Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tầm quan trọng của vấn đề NKHHCT ó trẻ em /. Tình hình mắc NKHHCT tại cộng dồng ■ ỉ. NKHHCỶ là gì? NKHHCT là lừ chỉ tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn (do vi khuân, vi rút và các nguyên nhân khác.) ở đường hô hấp, lừ mũi họng đến phế nang [4],[9],[35].
Khoảng 2/3 trường hợp NKHHCT. ở Ire em là nhiễm khuẩn đường hô hấp liên như ho, cam lạnh, viêm họng, viêm VA, viêm amidal, viêm xoang. Nhiễm khuẩn dường hô hấp trên thường nhẹ, ít gây lừ vong. Nhiêm khuẩn đường hố hấp dưới bao gồm viêm thanh quan, viêm thanh khí phố quán, viêm tiếu phe quan và viêm phổi.
Nhiêm khuẩn dường h ồ hấp d ưới th ường nặng, dễ gây tứ vong. Đặc biệt là viêm phổi cấp lính ở tre nhó là nguy hiểm nhai và chiếm hơn 90% các trường hợp lử vong do NKHHCT [ 4],Ị50],[5 1 ì. Tỉnh hình mắc NKỈ/Ỉicr lụi cộng đồng Hiện nay lại các nước đang phát triển, các bệnh nhiêm trùng chiếm 74% các trường hợp mắc bệnh ờ trẻ em dưới 5 tuổi. Trong dó NKHHCT là nguyên nhân hàng đầu cùa các bệnh nhiễm trùng này, cao hơn bệnh liêu chay và các bệnh có khả năng ngăn ngừa bằng liêm chủng Ị2ỈI, [34|,|44],|45J.
Theo TCYTTG, một trẻ dưới 5 tuổi trung bình trong một năm mắc NKHHCT từ 4 9 lượt, bao gồm cả mắc NKHHCT trên và dưới [36]. Trên cơ sở số liệu cíia một sô' nghiên cứu, Enarson (1998) cho biết số lượt mắc/trẻ/nãm của NKHHCT ờ trẻ em một số quốc gia như sau: [37 ] 5 Quốc gia Sô lượt mác/trẻ/năriì Lứa tuổi Pakistan 7 Tre từO đến 2 tuổi Ấn Độ 7 Trẻ dưới 5 tuổi Thái Lan 11 Trẻ dưới 5 tuổi Guatemala 7 Trẻ dưới 5 tuổi Bukina Faso 13 Tre dưới 5 tuổi Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về lượt mắc NKHHCT ở tr ẻ d ưới 5 tu ổi đã đ ược thực hiện [4],[25]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Hiệp và cộng sự (1995) ở trỏ dưới 1 tuổi cho biết lần suất mắc NKHHCT là 3,3 lượt/trẻ/năm [25]. Theo Lê Vãn Nhi (1995) và của Huỳnh Văn Nên (1998) đối với trẻ dưới 1 tuổi là 7,8 lượt/trẻ/ năm [25].
Bùi Đức Dương và Hàn Trung Điền nghiên cứu sử dụng theo dõi dọc từ 7/1997 đến 9/2000 lại 12 xã thuộc 3 huyện Tân Yên (Bắc Giang), Thạch Hà (Hà Tĩnh) và Cam L ộ (Quâng Trị) cho biết 91% số trẻ được theo dõi có mắc NKHHCT, t ần su ất m ắc là 5,06 lượt/trẻ/năm, trong dó trẻ dưới I tuổi là 4,7 lượt/trè/năm [ 9]. Tình hình từ vong do NKỈiHCT ĩ Cho lới nay NKHHCT vần là nguyên nhàn gây lử vong nhiều nhất cho trẻ em dưới 5 tuổi. Theo TCYTTG (1998), mỗi năm trên toàn thè giới có khoang hơn 3 triệu tre em chết dơ NKHHCT, chiếm khoảng 30,0% của mọi nguyên nhân tủ' vong ở tre em dưới 5 tuổi. Trong số dó 20,0% trẻ em chết do VP , 5,0% chết do VP phối hợp với sởi, 5,0% do VP phối hợp sốt rét và 'hơ gà.
Tử vong nhiều nhái thuộc khu vực các nước châu Phi, dặc biệt là các nước vùng nam sa mạc Sahara, sau đó là châu Á ( không bao gồm Trung Quốc), tiếp đến là khu vực Mỹ La Tinh và Trung Quốc. Bắc Mỹ và châu Âu có tỷ lệ tử vong thấp nhai [37],[43]. Tại Việỉ Nam, theo các nghiên cứu và báo cáo lừ bệnh viện ở các tuyến cho thấy tử vong do NKHHCT chiếm từ 40-60% tử vơng chung ờ tre em dưới 5 tuổi, trong dó chú y ếu chết do VP. Có lời 90% lử vong do VP ớ tre em dưứi 1 tuổi, dặc biệt là trỏ dưới 2 tháng tuổi I 6 ] [7 |,[29],[33J.
Theo Nguyen Việt Cồ, Nguyền Đức Chính (2002), điều tra về lình hình tử vong lại 8 bệnh viện huyện trong loàn quốc cho biết; tỷ lệ tử vong do NKHHCT chiếm tới 37,3% so với tử vong chung của tre em dưới 5 tuổi lại các bệnh viện huyện, trong dó 87,3% tre tử vong là dưới I tuổi. Kết quá này cũng tương tự kết quả diều tra của Bùi Đức Dương và Tô Anh Toán (2000) lại huyện Quảng Xương (Thanh Hoá) và Phú Xuyên (Hà Tây). Chuông trình NKHHCT ó trẻ em. Thấy rõ lầm quan trọng về NKHHCT, TCYTTG dã thành lập một chương trình toàn cầu về chống NKHHCT ờ trẻ em, vời các mực tiêu: • Mục tiêu cơ bân trước mắt của chương trình là giảtn tử vong do viêm phối ở trẻ em dưới 5 tuổi, dặc biệt là ire nhỏ dưới 1 tuổi.
• Mục tiêu lâu dài là làm giâm lần xuất mắc bệnh và giâm sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý. 7 Chưưng trình NK1ỈHCT trẻ em ỏ Việt Nam được thành lập lừ năm 1984. Việt Nam là nước thứ hai trên thế giói, sau Brazil! và là nước đầu liên ở châu Á có chương trình quốc gia. Mục tiêu cơ bản của chương trình lại Việt Nam cũng theo đường lối chung của TCYTTG.
Co sớ khoa học đê chẩn đoán NKHHCT tại ínyến CO' sở 3. Một số dấu hiệu dể chấn đoán NKHỈỈCT ở cộng đồng Những dấu hiệu khi trẻ mắc NKHHCT bao gồm: ho, sốt hoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh, khó thở, thư khò khè, rút lõm lổng ngực, tím tái, ran ẩm nhỏ hạt. Tuy nhiên, mức độ xuất hiện của các dấu hiệu này khác nhau, tuỳ thuộc vào lứa tuổi của tre và mức độ nặng nhẹ của bệnh. Đổ thực hiện mục tiêu trước tiên của chương Hình NKHHCT là giam lý lệ lử vong do viêm phổi thì việc phát hiện sớm một tre bị viêm phổi để dưa ra phác đồ xử trí thích hợp là một việc hết sức quan trọng.
Nhận rõ tầm quan trọng này TCỸTTG dã đưa .ra một số liêu chí để xây dựng phác đồ xử trí tre mắc NKHHCT như: • Những dấu hiệu dùng để chẩn đoán phải có độ nhạy và độ dặc hiệu cao. Đổng thời dễ phái hiện mà không cấn đòi hỏi phương tiện chẩn đoán phức tạp, dễ dàng thực hiện với cán bộ y tế cơ sở. • Phương pháp chẩn đoán này phai dược phổ cập rộng rãi, đặc biệt là cho tuyến y tế cư sở [43]. Trong thời gian những năn 1970 vù dầu 1980 TCYTTG đã liến hành nhiêu nghiên cứu đê’ xây dựng phác đồ chẩn đoán và xử trí NKHHCT dùng cho luyến y tế cơ sở.
Các kết quả nghiên cứu dã cho thấy các dấu hiệu thư nhanh, khó thở, rút him lổng ngực (RLLN), ran ẩm nhỏ hạt có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn câ. Tại Việt Nam Theo một nghiên cứu của Trần Quỵ và cộng sự cho biết các tỷ lệ xuất hiện của các dấu hiệu đó như sau:[?8] 8 Dâu hiệu % 1. Nhịp thở nhanh 88,3 3. Ran ẩm nhỏ hạt 63,7 5.
Thở khò khế 47,4 7. Con ngừng thở 4,6 10. Co giật 3,4 Qua đó ta thấy các dấu hiệu nhu’ ho, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran ẩm nhó hại là những dấu hiệu có tỷ lệ gặp nhiều nhất khi tre mắc NKHHCT. Dâu hi ệu ran ẩm tuy hay gặp trong viêm phổi nhưng đê phát hiện đ ược d ấu hi ệu này dòi h ỏi CBYT ph ải có kỹ năng nghe lốt.
Đây là một việc khó dối với cán bộ y tế cơ sở nhất là vùng sâu, vùng xa và lại càng khó hon dối với trẻ nhỏ tuổi. Đo đó dấu hiệu ran ẩm khó có thể dùng phổ cập de chan doán viêm phổi421] Vì vậy, thở nhanh và rút lõm lồng ngực chính là những dấu hiệu cơ ban để xây dựng phác đồ chan đoán NKHHCT cho tuyến y tế cơ sở [40 1 3. Thở nhanh Thớ nhanh là một phân úng sinh lý đối với hiện tượng thiếu ô xy khi viêm phổi. Khi bị viêm, phổi bị mất tính đàn hồi, chức nâng trao đổi khí giám sút.
Vì thế, để dam bảo đủ ồ xy cung cấp cho nhu cầu của cơ thể, tre phai tăng tần số thở. 9 Muốn xác định ngưỡng thở nhanh, phải dựa trên nhịp thư bình thường c ủa tr ẻ. Trẻ càng'nhỏ, nhịp thở càng nhanh và khi thức thó' nhanh hơn khi ngủ. Từ nhịp thỏ bình thường của trỏ, luỳ theo lứa tuổi cộng them lơ nhịp ta sẽ có ngưỡng thử nhanh của 3 độ tuổi theo quy định như Sau:|2],[4] - Tre dưứi'2 tháng tuổi : Từ 60 lần/phúl trớ lên - Tre từ 2 tháng đến 11 thángtuổi : Từ 5(1 lần/phút trở lên - Tre từ 1 đến 4 tuổi : Từ 40 lần lần/phút trởlên Để xác định thở nhanh haykhông ta phai đếm nhịp thư của tre trong vòng một phút.
Neu nghi ngờ cần đếm lại lần thứ hai. Đọi với tre dưới 2 tháng tuổi cấn phái dem 2 lán, vì ở lứa tuổi này nhịp thứ chưa ổn định, tre thường thứ không đều. Để đ ếm dược nhịp thở chính xác tre phải 0 .rạng thái yên lĩnh, lốt nhất là lúc ngủ. |2],|4] Nhiêu nghiên cứu trên thế giới về độ nhạy cùa dấu hiệu thở nhanh trong ch ẩn đoán VP dã chứng minh rằng nhịp thở nhanh là dấu hiệu có giá tr ị trong ch ẩn đoán VP rlhir :[21], [39] >= 50 lần/phút >= 40 lần/phút Noi nghiên cứu 2- 11 tháng 1-4 tuổi 1-4 tuổi Goroca ( Papua New Guine ) 80,0% 57,0% 74,0% Vellore ( ấn ĐỌ ) 89,0% 57,0% 71,0% Basse (Gambia) 85,0% 64,0% 87,0%.
Manila (Philippin ) 86,0% 58,0% 89,0% Maseru( Lesotho ) 74,0% 64,0% 75,0% Báng trên cho thấy với nhịp thở từ 50 lần/phút trở lên đối với trẻ t ừ 2 đ ến 11 tháng tuổi và lừ 40 lần/phút trở lên với nhóm trẻ từ I đ ến 4 tu ổi có đ ọ nh ạy ch ẩn đoán viêm phổi cao hơn 70%. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đũng (1995) ứ tre từ 2 den 1 1 tháng cho thấy nếu lấy ngưỡng nhịp thở lừ 50 lần/phút trư lên thì độ nhạy chan đoán là 10 83,7%, nhưng độ đặc hiệu là 90,6% và giá trị tiên đoán khắng định là 96,4%, giá tr ị liên đoán phủ định là 18,5%.[14] Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiệp (2000) trên 100 tre dưới 5 tuổi l ại khoa nhi bệnh việii Bắc Ninh được chẩn đoán là VP cho thấy độ nhạy cưa tần 'Ji số thở nhanh chiếm tỷ lệ rất cao 81.8% có giá trị trong chần đoán và phát hi ện s ớm VP, được sử dụng rộng rãi, đơn giản cả ở bệnh viện và cộng đồng, có 73,6% số bà mẹ biết được nhịp thở nhanh.[24] Như vậy, bằng phương pháp đếm nhịp thở có thổ chẩn đoán dứng khoáng 80% các trường hợp VP. Nhịp thở nhanh là một dâu hiệu lâm sàng độc dáo kết hợp dược cả dộ nhạy và độ dặc hiệu cao khi chẩn đoán VP. Đếm nhịp thở là một kỹ thuật phù hợp cho cán bộ y tế cơ sở để chẩn đoán viêm phổi tại cộng đồng [53 ] 3.