Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH SINH CỦA CTSN 1. Tổn thương não nguyên phát:Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm: Chấn thương hộp sọ (vỡ xương nền, vòm sọ hoặc vỡ nền sọ), Chấn thương khu trú (tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, dập não và tụ máu trong sọ). Chấn thương lan toả (chấn động não nặng gây phù não hoặc tổn thương sợi trục lan toả).
Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và tiên lượng trong quá trình điều trị. Tổn thương não thứ phát:Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ chức não. Thiếu máu và thiếu oxy não: Não bị tổn thương sẽ làm cho các mạch máu mất sự điều hòa tự động, vì thế vùng xung quanh tổn thương trở nên dễ dàng bị thiếu máu hơn vùng não lành ở cùng mức huyết áp.
Trong trường hợp hạ huyết áp thì các vùng này trở nên càng bị tổn thương nặng hơn do mạch máu tại các vùng lành quá giãn. Hiện tượng này còn được gọi là “ăn cắp máu não”, có thể xảy ra ở những bệnh nhân CTSN thiếu oxy, ưu thán, hạ huyết áp hoặc do các thuốc gây nên trong quá trình điều trị. Tăng áp lực nội sọ: Tăng áp lực nội sọ gây ra hai tác dụng: đầu tiên nó làm giảm áp lực tưới máu não và sau đó gây nên tình trạng thiếu oxy do giảm áp lực tưới máu não. Bình thường ALNS vào khoảng 5 – 10 mmHg và huyết áp trung bình khoảng 80 – 90 mmHg.
Các nguyên nhân gây tăng ALNS bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não và tăng dòng máu não do giãn mạch (tăng nhiệt độ, ưu thán). Tụt kẹt các thành phần của tổ chức não: Khi áp lực nội sọ tăng cao và kéo dài nhưng thể tích các thành phần trong hộp sọ không thể giảm, do vậy có thể xảy ra hiện tượng tụt, kẹt các thành phần này qua các khe của tổ chức não gây đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu như không được điều trị. VAI TRÒ CỦA TCD TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTSN NẶNG 1. Nguyên lý siêu âm Doppler: Mọi vật thể khi dao động sẽ phát ra một âm thanh.
Dao động này được truyền qua tất cả các dạng vật chất trừ chân không. Chúng được xác định bởi tần số dao động (F), độ dài bước sóng lamda (λ) và tốc độ truyền âm của môi trường (C). Ta có công thức: C = λxF. Sóng siêu âm tuân theo các quy luật quang học đó là: sự lan truyền, phản xạ, khúc xạ và hấp thu.
Trên thực hành tần số phát siêu âm càng cao thì sự hấp thụ siêu âm càng lớn. Khi một chùm siêu âm đến gặp một vật đang chuyển động thì tần số của chùm siêu âm sẽ bị thay đổi tỷ lệ với vận tốc của vật chuyển động theo công thức: Fi – Fr = Fi. Nếu biết tần số siêu âm đến Fi và tần số của chùm siêu âm phản xạ Fr người ta dễ dàng tính được tốc độ của vật đang chuyển động: V = (Fi – Fr). Vai trò Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não Chụp mạch não là phương pháp chuẩn để phát hiện co thắt mạch, tuy nhiên phương pháp này nguy hại có thể gây tai biến cho bệnh nhân đặc biệt trong giai đoạn cấp cứu bệnh nhân CTSN nặng (có thể gây 1,8% có triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua và 0,07% đến 0,5% thiếu máu não cục bộ).
Trong khi đó phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) có độ đặc hiệu cao, kỹ thuật TCD không gây nguy hại, không gây chảy máu, không tốn kém và có thể tiến hành nhiều lần ngay tại giường bệnh cho bệnh nhân để theo dõi và hướng dẫn điều trị. Ngày nay TCD còn có giá đỡ đầu dò để theo dõi co thắt mạch não 24/24 giờ cho bệnh nhân có triệu chứng co thắt mạch não (TCD monitoring). Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thì huyết động học của mạch não luôn thay đổi, mất cơ chế tự điều chỉnh và xuất hiện bất thường trên sóng của TCD. Chẩn đoán sớm co thắt mạch não trong giai đoạn chưa gây triệu chứng (co thắt mạch não gặp 10-15% trong CTSN, nhất là chảy máu dưới nhện sau chấn thương), theo dõi diễn biến co mạch, phát hiện tình trạng co thắt mạch não nặng và đáp ứng với điều trị.
Tiêu chuẩn về tốc độ dòng trung bình ở động mạch não giữa: Co thắt mạch não nhẹ: > 120 cm/giây, co thắt mạch não vừa: > 140-150 cm/giây, co thắt mạch não nặng: > 200 cm/giây. Giai đoạn Hẹp mạch Tốc độ dòng chảy LL máu não Giai đoạn I ↑ ↑ ↔ Giai đoạn II ↑↑ ↑↑ ↔ Giai đoạn III ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓ Giai đoạn IV ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ hoặc ↑↑↑ ↓↓↓ ↑: nhẹ; ↑↑: vừa; ↑↑↑: nặng; ↑↑↑↑: rất nặng; ↔: không đổi. Phân biệt giữa tình trạng co mạch máu não hay tăng máu lên não qua chỉ số Lindegaard, giá trị của chỉ số này tỉ số giữa tốc độ dòng máu trung bình giữa động mạch não giữa và động mạch cảnh trong. Chỉ số Lindegaard < 3: tăng dòng máu não, 3-6: co thắt mạch não, > 6: co thắt mạch não nghiêm trọng.
Vai trò của TCD trong sàng lọc ICP cao ở bệnh nhân CTSN nặng Những bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤ 8 điểm và bất thường trênCT scan sọ não) thì nguy cơ tăng ICP rất cao. TCD là một phương pháp không xâm nhập có độ nhạy cao để đánh giá huyết động trong sọ nói chung và ICP nói riêng ở bệnh nhân CTSN nặng. Melek Gura cho rằng PI và ICP có hệ số tương quan chặt chẽ với nhau: ICP = 15,067 + 5,619 x PI. Khi PI tăng thì ICP cũng tăng, đặc biệt trong ngày thứ nhất, ngày thứ 3 và ngày thứ 5 sau chấn thương.
Ngược lại, khi ICP tăng sẽ làm tăng sức cản của dòng máu não, FVd giảm và PI lại tăng. Mặt khác, PI là một đơn vị nhỏ và tương đối độc lập nên có thể được ứng dụng để lượng giá ICP ở bệnh nhân CTSN nặng. Nghiên cứu của Thomas C cho rằng: khi ICP ≥ 20 mmHg thì có mối liên quan mạnh hơn khi ICP < 20 mmHg, có một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của TCD như tuổi, giới, tình trạng co thắt mạch não và cách thức phẫu thuật. Co thắt mạch não và tăng áp lực nội sọ là những biến chứng thường gặp gây di chứng nặng nề và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân CTSN nặng.
Nhóm tác giả Rocco A và Armonda đã áp dụng TCD để chẩn đoán và lượng giá hai giá trị này cho thấy tỉ lệ co thắt mạch là 36% và tỉ lệ tăng ICP là 60,2%. Tác giả cho rằng TCD- Monitoring nên được áp dụng một cách hệ thống để theo dõi và điều trị cho nhóm bệnh nhân này. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Bệnh nhân CTSN nặng (Glasgow ≤ 8 điểm) tuổi từ 16-65, CTSN nặng đơn thuần hoặc đa chấn thương nhưng ISS < 25 điểm. Không có tình trạng sốc, huyết áp 7 tâm thu ≥ 90 mmHg. Có thể được phẫu thuật lấy máu tụ, não dập hoặc chưa, đang thở máy qua nội khí quản. Không có tình trạng thiếu máu (hematocrit ≥ 27%).
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân * BN hôn mê sâu với điểm Glasgow 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn hết. * Bệnh nhân có bệnh lý mãn tính kèm theo: COPD, bệnh tim mạch. * Không thể đặt được catheter đo ICP: vỡ lún sọ rộng và phức tạp, mất da đầu, nhiễm trùng vùng da đầu định đặt. * Bệnh nhân không thể làm được TCD (mất da rộng hoặc nhiễm trùng những cửa sổ xương của TCD hoặc bệnh nhân CTSN nhưng chưa làm đủ ba lần TCD * Đang có rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
* Bệnh nhân có thai hoặc gia đình không đồng ý nghiên cứu 2. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: Các bệnh nhân đã đưa vào nghiên cứu nhưng phải loại ra, như tổn thương bị bỏ sót khi đến phòng hồi sức, phải phẫu thuật vì tổn thương khác trong quá trình điều trị tại phòng hồi sức, không chụp được MSCT, gia đình đưa bệnh nhân về hoặc chuyển viện trong quá trình nghiên cứu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Loại nghiên cứu + Mục tiêu 1: Tiến cứu, lâm sàng cắt ngang + Mục tiêu 2: Tiến cứu, lâm sàng và so sánh tự đối chứng (trước và sau can thiệp bằng truyền nimodipin điều trị co thắt mạch não) 2.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại phòng Hồi sức tích cực – Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức từ tháng 05 năm 2012 đến tháng 02 năm 2015. Cỡ mẫu nghiên cứu - Mục tiêu 1: Dùng bảng tính sẵn cho nghiên cứu tìm mối tương quan, chọn lực mẫu (power) = 90% và sai lầm loại I () = 0,01 với r = 0,5 (tương quan trung bình) thì N = 46. Lấy tăng số lượng lên 5- 8 7%, do đó nghiên cứu ít nhất phải thực hiện trên 50 bệnh nhân. - Mục tiêu 2: Để đánh giá hiệu quả điều trị co thắt mạch não của nimodipin, dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng, so sánh tự đối chứng: p (1- p) n = z1-2 /2 = 87 BN e2 Tổng hợp cỡ mẫu của hai mục tiêu, lấy tăng số lượng lên 5-7%.
Vì vậy, đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là: 93 bệnh nhân. Phương tiện nghiên cứu - Theo dõi ICP: bằng máy Integra Neurosciences sử dụng catheter cảm biến áp lực camino microsensor. - Máy siêu âm Doppler xuyên sọ SONARA của Mỹ có thế thực hiện ngay tại giường bệnh nhân. - Bộ câu hỏi nghiên cứu 2.
Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu a. Mục tiêu 1: - Mối tương quan tuyến tính giữa PI với ICP và CPP thể hiện bằng hệ số tương quan: Theo các lứa tuổi, theo thời gian điều trị tại phòng hồi sức, theo mức độ ICP: < 20 mmHg và ≥ 20 mmHg - Năng lực chẩn đoán tăng ALNS của chỉ số PI so với giá trị ICP đo trực tiếp bằng camino: độ nhạy, đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính b.
