Nghiên cứu vai trò siêu âm và cộng hưởng từ thoái hóa khớp gối tại Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng siêu âm, cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối, cung cấp thông tin hữu ích cho chẩn đoán.

• Trường học: Bệnh viện Hữu Nghị và Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu vai trò của siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán sớm thoái hóa khớp gối
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Loại hình nghiên cứu
• 2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
• 2.3.3. Xét nghiệm
• 2.3.4. Chụp Xquang khớp gối
• 2.3.5. Siêu âm khớp gối
• 2.3.6. Cộng hưởng từ khớp gối
• 2.3.7. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân THK gối
• 3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
• 3.1.2. Triệu chứng xét nghiệm
• 3.1.3. Đặc điểm Xquang
• 3.1.4. Đặc điểm siêu âm khớp gối
• 3.1.5. Đặc điểm cộng hưởng từ
• 3.2. Liên quan giữa điểm WORMS của các đặc điểm cộng hưởng từ
• 3.3. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng với đặc điểm tổn thương khớp dựa trên siêu âm và cộng hưởng từ
• 3.3.1. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng
• 3.3.2. Liên quan giữa đặc điểm Xquang và biểu hiện lâm sàng
• 3.3.3. Liên quan giữa đặc điểm siêu âm và biểu hiện lâm sàng
• 3.3.4. Liên quan giữa đặc điểm cộng hưởng từ và biểu hiện lâm sàng
• 3.3.5. Liên quan giữa các đặc điểm Xquang, siêu âm và cộng hưởng từ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• Đặt vấn đề
• Kết luận
• Kiến nghị
• Tài liệu tham khảo

Tóm tắt

I. Tổng Quan Vai Trò Siêu Âm Cộng Hưởng Từ Thoái Hóa Gối

Thoái hóa khớp gối là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi, gây đau đớn và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Chẩn đoán sớm là yếu tố then chốt để có các biện pháp can thiệp kịp thời, hạn chế tàn phế. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm khớp gối và cộng hưởng từ khớp gối (MRI khớp gối) ngày càng được sử dụng rộng rãi. Khác với X-quang, vốn có độ nhạy thấp trong giai đoạn sớm, siêu âm và MRI có khả năng phát hiện những tổn thương cấu trúc khi chưa có biểu hiện rõ ràng trên X-quang. Nghiên cứu sâu về vai trò của siêu âm và vai trò của cộng hưởng từ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lý này là vô cùng quan trọng. Việc kết hợp đánh giá lâm sàng và hình ảnh học giúp đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

1.1. Tầm Quan Trọng Chẩn Đoán Sớm Thoái Hóa Khớp Gối

Chẩn đoán sớm thoái hóa khớp gối giúp bác sĩ đưa ra các phương pháp điều trị bảo tồn kịp thời, làm chậm quá trình tiến triển của bệnh. Việc này bao gồm thay đổi lối sống, vật lý trị liệu, và sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm. Can thiệp sớm giúp giảm đau, cải thiện chức năng vận động và duy trì chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Theo tài liệu nghiên cứu, việc phát hiện sớm tổn thương sụn khớp và các cấu trúc khác trong khớp gối thông qua hình ảnh học là yếu tố quan trọng.

1.2. Hạn Chế Của Chẩn Đoán Thoái Hóa Khớp Gối Bằng X Quang

X-quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống cho thoái hóa khớp gối, nhưng có những hạn chế nhất định. X-quang thường chỉ phát hiện được các tổn thương ở giai đoạn muộn, khi đã có sự hẹp khe khớp đáng kể và hình thành gai xương rõ ràng. Trong giai đoạn sớm của bệnh, khi tổn thương chủ yếu là ở sụn khớp và các cấu trúc phần mềm, X-quang thường không thể phát hiện được. Do đó, việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhạy hơn như siêu âm và cộng hưởng từ là cần thiết.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Sớm Thoái Hóa Khớp Gối Hiện Nay

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, chẩn đoán sớm thoái hóa khớp gối vẫn còn nhiều thách thức. Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, đặc biệt trong giai đoạn đầu của bệnh. Nhiều bệnh nhân chỉ cảm thấy đau nhẹ hoặc cứng khớp vào buổi sáng, dễ bị bỏ qua. Bên cạnh đó, sự không tương xứng giữa tổn thương cấu trúc trên X-quang và triệu chứng lâm sàng cũng gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhạy hơn, có khả năng phát hiện sớm các tổn thương cấu trúc, là vô cùng quan trọng. Việc so sánh siêu âm và cộng hưởng từ giúp đưa ra lựa chọn phù hợp.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Không Đặc Hiệu Thoái Hóa Khớp Gối

Trong giai đoạn sớm của thoái hóa khớp gối, các triệu chứng lâm sàng thường mơ hồ và không đặc hiệu. Bệnh nhân có thể chỉ cảm thấy đau nhẹ, cứng khớp vào buổi sáng hoặc sau khi vận động nhiều. Những triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác hoặc bị bỏ qua. Việc thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để phát hiện sớm bệnh.

2.2. Sự Không Tương Xứng Giữa Tổn Thương X Quang Và Lâm Sàng

Một trong những thách thức trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối là sự không tương xứng giữa tổn thương cấu trúc trên X-quang và triệu chứng lâm sàng. Có những bệnh nhân có tổn thương nặng trên X-quang nhưng lại ít triệu chứng, trong khi những bệnh nhân khác có triệu chứng đau nhiều nhưng tổn thương trên X-quang lại không đáng kể. Điều này cho thấy X-quang không phải là phương pháp chẩn đoán duy nhất và cần kết hợp với các phương pháp khác để đánh giá toàn diện tình trạng bệnh.

2.3. Đánh Giá Giai Đoạn Thoái Hóa Khớp Gối Kellgren Lawrence

Hệ thống phân loại Kellgren-Lawrence thường được sử dụng để đánh giá mức độ thoái hóa khớp gối trên X-quang. Tuy nhiên, hệ thống này có những hạn chế nhất định, đặc biệt trong việc phát hiện tổn thương sớm. Các giai đoạn đầu của thoái hóa khớp, khi tổn thương chủ yếu là ở sụn khớp, thường không được phát hiện trên X-quang, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và bỏ lỡ cơ hội can thiệp sớm. Do đó, cần có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhạy hơn để bổ sung cho X-quang.

III. Phương Pháp Ưu Điểm Siêu Âm Chẩn Đoán Sớm Thoái Hóa Gối

Siêu âm khớp gối là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, chi phí thấp và dễ thực hiện. Ưu điểm siêu âm là có thể đánh giá được các cấu trúc phần mềm như sụn khớp, dây chằng, gân và bao khớp. Siêu âm có thể phát hiện sớm các tổn thương như thoái hóa sụn khớp gối, tràn dịch khớp và viêm bao hoạt dịch. Tuy nhiên, siêu âm cũng có những hạn chế siêu âm nhất định, như khả năng đánh giá các cấu trúc sâu bên trong khớp gối bị hạn chế. Độ chính xác của siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện. Việc đánh giá độ nhạy siêu âm và độ đặc hiệu siêu âm giúp hiểu rõ hơn về vai trò của phương pháp này.

3.1. Đánh Giá Sụn Khớp Dây Chằng Bằng Siêu Âm Khớp Gối

Siêu âm cho phép đánh giá trực tiếp sụn chêm khớp gối, độ dày và cấu trúc của sụn khớp, các tổn thương như rách, bong tróc, hoặc thoái hóa sụn. Ngoài ra, siêu âm cũng có thể đánh giá tình trạng của dây chằng khớp gối, phát hiện các tổn thương như rách hoặc viêm dây chằng.

3.2. Phát Hiện Tràn Dịch Khớp Viêm Bao Hoạt Dịch Bằng Siêu Âm

Siêu âm là một phương pháp hiệu quả để phát hiện tràn dịch khớp gối. Siêu âm có thể xác định lượng dịch, vị trí và tính chất của dịch khớp. Đồng thời phát hiện viêm, dày màng hoạt dịch. Bên cạnh đó, siêu âm cũng có thể giúp phát hiện các bất thường khác trong khớp gối, như kén Baker hoặc các khối u.

3.3. Chi Phí Siêu Âm Khớp Gối So Với Các Phương Pháp Khác

Một trong những ưu điểm lớn nhất của siêu âm khớp gối là chi phí siêu âm thường thấp hơn đáng kể so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như cộng hưởng từ. Điều này làm cho siêu âm trở thành một lựa chọn phù hợp cho việc sàng lọc ban đầu và theo dõi bệnh nhân.

IV. Giải Pháp Ưu Điểm Cộng Hưởng Từ MRI Chẩn Đoán Thoái Hóa Gối

Cộng hưởng từ khớp gối (MRI khớp gối) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh cao cấp, cung cấp hình ảnh chi tiết về các cấu trúc bên trong khớp gối. Ưu điểm cộng hưởng từ là có thể đánh giá được toàn diện các cấu trúc khớp gối, bao gồm sụn khớp, xương dưới sụn, dây chằng, gân, cơ và bao khớp. MRI có thể phát hiện sớm các tổn thương như phù tủy xương, rách sụn chêm và tổn thương dây chằng chéo. Tuy nhiên, hạn chế cộng hưởng từ là chi phí cao và thời gian thực hiện lâu hơn so với siêu âm. Việc đánh giá độ nhạy cộng hưởng từ và độ đặc hiệu cộng hưởng từ cũng quan trọng để lựa chọn phương pháp phù hợp.

4.1. Phát Hiện Phù Tủy Xương Rách Sụn Chêm Bằng MRI

Cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện phù tủy xương khớp gối, một dấu hiệu sớm của thoái hóa khớp. MRI cũng có độ nhạy cao trong việc phát hiện rách sụn chêm khớp gối và các tổn thương dây chằng.

4.2. Đánh Giá Toàn Diện Cấu Trúc Khớp Gối Bằng MRI

MRI cung cấp hình ảnh chi tiết về tất cả các cấu trúc trong khớp gối, bao gồm cả xương dưới sụn khớp gối, sụn khớp, dây chằng, gân, cơ và bao khớp. Nhờ đó, bác sĩ có thể đánh giá toàn diện tình trạng khớp gối và phát hiện các tổn thương phức tạp.

4.3. Chi Phí Cộng Hưởng Từ Khớp Gối MRI và Cân Nhắc

Mặc dù cung cấp thông tin chi tiết, chi phí cộng hưởng từ khớp gối thường cao hơn đáng kể so với siêu âm. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và khả năng chi trả.

V. Nghiên Cứu Mối Liên Hệ Giữa Hình Ảnh Và Triệu Chứng Thoái Hóa

Nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa các tổn thương cấu trúc phát hiện trên siêu âm trong thoái hóa khớp gối và cộng hưởng từ trong thoái hóa khớp gối với các triệu chứng lâm sàng. Ví dụ, tổn thương sụn khớp nặng trên MRI có liên quan đến mức độ đau và hạn chế vận động nhiều hơn. Việc hiểu rõ mối liên hệ này giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác hơn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với từng bệnh nhân. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn vai trò của từng phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong việc dự đoán tiến triển của bệnh và hiệu quả điều trị.

5.1. Liên Hệ Giữa Tổn Thương Sụn Khớp MRI Và Triệu Chứng Đau

Các nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa mức độ tổn thương sụn khớp trên MRI và mức độ đau của bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Tổn thương sụn nặng thường đi kèm với triệu chứng đau nhiều hơn.

5.2. Liên Quan Giữa Tràn Dịch Khớp Siêu Âm Và Hạn Chế Vận Động

Tràn dịch khớp phát hiện trên siêu âm có liên quan đến hạn chế vận động ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Lượng dịch khớp càng nhiều, mức độ hạn chế vận động càng lớn.

5.3. Hình Ảnh Thoái Hóa Khớp Gối Trên Cộng Hưởng Từ MRI

Hình ảnh MRI giúp phát hiện các dấu hiệu thoái hóa khớp gối như phù tủy xương, rách sụn chêm, tổn thương dây chằng và gai xương. Các hình ảnh này cung cấp thông tin quan trọng giúp bác sĩ chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

VI. Kết Luận Tương Lai Chẩn Đoán Sớm Thoái Hóa Khớp Gối

Siêu âm và cộng hưởng từ là những công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong việc phát hiện sớm thoái hóa khớp gối. Việc sử dụng kết hợp cả hai phương pháp này, cùng với đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng, sẽ giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác hơn và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp với từng bệnh nhân. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để tối ưu hóa việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong việc dự đoán tiến triển của bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị. Việc ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong phân tích hình ảnh cũng hứa hẹn sẽ giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả của chẩn đoán.

6.1. Kết Hợp Siêu Âm MRI và Đánh Giá Lâm Sàng

Việc kết hợp thông tin từ siêu âm, MRI và đánh giá lâm sàng là chìa khóa để chẩn đoán và quản lý hiệu quả bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Mỗi phương pháp cung cấp thông tin khác nhau và việc kết hợp chúng giúp đưa ra bức tranh toàn diện về tình trạng bệnh.

6.2. Ứng Dụng Trí Tuệ Nhân Tạo Trong Chẩn Đoán Hình Ảnh

Trong tương lai, ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong phân tích hình ảnh siêu âm và MRI hứa hẹn sẽ giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả của chẩn đoán thoái hóa khớp gối. AI có thể giúp phát hiện các tổn thương nhỏ, phân tích các mẫu hình phức tạp và dự đoán tiến triển của bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thoái hóa khớp gối là một trong những bệnh lý cơ xương khớp phổ biến nhất ở người cao tuổi, là nguyên nhân gây đau và tàn phế đứng thứ hai sau các bệnh lý tim mạch. Cùng với xu hướng gia tăng tuổi thọ trung bình và tỷ lệ thừa cân, béo phì trong cộng đồng, tỷ lệ mắc thoái hóa khớp gối ngày càng tăng, tạo ra gánh nặng kinh tế - xã hội và làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Thoái hóa khớp gối có đặc tính tiến triển chậm, các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn khởi phát thường không đặc hiệu.

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán bệnh phần lớn vẫn dựa vào thăm khám thực thể và phát hiện tổn thương cấu trúc xương trên phim X-quang quy ước. Tuy nhiên, X-quang là phương pháp có độ nhạy không cao, đặc biệt hạn chế trong việc phát hiện các tổn thương ở giai đoạn sớm, đồng thời tồn tại sự không tương xứng rõ rệt giữa mức độ tổn thương trên hình ảnh X-quang và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng.

Sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại, đặc biệt là siêu âm khớp và chụp cộng hưởng từ (MRI), cho phép phát hiện sớm các tổn thương cấu trúc ở sụn khớp, màng hoạt dịch, xương dưới sụn và sụn chêm ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng hoặc khi hình ảnh X-quang chưa ghi nhận bất thường. Mặc dù tại Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về thoái hóa khớp gối, nhưng số lượng công trình đánh giá hệ thống vai trò của siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán sớm cũng như phân tích mối tương quan giữa các dạng tổn thương cấu trúc này với biểu hiện lâm sàng còn rất hạn chế. Việc xác định các mối liên hệ này giúp thiết lập cơ sở cho các can thiệp điều trị kịp thời, phù hợp với từng giai đoạn tiến triển, nhằm hạn chế tỷ lệ tàn phế cho bệnh nhân.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát được khám và điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị và Bệnh viện Bạch Mai.
2. Phân tích mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng, yếu tố nguy cơ và đặc điểm tổn thương khớp dựa vào siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối.

Đối tượng nghiên cứu gồm 140 bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát (tương ứng với 246 khớp gối được khảo sát lâm sàng, X-quang và siêu âm; trong đó có 75 bệnh nhân với 107 khớp gối được chỉ định chụp cộng hưởng từ). Phạm vi không gian nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Nội A - Bệnh viện Hữu Nghị. Phạm vi thời gian thu thập số liệu tiến hành từ tháng 5/2011 đến tháng 1/2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan, tác giả đã hệ thống hóa các cơ sở lý luận và các công trình nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong và ngoài nước liên quan đến thoái hóa khớp gối:

• Dữ liệu dịch tễ học về tỷ lệ mắc thoái hóa khớp gối trong quần thể được tác giả kế thừa từ công trình của Lan H.P với tỷ lệ ghi nhận là $P = 0,34$.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology - ACR, 1991) được sử dụng làm chuẩn mực lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu.
• Hệ thống phân loại tổn thương thoái hóa khớp trên phim X-quang quy ước của Kellgren và Lawrence (1957) với thang điểm 5 mức độ (từ độ 0 đến độ 4).
• Thang phân loại tổn thương sụn khớp trên hình ảnh siêu âm của Saarakkala S. và cộng sự, chia mức độ thoái hóa sụn thành 4 mức: Độ 1, Độ 2A, Độ 2B và Độ 3.
• Hệ thống tính điểm bán định lượng tổn thương toàn bộ khớp gối trên phim cộng hưởng từ WORMS (Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score), phân chia khớp gối thành 14 vùng giải phẫu độc lập để lượng hóa tổn thương sụn, phù tủy xương, gai xương, kén xương, sụn chêm và tràn dịch.
• Bộ công cụ lượng hóa triệu chứng lâm sàng: Thang điểm đau trực quan VAS (Visual Analogue Scale) và thang điểm đánh giá chức năng khớp WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) gồm 3 tiểu thang đo: đau, cứng khớp và chức năng vận động.
• Tiêu chuẩn phân loại thể trạng béo phì dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) của Hiệp hội Đái tháo đường Đông Nam Á (ngưỡng thừa cân/béo phì là $\text{BMI} \ge 23\text{ kg/m}^2$).

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án giải quyết là xác lập bằng chứng định lượng về giá trị của siêu âm và cộng hưởng từ trong việc phát hiện các tổn thương cấu trúc ở giai đoạn sớm (khi $K/L < 2$), đồng thời làm rõ mối tương quan thống kê giữa từng loại tổn thương chuyên biệt (như độ dày sụn, phù tủy xương, gai xương, tràn dịch) với các mức độ đau, cứng khớp và suy giảm chức năng vận động tại các cơ sở y tế tuyến trung ương ở Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Luận án tiếp cận thoái hóa khớp gối theo quan điểm sinh bệnh học hiện đại: thoái hóa khớp là bệnh lý của toàn bộ cấu trúc khớp, không chỉ đơn thuần là sự mòn sụn khớp mà bao gồm các biến đổi đồng thời tại sụn khớp, màng hoạt dịch, xương dưới sụn, sụn chêm và hệ thống dây chằng, bao khớp.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$N = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{1-P}{\epsilon^2 P}$$

Trong đó:

• $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (tương ứng với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$).
• $P = 0,34$ (tỷ lệ mắc bệnh theo nghiên cứu của Lan H.P).
• $\epsilon = 0,25$ (hệ số chính xác tương đối).

Số lượng bệnh nhân tối thiểu tính toán được là 120 bệnh nhân. Tác giả đã lấy thêm 15% để dự phòng các trường hợp sai lệch hoặc không hợp tác, nâng tổng số mẫu nghiên cứu thực tế lên 140 bệnh nhân.

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR-1991).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp thoái hóa khớp gối thứ phát do viêm khớp tự miễn, lắng đọng tinh thể (canxi hóa sụn khớp, gút), bệnh ưa chảy máu (hemophilie), bệnh lý nội tiết chuyển hóa (cường giáp, cường tuyến cận giáp).

Kỹ thuật thu thập dữ liệu và nguồn tư liệu

Mỗi bệnh nhân trong nghiên cứu được lập một bệnh án nghiên cứu thống nhất gồm:

• Thăm khám lâm sàng và nhân trắc: Khai thác tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử chấn thương, tiền sử gia đình, thời gian mắc bệnh; đo chiều cao, cân nặng, tính BMI; đánh giá triệu chứng cơ năng bằng thang điểm VAS (0-10 điểm) và bộ câu hỏi WOMAC; khám phát hiện biến dạng trục khớp, dấu hiệu tràn dịch, tiếng lạo xạo, dấu hiệu bào gỗ, phì đại xương và biên độ vận động khớp.
• Xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm máu (tổng phân tích tế bào máu, tốc độ máu lắng ESR, nồng độ CRP, yếu tố dạng thấp RF, acid uric) nhằm loại trừ bệnh khớp viêm. Xét nghiệm dịch khớp ở 28 bệnh nhân có tràn dịch (đánh giá màu sắc, độ trong, độ nhớt và định lượng số lượng tế bào bạch cầu).
• Chụp X-quang khớp gối: 140 bệnh nhân (246 khớp gối) được chụp X-quang quy ước ở 2 tư thế: tư thế thẳng đứng chịu trọng lực (weight-bearing) và tư thế nghiêng khi nằm. Đánh giá sự hiện diện của gai xương, hẹp khe khớp (đùi chày trong, đùi chày ngoài, đùi chè), đặc xương dưới sụn, hốc xương, trục giải phẫu (trục chữ O - vẹo trong, chữ X - vẹo ngoài) và phân loại giai đoạn theo Kellgren - Lawrence.
• Siêu âm khớp gối: 246 khớp gối được thực hiện trên máy siêu âm Philip với đầu dò linear đa tần số 7-12 MHz bởi 2 bác sĩ chuyên khoa khớp. Kỹ thuật quét: tư thế nằm ngửa gối gấp $30^\circ$ (đầu dò đặt dọc trước trên và ngang xương bánh chè đánh giá tràn dịch, gai xương, dày màng hoạt dịch, dây chằng); gối gấp tối đa (đầu dò đặt ngang trên xương bánh chè đánh giá sụn lồi cầu xương đùi); nằm sấp (đầu dò quét mặt phẳng đứng dọc mặt sau khoeo đánh giá kén Baker). Tiêu chuẩn xác định:
  • Tràn dịch: đường kính vùng trống âm hoặc giảm âm $\ge 4\text{ mm}$.
  • Dày màng hoạt dịch: vùng tăng âm hoặc giảm âm không đồng nhất $\ge 4\text{ mm}$, không biến đổi kích thước khi ấn giữ đầu dò.
  • Kén khoeo: vùng trống âm ranh giới rõ vùng khoeo $\ge 4\text{ mm}$.
  • Gai xương: vùng tăng âm kèm bóng cản âm phía sau ở rìa khớp hoặc bề mặt sụn.
  • Tổn thương sụn khớp (theo Saarakkala): Độ 1 (mất ranh giới bề mặt), Độ 2A (Độ 1 kèm mất cấu trúc âm đồng nhất), Độ 2B (Độ 2A kèm mỏng sụn không đều), Độ 3 (mất sụn hoàn toàn thành từng vùng).
• Chụp cộng hưởng từ khớp gối: 75 bệnh nhân (107 khớp gối) được chụp trên hệ thống máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla, kết quả được đánh giá độc lập bởi 2 bác sĩ chẩn đoán hình ảnh theo thang điểm bán định lượng WORMS trên 14 vùng giải phẫu:
  • Sụn khớp: điểm 0 đến điểm 6, quy thành 4 độ (Độ I: 2-3 điểm; Độ II: 4 điểm; Độ III: 5 điểm; Độ IV: 6 điểm).
  • Phù tủy xương và kén xương: mức 0 (không có), mức 1 ($<25%$ diện tích vùng), mức 2 ($25%-50%$), mức 3 ($>50%$).
  • Gai xương: thang điểm 0-7, quy thành 3 độ (Độ I - nhỏ: 0-2 điểm; Độ II - trung bình: 3-5 điểm; Độ III - lớn: 6-7 điểm).
  • Rách sụn chêm: mức 0 (nguyên vẹn) đến mức 4 (mất hoàn toàn).
  • Tràn dịch và kén khoeo: mức 0 (bình thường), mức 1 ($<33%$ độ căng tối đa), mức 2 ($33%-66%$), mức 3 ($>66%$).

Phương pháp xử lý số liệu

Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê STATA 10. Các kiểm định thống kê bao gồm: kiểm định ANOVA (so sánh trung bình nhiều nhóm), kiểm định Kruskal-Wallis (cho biến không tuân theo phân phối chuẩn), kiểm định Chi-square ($\chi^2$) và Fisher's exact (cho các biến định loại), phân tích tương quan Pearson/Spearman ($r$), phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến (xác định tỷ số Odds Ratio - OR và khoảng tin cậy 95%), kiểm định độ phù hợp giữa các phương pháp bằng hệ số Kappa ($\kappa$).

---

Nội dung chính theo từng chương

Cấu trúc tổng thể của luận án gồm 136 trang với 4 chương chính: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (39 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (31 trang), Chương 4: Bàn luận (44 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Công trình có 43 bảng, 16 biểu đồ, 2 sơ đồ, 18 hình và 198 tài liệu tham khảo (14 tiếng Việt, 181 tiếng Anh, 3 tiếng Pháp).

Chương 1: Tổng quan

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở giải phẫu, chức năng sinh lý khớp gối và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối. Tác giả phân tích rõ thoái hóa khớp là sự mất cân bằng giữa quá trình thoái giáng và tổng hợp của tế bào sụn, chất căn bản ngoài tế bào, dẫn đến nứt vỡ sụn, xơ hóa và hình thành gai xương, phù tủy xương dưới sụn. Chương 1 làm rõ các giới hạn của X-quang cổ điển (chỉ đánh giá gián tiếp khe khớp khi sụn đã bị bào mòn nặng) và nhấn mạnh vai trò của siêu âm cũng như MRI như các công cụ thăm dò hình ảnh trực tiếp sụn khớp và các mô mềm quanh khớp.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết toàn bộ thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu trên 140 bệnh nhân (246 khớp gối) tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu Nghị. Chương này chuẩn hóa các quy trình thao tác lâm sàng, các bước kỹ thuật siêu âm 3 tư thế gối, các chuỗi xung chụp MRI 1.5 Tesla, bảng điểm phân vùng bán định lượng WORMS 14 vùng và các thuật toán phân tích thống kê trên phần mềm STATA 10.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết qua 43 bảng số liệu và biểu đồ:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung

• Đặc điểm dịch tễ: Tỷ lệ nữ giới chiếm 73,6%, nam giới chiếm 26,4%. Lao động chân tay chiếm 52,1%, lao động trí óc chiếm 47,9%. Tuổi trung bình $64,1 \pm 8,7$ tuổi, nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất (38,6%). Chỉ số BMI trung bình đạt $23,3 \pm 2,5\text{ kg/m}^2$, trong đó tỷ lệ thừa cân, béo phì ($\text{BMI} \ge 23$) chiếm 53,6%.
• Triệu chứng lâm sàng: Đau khớp gối kiểu cơ học chiếm 100%, cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút chiếm 84,2% (kết luận ghi 70,4%), tiếng lạo xạo khi cử động chiếm 96,7% (kết luận ghi 98,4%), dấu hiệu bào gỗ dương tính 71,2%, tràn dịch trên lâm sàng 41,9%, phì đại xương 36,6%, hạn chế vận động 28,5% (kết luận ghi 45,5%).
• Xét nghiệm máu và dịch khớp: Các chỉ số máu lắng (ESR), protein C phản ứng (CRP), số lượng bạch cầu ngoại vi đều trong giới hạn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ; yếu tố dạng thấp (RF) âm tính. Xét nghiệm 28 mẫu dịch khớp: 100% dịch không màu, độ trong suốt cao, độ nhớt bình thường hoặc giảm, số lượng tế bào đạt $262 \pm 320\text{ tế bào/mm}^3$.
• Đặc điểm X-quang (246 khớp): Tổn thương gai xương chiếm 86,9% (bánh chè: 81,3%, lồi cầu đùi: 79,7%, mâm chày: 70,3%); hẹp khe khớp chiếm 34,6% (đùi chày trong: 25,2%, đùi chày ngoài: 12,6%); đặc xương dưới sụn chiếm 33,3%. Lệch trục khớp chữ O (vẹo trong) chiếm 64,6% (kết luận ghi 79,2%), lệch trục chữ X (vẹo ngoài) chiếm 7,7% (kết luận ghi 8,8%). Phân loại giai đoạn tổn thương theo Kellgren - Lawrence: K/L < 2 chiếm 7,7% (19 khớp); K/L = 2 chiếm 55,3% (136 khớp); K/L = 3 chiếm 34,6% (85 khớp); K/L = 4 chiếm 2,4% (6 khớp).
• Đặc điểm siêu âm (246 khớp): Tổn thương sụn khớp phát hiện ở 100% khớp, gai xương chiếm 84,2%, tràn dịch chiếm 70,3%, kén khoeo chiếm 8,9%, dày màng hoạt dịch chiếm 2,9%. Phân loại tổn thương sụn theo Saarakkala: Độ 1 chiếm 2,0% (5 khớp), Độ 2A chiếm 63,8% (157 khớp), Độ 2B chiếm 29,3% (72 khớp), Độ 3 chiếm 4,9% (12 khớp).

2. Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ (107 khớp gối)

Trên phim MRI, tỷ lệ tổn thương sụn khớp đạt 100%, gai xương 96,3%, tràn dịch 90,6% (trong đó 62,6% là tràn dịch mức độ ít, ưu thế ở ngách trên trong xương bánh chè), phù tủy xương 84,1%, kén xương 69,2%, rách sụn chêm 61,7% (rách sụn chêm trong ưu thế sừng sau chiếm 38,3%; rách sụn chêm ngoài ưu thế sừng trước chiếm 37,4%; mất hoàn toàn sụn chêm chiếm 4,6%), kén khoeo chiếm 8,4% (kết luận ghi 11,3%).

Vùng giải phẫu tổn thương	Độ I: $n$ (%)	Độ II: $n$ (%)	Độ III: $n$ (%)	Độ IV: $n$ (%)
Xương bánh chè	48 (44,9)	10 (9,4)	31 (28,9)	13 (12,2)
Lồi cầu trong	27 (25,2)	18 (16,8)	39 (36,5)	23 (21,5)
Lồi cầu ngoài	50 (46,7)	17 (15,9)	25 (23,4)	15 (14,0)
Mâm chày trong	76 (71,0)	11 (10,3)	9 (8,4)	11 (10,3)
Mâm chày ngoài	85 (79,4)	12 (11,2)	8 (7,5)	2 (1,9)

Bảng 3.1: Đặc điểm tổn thương sụn khớp trên cộng hưởng từ ($n=107$)

Nhận xét: Lồi cầu trong xương đùi là vị trí tổn thương sụn phổ biến nhất (100%) và có mức độ nặng nhất (tỷ lệ độ III và IV đạt 58,0%), tiếp theo là xương bánh chè (tỷ lệ độ III và IV đạt 37,4%).

Vùng giải phẫu tổn thương	Độ I (nhỏ): $n$ (%)	Độ II (trung bình): $n$ (%)	Độ III (lớn): $n$ (%)
Xương bánh chè	74 (69,1)	17 (15,9)	6 (5,6)
Lồi cầu trong	33 (30,8)	29 (27,1)	9 (8,4)
Lồi cầu ngoài	40 (37,4)	12 (11,2)	3 (2,8)
Mâm chày trong	51 (47,6)	8 (7,4)	1 (0,9)
Mâm chày ngoài	36 (33,6)	3 (2,8)	0 (0)

Bảng 3.2: Đặc điểm gai xương trên cộng hưởng từ ($n=107$)

Vùng giải phẫu tổn thương	Mức 1 ($<25%$): $n$ (%)	Mức 2 ($25%-50%$): $n$ (%)	Mức 3 ($>50%$): $n$ (%)
Xương bánh chè	27 (25,2)	15 (14,0)	8 (7,4)
Lồi cầu trong	19 (17,7)	16 (14,9)	9 (8,4)
Lồi cầu ngoài	15 (14,0)	16 (14,9)	9 (8,4)
Mâm chày trong	18 (16,8)	12 (11,2)	12 (11,2)
Mâm chày ngoài	7 (6,5)	9 (8,4)	3 (2,8)

Bảng 3.3: Đặc điểm phù tủy xương trên cộng hưởng từ ($n=107$)

Vùng giải phẫu tổn thương	Mức 1 ($<25%$): $n$ (%)	Mức 2 ($25%-50%$): $n$ (%)	Mức 3 ($>50%$): $n$ (%)
Xương bánh chè	22 (20,6)	2 (1,9)	0 (0)
Lồi cầu trong	26 (24,3)	0 (0)	0 (0)
Lồi cầu ngoài	19 (17,7)	4 (3,7)	2 (1,9)
Mâm chày trong	29 (27,1)	2 (1,9)	3 (2,8)
Mâm chày ngoài	17 (15,9)	3 (2,8)	0 (0)

Bảng 3.4: Đặc điểm tổn thương kén xương trên cộng hưởng từ ($n=107$)

Điểm WORMS	Gai xương	Sụn khớp	Sụn chêm	Phù tủy	Tràn dịch
Sụn khớp	$r = 0,59^{***}$	-	-	-	-
Sụn chêm	$r = 0,05$	$r = 0,20^{*}$	-	-	-
Phù tủy	$r = 0,28^{*}$	$r = 0,41^{***}$	$r = 0,13$	-	-
Tràn dịch	$r = 0,18$	$r = 0,06$	$r = -0,07$	$r = 0,19$	-
Kén xương	$r = 0,18$	$r = 0,19$	$r = 0,17$	$r = 0,43^{***}$	$r = 0,13$

Bảng 3.5: Liên quan giữa điểm WORMS của các đặc điểm cộng hưởng từ ($^{}p<0,05; ^{**}p<0,001$)

3. Phân tích mối liên quan giữa lâm sàng, yếu tố nguy cơ và chẩn đoán hình ảnh

Chỉ số BMI ($\text{kg/m}^2$)	Đau ít ($\text{VAS} < 7$): $n$ (%)	Đau nhiều ($\text{VAS} \ge 7$): $n$ (%)	Tổng: $n$ (%)
$\text{BMI} < 23$	96 (82,8)	20 (17,2)	116 (100)
$\text{BMI} \ge 23$	62 (47,7)	68 (52,3)	130 (100)
Chỉ số thống kê	$\text{OR} = 5,26\text{ (95%CI: } 2,78 - 9,95\text{); } p < 0,001$

Bảng 3.6: Liên quan giữa chỉ số BMI và mức độ đau theo thang điểm VAS ($n=246$)

Thang điểm WOMAC	$K/L < 2$ ($n=19$)	$K/L = 2$ ($n=136$)	$K/L = 3$ ($n=85$)	$K/L = 4$ ($n=6$)	$p$ (ANOVA)
WOMAC Đau	$7,2 \pm 2,5$	$8,9 \pm 2,8$	$9,1 \pm 2,6$	$11,0 \pm 5,9$	$< 0,01$
WOMAC Cứng khớp	$2,8 \pm 1,5$	$3,5 \pm 1,5$	$3,9 \pm 1,7$	$5,2 \pm 2,9$	$> 0,05$
WOMAC Chức năng	$15,0 \pm 4,4$	$16,9 \pm 4,2$	$17,6 \pm 4,2$	$23,2 \pm 7,4$	$> 0,05$

Bảng 3.7: Liên quan giữa thang điểm WOMAC với giai đoạn tổn thương X-quang theo Kellgren và Lawrence ($n=246$)

Đặc điểm X-quang	Trạng thái	Đau ít: $n$ (%)	Đau nhiều: $n$ (%)	OR (95%CI)
Gai xương	Không Có	26 (16,5) 132 (83,5)	6 (6,8) 82 (93,2)	$2,69\text{ (1,05 - 6,89)}$
Hẹp khe khớp	Không Có	104 (65,8) 54 (34,2)	57 (64,8) 31 (35,2)	$1,05\text{ (0,60 - 1,81)}$
Đặc xương	Không Có	110 (69,6) 48 (30,4)	54 (61,4) 34 (38,6)	$1,44\text{ (0,83 - 2,50)}$

Bảng 3.8: Liên quan giữa các đặc điểm X-quang với mức độ đau theo thang điểm VAS ($n=246$)

• Về tương quan tuổi và X-quang: Tuổi càng cao, mức độ tổn thương X-quang theo K/L càng nặng ($p < 0,001$, test $\chi^2$).
• Gai xương trên siêu âm làm tăng nguy cơ đau nhiều theo VAS ($\text{OR} = 2,44\text{; 95%CI: } 1,05 - 5,63$) và tăng nguy cơ cứng khớp ($\text{OR} = 3,02\text{; 95%CI: } 1,12 - 8,15$).
• Tràn dịch trên siêu âm làm tăng nguy cơ đau nhiều theo VAS ($\text{OR} = 1,88\text{; 95%CI: } 1,02 - 3,47$). Không ghi nhận mối liên quan giữa tràn dịch siêu âm với cứng khớp ($\text{OR} = 0,94\text{; 95%CI: } 0,35 - 2,54$).

Điểm WOMAC	Độ 1 ($n=5$)	Độ 2A ($n=157$)	Độ 2B ($n=72$)	Độ 3 ($n=12$)	$p$
WOMAC Đau	$9,0 \pm 2,0$	$8,5 \pm 2,7$	$9,3 \pm 2,8$	$11,8 \pm 3,0$	$< 0,001$ (ANOVA)
WOMAC Cứng khớp	$2,8 \pm 1,4$	$3,4 \pm 1,6$	$4,0 \pm 1,3$	$5,5 \pm 1,5$	$< 0,001$ (Kruskal-Wallis)
WOMAC Chức năng	$15,0 \pm 2,8$	$16,4 \pm 4,1$	$17,7 \pm 4,2$	$24,7 \pm 3,6$	$< 0,001$ (ANOVA)

Bảng 3.11: Liên quan giữa mức độ tổn thương sụn khớp trên siêu âm với thang điểm WOMAC ($n=246$)

Yếu tố nguy cơ	OR	95% CI
Tuổi $\ge 60$	2,63	1,36 – 5,08
Giới nữ	0,76	0,42 – 1,36
Lao động chân tay	1,71	0,99 – 2,93
Thừa cân, béo phì ($\text{BMI} \ge 23\text{ kg/m}^2$)	1,05	0,62 – 1,77
Tiền sử gia đình mắc THK	0,58	0,20 – 1,64
Tiền sử chấn thương	1,27	0,52 – 3,07
Lệch trục khớp gối	1,35	0,73 – 2,47

Bảng 3.12: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố nguy cơ với tổn thương sụn khớp độ 2B trở lên trên siêu âm ($n=246$)

Điểm WORMS	WOMAC Đau	WOMAC Cứng khớp	WOMAC Chức năng
Sụn khớp	$r = 0,42^{*}$	$r = 0,42^{*}$	$r = 0,41^{*}$
Gai xương	$r = 0,37^{*}$	$r = 0,37^{*}$	$r = 0,43^{*}$
Phù tủy xương	$r = 0,42^{*}$	$r = 0,30^{*}$	$r = 0,42^{*}$
Tràn dịch	$r = 0,33^{*}$	$r = 0,23^{*}$	$r = 0,18$
Rách sụn chêm	$r = -0,05$	$r = 0,25^{*}$	$r = 0,04$
Kén xương	$r = 0,19^{*}$	$r = 0,21^{*}$	$r = 0,11$

Bảng 3.13: Tương quan giữa điểm WORMS của các đặc điểm MRI và thang điểm WOMAC ($n=107$; $^{}p<0,05$)*

• Nguy cơ tổn thương sụn mức độ nặng (Độ III và IV) trên MRI ở người $\ge 60$ tuổi cao gấp 3,19 lần so với người $< 60$ tuổi ($\text{OR} = 3,19\text{; 95%CI: } 1,23 - 8,29$).
• Nguy cơ tổn thương sụn nặng trên MRI ở người lao động chân tay cao gấp 2,8 lần so với người lao động trí óc ($\text{OR} = 2,8\text{; 95%CI: } 1,1 - 7,2\text{; } p < 0,05$; phần kết luận ghi $\text{OR} = 2,85\text{; 95%CI: } 1,14 - 7,16$).

Đặc điểm siêu âm	$K/L < 2$ ($n=19$)	$K/L = 2$ ($n=136$)	$K/L = 3$ ($n=85$)	$K/L = 4$ ($n=6$)	$p$ (Fisher's exact)
Gai xương: $n$ (%)	6 (31,6)	115 (84,6)	80 (94,1)	6 (100)	$< 0,01$
Tràn dịch: $n$ (%)	11 (57,9)	91 (66,9)	65 (76,5)	6 (100)	$> 0,05$
Dày màng hoạt dịch: $n$ (%)	0 (0)	3 (2,2)	4 (4,7)	0 (0)	$> 0,05$
Kén khoeo: $n$ (%)	2 (10,5)	11 (8,1)	9 (10,6)	0 (0)	$> 0,05$
Tổn thương sụn nặng: $n$ (%)	3 (15,8)	36 (26,5)	40 (47,1)	5 (83,3)	$< 0,001$

Bảng 3.16: Liên quan giữa các đặc điểm siêu âm với giai đoạn tổn thương X-quang theo Kellgren và Lawrence ($n=246$)

• Có sự liên quan chặt chẽ giữa tổn thương sụn trên MRI và giai đoạn X-quang K/L ($p < 0,001$, kiểm định $\chi^2$): ở nhóm $K/L \le 2$, tổn thương sụn Độ I-II chiếm 83,8% (26 khớp), Độ III-IV chiếm 46,1% (35 khớp); ở nhóm $K/L \ge 3$, tổn thương sụn Độ I-II chiếm 16,2% (5 khớp), Độ III-IV chiếm 53,9% (41 khớp).
• Độ phù hợp giữa Siêu âm và X-quang trong phát hiện gai xương đạt mức trung bình ($\text{Kappa} = 0,35\text{; } p < 0,001$).
• Độ phù hợp giữa Siêu âm và MRI: phát hiện gai xương đạt mức thấp ($\text{Kappa} = 0,14\text{; } p < 0,05$), tổn thương sụn nặng đạt mức thấp ($\text{Kappa} = 0,19\text{; } p < 0,05$), tràn dịch đạt mức trung bình ($\text{Kappa} = 0,48\text{; } p < 0,001$), chẩn đoán kén khoeo đạt mức rất cao ($\text{Kappa} = 0,84\text{; } p < 0,001$).

Chương 4: Bàn luận

Chương này tập trung lý giải các cơ chế bệnh sinh và ý nghĩa lâm sàng của các phát hiện:

• Cơ chế triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng đau khớp kiểu cơ học tăng khi vận động chịu lực và giảm khi nghỉ ngơi. Cứng khớp buổi sáng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối mang tính chất ngắn hạn (dưới 30 phút) và giảm nhanh sau khi vận động, khác biệt với cứng khớp kéo dài trong viêm khớp dạng thấp.
• Cơ chế đau do tổn thương cấu trúc: Bản thân sụn khớp không có mạng lưới mạch máu và thụ cảm thể thần kinh cảm giác đau, do đó tổn thương sụn đơn thuần không trực tiếp phát sinh cảm giác đau. Cơ chế đau liên quan đến tổn thương sụn là cơ chế gián tiếp thông qua:
  1. Viêm màng hoạt dịch thứ phát: Các mảnh vụn sụn bị thoái giáng phóng thích vào khoang khớp bị các tế bào màng hoạt dịch thực bào, kích hoạt phản ứng viêm và giải phóng các cytokin, prostaglandin, leukotrien gây đau và tràn dịch.
  2. Tổn thương xương dưới sụn: Khi sụn bị bào mòn và mất hoàn toàn, lực tỳ đè cơ sinh học truyền trực tiếp lên vùng xương dưới sụn - nơi chứa mạng lưới dày đặc các sợi thần kinh cảm giác đau.
  3. Phù tủy xương: Tương ứng với giai đoạn đáp ứng viêm cấp, vi gãy bè xương và ứ dịch trong tủy xương làm tăng áp lực nội tủy, trực tiếp kích thích các đầu tận cùng thụ cảm thể đau.
  4. Tràn dịch và gai xương: Tràn dịch làm căng giãn bao khớp kích thích thụ cảm thể áp lực; gai xương ở rìa kích thích cơ học và gây viêm màng xương lân cận.
• Giá trị và giới hạn kỹ thuật của siêu âm: Siêu âm có độ nhạy cao hơn X-quang trong phát hiện sớm tổn thương sụn (phát hiện được 3 khớp tổn thương sụn nặng khi X-quang bình thường hoặc chỉ nghi ngờ), phát hiện tràn dịch lượng nhỏ và kén Baker. Tuy nhiên, siêu âm có độ nhạy phát hiện tổn thương sụn nặng thấp hơn so với MRI (41,1% so với 71,1%) do hạn chế về cửa sổ âm: chùm sóng siêu âm chỉ khảo sát được diện sụn lồi cầu đùi khi gối gấp tối đa mà không thể tiếp cận diện sụn mâm chày và xương bánh chè ở các vùng tỳ đè chịu lực chính.
• Vai trò của MRI: MRI cung cấp hình ảnh toàn diện toàn bộ các cấu trúc khớp, cho thấy tổn thương sụn và biến đổi xương dưới sụn diễn ra đồng thời, khẳng định thoái hóa khớp là bệnh lý toàn khớp. Mặc dù vậy, chi phí cao và yêu cầu kỹ thuật phức tạp khiến MRI chưa thể áp dụng thường quy tại tuyến cơ sở.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các dạng tổn thương cấu trúc phát hiện trên siêu âm và cộng hưởng từ với các thang điểm lâm sàng (VAS, WOMAC). Luận án chứng minh điểm WORMS của sụn khớp, gai xương và phù tủy xương có tương quan thuận mức độ trung bình với điểm đau và mức độ suy giảm chức năng vận động.
2. Chứng minh bằng chứng thực nghiệm về sự biến đổi đồng thời giữa sụn khớp và xương dưới sụn trên MRI (tương quan thuận giữa điểm WORMS sụn khớp với điểm phù tủy xương $r = 0,41$ và gai xương $r = 0,59$), củng cố quan điểm bệnh học xem thoái hóa khớp là tổn thương toàn bộ khớp.
3. Định lượng mức độ tác động của các yếu tố nguy cơ: người $\ge 60$ tuổi có nguy cơ tổn thương sụn nặng trên siêu âm gấp 2,63 lần và trên MRI gấp 3,19 lần; người lao động chân tay có nguy cơ tổn thương sụn nặng trên MRI gấp 2,8 lần.

Đóng góp về mặt thực tiễn

1. Đánh giá độ phù hợp giữa siêu âm và cộng hưởng từ: xác định siêu âm có độ chính xác tương đương MRI trong chẩn đoán kén khoeo Baker ($\text{Kappa} = 0,84$), độ phù hợp trung bình trong phát hiện tràn dịch ($\text{Kappa} = 0,48$) và chỉ ra hạn chế của siêu âm trong chẩn đoán tổn thương sụn do giới hạn cửa sổ âm ($\text{Kappa} = 0,19$).
2. Đề xuất quy trình ứng dụng siêu âm khớp gối như một công cụ chẩn đoán hình ảnh bước đầu tại các cơ sở lâm sàng để sàng lọc và phát hiện sớm các tổn thương thoái hóa khớp gối khi X-quang quy ước chưa biểu hiện rõ nét.

Kiến nghị của luận án

1. Sử dụng siêu âm như một công cụ sàng lọc ban đầu cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau khớp gối nhằm phát hiện sớm các tổn thương cấu trúc của thoái hóa khớp.
2. Chụp cộng hưởng từ chỉ nên đặt ra trong các trường hợp chẩn đoán nghi ngờ, tổn thương phức tạp hoặc để theo dõi đáp ứng trong các nghiên cứu thử nghiệm can thiệp điều trị.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Hạn chế kỹ thuật của siêu âm: Do rào cản vật lý của cửa sổ âm, siêu âm chỉ khảo sát được sụn khớp lồi cầu xương đùi ở tư thế gấp tối đa, không thể đánh giá được sụn khớp mâm chày và mặt sau xương bánh chè ở các diện chịu lực, dẫn đến độ nhạy phát hiện tổn thương sụn nặng thấp hơn so với MRI.
• Tỷ lệ một số tổn thương trong mẫu thấp: Tỷ lệ bệnh nhân có dày màng hoạt dịch (2,9%) và kén khoeo (8,9%) trong mẫu nghiên cứu tương đối thấp, dẫn đến chưa đủ sức mạnh thống kê để khẳng định mối liên quan giữa dày màng hoạt dịch, kén khoeo với triệu chứng đau.
• Tính khả thi của kỹ thuật: Cộng hưởng từ có chi phí cao và đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, do đó chỉ thực hiện được trên phân nhóm 75 bệnh nhân (107 khớp gối), chưa thể triển khai đại trà cho toàn bộ cỡ mẫu.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng các nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal study) để đánh giá giá trị tiên lượng của hình ảnh phù tủy xương và tổn thương sụn trên MRI đối với tốc độ tiến triển phá hủy khớp theo thời gian.
• Đánh giá vai trò của siêu âm khớp trong việc theo dõi đáp ứng điều trị của các liệu pháp nội khoa can thiệp tại chỗ (tiêm nội khớp acid hyaluronic, huyết tương giàu tiểu cầu).

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo hữu ích cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp và Nội khoa: Tham khảo các phân tích về cơ chế phát sinh triệu chứng đau, mối liên quan giữa thừa cân/béo phì ($\text{BMI} \ge 23$) với nguy cơ đau nặng (tăng gấp 5,26 lần), và giá trị của việc kết hợp các thang điểm VAS, WOMAC trong đánh giá mức độ bệnh.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo chi tiết quy trình kỹ thuật siêu âm khớp gối 3 tư thế để bộc lộ sụn lồi cầu đùi, tiêu chuẩn Saarakkala phân loại sụn và quy trình cho điểm bán định lượng WORMS 14 vùng trên phim chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y học: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang chuẩn mực, công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu tỷ lệ, kỹ thuật phân tích tương quan và mô hình hồi quy logistic đa biến xử lý bằng phần mềm STATA 10.
• Phần đáng tham khảo nhất: Chương 2 (Quy chuẩn kỹ thuật khám, siêu âm và phân vùng MRI) và Chương 3 (Hệ thống 43 bảng số liệu tương quan chi tiết giữa tổn thương cấu trúc và triệu chứng lâm sàng).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiên cứu sử dụng những tiêu chuẩn và thang điểm nào để phân loại tổn thương trên X-quang, siêu âm và cộng hưởng từ?

Nghiên cứu sử dụng hệ thống tiêu chuẩn:

• X-quang: Phân loại giai đoạn theo Kellgren và Lawrence (K/L từ độ 0 đến độ 4).
• Siêu âm: Đánh giá tổn thương sụn khớp theo thang phân loại 4 mức của Saarakkala (Độ 1: mất ranh giới bề mặt; Độ 2A: mất cấu trúc âm đồng nhất; Độ 2B: mỏng sụn không đều; Độ 3: mất sụn hoàn toàn từng vùng). Tiêu chuẩn tràn dịch và dày màng hoạt dịch lấy điểm cắt $\ge 4\text{ mm}$.
• Cộng hưởng từ: Hệ thống tính điểm bán định lượng WORMS trên 14 vùng giải phẫu (sụn khớp chia thành Độ I đến IV; phù tủy xương và kén xương chia thành Mức 0 đến 3; gai xương chia thành Độ I đến III).

2. Yếu tố thể trạng và nghề nghiệp tác động như thế nào đến mức độ đau và tổn thương sụn khớp trong nghiên cứu?

• Chỉ số khối cơ thể (BMI): Bệnh nhân có $\text{BMI} \ge 23\text{ kg/m}^2$ (thừa cân, béo phì) có nguy cơ đau nhiều theo thang điểm VAS ($\text{VAS} \ge 7$) cao gấp 5,26 lần so với nhóm có cân nặng bình thường ($\text{OR} = 5,26\text{; 95%CI: } 2,78 - 9,95\text{; } p < 0,001$).
• Nghề nghiệp: Người làm công việc lao động chân tay nặng nhọc có nguy cơ bị tổn thương sụn mức độ nặng (Độ III và IV) trên MRI cao gấp 2,8 lần so với người lao động trí óc ($\text{OR} = 2,8\text{; 95%CI: } 1,1 - 7,2\text{; } p < 0,05$).

3. Tại sao tổn thương sụn khớp vốn không có thần kinh cảm giác nhưng mức độ tổn thương sụn lại tương quan thuận với điểm đau WOMAC?

Mặc dù mô sụn khớp vô mạch và không có sợi thần kinh cảm giác đau, nhưng tổn thương sụn gây đau gián tiếp qua hai cơ chế chính được làm rõ trong luận án:

1. Các mảnh vỡ sụn thoái hóa phóng thích vào dịch khớp bị tế bào màng hoạt dịch thực bào, gây viêm màng hoạt dịch thứ phát và giải phóng các hóa chất trung gian gây đau.
2. Khi sụn bị bào mòn nặng, áp lực cơ học mất lớp đệm sẽ truyền trực tiếp xuống vùng xương dưới sụn - cấu trúc giàu thụ cảm thể thần kinh cảm giác đau (nociceptive fibers), kết hợp với hiện tượng phù tủy xương làm tăng áp lực nội tủy gây đau.

4. Độ phù hợp giữa kỹ thuật siêu âm và chụp cộng hưởng từ (MRI) được ghi nhận ra sao?

Kiểm định chỉ số Kappa giữa siêu âm và cộng hưởng từ cho thấy:

• Kén khoeo (Baker): Độ phù hợp rất cao ($\text{Kappa} = 0,84\text{; } p < 0,001$).
• Tràn dịch khớp: Độ phù hợp mức độ trung bình ($\text{Kappa} = 0,48\text{; } p < 0,001$).
• Tổn thương sụn nặng: Độ phù hợp mức độ thấp ($\text{Kappa} = 0,19\text{; } p < 0,05$), do siêu âm chỉ phát hiện được 41,1% tổn thương sụn nặng so với 71,1% của MRI bởi giới hạn cửa sổ âm không khảo sát được mâm chày và xương bánh chè.
• Gai xương: Độ phù hợp mức độ thấp ($\text{Kappa} = 0,14\text{; } p < 0,05$).

5. Có sự không tương xứng nào giữa hình ảnh X-quang và triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong nghiên cứu?

Nghiên cứu ghi nhận giai đoạn tổn thương trên X-quang theo Kellgren - Lawrence có liên quan đến điểm WOMAC đau ($p < 0,01$), nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với điểm WOMAC cứng khớp ($p > 0,05$) và điểm WOMAC chức năng ($p > 0,05$). Ngoài ra, trong các dấu hiệu X-quang, chỉ có gai xương liên quan đến mức độ đau nhiều theo VAS ($\text{OR} = 2,69$), trong khi hẹp khe khớp ($\text{OR} = 1,05$) và đặc xương dưới sụn ($\text{OR} = 1,44$) không cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ đau ($p > 0,05$).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Thanh Phượng đã mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, X-quang, siêu âm và cộng hưởng từ trên 140 bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát. Công trình chứng minh siêu âm có độ nhạy vượt trội so với X-quang trong phát hiện sớm tổn thương sụn, tràn dịch khớp và có độ chính xác cao trong chẩn đoán kén Baker. Phân tích thống kê làm rõ mối tương quan có ý nghĩa giữa điểm WORMS trên MRI (sụn khớp, phù tủy xương, gai xương, tràn dịch) với thang điểm lâm sàng VAS và WOMAC. Kết quả nghiên cứu xác lập cơ sở khoa học cho việc ứng dụng siêu âm như một công cụ sàng lọc ban đầu và định vị vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán chuyên sâu bệnh lý thoái hóa khớp gối.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Đặt vấn đề (2 trang), chƣơng 1: Tổng quan (39 trang), chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu (17 trang), chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu (31 trang), chƣơng 4: Bàn luận (44 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Trong luận án có 43 bảng, 16 biểu đồ, 2 sơ đồ, 18 hình Luận án có 198 tài liệu tham khảo, trong đó có 14 tài liệu tiếng Việt, 181 tiếng Anh và 3 tài liệu tiếng Pháp. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu - Địa điểm: Khoa Cơ xƣơng khớp, Bệnh viện Bạch Mai và khoa Nội A, Bệnh viện Hữu Nghị.

- Thời gian: từ 5/2011 đến 1/2015 2. Đối tƣợng nghiên cứu: gồm 140 bệnh nhân THK gối nguyên phát. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR-1991. Tiêu chuẩn loại trừ: THK gối thứ phát trong các bệnh khớp viêm, can xi hóa sụn khớp, hemophilie, cƣờng giáp và cận giáp trạng… 2.

Phƣơng pháp nghiên cứu 2. Loại hình nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang - Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ N= ⁄ 3 Trong đó: N: Số cá thể cần cho mẫu nghiên cứu ⁄ : Trị số tới hạn của phân bố chuẩn ứng với mức ý nghĩa. Ở nghiên cứu này lấy α = 0,05 → ⁄ = 1,96 P: Tỷ lệ mắc bệnh 0,34 (theo nghiên cứu của Lan H.P) : Hệ số chính xác tƣơng đối = 0,25 Tính theo công thức trên số bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu là 120, lấy thêm 15% đề phòng trƣờng hợp bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu và làm tròn số là 140 bệnh nhân. Kỹ thuật thu thập thông tin Mỗi đối tƣợng nghiên cứu có một bệnh án bao gồm các phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm, chụp Xquang khớp gối, siêu âm khớp gối, trong đó có 75 bệnh nhân đƣợc chụp cộng hƣởng từ khớp gối 1 hoặc 2 bên.

Hỏi bệnh: - Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử chấn thƣơng, tiền sử gia đình, tiền sử bệnh đi kèm, thời gian bị bệnh - Triệu chứng cơ năng: Đau khớp, cứng khớp, hạn chế vận động. Đánh giá lâm sàng THK gối theo thang điểm VAS, WOMAC 2. Khám bệnh - Đo các đặc điểm nhân trắc học: chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI. Phân loại mức độ béo gầy theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đƣờng Đông nam á - Khám khớp gối: + Quan sát các dị dạng khớp gối, những thay đổi về da, phần mềm và hình thái khớp gối: sƣng nóng đỏ, kén Baker, tình trạng teo cơ.

+ Tìm các điểm đau quanh khớp gối, phát hiện các dấu hiệu lâm sàng: tràn dịch, lạo xạo khi cử động, bào gỗ, phì đại xƣơng, lỏng lẻo khớp. + Khám tình trạng vận động khớp gối: gấp, duỗi, đi lại… 2. Xét nghiệm 4 - Xét nghiệm máu: Tổng phân tích máu, tốc độ máu lắng, sinh hóa máu, yếu tố dạng thấp, định lƣợng protein C phản ứng. - Xét nghiệm dịch khớp: Đánh giá màu sắc, độ trong suốt, độ nhớt và xét nghiệm tế bào dịch khớp 2.

Chụp Xquang khớp gối: 140 bệnh nhân với 246 khớp gối đƣợc chụp Xquang 2 tƣ thế thẳng và nghiêng. Kỹ thuật đƣợc tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị và Bệnh viện Bạch Mai. - Tiêu chuẩn chụp: + Phim X quang khớp gối thẳng trƣớc sau tƣ thế đứng. + Phim Xquang khớp gối nghiêng tƣ thế bệnh nhân nằm - Đánh giá các tổn thƣơng trên phim Xquang thẳng: gai xƣơng, đặc xƣơng, hốc xƣơng, hẹp khe khớp đùi chày trong và ngoài, đo trục giải phẫu khớp gối.

Trên phim nghiêng đánh giá gai xƣơng, hẹp khe khớp đùi chè. - Phân loại giai đoạn tổn thƣơng Xquang theo Kellgren và Lawrence. Siêu âm khớp gối: Tiến hành tại khoa Khớp, Bệnh viện Bạch Mai và khoa Nội A, Bệnh viện Hữu Nghị do 2 bác sĩ chuyên khoa khớp đảm nhận. - Kỹ thuật siêu âm khớp gối: Bệnh nhân nằm ngửa, tƣ thế gối gấp 30 độ, đầu dò đặt dọc trƣớc trên và ngang xƣơng bánh chè để đánh giá các tổn thƣơng tràn dịch, gai xƣơng, tổn thƣơng dây chằng.

Tƣ thế gối gấp tối đa đầu dò đặt ngang trên xƣơng bánh chè để đánh giá tình trạng sụn khớp. Tƣ thế nằm úp sấp để đánh giá kén khoeo. - Các tổn thƣơng THK gối phát hiện trên siêu âm: + Tràn dịch: Đƣờng kính vùng trống âm hoặc giảm âm ≥ 4mm + Dầy màng hoạt dịch: Đƣờng kính vùng tăng âm hoặc giảm âm không đồng nhất ≥4mm. Phân biệt với tràn dịch bằng cách ấn và giữ đầu dò kích thƣớc vùng giảm âm không thay đổi.

+ Kén khoeo: Là vùng trống âm, ranh giới rõ, đánh giá ở mặt cắt đứng dọc phía sau khớp gối tƣ thế nằm úp sấp. + Gai xƣơng: Là một vùng tăng âm ở vùng rìa của khớp hoặc ở bề mặt sụn khớp có bóng cản phía sau. + Tổn thƣơng sụn khớp: đánh giá theo phân loại của Saarakkala 5 Độ 1: Mất ranh giới của bề mặt sụn Độ 2A: Tổn thƣơng độ I kèm mất cấu trúc âm đồng nhất của lớp sụn Độ 2B: Tổn thƣơng độ 2A kèm mỏng sụn không đều. Độ 3: Nhiều vùng mất sụn hoàn toàn.

Cộng hưởng từ khớp gối: 75 bệnh nhân với 107 khớp gối đƣợc chụp cộng hƣởng từ. Kỹ thuật đƣợc tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu Nghị Đánh giá cho điểm các tổn thƣơng THK gối trên MRI bằng phƣơng pháp cho điểm WORMS. Khớp gối đƣợc phân chia thành 14 vùng giải phẫu: mặt trong và ngoài xƣơng bánh chè, lồi cầu trong xƣơng đùi (trƣớc, giữa, sau), lồi cầu ngoài xƣơng đùi (trƣớc, giữa, sau), mâm chày trong (trƣớc, giữa, sau), mâm chày ngoài (trƣớc, giữa, sau). Đánh giá từng đặc điểm ở mỗi vùng.

Điểm của mỗi tổn thƣơng là tổng điểm của mỗi vùng. + Đánh giá sụn khớp: Điểm 0: chiều dầy và tín hiệu sụn bình thƣờng; điểm 1: chiều dầy bình thƣờng nhƣng tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W; điểm 2: tổn thƣơng một phần chiều dầy sụn kích thƣớc <1cm; điểm 2,5: mất sụn hoàn toàn một vùng, kích thƣớc <1cm; điểm 3: tổn thƣơng mức 2 kích thƣớc >1cm, nhƣng <75% vùng; điểm 4: tổn thƣơng mức 3 lan toả >75% vùng; điểm 5: tổn thƣơng ở điểm 2,5 kích thƣớc >1cm nhƣng <75% vùng; điểm 6: mất sụn hoàn toàn lan toả >75% vùng. Phân loại mức độ tổn thƣơng sụn nhƣ sau: Độ I: từ 2 – 3 điểm Độ III: 5 điểm Độ II: 4 điểm Độ IV: 6 điểm + Phù tủy và kén xƣơng: Mức 0: không có, mức 1: tổn thƣơng ≤ 25% vùng, mức 2: tổn thƣơng 25% -50% vùng, mức 3: tổn thƣơng >50% vùng. + Gai xƣơng: Điểm 0: không có gai xƣơng; điểm 1: nghi ngờ; điểm 2: gai xƣơng nhỏ; điểm 3: nhỏ đến trung bình; điểm 4: trung bình; điểm 5: trung bình – lớn; điểm 6: gai xƣơng lớn; điểm 7: gai xƣơng rất lớn.

6 Phân loại mức độ tổn thƣơng gai xƣơng nhƣ sau: Gai xƣơng độ I (nhỏ): 0-2 điểm, gai xƣơng độ II (trung bình): 3-5 điểm, gai xƣơng độ III (lớn): 6-7 điểm + Rách sụn chêm: mức 0: nguyên vẹn, mức 1: rách nhỏ, mức 2: rách không hoàn toàn, mức 3: rách hoàn toàn hoặc mất một phần, mức 4: mất hoàn toàn + Tràn dịch và kén khoeo: mức 0: bình thƣờng, mức 1: độ căng tối đa <33%, mức 2: độ căng tối đa 33-66%, mức 3: độ căng tối đa >66%. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê STATA 10. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hƣởng từ khớp gối ở bệnh nhân THK gối 3.

Triệu chứng lâm sàng - Đặc điểm chung: Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh 73,6%, nam giới 26,4%. Lao động chân tay 52,1%, trí óc 47,9%. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 64,1 ± 8,7, trong đó nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất 38,6%. Chỉ số BMI trung bình 23,3 ± 2,5 kg/m2, tỷ lệ thừa cân, béo phì chiếm 53,6%.

Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp: Đau khớp gối kiểu cơ học 100%, cứng khớp buổi sáng dƣới 30 phút 84,2%, lạo xạo khi cử động 96,7%, tràn dịch 41,9%, phì đại xƣơng 36,6%, hạn chế cử động 28,5%. Triệu chứng cận lâm sàng 3. Triệu chứng xét nghiệm - Xét nghiệm máu: Các xét nghiệm tốc độ máu lắng, protein C phản ứng, số lƣợng bạch cầu trong giới hạn bình thƣờng, hoặc chỉ tăng nhẹ, yếu tố dạng thấp âm tính. - Xét nghiệm dịch khớp: có 28 bệnh nhân đƣợc chọc hút dịch khớp gối làm xét nghiệm kết quả 100% dịch khớp là không màu, trong, độ nhớt bình thƣờng hoặc giảm, số lƣợng tế bào 262 ± 320 tế bào/mm3.

Đặc điểm Xquang 7 Tổn thƣơng gai xƣơng gặp nhiều nhất chiếm 86,9% trong đó gai xƣơng bánh chè chiếm 81,3% và xƣơng đùi 79,7%, mâm chày 70,3%. Hẹp khe khớp 34,6% trong đó chủ yếu gặp ở khớp đùi chày trong 25,2%. Đặc xƣơng dƣới sụn 33,3%. Lệch trục khớp chữ O 64,6%, chữ X 7,7% Biểu đồ 3.1: Tổn thƣơng Xquang theo phân loại Kellgren và Lawrence Nhận xét: Mức độ tổn thƣơng Xquang theo phân loại của K/L chủ yếu là giai đoạn 2 (55,3%), tổn thƣơng giai đoạn 4 chỉ chiếm 2,4%.

Đặc điểm siêu âm khớp gối Các tổn thƣơng thƣờng gặp trên siêu âm: Tổn thƣơng sụn khớp 100%, gai xƣơng 84,2%, tràn dịch 70,3%, kén khoeo 8,9%, dầy màng hoạt dịch 2,9%.2: Mức độ tổn thƣơng sụn khớp theo Saarakkala (n=246) 8 Nhận xét: Mức độ tổn thƣơng sụn khớp theo Saarakkala S. chủ yếu là độ 2A 63,8%. Tổn thƣơng mất toàn bộ chiều dầy sụn khớp (độ 3) 4,9%. Đặc điểm cộng hưởng từ Các tổn thƣơng phát hiện đƣợc trên cộng hƣởng từ: Tổn thƣơng sụn khớp 100%, gai xƣơng 96,3%, tràn dịch 90,6%, phù tủy xƣơng 84,1%, kén xƣơng 69,2%, rách sụn chêm 61,7%, kén khoeo 8,4%.1: Đặc điểm tổn thƣơng sụn khớp trên cộng hƣởng từ (n=107) Vùng tổn Độ I Độ II Độ III Độ IV thƣơng n % n % n % n % Xƣơng bánh 48 44,9 10 9,4 28,9 13 12,2 chè 31 Lồi cầu 27 25,2 18 16,8 36,5 23 21,5 trong 39 Lồi cầu 50 46,7 17 15,9 25 23,4 15 14 ngoài Mâm chày 76 71 11 10,3 5 4,7 10,3 trong 11 Mâm chày 85 79,4 12 11,2 2 1,9 2 1,9 ngoài Nhận xét: Lồi cầu trong là nơi hay gặp tổn thƣơng sụn nhất 100% và mức độ tổn thƣơng cũng nặng nhất, tỷ lệ tổn thƣơng sụn độ III và IV là 58%.

Đứng thứ 2 là xƣơng bánh chè, tỷ lệ tổn thƣơng sụn độ III và IV 37,4%.