MỞ ĐẦU Nang buồng trứng là khối u ở bụng thƣờng gặp nhất ở trẻ trong thời kỳ thai và sơ sinh. Tần suất nang buồng trứng xuất hiện tăng dần theo tuổi thai và ở ngƣời mẹ có các biến chứng thai kì nhƣ: đái tháo đƣờng, tiền sản giật [13], [20], [32]. Theo Bryant và Laufer [57], nang buồng trứng có ý nghĩa trên lâm sàng gặp ở 1/2500 trẻ sơ sinh sống. Nang buồng trứng chu sinh đƣợc định nghĩa là những nang đƣợc phát hiện khoảng thời gian 5 tháng trƣớc sinh và 1 tháng sau khi sinh [14], [74].
Đƣợc chia thành hai loại dựa trên các đặc điểm siêu âm là nang đơn giản (dịch nang thuần nhất, nang không có biến chứng) và nang phức tạp (dịch nang không thuần nhất, nang có biến chứng) [49], [50]. Nguyên nhân nang buồng trứng sơ sinh do sự kích thích bất thƣờng các hoóc-môn estrogen của ngƣời mẹ và gonadotropin ở nhau thai [8], [79]. Hầu hết các nang buồng trứng sơ sinh thƣờng lành tính có thể tự thoái triển trƣớc sinh hoặc trong vòng 6 tháng sau khi sinh [11]. Nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh thƣờng không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe hoặc trong thời kỳ tiền sản.
Khi có biến chứng, triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp là đau bụng cấp, nôn, buồn nôn, sốt; biểu hiện triệu chứng tƣơng tự các bệnh khác nhƣ táo bón, viêm đƣờng tiêu hóa, viêm hạch mạc treo. Do đó, siêu âm đóng vai trò quan trọng giúp phân biệt nang buồng trứng với các bệnh lý khác. Đây là phƣơng tiện khảo sát hình ảnh đƣợc lựa chọn hàng đầu vì có thể thực hiện nhanh chóng, không xâm lấn, an toàn, không bị phơi nhiễm tia xạ và cung cấp đầy đủ thông tin các cơ quan ở vùng bụng chậu. Nang buồng trứng có thể gây ra một số biến chứng nguy hiểm nhƣ: nang xuất huyết, vỡ nang, xoắn buồng trứng, tắc ruột hoại tử, chèn ép niệu quản và.
tĩnh mạch chủ dƣới; trong đó xoắn buồng trứng là biến chứng thƣờng gặp nhất [19], [23], [64]. Vì vậy, việc phát hiện và theo dõi một khối nang buồng trứng rất quan trọng, nhằm ngăn ngừa các biến chứng không thể cứu đƣợc nhƣ xoắn hoại tử buồng trứng, ảnh hƣởng đến sự phát triển sinh dục của trẻ cũng nhƣ khả năng sinh sản sau này [65]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vai trò siêu âm trong chẩn đoán và quản lý khối u buồng trứng ở trẻ em, cho thấy siêu âm là phƣơng tiện chẩn đoán ban đầu quan trọng nhất trong bệnh lý u buồng trứng [53], [68]. Siêu âm làm giảm chỉ định phẫu thuật không cần thiết cũng nhƣ các thủ thuật xâm lấn khác [7].
Tuy nhiên, các nghiên cứu trên chủ yếu về u buồng trứng ở trẻ lớn và ít có nghiên cứu vai trò của siêu âm trong bệnh lý nang buồng trứng trong thời kỳ sơ sinh. Ở Việt Nam hiện nay, chúng tôi thấy chỉ có một báo cáo tại bệnh viện Nhi Đồng 1 của Nguyễn Hữu Chí về đặc điểm siêu âm u nang buồng trứng sơ sinh đƣợc phẫu thuật [2]. Nhằm tránh bỏ sót, quản lý các biến chứng xoắn của nang buồng trứng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán nang buồng trứng sơ sinh”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả những đặc điểm hình ảnh siêu âm của nang buồng trứng sơ sinh. Xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nang buồng trứng sơ sinh. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm và chỉ định can thiệp ở hai nhóm chọc hút và phẫu thuật nang buồng trứng.1 Phôi thai và giải phẫu buồng trứng Tuyến sinh dục xuất phát vào tháng đầu của bào thai dƣới dạng một gờ khu trú ở mặt trƣớc trong của trung thận, đƣợc gọi là mào sinh dục. Mào sinh dục đƣợc bao phủ bởi một thƣợng mô khoang và có một vùng trung tâm đệm sợi dƣới thƣợng mô.
Vào tuần thứ 6, các mầm bào nguyên thủy di chuyển từ túi phôi vào mào sinh dục. Lúc này thƣợng mô khoang nguyên thủy tăng sản tích cực, xâm nhập vào mô đệm, hình thành các dây sinh dục nguyên thủy từ từ bao quanh các mầm bào. Vào tuần thứ 10, tuyến sinh dục chƣa biệt hóa chuyển dần dần thành buồng trứng. Vùng tủy teo đi, các nang trứng nguyên thủy hình thành ở vùng vỏ.
Các dây sinh dục đứt đoạn để hình thành các mầm bào, lúc này trở thành các nguyên bào noãn, rồi sau đó thành noãn bào. Dây chằng treo buồng trứng Ống cận trung thận Ụ sinh dục Ống trung thận Thừng sinh dục Xoang niệu dục Hình 1. Nguồn gốc cơ quan sinh dục trong “Nguồn: Frank H. Trong thời kỳ phôi thai, buồng trứng di chuyển xuống dƣới từ đốt sống ngực 10 đến xƣơng chậu khi ở tuổi trƣởng thành.
Do đó, ở giai đoạn chu sinh buồng trứng dễ bị xoắn do dây chằng tử cung - buồng trứng kéo dài. Trên siêu âm, buồng trứng bình thƣờng ở trẻ sơ sinh là một cấu trúc hồi âm tƣơng đối đồng nhất với vùng tủy trung tâm có hồi âm dày hơn. Vùng ngoại biên có thể có các nang nhỏ hồi âm trống do kích thích nội tiết tố truyền từ mẹ khi còn trong bào thai [74]. Siêu âm buồng trứng bình thƣờng ở trẻ sơ sinh “Nguồn: Pediatric ultrasound, 2015” [74].
Buồng trứng ở trẻ sơ sinh dài và hẹp, kích thƣớc khoảng 1,3 x 0,5 x 0,3 cm. Ở tuổi dậy thì, buồng trứng hình bầu dục, kích thƣớc khoảng 3 x 1,8 x1,2 cm. Ở phụ nữ trƣởng thành, buồng trứng lớn hơn kích thƣớc khoảng 3-5 x 1,5-3 x 0,6-1,5 cm, cân nặng 5-8 gram [4].2 Một số đặc điểm của bệnh lý nang buồng trứng sơ sinh 1.1 Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ Buồng trứng của thai nhi và trẻ sơ sinh thƣờng không hoạt động, nhƣng sự phát triển của nang có thể xảy ra trƣớc hoặc sau khi sinh, bắt đầu vào khoảng ba tháng cuối thai kỳ [46]. Nguyên nhân chủ yếu do sự kích thích bất thƣờng các hoóc-môn của trục dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng chƣa trƣởng thành, gồm: hoóc-môn của sự phóng noãn (LH) và hoóc-môn kích thích nang noãn (FSH) ở tuyến yên thai nhi, estrogen của mẹ và gonadotropin nhau ở ngƣời (hCG) [6].
Những bà mẹ bị đái tháo đƣờng thai kì, bệnh tan máu miễn dịch Rh, tiền sản giật, nhiễm trùng máu thƣờng là nguyên nhân gây nên sự kích thích bất thƣờng các hoóc-môn này. Ngoài ra, ở trẻ sinh non có trục hạ đồi - tuyến yên chƣa trƣởng thành làm tăng tiết LH và FSH kéo dài cũng là nguyên nhân gây ra nang buồng trứng [29], [30], [64].2 Triệu chứng lâm sàng Bệnh lý nang buồng trứng sơ sinh thƣờng không biểu hiện triệu chứng, đƣợc phát hiện khi siêu âm trƣớc sinh vào ba tháng cuối hoặc khi tình cờ bố mẹ sờ thấy khối u trong ổ bụng ở trẻ. Theo nghiên cứu của Millar và cộng sự [49], khi siêu âm 1.818 bé gái trƣớc tuổi dậy thì đã phát hiện 99 trƣờng hợp u nang buồng trứng và 62% trong số này là phát hiện ngẫu nhiên. Khi có các biến chứng nhƣ xoắn buồng trứng, thủng hoặc xuất huyết trong nang, trẻ xuất hiện cơn đau bụng cấp, có phản ứng thành bụng giống triệu chứng của viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc.
Ngoài ra, xoắn buồng trứng cũng gây buồn nôn, nôn, xanh xao, bạch cầu trong máu cao. Các triệu chứng không đặc hiệu khác gợi ý một khối u lớn gồm chƣớng bụng, đầy hơi, táo bón hoặc bí tiểu [44].3 Đặc điểm siêu âm Nussbaum và cộng sự [50] phân loại u nang buồng trứng sơ sinh dựa trên siêu âm làm hai nhóm: đơn giản (dịch nang thuần nhất, nang không có biến chứng) và phức tạp (dịch nang không thuần nhất, nang biến chứng). Nang buồng trứng thƣờng gặp một bên hơn là hai bên và thƣờng nằm cao hơn so với vị trí bình thƣờng là vùng tiểu khung. Nang đơn giản là nang có dạng hình tròn, phản âm trống, đơn thùy và không có vách ngăn.
Dấu hiệu “nang trứng con” (daughter cyst sign) đƣợc mô tả là một nang nhỏ hình tròn, phản âm trống, nằm trong nang - đây là điểm đặc trƣng của nang buồng trứng. Tác giả Hee Jung Lee [42] đã hồi cứu 23 trẻ sơ sinh có tổn thƣơng dạng nang trong ổ bụng, phát hiện 11 nang buồng trứng. Trong đó có 9/11 nang (chiếm 82%) có dấu hiệu “nang trứng con”. Nang buồng trứng đơn giản trên siêu âm (A): Nang buồng trứng đơn giản ở thai nhi với thành mỏng (đầu mũi tên) và dấu “nang trứng con” (mũi tên).
“Nguồn: Tony W Trinh ,2015”[79]. Trên siêu âm, nang biến chứng hoặc nang phức tạp có thành dày, phản âm không đồng nhất. Đặc điểm hình ảnh bao gồm nhiều vách, bên trong có lớp phản âm di động, mức dịch - dịch, cấu trúc tăng âm do cục máu đông, máu trong nang co rút tạo vách sợi lƣới dạng “tổ ong” [75]. Nang phức tạp đƣợc cho là hậu quả của xoắn nang, thƣờng xảy ra từ trong thời kỳ bào thai hơn sau khi sinh [10].
Tắc nghẽn ruột hoặc hệ niệu thứ phát là hậu quả của dính cơ quan khi xoắn gây ra hoại tử buồng trứng [79]. Mức cặn - dịch trong nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh “Nguồn: Tony W Trinh, 2015” [79].4 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt các cấu trúc dạng nang trong ổ bụng là rất rộng nhƣng có thể đƣợc bao quát bằng cách phân nhóm theo nguồn gốc cơ quan, quan sát vị trí nang trong khoang bụng hay tiểu khung và xác định các vị trí giải phẫu xung quanh. Các dấu hiệu liên quan của nang trong ổ bụng với cơ. quan sinh dục hoặc cơ quan tiêu hóa rất hữu ích trong phân loại và chẩn đoán sâu thêm.
Phân biệt các tổn thƣơng dạng nang trong ổ bụng “Nguồn: Tony W Trinh, 2015” [79]. Tên Đặc điểm U nang buồng trứng Dấu hiệu “nang trứng con” (nang nhỏ hơn nằm trong nang buồng trứng lớn hơn). Nang ống mật chủ Nang đơn thùy thông thƣơng với ống mật, nằm ở góc phần tƣ trên phải. Nang ruột đôi Dấu hiệu “ống tiêu hóa” (thành dày và có các lớp hồi âm khác biệt xen kẽ).
Nang niệu rốn Nang chứa dịch, bị giới hạn ở phía trƣớc đƣờng giữa bởi bàng quang và dây rốn. Nang thận đơn giản Nang đơn thùy nằm trong nhu mô thận, cấu trúc thận bảo tồn. Loạn sản thận đa Nhiều nang làm khó quan sát nhu mô, đài - bể thận nang bình thƣờng. U bạch huyết Khối nang có nhiều thùy, vỏ mỏng, có vách, thâm nhiễm.1 Nang ống mật chủ Nang ống mật chủ là sự giãn nở bẩm sinh các đƣờng mật trong và ngoài gan do bất thƣờng ở chỗ nối giữa ống mật và ống tụy [58].
Những nang này thƣờng đơn thùy, đƣợc tìm thấy ở góc phần tƣ trên phải ổ bụng và sát bao gan.