trầm trọng, phức tạp, tăng tỷ lệ mắc, tử vong và bệnh viêm phổi, là nguyên nhân thứ 2 dẫn tới tử vong do nguy cơ sốc nhiễm khuẩn. Năm 1843, 0liver Wendell Holmes lần đầu đề cập đến vấn đề này. Đến năm 1976, các tiêu chuẩn về kiểm soát VPM được hình thành. Tình hình VPM thay đổi theo tuổi, quốc gia, đơn vị chăm sóc. Tại Hoa Kỳ, hàng năm chi phí điều trị VPM khoảng 1 tỷ đôla. Gần đây, cứ 20 bệnh nhân có 01 người bị mắc VPM chiếm tỉ lệ 5%, chi phí điều trị ở các bệnh viện của Hoa Kỳ lên khoảng 28 – 33 nghìn tỷ đôla / năm. Nghiên cứu của Stamm W.E (1991) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa Hồi sức tích cực là 12,4%.
2.1. Lịch sử phát triển của việc nghiên cứu và kiểm soát VPM
Từ những năm 1800, các nhà khoa học đã bắt đầu nhận ra tầm quan trọng của việc vệ sinh trong bệnh viện để ngăn ngừa lây nhiễm. Tuy nhiên, phải đến thế kỷ 20, các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn mới được thực hiện rộng rãi. Ngày nay, các bệnh viện có các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn toàn diện để giảm thiểu nguy cơ VPM.
2.2. Tỷ lệ mắc và tử vong do VPM trên thế giới và tại Việt Nam
VPM là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, với tỷ lệ mắc và tử vong khác nhau tùy theo khu vực và cơ sở y tế. Tại Việt Nam, VPM là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất, gây ra gánh nặng lớn cho hệ thống y tế. Theo một nghiên cứu, tỷ lệ VPM liên quan đến thở máy đặc biệt cao ở nhóm người bệnh nằm tại khoa Hồi sức tích cực (43-63%).
2.3. Gánh nặng kinh tế của VPM đối với hệ thống y tế
VPM không chỉ gây ra gánh nặng về sức khỏe mà còn gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho hệ thống y tế. Chi phí điều trị VPM bao gồm chi phí thuốc men, xét nghiệm, chăm sóc và kéo dài thời gian nằm viện. Theo một nghiên cứu, VPM kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 3 triệu đồng cho một trường hợp.
III. Tác Nhân Gây Viêm Phổi Vi Khuẩn Hô Hấp Thường Gặp
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất ở khoa Hồi sức tích cực là vi khuẩn Gram âm như: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. Các vi khuẩn Gram dương chiếm khoảng 20% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện: Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococcus và Enterococcus. Các vi khuẩn này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng. Theo số liệu của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ (NNIS), S.aureus kháng Methicillin là 59,5%, Enterococcus kháng Vancomycin 28,5%, K.pneumoniae kháng Cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P.aeruginosa kháng Imipenem 21,1%.
3.1. Danh sách các vi khuẩn Gram âm và Gram dương thường gặp
Vi khuẩn Gram âm thường gặp bao gồm Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, và Acinetobacter baumannii. Vi khuẩn Gram dương thường gặp bao gồm Staphylococcus aureus (bao gồm cả MRSA), Streptococcus pneumoniae, và Enterococcus species.
3.2. Tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPM
Tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPM đang gia tăng trên toàn thế giới. Điều này gây khó khăn cho việc điều trị và làm tăng tỷ lệ tử vong. Các vi khuẩn kháng kháng sinh thường gặp bao gồm MRSA, VRE, và các vi khuẩn Gram âm sinh ESBL.
3.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn hô hấp
Vi khuẩn có thể kháng kháng sinh thông qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm sản xuất enzyme phá hủy kháng sinh, thay đổi mục tiêu tác dụng của kháng sinh, và tăng cường bơm đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào. Hiểu rõ các cơ chế này giúp phát triển các chiến lược điều trị hiệu quả hơn.
IV. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Viêm Phổi Bệnh Viện
Các dấu hiệu giúp chẩn đoán VPM như thâm nhiễm phổi mới hoặc thâm nhiễm tiến triển kèm sốt, bạch cầu tăng, đờm mủ thường không đặc hiệu. Lấy dịch khí quản có thể mọc vi khuẩn do sự phát triển của vi khuẩn thường trú ở phần trên của đường thở làm khó phân biệt giữa vi khuẩn thường trú và tác nhân gây bệnh thật sự, dẫn đến việc điều trị dựa trên kết quả dương tính giả. Lấy vi khuẩn định lượng sau khi lấy đờm bằng phương pháp chải phế quản có bảo vệ hoặc phương pháp rửa phế nang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng hiện chưa được ứng dụng rộng rãi do nguồn lực còn hạn chế.
4.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân VPM
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân VPM bao gồm sốt, ho, khó thở, đau ngực, và khạc đờm mủ. Tuy nhiên, các triệu chứng này có thể không đặc hiệu và có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác.
4.2. Vai trò của xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán VPM
Các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán VPM. Chụp X-quang phổi có thể giúp phát hiện các tổn thương phổi. Xét nghiệm máu có thể giúp đánh giá tình trạng nhiễm trùng. Xét nghiệm đờm có thể giúp xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh.
4.3. Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới
Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới bao gồm hút dịch khí quản, chải phế quản có bảo vệ, và rửa phế nang. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và nguồn lực của cơ sở y tế.
V. Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện Hướng Dẫn và Cập Nhật Mới
Trong điều kiện thực tế của ngành Y tế nước ta hiện nay còn nhiều hạn chế về cơ sở vật chất, kỹ thuật, công tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có VPM. Việc điều tra nghiên cứu tình hình VPM tại từng khu vực, từng bệnh viện là hết sức cần thiết, giúp đẩy mạnh công tác dự phòng và là cơ sở để xây dựng các phác đồ điều trị phù hợp với yếu tố dịch tễ tại từng địa phương, từng bước khống chế, giảm thiểu những hậu quả nặng nề của VPM.
5.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM
Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là yếu tố then chốt trong điều trị VPM. Kháng sinh nên được lựa chọn dựa trên kết quả xét nghiệm đờm và đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh. Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng ban đầu, sau đó điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm.
5.2. Các phác đồ điều trị VPM hiện hành và cập nhật
Có nhiều phác đồ điều trị VPM khác nhau, và việc lựa chọn phác đồ phù hợp phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, vi khuẩn gây bệnh, và tình trạng kháng kháng sinh. Các phác đồ điều trị VPM hiện hành thường bao gồm kháng sinh, hỗ trợ hô hấp, và các biện pháp hỗ trợ khác.
5.3. Vai trò của các biện pháp hỗ trợ trong điều trị VPM
Các biện pháp hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong điều trị VPM. Hỗ trợ hô hấp có thể bao gồm thở oxy, thở máy không xâm lấn, hoặc thở máy xâm lấn. Các biện pháp hỗ trợ khác bao gồm dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết, và phòng ngừa loét tỳ đè.
VI. Phòng Ngừa Viêm Phổi Bệnh Viện Giải Pháp Hiệu Quả
Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học gây VPM tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân có hỗ trợ hô hấp điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Xác định đặc điểm tính kháng thuốc của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
6.1. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa VPM. Các biện pháp này bao gồm vệ sinh tay, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ y tế, và cách ly bệnh nhân nhiễm trùng.
6.2. Vai trò của vaccine trong phòng ngừa viêm phổi
Vaccine có thể giúp phòng ngừa một số loại viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi do Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae type b (Hib). Vaccine nên được khuyến cáo cho các đối tượng có nguy cơ cao, chẳng hạn như người lớn tuổi, trẻ em, và người có bệnh mãn tính.
6.3. Các biện pháp phòng ngừa VAP ở bệnh nhân thở máy
Có nhiều biện pháp có thể giúp phòng ngừa VAP ở bệnh nhân thở máy, bao gồm nâng cao đầu giường, hút dịch khí quản thường xuyên, sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn, và thực hiện vệ sinh răng miệng.
