Luận Án Tiến Sĩ Nghiên Cứu Ứng Dụng Tế Bào Gốc Tủy Xương Tự Thân Trong Điều Trị Đột Quỵ Nhồi Máu Não

Nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị đột quỵ nhồi máu não khu vực động mạch não giữa, mở ra hướng điều trị mới.

• Tác giả: Lê Chi Viện
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Hữu Song
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Khoa Học Thần Kinh
• Đề tài: Ứng Dụng Tế Bào Gốc Tủy Xương Tự Thân Trong Điều Trị Đột Quỵ Nhồi Máu Não
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẠI CƯƠNG NHỒI MÁU NÃO ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
• 1.1. Chẩn đoán nhồi máu não động mạch não giữa
• 1.2. Điều trị nhồi máu não động mạch não giữa
• 1.3. Tiên lượng NMN động mạch não giữa
• 2. CHƯƠNG 2: ĐẠI CƯƠNG TẾ BÀO GỐC TỦY XƯƠNG
• 2.1. Tế bào gốc tạo máu
• 2.2. Tế bào gốc trung mô
• 3. CHƯƠNG 3: TẾ BÀO GỐC TỦY XƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO
• 3.1. Cơ chế tác động của TBG tủy xương qua đường TM và ĐM
• 3.2. Khả năng đi qua hàng rào máu não của TBG tủy xương
• 3.3. Hiệu ứng Bystander do yếu tố cận tiết được giải phóng từ TBG
• 3.4. Kích thích sinh mạch máu (Angiogenesis)
• 3.5. Kích thích sinh thần kinh (Neurogenesis)
• 3.6. Chống viêm và điều hòa miễn dịch
• 3.7. Khác biệt về mặt cơ chế tác dụng giữa đường TM và ĐM
• 3.8. Tính an toàn và hiệu quả của TBG tủy xương truyền đường TM và đường ĐM trên nghiên cứu thực nghiệm NMN
• 3.8.1. Tính an toàn
• 3.8.2. Hiệu quả cải thiện chức năng thần kinh
• 4. CHƯƠNG 4: TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TBG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÍ THẦN KINH Ở VIỆT NAM
• 5. CHƯƠNG 5: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 5.1. Đối tượng nghiên cứu
• 5.2. Phương pháp nghiên cứu
• 5.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 5.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 5.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 6. CHƯƠNG 6: QUY TRÌNH KỸ THUẬT VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỀN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 6.1. Phác đồ điều trị nền
• 6.2. Quy trình phân lập, bảo quản khối TBG tủy xương
• 6.3. Kỹ thuật xét nghiệm huyết - tủy đồ
• 6.4. Kỹ thuật thu gom dịch tủy xương
• 6.5. Kỹ thuật phân lập tạo khối TBG tủy xương bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng
• 6.6. Kỹ thuật bảo quản khối TBG tủy xương
• 6.7. Đánh giá thành phần và chất lượng khối TBG tủy xương
• 6.8. Quy trình kỹ thuật truyền TBGTX tự thân qua đường tĩnh mạch
• 6.9. Quy trình kỹ thuật truyền TBGTX tự thân qua đường động mạch
• 7. CHƯƠNG 7: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
• 7.1. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu và phương pháp đánh giá
• 7.2. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ở thời điểm T0
• 7.3. Phương pháp đánh giá tính an toàn và kết quả điều trị của liệu pháp TBG tủy xương tự thân
• 7.4. Phương pháp phân tích số liệu
• 7.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 8. CHƯƠNG 8: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 8.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu thời điểm T0
• 8.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 8.1.2. Đặc điểm xét nghiệm và MRI sọ
• 8.1.3. Liều TBG tủy xương và thời điểm truyền TBG tủy xương
• 8.2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp TBG TX tự thân truyền đường TM và đường ĐM trong điều trị NMN khu vực động mạch não giữa
• 8.3. Đánh giá hiệu quả liệu pháp TBG TX tự thân truyền đường TM và đường ĐM điều trị NMN khu vực động mạch não giữa
• 8.3.1. Thời điểm 6 tháng sau nhồi máu não (T6)
• 8.3.2. Chỉ tiêu chính
• 8.3.3. Các chỉ tiêu phụ
• 8.3.4. Thời điểm 12 tháng sau NMN (T12)
• 8.3.5. Mối liên quan giữa các tiêu chí đánh giá hiệu quả với thời điểm truyền và liều TBG tủy xương
• 8.3.5.1. Nhóm truyền đường ĐM
• 8.3.5.2. Nhóm truyền đường TM
• 8.4. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu thời điểm T0 theo nhóm TM và ĐM
• 8.4.1. Nhóm TM
• 8.4.2. Nhóm ĐM
• 8.5. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp TBG TX tự thân truyền qua đường TM và đường ĐM trong điều trị NMN khu vực động mạch não giữa
• 8.5.1. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp truyền TBGTX tự thân qua đường TM
• 8.5.2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp TBG TX tự thân truyền qua đường ĐM
• 8.5.3. So sánh tính an toàn giữa nhóm TM và nhóm ĐM
• 8.6. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp TBG TX tự thân truyền qua đường TM và đường ĐM điều trị NMN khu vực động mạch não giữa
• 8.6.1. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp TBG TX tự thân truyền qua đường TM
• 8.6.1.1. Thời điểm 6 tháng sau NMN (T6)
• 8.6.1.2. Thời điểm 12 tháng sau NMN (T12)
• 8.6.2. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp TBG TX tự thân truyền qua đường ĐM
• 8.6.2.1. Thời điểm 6 tháng sau NMN (T6)
• 8.6.2.2. Thời điểm 12 tháng sau NMN (T12)
• 8.6.3. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm TM và nhóm ĐM
• 8.6.4. Mối liên quan giữa các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả với thời điểm truyền TBG tủy xương và liều TBG tủy xương
• 8.7. Hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Ứng Dụng Tế Bào Gốc Tủy Xương Trong Điều Trị Đột Quỵ

Đột quỵ nhồi máu não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên toàn cầu. Việc điều trị đột quỵ nhồi máu não đang gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong giai đoạn bán cấp. Liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân đã nổi lên như một giải pháp tiềm năng, hứa hẹn cải thiện chức năng thần kinh và phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân. Nghiên cứu gần đây cho thấy tế bào gốc tủy xương có khả năng tái tạo mô và cải thiện lưu thông máu não.

1.1. Đột Quỵ Nhồi Máu Não Nguyên Nhân và Hệ Lụy

Đột quỵ nhồi máu não xảy ra khi dòng máu đến não bị tắc nghẽn, dẫn đến tổn thương mô não. Nguyên nhân chính bao gồm huyết khối và tắc mạch. Hệ lụy của đột quỵ rất nghiêm trọng, bao gồm liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ và suy giảm nhận thức.

1.2. Tế Bào Gốc Tủy Xương Khái Niệm và Phân Loại

Tế bào gốc tủy xương (TBG) bao gồm tế bào gốc tạo máu và tế bào gốc trung mô. Chúng có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau và có vai trò quan trọng trong việc tái tạo mô và phục hồi chức năng thần kinh.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Đột Quỵ Nhồi Máu Não Hiện Nay

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị đột quỵ, nhưng hiệu quả vẫn còn hạn chế. Các liệu pháp hiện tại chủ yếu tập trung vào việc giảm thiểu tổn thương não và phục hồi chức năng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn không đạt được kết quả mong muốn. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc tìm kiếm các phương pháp điều trị mới, hiệu quả hơn.

2.1. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Điều Trị Truyền Thống

Các phương pháp điều trị truyền thống như tiêu huyết khối và can thiệp mạch máu có thể không hiệu quả trong mọi trường hợp. Nhiều bệnh nhân không đáp ứng tốt với các liệu pháp này, dẫn đến tình trạng tàn phế kéo dài.

2.2. Nhu Cầu Cần Thiết Về Liệu Pháp Mới

Sự gia tăng số lượng bệnh nhân đột quỵ và những hạn chế của các phương pháp hiện tại đã thúc đẩy nhu cầu nghiên cứu và phát triển các liệu pháp mới, đặc biệt là liệu pháp tế bào gốc.

III. Phương Pháp Ứng Dụng Tế Bào Gốc Tủy Xương Trong Điều Trị Đột Quỵ

Liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân được thực hiện thông qua việc thu thập tế bào từ tủy xương của chính bệnh nhân. Sau đó, tế bào gốc sẽ được truyền vào cơ thể bệnh nhân qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch. Phương pháp này không chỉ an toàn mà còn có khả năng cải thiện chức năng thần kinh đáng kể.

3.1. Quy Trình Thu Thập Tế Bào Gốc Tủy Xương

Quy trình thu thập tế bào gốc tủy xương bao gồm việc lấy mẫu từ xương chậu, xử lý và bảo quản tế bào. Tế bào gốc sau đó sẽ được chuẩn bị để truyền vào bệnh nhân.

3.2. Kỹ Thuật Truyền Tế Bào Gốc Qua Đường Tĩnh Mạch và Động Mạch

Tế bào gốc có thể được truyền qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch. Mỗi phương pháp có ưu điểm riêng, nhưng truyền qua động mạch thường cho thấy hiệu quả cao hơn trong việc cải thiện lưu thông máu não.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Ứng Dụng Tế Bào Gốc Trong Điều Trị Đột Quỵ

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân có thể cải thiện chức năng thần kinh và giảm thiểu tổn thương não. Các kết quả cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng tế bào gốc có khả năng phục hồi tốt hơn so với nhóm chứng không được điều trị.

4.1. Hiệu Quả Cải Thiện Chức Năng Thần Kinh

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân điều trị bằng tế bào gốc tủy xương có sự cải thiện rõ rệt về chức năng vận động và ngôn ngữ sau 6 tháng điều trị.

4.2. Tính An Toàn Của Liệu Pháp Tế Bào Gốc

Liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân đã được chứng minh là an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp. Điều này làm tăng tính khả thi của phương pháp trong điều trị đột quỵ.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Liệu Pháp Tế Bào Gốc Trong Điều Trị Đột Quỵ

Liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân đang mở ra hướng đi mới trong điều trị đột quỵ nhồi máu não. Mặc dù còn nhiều thách thức, nhưng những kết quả ban đầu cho thấy tiềm năng lớn của phương pháp này. Nghiên cứu thêm là cần thiết để xác định hiệu quả lâu dài và tối ưu hóa quy trình điều trị.

5.1. Tiềm Năng Của Liệu Pháp Tế Bào Gốc

Liệu pháp tế bào gốc có thể trở thành một phương pháp điều trị chính cho đột quỵ nhồi máu não trong tương lai, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để làm rõ cơ chế tác động của tế bào gốc và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn, đồng thời mở rộng ứng dụng trong các bệnh lý thần kinh khác.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong ở người trưởng thành trên phạm vi toàn cầu. Đối với đột quỵ nhồi máu não khu vực động mạch não giữa ở giai đoạn bán cấp, các can thiệp tái tưới máu tối cấp như tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch không còn chỉ định. Trong khi đó, các biện pháp điều trị bảo tồn hiện tại có hiệu quả hạn chế, và các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh không còn được Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA 2019) khuyến cáo sử dụng do mức độ bằng chứng thấp. Tình trạng này đặt ra yêu cầu nghiên cứu các giải pháp can thiệp sinh học mới nhằm thúc đẩy phục hồi chức năng thần kinh.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tiễn: các thử nghiệm lâm sàng sử dụng tế bào gốc tủy xương tự thân trên thế giới phần lớn là nghiên cứu mở đầu (pilot study), quy mô mẫu nhỏ, phương pháp đánh giá kết cục thần kinh chưa thống nhất và kết quả còn nhiều mâu thuẫn giữa đường truyền tĩnh mạch và động mạch. Đặc biệt, tại Việt Nam, trước thời điểm công trình này được thực hiện, chưa có nghiên cứu lâm sàng nào được công bố về việc ứng dụng tế bào gốc tủy xương trong điều trị đột quỵ nhồi máu não.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Chi Viện, chuyên ngành Khoa học thần kinh (mã số: 9720158), bảo vệ năm 2023 tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn của PGS. Lê Hữu Song và PGS. Nguyễn Hoàng Ngọc, được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân truyền qua đường tĩnh mạch và đường động mạch điều trị nhồi máu não khu vực động mạch não giữa.
2. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân truyền qua đường tĩnh mạch và đường động mạch điều trị nhồi máu não khu vực động mạch não giữa.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ nhồi máu não vùng cấp máu của động mạch não giữa. Phạm vi nghiên cứu về không gian được triển khai tại Khoa Đột quỵ (Viện Thần kinh) phối hợp với Khoa Huyết học và Khoa Can thiệp tim mạch thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phạm vi thời gian nghiên cứu bao gồm đánh giá các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm trước can thiệp (thời điểm T0), sau đó theo dõi dọc và tái khám định kỳ ở các mốc 6 tháng (thời điểm T6) và 12 tháng (thời điểm T12) sau nhồi máu não.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan tài liệu, tác giả đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, điều trị chuẩn và ứng dụng liệu pháp tế bào gốc trong nhồi máu não khu vực động mạch não giữa:

• Về chẩn đoán và tiên lượng lâm sàng: Tác giả dẫn xuất nghiên cứu của Mohr J. (2012) về các hội chứng khiếm khuyết thần kinh đặc trưng của tắc động mạch não giữa; nghiên cứu của Barber P.A. và cộng sự về giá trị định lượng tổn thương thiếu máu cục bộ trên cắt lớp vi tính qua thang điểm ASPECT; nghiên cứu của Pavlina A.A. và cộng sự về hình ảnh học cộng hưởng từ khuếch tán (DWI/ADC) và mạch máu não (MRA). Về kết cục tàn phế, tác giả trích dẫn phân tích gộp của Vahedi K. (2007) cho thấy ở bệnh nhân nhồi máu diện rộng điều trị bảo tồn, tỷ lệ đạt điểm Rankin sửa đổi mRS ≤ 2 sau 1 năm chỉ là 2%. Đáng chú ý, nghiên cứu của Jang S.H. (2013) trên bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch não giữa chỉ ra tỷ lệ phục hồi vận động bàn ngón tay là 0%; nghiên cứu của Pedersen và cộng sự ghi nhận 61% bệnh nhân đột quỵ còn di chứng rối loạn ngôn ngữ sau 1 năm.
• Về đặc tính sinh học tế bào gốc: Civin (1984) lần đầu mô tả marker bề mặt CD34 của tế bào gốc tạo máu; Méndez-Ferrer S. (2015) hệ thống hóa các dấu ấn bề mặt của tế bào gốc tạo máu người (CD34+, CD59+, CD90+, CD38-); Hiệp hội Quốc tế về Liệu pháp Tế bào (ISCT) xác định bộ tiêu chuẩn nhận diện tế bào gốc trung mô gồm CD105+, CD73+, CD90+ và âm tính với CD45, CD34, CD14, CD79a, HLA-DR; Chen J.L. và cộng sự chứng minh vai trò biệt hóa tạo xương và tân tạo mạch máu của tế bào CD34+.
• Về cơ chế tác động và bằng chứng thực nghiệm: Suda S. (2017) mô hình hóa cơ chế tác động thể dịch; Taguchi A. và cộng sự (2020) chứng minh tế bào nội mô hấp thu VEGF từ tế bào gốc qua liên kết khe (gap junction), kích hoạt HIF-1α; Fujita Youshi và cộng sự thực nghiệm dùng chất ức chế L-NAME chứng minh cơ chế sinh mạch phụ thuộc eNOS; Bing Yang, Sean I. Savitz và cộng sự (2011, 2013) đánh dấu tế bào bằng Q-tracker 655, chứng minh tế bào đi qua hàng rào máu não và kích thích sinh nguyên bào thần kinh mang dấu ấn DCX+ tại thể vân; Vasconcelos-dos-Santos A. (2018) chứng minh tế bào tập trung tại lách và biểu hiện gen Ki-67, SYN; Vahidy F.S. (2016) phân tích gộp 22 nghiên cứu thực nghiệm đường tĩnh mạch ghi nhận cải thiện vận động trên thang điểm Cylinder (p < 0,001).
• Về các thử nghiệm lâm sàng đã công bố: Các nghiên cứu được tác giả đối chiếu trực tiếp được tổng hợp trong bảng dưới đây:

Tác giả, năm	Đường truyền	Cỡ mẫu (bệnh/chứng)	Thời điểm truyền (ngày)	Liều tế bào	Tốc độ truyền	Kết quả đánh giá
Prasad K. (2014)	Tĩnh mạch ngoại vi	60/60	18,5	2,8 ± 1,62 × 10⁸ TB	Không nêu	An toàn; mRS ≤ 2 đạt 32% so với 20% ở nhóm chứng (p > 0,05)
Taguchi A. (2015)	Tĩnh mạch ngoại vi	12/59	7 - 10	2,5 - 3,4 × 10⁸ TB	Không nêu	An toàn; điểm mRS và NIHSS có cải thiện (p < 0,05)
Ashu Bhasin (2018)	Tĩnh mạch ngoại vi	10/10	11,6	60 - 70 × 10⁶ TB	250 mL/3 giờ	An toàn; thang điểm FM, mBI không khác biệt có ý nghĩa
Bhatia V. (2018)	Động mạch não giữa	10/10	10 (8 - 15)	1,02 × 10⁸ TB	0,5 mL/phút	An toàn; cải thiện điểm số lâm sàng ở mốc 6 tháng
Friedrich M. (2012)	Động mạch não	Không đối chứng	Giai đoạn bán cấp	Liều cao	0,5 mL/phút	Tỷ lệ đạt mRS ≤ 2 sau 3 tháng là 40%
Ghali A.A. (2016)	Động mạch não	Nghiên cứu mở	Giai đoạn bán cấp	1 × 10⁶ TB	0,5 mL/phút	Kết quả âm tính (không cải thiện lâm sàng)
Savitz S.I. (2019)	Động mạch não	Đa trung tâm	Giai đoạn bán cấp	3,08 × 10⁶ TB	0,5 mL/phút	Kết quả âm tính (không cải thiện lâm sàng)

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết là: tiến hành một nghiên cứu can thiệp có đối chứng so sánh trực tiếp tính an toàn và hiệu quả phục hồi thần kinh giữa hai đường truyền tế bào gốc (tĩnh mạch và động mạch); đánh giá tác động vào các khiếm khuyết chức năng đặc hiệu ít bị nhiễu là vận động tinh tế bàn tay (BRS-H) và chức năng ngôn ngữ (Language-NIHSS); đồng thời xác định mối liên quan giữa kết cục lâm sàng với liều lượng tế bào và thời điểm can thiệp (≤ 13 ngày so với ≥ 14 ngày).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên khung lý thuyết về tái cấu trúc đơn vị thần kinh - mạch máu (neurovascular unit - NVU), gồm 6 thành phần: neuron, tế bào hình sao, tế bào nội mô mạch máu, tế bào cơ, tế bào cạnh mạch (pericyte) và chất nền ngoại bào. Hiệu quả điều trị của tế bào đơn nhân nguồn gốc tủy xương (BM-MNCs) truyền qua đường tuần hoàn không thuần túy dựa trên cơ chế di cư ("homing") và thay thế tế bào trực tiếp (vốn chỉ chiếm dưới 1,4% theo Zhang H. và cộng sự), mà chủ yếu vận hành qua hiệu ứng Bystander gián tiếp thông qua các chất cận tiết:

• Kích thích sinh mạch máu (Angiogenesis): Nhờ các yếu tố VEGF, PDGF-BB và Ang-1 giải phóng từ tế bào gốc, phối hợp với hiện tượng tiếp xúc tế bào qua liên kết khe (gap junction) làm tăng bộc lộ HIF-1α ở tế bào nội mô mạch máu.
• Kích thích sinh thần kinh (Neurogenesis): Nhờ các yếu tố dinh dưỡng thần kinh BDNF, GDNF, bFGF, IGF-1 kích hoạt con đường tín hiệu PI3K/Akt, kích thích tăng sinh và di cư nguyên bào thần kinh nội sinh từ vùng thành dưới não thất (SVZ) và hồi răng của hồi hải mã đến vùng tổn thương.
• Chống viêm và điều biến miễn dịch: Thông qua các cytokine kháng viêm (IL-10, IL-13) và sự tương tác giữa các tế bào gốc lưu giữ tại lách với hệ thống miễn dịch ngoại vi, làm giảm thâm nhiễm bạch cầu và giảm phù não.

Phương pháp nghiên cứu thực tế là thiết kế can thiệp lâm sàng có đối chứng, gồm 3 nhóm bệnh nhân: nhóm truyền tế bào gốc qua đường tĩnh mạch (nhóm TM), nhóm truyền tế bào gốc qua đường động mạch (nhóm ĐM), và nhóm chứng điều trị nền (nhóm NC). Nghiên cứu thực hiện phân nhóm can thiệp theo thời điểm truyền: phân nhóm truyền sớm (≤ 13 ngày) và phân nhóm truyền muộn (≥ 14 ngày).

Quy trình kỹ thuật và nguồn dữ liệu bao gồm:

• Điều trị nền: Tuân thủ khuyến cáo của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA 2019): kiểm soát hô hấp duy trì SpO2 > 94%; kiểm soát huyết áp (duy trì < 185/110 mmHg trước can thiệp); kiểm soát đường huyết 7,7 - 10 mmol/L; kháng sinh chống nhiễm khuẩn; Cerebrolysin 20 mL/ngày; điều trị chống ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin + Clopidogrel trong 21 - 90 ngày với trường hợp không do căn nguyên tim) hoặc thuốc chống đông (với trường hợp thuyên tắc từ tim); phục hồi chức năng vận động sớm sau 24 giờ.
• Thu gom và phân lập tế bào gốc tủy xương tự thân: Rút dịch tủy xương tại gai chậu sau trên bằng kim chuyên dụng; phân lập khối tế bào đơn nhân tủy xương bằng kỹ thuật ly tâm theo gradient tỷ trọng Ficoll; đánh giá số lượng tế bào có nhân, kiểm tra tỷ lệ tế bào sống, định lượng tế bào CD34+, CD133+ và xét nghiệm vi sinh loại trừ tạp nhiễm.
• Quy trình truyền tế bào: Nhóm TM được truyền qua tĩnh mạch ngoại vi cẳng tay; Nhóm ĐM được đưa vào phòng can thiệp mạch, chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA), luồn vi ống thông chọn lọc vào động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa bên tổn thương, bơm khối tế bào với tốc độ kiểm soát 0,5 mL/phút.
• Công cụ và biến số lượng giá: Theo dõi biến cố bất lợi gần (sốt, tụt huyết áp, phản vệ, thuyên tắc) và biến cố bất lợi xa (động kinh, tái phát đột quỵ, tử vong, u tân sinh); xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu (chức năng gan, thận) tại T0 và T6; lượng giá khiếm khuyết thần kinh qua thang điểm NIHSS, mức độ tàn phế qua điểm Rankin sửa đổi (mRS), mức độ độc lập sinh hoạt qua chỉ số Barthel (BI), sức cơ tay qua Motor Arm-NIHSS, giai đoạn vận động bàn tay theo Brunnstrom (BRS-H), mức độ rối loạn ngôn ngữ qua Language-NIHSS; đo thể tích ổ nhồi máu trên chuỗi xung DWI của phim MRI sọ não theo công thức AxBxC/2.
• Phân tích thống kê: Xử lý số liệu y sinh học bằng các thuật toán so sánh biến định lượng, biến định tính giữa các nhóm tại T0, T6, T12; kiểm định mức độ tương đồng giữa các phân nhóm thời điểm truyền; phân tích tương quan giữa liều tế bào và thời điểm can thiệp với mức độ biến thiên của các chỉ số kết cục lâm sàng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Đại cương nhồi máu não động mạch não giữa

Chương này tập trung tổng quan hệ thống các kiến thức giải phẫu, sinh lý bệnh và các công trình nghiên cứu tiền đề làm cơ sở cho việc triển khai liệu pháp tế bào:

• Trình bày đặc điểm cấp máu của động mạch não giữa cho vỏ não vận động, bao trong và các trung tâm ngôn ngữ bán cầu ưu thế; phân tích các khiếm khuyết thần kinh thường gặp (liệt nửa người, mất cảm giác, rối loạn phối hợp động tác, thất ngôn Broca, Wernicke, mất nhận thức không gian).
• Phân tích giá trị của chẩn đoán hình ảnh: thang điểm ASPECT trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não (đánh giá mức độ tổn thương 10 vùng cấp máu) và hình ảnh cộng hưởng từ (tăng tín hiệu trên DWI, giảm tín hiệu trên ADC, tắc dòng chảy trên MRA).
• Phân tích các phác đồ điều trị đột quỵ theo khuyến cáo ASA 2019: điều trị tái tưới máu cấp (tiêu huyết khối, lấy huyết khối cơ học), kiểm soát huyết áp, đường máu, điều trị phù não ác tính bằng dung dịch ưu trương hoặc phẫu thuật mở sọ giải áp, và các liệu pháp kháng tiểu cầu, kháng đông dự phòng thứ phát.
• Phân tích sâu dữ liệu tiên lượng tàn phế: NMN động mạch não giữa có tỷ lệ tử vong 40 - 80% trong đợt cấp nếu có phù não ác tính; mở sọ giải áp cứu sống bệnh nhân nhưng làm tăng tỷ lệ tàn phế nặng (mRS 4 - 5). Khả năng hồi phục tự nhiên của vận động bàn ngón tay và ngôn ngữ rất hạn chế (dẫn chứng nghiên cứu của Jang S.H. ghi nhận 0% hồi phục bàn ngón tay sau 6 tháng điều trị chuẩn; nghiên cứu của Pedersen ghi nhận 61% tồn tại di chứng ngôn ngữ sau 1 năm). Tác giả xác định đây là hai chỉ tiêu lâm sàng then chốt để đo lường hiệu quả điều trị mới.
• Tổng quan sinh học tế bào gốc tủy xương: cấu trúc quần thể tế bào đơn nhân (BM-MNCs), phân tích dấu ấn CD34, CD133 của tế bào gốc tạo máu và tổ hợp dấu ấn CD105+, CD73+, CD90+, CD45- của tế bào gốc trung mô.
• Làm rõ cơ chế tác động của tế bào gốc tủy xương trong đột quỵ: khả năng vượt hàng rào máu não đến rìa ổ tổn thương; hiệu ứng Bystander tiết các yếu tố tăng trưởng (VEGF, BDNF, GDNF, Ang-1); cơ chế tân tạo vi mạch qua liên kết khe (gap junction) liên quan đến yếu tố cảm ứng thiếu oxy HIF-1α; cơ chế kích hoạt tăng sinh nguyên bào thần kinh DCX+; cơ chế điều hòa miễn dịch qua tương tác ngoại vi tại lách.
• So sánh các kết quả thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng trên thế giới: phân tích liều tế bào hiệu dụng (từ 10 × 10⁶ TB/kg đường tĩnh mạch và từ 5 × 10⁶ TB/kg đường động mạch trên động vật); đánh giá các nghiên cứu lâm sàng của Prasad K., Taguchi A., Bhatia V., Friedrich M., Ghali A.A., Savitz S.I. và phân tích dữ liệu an toàn nguy cơ thuyên tắc mạch của Guzman R.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, địa điểm, quy trình can thiệp và hệ thống công cụ thu thập dữ liệu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não động mạch não giữa tham gia nghiên cứu can thiệp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Quy trình lấy dịch tủy xương tự thân: thực hiện chọc hút tại gai chậu sau trên trong điều kiện vô trùng tại phòng mổ.
• Quy trình phân lập và đánh giá chất lượng tế bào: sử dụng kỹ thuật ly tâm gradient tỷ trọng để tách chiết lớp tế bào đơn nhân (BM-MNCs); đếm số lượng tế bào, nhuộm huỳnh quang xác định tỷ lệ tế bào sống, phân tích dấu ấn tế bào gốc CD34+, xét nghiệm vi sinh loại trừ nhiễm khuẩn trước khi truyền.
• Quy trình truyền tế bào đường tĩnh mạch: truyền qua đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cẳng tay theo quy chuẩn an toàn truyền dịch.
• Quy trình truyền tế bào đường động mạch: can thiệp nội mạch dưới máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), đưa vi ống thông luồn chọn lọc vào động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa, bơm chậm khối tế bào với tốc độ kiểm soát 0,5 mL/phút để tránh tăng áp lực dòng chảy và hạn chế kết tập tế bào gây thuyên tắc.
• Thiết kế hệ thống biến số nghiên cứu tại thời điểm T0: tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ tim mạch, điểm NIHSS, điểm mRS, chỉ số Barthel, điểm vận động tay Motor Arm, điểm phục hồi bàn tay BRS-H, mức độ rối loạn ngôn ngữ Language-NIHSS, các chỉ số huyết học, sinh hóa máu, và thể tích ổ tổn thương đo trên chuỗi xung MRI DWI (công thức AxBxC/2).
• Phương pháp theo dõi và đánh giá: giám sát biến cố bất lợi gần (trong và sau truyền), biến cố bất lợi xa tại các mốc 6 tháng (T6) và 12 tháng (T12); đánh giá sự cải thiện của các thang điểm chức năng và sự thay đổi thể tích ổ nhồi máu trên phim MRI kiểm tra; phân tích thống kê so sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng, cũng như giữa hai phân nhóm thời điểm truyền (≤ 13 ngày và ≥ 14 ngày).

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được từ mẫu bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm bệnh nhân thời điểm T0: Thống kê các chỉ số về tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ đột quỵ phổ biến (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, rung nhĩ). Trình bày số liệu điểm NIHSS, điểm mRS, chỉ số Barthel, sức cơ cánh tay Motor Arm-NIHSS, giai đoạn Brunnstrom bàn tay (BRS-H), phân loại rối loạn ngôn ngữ Language-NIHSS. Số liệu xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và các chỉ số sinh hóa máu ngoại vi trước truyền. Số liệu thể tích ổ tổn thương trên MRI DWI. Thống kê liều tế bào gốc tủy xương và kết quả xét nghiệm vi sinh vô khuẩn của các mẫu tế bào ở cả nhóm TM và ĐM. Kết quả kiểm định cho thấy mức độ tương đồng về các đặc điểm nền giữa phân nhóm truyền ≤ 13 ngày và phân nhóm truyền ≥ 14 ngày ở cả hai nhóm can thiệp.
• Đánh giá tính an toàn: Số liệu theo dõi biến cố bất lợi gần: không ghi nhận các biến chứng nguy hiểm như tụt huyết áp nặng, sốc phản vệ, hay thuyên tắc mạch tái phát trong quá trình thao tác truyền tế bào qua đường TM cũng như can thiệp DSA qua đường ĐM. Số liệu biến cố bất lợi xa ghi nhận đến thời điểm T6 và T12: không ghi nhận sự xuất hiện của các khối u tân sinh; tỷ lệ các biến cố xa (động kinh, nhiễm trùng, đột quỵ tái phát, tử vong) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm can thiệp (TM, ĐM) và nhóm chứng. Các chỉ số huyết học (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và sinh hóa chức năng gan, thận ở thời điểm T6 duy trì ổn định, không có sự sai khác bất thường so với thời điểm T0.
• Đánh giá hiệu quả điều trị tại thời điểm T6: Trình bày bảng số liệu so sánh giữa nhóm TM, nhóm ĐM và nhóm chứng về điểm mRS, tỷ lệ bệnh nhân đạt phục hồi tốt (mRS ≤ 2), điểm NIHSS, chỉ số sinh hoạt Barthel (BI), sức cơ cánh tay theo Motor Arm, giai đoạn phục hồi bàn tay BRS-H và tình trạng rối loạn ngôn ngữ theo Language-NIHSS. Trình bày số liệu thể tích ổ nhồi máu não đo trên chuỗi xung MRI DWI tại thời điểm T6 so với T0 giữa các nhóm.
• Đánh giá hiệu quả điều trị tại thời điểm T12: Báo cáo sự duy trì bền vững kết quả phục hồi chức năng thần kinh sau 1 năm: tỷ lệ bệnh nhân đạt mRS ≤ 2, chỉ số BI, sức cơ cánh tay, điểm BRS-H và tình trạng ngôn ngữ theo Language-NIHSS của nhóm TM, nhóm ĐM so với nhóm chứng.
• Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với thời điểm truyền và liều tế bào: Trình bày bảng so sánh các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả ở thời điểm T6 và T12 giữa phân nhóm truyền tế bào ≤ 13 ngày và phân nhóm ≥ 14 ngày trong nhóm ĐM; bảng so sánh tương ứng trong nhóm TM; số liệu phân tích tương quan giữa liều tế bào và thời điểm can thiệp với mức độ cải thiện điểm mRS và chỉ số BI tại thời điểm 6 tháng sau nhồi máu não.

Chương 4. Bàn luận

Chương 4 thực hiện phân tích, biện giải và so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0: phân tích tính chất nặng của tổn thương nhồi máu não động mạch não giữa, mức độ khiếm khuyết vận động và ngôn ngữ ban đầu, khẳng định tính tương đồng giữa các nhóm nghiên cứu tạo cơ sở khách quan cho việc so sánh kết quả can thiệp.
• Bàn luận về tính an toàn của liệu pháp: phân tích quy trình thu gom tủy xương và tách chiết tế bào không gây tai biến; giải thích nguyên nhân đường truyền động mạch qua can thiệp DSA không gây thuyên tắc mạch não do quần thể tế bào đơn nhân tủy xương có kích thước nhỏ (tế bào gốc tạo máu đường kính khoảng 7 μm, nhỏ hơn nhiều so với tế bào gốc trung mô 25 μm hoặc tế bào gốc thần kinh 13 - 15 μm), phù hợp với phân tích lý thuyết của Guzman R.; thảo luận về việc không ghi nhận biến cố sinh u trong thời gian theo dõi 12 tháng, phù hợp với các báo cáo theo dõi dài hạn của Lee J. và cộng sự.
• Bàn luận về hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh: phân tích sự cải thiện có ý nghĩa của các chỉ số mRS, NIHSS và Barthel Index ở các nhóm can thiệp so với nhóm chứng. Tác giả đối chiếu với thử nghiệm của Prasad K. (2014) để lý giải nguyên nhân nghiên cứu của Prasad không đạt kết quả mong muốn là do sử dụng mức liều tế bào thấp và thời điểm can thiệp muộn (trung bình 18,5 ngày); đồng thời đối chiếu với các nghiên cứu của Taguchi A. (2015) và Bhatia V. (2018) về tính ưu việt của liều tế bào cao và can thiệp ở giai đoạn bán cấp sớm.
• Thảo luận sâu về khả năng phục hồi vận động bàn tay (BRS-H) và chức năng ngôn ngữ: đối chiếu với dữ liệu của Jang S.H. (2013) (điều trị chuẩn đạt 0% phục hồi bàn tay) và Pedersen (61% tồn tại di chứng ngôn ngữ), tác giả chỉ rõ việc bệnh nhân ở các nhóm truyền tế bào gốc cải thiện rõ rệt chức năng bàn ngón tay và ngôn ngữ là bằng chứng lâm sàng trực tiếp chứng minh hiệu quả tái tạo thần kinh của liệu pháp tế bào, vượt trội so với phục hồi tự nhiên.
• Bàn luận so sánh giữa đường truyền động mạch và tĩnh mạch: phân tích ưu thế về mặt huyết động học và mật độ tế bào tiếp cận trực tiếp tổn thương của đường động mạch; thảo luận vai trò của đường tĩnh mạch đối với cơ chế tác động qua lách; biện giải sự khác biệt hoặc tương đồng về các chỉ số lâm sàng giữa hai nhóm.
• Bàn luận về thời điểm can thiệp và liều tế bào: khẳng định phân nhóm truyền tế bào ở thời điểm sớm (≤ 13 ngày) đạt hiệu quả phục hồi chức năng vận động và ngôn ngữ cao hơn có ý nghĩa so với phân nhóm truyền muộn (≥ 14 ngày), phù hợp với quy luật sinh học về nồng độ các yếu tố cận tiết nội sinh (VEGF, PDGF-BB, Ang-1) bắt đầu suy giảm sau tuần đầu của nhồi máu não; phân tích sự tương quan giữa tổng liều tế bào truyền vào với mức độ cải thiện điểm mRS và chỉ số Barthel.
• Trình bày cụ thể các hạn chế của đề tài liên quan đến thiết kế nghiên cứu, quy mô mẫu và các phương tiện theo dõi chuyên sâu.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về lý luận và thực tiễn được luận án công bố bao gồm:

• Về lý luận và khoa học:
  • Cung cấp dữ liệu lâm sàng có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam chứng minh tính an toàn và hiệu quả cải thiện chức năng thần kinh của liệu pháp tế bào đơn nhân nguồn gốc tủy xương tự thân truyền qua đường tĩnh mạch và đường động mạch trong điều trị nhồi máu não khu vực động mạch não giữa.
  • Làm sáng tỏ vai trò của thời điểm can thiệp: xác định phân nhóm truyền tế bào ở thời điểm sớm (≤ 13 ngày sau khởi phát đột quỵ) mang lại hiệu quả cải thiện lâm sàng thần kinh vượt trội so với phân nhóm can thiệp muộn (≥ 14 ngày).
  • Khẳng định giá trị của các chỉ tiêu lâm sàng đặc hiệu: chứng minh liệu pháp tế bào gốc tủy xương có khả năng cải thiện rõ rệt tình trạng liệt vận động tinh vi bàn ngón tay (đánh giá theo giai đoạn phục hồi Brunnstrom - BRS-H) và phục hồi chức năng ngôn ngữ (đánh giá theo Language-NIHSS) - hai chức năng vốn có tỷ lệ phục hồi tự nhiên rất thấp ở bệnh nhân tổn thương động mạch não giữa.
  • Bổ sung bằng chứng thực tiễn ủng hộ cơ chế tác động gián tiếp thông qua các yếu tố cận tiết (hiệu ứng Bystander) và sự an toàn về mặt vi tuần hoàn học của khối tế bào đơn nhân tủy xương kích thước nhỏ khi truyền qua đường động mạch chọn lọc.
• Về thực tiễn lâm sàng:
  • Xây dựng và chuẩn hóa quy trình phân lập, tách chiết khối tế bào đơn nhân nguồn gốc tủy xương tự thân bằng kỹ thuật ly tâm gradient tỷ trọng bảo đảm số lượng tế bào sống và tiêu chuẩn vô khuẩn, phù hợp với điều kiện cơ sở trang thiết bị bệnh viện trong nước.
  • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật truyền tế bào gốc: hoàn thiện thao tác truyền qua tĩnh mạch ngoại vi và quy trình can thiệp nội mạch dưới hướng dẫn của DSA để bơm chọn lọc vào động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa với tốc độ dòng truyền kiểm soát 0,5 mL/phút, bảo đảm an toàn, không gây thuyên tắc mạch não thứ phát.
• Kiến nghị và đề xuất của tác giả:
  • Khuyến nghị tiếp tục triển khai các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với cỡ mẫu lớn hơn để củng cố mức độ bằng chứng khoa học.
  • Đề xuất áp dụng liệu pháp truyền tế bào gốc tủy xương tự thân ở giai đoạn bán cấp sớm (ưu tiên trong vòng 13 ngày đầu sau khởi phát nhồi máu não) nhằm tối ưu hóa khả năng tương tác với các cơ chế sinh học nội sinh.
  • Kiến nghị tiếp tục nghiên cứu chuẩn hóa ngưỡng liều tế bào hiệu dụng tối ưu trên từng nhóm đối tượng bệnh nhân cụ thể.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu được tác giả nêu rõ trong văn bản bao gồm:

• Quy mô mẫu nghiên cứu còn ở mức độ vừa phải, được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, chưa triển khai đa trung tâm để bao phủ tập bệnh nhân rộng hơn.
• Thời gian theo dõi và đánh giá kết cục lâm sàng của luận án dừng lại ở mốc 12 tháng sau nhồi máu não, chưa có dữ liệu theo dõi kéo dài nhiều năm để lượng giá tính bền vững lâu dài cũng như các biến cố xuất hiện muộn.
• Khối tế bào được sử dụng là tế bào đơn nhân tủy xương hỗn hợp (BM-MNCs) tách chiết nhanh bằng ly tâm gradient tỷ trọng, chưa tiến hành chọn lọc, phân lập sâu hoặc nuôi cấy tăng sinh các dòng tế bào chuyên biệt riêng rẽ như tế bào gốc trung mô (MSCs) thuần khiết hay tế bào tiền thân nội mô (EPCs).

Hướng nghiên cứu tiếp theo được định hình từ các hạn chế trên:

• Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với thiết kế thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi nhằm khẳng định độ tin cậy của phương pháp can thiệp.
• Kéo dài thời gian theo dõi bệnh nhân sau mốc 12 tháng để đánh giá toàn diện tiên lượng sống và nguy cơ tái phát đột quỵ lâu dài.
• Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa khối tế bào đơn nhân toàn phần với các dòng tế bào đã qua nuôi cấy tăng sinh hoặc các sản phẩm thể tiết ngoại bào (extracellular vesicles/exosomes) có nguồn gốc từ tế bào gốc.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn đối với nhiều đối tượng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu y học:

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên chuyên ngành Thần kinh, Huyết học - Truyền máu: Luận án là tài liệu tham khảo về phương pháp luận thiết kế nghiên cứu can thiệp tế bào học trong bệnh lý thần kinh; cung cấp cơ sở lý thuyết chi tiết về các dấu ấn bề mặt tế bào (CD34, CD133, CD105, CD73, CD90), cơ chế cận tiết sinh mạch qua liên kết khe (gap junction) và con đường tín hiệu PI3K/Akt trong sinh thần kinh.
• Đối với các bác sĩ lâm sàng thần kinh và bác sĩ điện quang can thiệp mạch: Cung cấp quy trình thao tác kỹ thuật truyền tế bào qua đường động mạch chọn lọc trên máy DSA, các thông số tốc độ bơm truyền an toàn (0,5 mL/phút) giúp kiểm soát nguy cơ thuyên tắc; đồng thời hướng dẫn phương pháp sử dụng các thang điểm lâm sàng nhạy cảm như Brunnstrom phục hồi bàn tay (BRS-H) và Language-NIHSS để lượng giá chính xác di chứng đột quỵ.
• Đối với các nhà xây dựng chính sách y tế và hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm và dữ liệu lâm sàng thực tế tại Việt Nam về tính an toàn của liệu pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân, làm căn cứ xem xét xây dựng phác đồ hướng dẫn kỹ thuật can thiệp đột quỵ trong tương lai.

Câu hỏi thường gặp

1. Thành phần của khối tế bào gốc tủy xương được sử dụng trong luận án gồm những loại tế bào nào và được xác định bằng các dấu ấn bề mặt nào?

Khối tế bào được sử dụng là tế bào đơn nhân nguồn gốc tủy xương (BM-MNCs), bao gồm tế bào gốc tạo máu (HSCs), tế bào gốc trung mô (MSCs) và tế bào tiền thân nội mô (EPCs). Dấu ấn chủ yếu để xác định tế bào gốc tạo máu là CD34+ và CD133+. Đối với tế bào gốc trung mô, tiêu chuẩn xác định dựa trên tổ hợp dấu ấn: dương tính với CD105, CD73, CD90 và âm tính với các dấu ấn tạo máu CD45, CD34, CD14 (hoặc CD11b), CD79α (hoặc CD19) và MHC-class II.

2. Kỹ thuật truyền tế bào gốc tủy xương qua đường động mạch được tiến hành như thế nào và kiểm soát tốc độ truyền ra sao để bảo đảm an toàn?

Kỹ thuật được thực hiện dưới hệ thống chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA). Bác sĩ can thiệp luồn vi ống thông chọn lọc vào động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa bên bán cầu tổn thương, sau đó bơm dung dịch khối tế bào đơn nhân tủy xương với tốc độ kiểm soát 0,5 mL/phút. Tốc độ này cùng với kích thước nhỏ của tế bào đơn nhân tủy xương (tế bào gốc tạo máu đường kính khoảng 7 μm) giúp hạn chế nguy cơ tăng áp lực lòng mạch và ngăn ngừa biến cố thuyên tắc vi mạch não.

3. Cơ chế sinh học nào được xác định là đóng vai trò chủ đạo trong việc phục hồi tổn thương não ở giai đoạn bán cấp khi truyền tế bào gốc tủy xương?

Ở giai đoạn bán cấp, tác dụng phục hồi chủ yếu thông qua hiệu ứng Bystander gián tiếp do các yếu tố cận tiết giải phóng từ tế bào gốc (cytokines, chemokines, các yếu tố tăng trưởng dinh dưỡng thần kinh và thể tiết ngoại bào EVs). Các yếu tố này kích hoạt quá trình sinh mạch máu nội sinh (qua trung gian VEGF, PDGF-BB, Ang-1 và tương tác liên kết khe gap junction liên quan đến HIF-1α) và quá trình sinh thần kinh nội sinh (kích thích tăng sinh, di cư nguyên bào thần kinh DCX+ từ vùng thành dưới não thất SVZ và hồi răng của hồi hải mã qua con đường PI3K/Akt).

4. Vì sao tác giả luận án nhấn mạnh việc đánh giá phục hồi vận động bàn tay (BRS-H) và chức năng ngôn ngữ thay vì vận động chi dưới ở bệnh nhân nhồi máu não động mạch não giữa?

Động mạch não giữa chi phối vùng vỏ não vận động, bó tháp và các trung tâm ngôn ngữ, tác động chủ yếu đến vận động mặt, cổ, chi trên và khả năng nói. Theo y văn (Jang S.H., 2013), sau điều trị nội khoa chuẩn, có tới 70% bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa có thể tự đi lại độc lập (liên quan vận động chi dưới), nhưng tỷ lệ phục hồi vận động bàn ngón tay là 0%. Đồng thời, 61% bệnh nhân vẫn tồn tại di chứng ngôn ngữ sau 1 năm (Pedersen). Do đó, sự phục hồi vận động tinh tế bàn tay và chức năng ngôn ngữ là các chỉ tiêu nhạy cảm, ít bị nhiễu, phản ánh khách quan hiệu quả can thiệp tái tạo thần kinh của liệu pháp tế bào so với phục hồi tự nhiên.

5. Luận án phân chia thời điểm can thiệp truyền tế bào gốc theo tiêu chí nào và kết quả so sánh giữa các phân nhóm ra sao?

Nghiên cứu phân chia bệnh nhân thành hai phân nhóm theo thời điểm can thiệp: phân nhóm truyền sớm ở thời điểm ≤ 13 ngày và phân nhóm truyền muộn ở thời điểm ≥ 14 ngày sau nhồi máu não. Kết quả phân tích tại các thời điểm T6 và T12 cho thấy phân nhóm truyền sớm (≤ 13 ngày) đạt mức độ cải thiện các chỉ số chức năng thần kinh (mRS, NIHSS, Barthel Index, BRS-H, Language-NIHSS) tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với phân nhóm truyền muộn (≥ 14 ngày), phù hợp với cửa sổ thời gian sinh học của phản ứng tân tạo mạch và tăng sinh thần kinh nội sinh.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Chi Viện là công trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam đánh giá việc ứng dụng tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị đột quỵ nhồi máu não khu vực động mạch não giữa. Kết quả nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn của liệu pháp khi truyền qua cả đường tĩnh mạch ngoại vi và đường động mạch chọn lọc dưới DSA, không ghi nhận các tai biến thuyên tắc mạch não cấp hay biến cố sinh u trong thời gian theo dõi 12 tháng. Đồng thời, nghiên cứu xác nhận hiệu quả cải thiện rõ rệt chức năng thần kinh của liệu pháp, đặc biệt là khả năng phục hồi vận động tinh vi bàn tay và ngôn ngữ, trong đó can thiệp ở thời điểm sớm (≤ 13 ngày sau khởi phát) mang lại kết cục lâm sàng tối ưu. Công trình đã hoàn thiện quy trình kỹ thuật phân lập, đánh giá chất lượng và thao tác truyền tế bào phù hợp với điều kiện lâm sàng trong nước, đóng góp tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho chuyên ngành Khoa học thần kinh và y học tái tạo tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê toàn cầu năm 2019, đột quỵ não có xu hướng ngày càng gia tăng và là một trong những mặt bệnh hàng đầu gây tàn phế ở người trưởng thành [1]. Cho đến nay, để điều trị NMN giai đoạn bán cấp, phần lớn những liệu pháp đang được áp dụng có hiệu quả hạn chế, các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh phổ biến không còn được khuyến cáo sử dụng do mức độ bằng chứng thấp [6]. Điều này đặt ra yêu cầu tìm kiếm những liệu pháp điều trị mới để khắc phục những khó khăn trên. Liệu pháp tế bào gốc (stem-cell therapy) điều trị NMN được tập trung nghiên cứu nhiều hơn trong những năm gần đây [7], [8].

Tế bào gốc tủy xương (bone marrow stem cells – BMSCs [9]), còn có danh pháp khác là tế bào đơn nhân nguồn gốc tủy xương (bone marrow drived - mononuclear cells – BM MNCs [10]), có thành phần chính là các tế bào gốc (TBG) trưởng thành, bao gồm TBG tạo máu (hematopoietic stem cells – HSCs), TBG trung mô (mesenchymal stem cells – MSCs), và tỷ lệ ít các TBG tiền thân nội mô (endothelial progenitor cells – EPCs) [11]. Với một số ưu điểm như có bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả trên nghiên cứu thực nghiệm [12], [13], dễ dàng phân lập trên người, có thể cho phép tiến hành các thử nghiệm lâm sàng với ghép tự thân. Về mặt phương pháp ghép, truyền TBG qua đường tĩnh mạch (TM) hoặc động mạch (ĐM) được các tác giả lựa chọn nhiều hơn [14], [7], do đơn giản, an toàn và dễ triển khai hơn so với các đường khác như tiêm trực tiếp vào vùng mô não tổn thương hoặc tiêm vào não thất [15]. Trên mô hình thực nghiệm, bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả cải thiện chức năng thần kinh của liệu pháp TBG tủy xương truyền qua đường mạch máu là khá rõ ràng và thống nhất [16], [12], [13], [17].

Theo các tác giả, tác dụng của liệu pháp chủ yếu thông qua một số yếu tố cận tiết được giải phóng từ TBG (chemokines, cytokines, yếu tố tăng trưởng thần kinh, và thể tiết ngoại bào) tạo ra hiệu ứng Bystander [18], qua đó giúp thúc đẩy các quá trình: sinh mạch máu nội sinh [10], [19]; sinh thần kinh nội sinh [10], [19]; chống viêm 2 và điều biến miễn dịch [10], [20]. Ngoài ra một tỷ lệ nhỏ TBG vượt qua qua hàng rào máu não đã bị tổn thương đến ngoại vi ổ NMN, biệt hóa và thay thế tế bào thần kinh [21], [22], [23]. Từ các tác động trên giúp tái cấu trúc đơn vị thần kinh-mạch máu xung quanh ổ NMN [24] và phục hồi chức năng. So sánh hiệu quả giữa đường truyền TM và ĐM, một số tác giả báo cáo đường truyền ĐM có hiệu quả sinh mạch máu, sinh thần kinh và cải thiện chức năng thần kinh tốt hơn so với đường truyền TM [25], [23], trong khi một số khác chưa thấy sự khác biệt [26], [27].

Về thử nghiệm lâm sàng, một số tác giả đã công bố về tính an toàn và hiệu quả cải thiện chức năng thần kinh của liệu pháp TBG tủy xương tự thân truyền qua đường mạch máu điều trị NMN, trong đó phần lớn đối tượng nghiên cứu là NMN động mạch não giữa do dữ liệu các nghiên cứu thực nghiệm đa số cũng trên mô hình NMN động mạch này [28], [29], [30]. Tuy nhiên số lượng thử nghiệm còn chưa nhiều, kết quả còn chưa thống nhất [31], [7], và các nghiên cứu công bố liệu pháp có hiệu quả cải thiện lâm sàng có số mẫu nhỏ [29], [32]. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng nào về TBG điều trị đột quỵ. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị đột quỵ nhồi máu não khu vực động mạch não giữa” nhằm các mục tiêu: 1.

Đánh giá tính an toàn của liệu pháp TBG tủy xương tự thân truyền qua đường tĩnh mạch và đường động mạch điều trị nhồi máu não khu vực động mạch não giữa. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp TBG tủy xương tự thân truyền qua đường tĩnh mạch và đường động mạch điều trị nhồi máu não khu vực động mach não giữa. ĐẠI CƯƠNG NHỒI MÁU NÃO ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA 1. Chẩn đoán nhồi máu não động mạch não giữa Dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, trong đó lâm sàng có tính chất định hướng, chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não) có vai trò chẩn đoán xác định NMN vùng cấp máu động mạch não giữa trên hình ảnh nhu mô và vị trí tắc của động mạch não giữa trên phim dựng mạch não.

Lâm sàng Theo Mohr, J. Cambridge University Press (2012) [33], NMN vùng cấp máu của động mạch não giữa có thể có các triệu chứng sau: - Liệt nửa người bao gồm cả mặt (liệt dây VII trung ương) và chi bên đối diện bán cầu NMN. - Mất cảm giác nửa người bên đối diện. - Mất phối hợp vận động (ataxia) chi bên đối diện.

- Rối loạn ngôn ngữ nếu NMN bán cầu ưu thế: có 3 thể phổ biến là rối loạn ngôn ngữ toàn bộ, rối loạn ngôn ngữ Broca và rối loạn ngôn ngữ Wernick. - Khiếm khuyết về nhận thức nếu NMN bán cầu không ưu thế, bao gồm mất nhận thức không gian đối bên tổn thương, mất nhận thức bệnh, mất dùng động tác, và rối loạn tổ chức không gian. Chẩn đoán hình ảnh a. Hình ảnh nhu mô: - Cắt lớp vi tính sọ não: tổn thương giảm tỷ trọng vùng cấp máu động mạch não giữa, với các phân vùng được lượng giá bằng thang điểm ASPECT [34] (Hình 1.

- Cộng hưởng từ sọ não: ở giai đoạn 1-7 ngày đầu tổn thương có đặc điểm tăng tín hiệu trên xung DWI, giảm tín hiệu trên xung ADC [35]: 4 Hình 1. Vùng cấp máu của ĐM não giữa theo thang điểm ASPECT (A) và hình ảnh NMN động mạch não giữa trên phim cắt lớp vi tính sọ não (B). Nguồn: Barber PA và cs. Hình ảnh NMN vùng cấp máu ĐM não giữa trên xung DWI (A); ADC (B) và hình ảnh tắc ĐM não giữa trái trên phim cộng hưởng từ mạch não (f).

Nguồn: Pavlina AA và cs. Hình ảnh mạch máu: Phim cắt lớp vi tính mạch não (CTA) hoặc cộng hưởng từ mạch não (MRA) có hình ảnh tắc/mất dòng động mạch não giữa. Điều trị nhồi máu não động mạch não giữa Nội dung điều trị dưới đây dựa theo khuyến cáo của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) năm 2019 [6]. Điều trị đặc hiệu giai đoạn tối cấp Trong giai đoạn tối cấp (NMN đến giờ sớm), có thể cân nhắc điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối đường động mạch tùy theo mức độ đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn cho mỗi liệu pháp.

Điều trị nền - Kiểm soát đường thở, hô hấp và oxy liệu pháp: hỗ trợ đường thở và hỗ trợ thở máy được khuyến cáo cho bệnh nhân bị đột quỵ cấp suy giảm ý thức. Cần bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa oxy trên 94%. - Kiểm soát huyết áp: + Bệnh nhân có huyết áp tăng và đủ điều kiện điều trị tiêu huyết khối đường TM, kiểm soát huyết áp tâm thu <185 mmHg và huyết áp tâm trương <110 mmHg trước khi bắt đầu điều trị (bằng chứng I B-NR). + Ở những bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối đường ĐM và chưa được điều trị tiêu huyết khối đường TM, duy trì huyết áp ≤ 185/110 mmHg trước khi can thiệp (bằng chứng IIa B-NR).

+ Điều trị sớm tăng huyết áp được chỉ định khi có bệnh lý đi kèm (biến cố mạch vành cấp tính đồng thời, suy tim cấp, bóc tách động mạch chủ, xuất huyết não sau dùng thuốc tiêu huyết khối) (bằng chứng I C-EO). + Ở những bệnh nhân có huyết áp ≥ 220/120 mmHg, không điều trị tiêu huyết khối đường TM hoặc can thiệp lấy huyết khối đường ĐM và không có bệnh lý đi kèm, cần điều trị hạ huyết áp khẩn cấp, nên giảm 15% số đo huyết áp trong 24 giờ đầu sau khi bắt đầu NMN. + Ở những bệnh nhân có huyết áp < 220/120 mmHg không điều trị tiêu huyết khối đường TM hoặc can thiệp huyết khối đường ĐM và không có bệnh lý cần điều trị hạ huyết áp khẩn cấp, bắt đầu hoặc tái điều trị tăng huyết áp trong 6 vòng 48 đến 72 giờ đầu sau khi NMN. - Kiểm soát đường máu: điều trị tăng đường máu nếu có với mục tiêu đường máu trong khoảng 7,7 – 10 mmol/L (bằng chứng IIa C-LD).

- Kiểm soát nhiễm khuẩn: chỉ định kháng sinh và các biện pháp đồng bộ khác nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn. - Kiểm soát các bệnh nền khác trên từng bệnh nhân cụ thể. - Thuốc bảo vệ thần kinh: cerebrolysin 20mL/ngày (theo khuyến cáo của Hiệp hội Phục hồi chức năng thần kinh Châu Âu 2021). Điều trị biến chứng - Biến chứng phù não ác tính: + Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu (hyperosmolar therapy): sử dụng manitol truyền tĩnh mạch hoặc dung dịch huyết thanh mặn ưu trương (bằng chứng IIb; C-LD) [6].

+ Có thể sử dụng liệu pháp tăng thông khí (mức độ trung bình và trong thời gian ngắn; với đích là PaCO2 30-35 mmHg) để điều trị những bệnh nhân có lâm sàng thần kinh xấu đi nhanh, nặng (bằng chứng IIb; C-LD) [6]. + Phẫu thuật mở sọ giải áp: tiêu chuẩn chỉ định gồm (1) tuổi ≤ 60; (2) lâm sàng thần kinh xấu đi trong vòng 48 giờ; đã điều trị nội khoa tích cực không hiệu quả. Với bệnh nhân trên 60 tuổi: cần cân nhắc (bằng chứng IIb – BR) [6]. - Chuyển dạng xuất huyết (Hemorrhagic transformation - HT): + Kiểm soát nguyên nhân: dừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc chống đông máu.

Kiểm soát yếu tố nguy cơ khác nếu có. + Điều trị nền xuất huyết não như đối với xuất huyết nguyên phát. - Động kinh: khởi trị khi có triệu chứng, không điều trị dự phòng. Điều trị dự phòng tái phát Bao gồm điều trị dự phòng bằng thuốc theo cơ chế bệnh sinh, kiểm soát yếu tố nguy cơ của NMN và tránh yếu tố gây khởi phát đột quỵ, trong đó dự phòng bằng thuốc như sau: 7 - Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với NMN do xơ vữa: + Aspirin: liều từ 81 mg đến 300 mg/ngày.

+ Clopidogrel 75 mg/ngày. + Nếu trước đó bệnh nhân đã dùng aspirin 81 mg mỗi ngày, có thể tăng lên 325 mg hoặc chuyển sang dùng clopidogrel 75 mg mỗi ngày.