ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê toàn cầu năm 2019, đột quỵ não có xu hướng ngày càng gia tăng và là một trong những mặt bệnh hàng đầu gây tàn phế ở người trưởng thành [1]. Cho đến nay, để điều trị NMN giai đoạn bán cấp, phần lớn những liệu pháp đang được áp dụng có hiệu quả hạn chế, các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh phổ biến không còn được khuyến cáo sử dụng do mức độ bằng chứng thấp [6]. Điều này đặt ra yêu cầu tìm kiếm những liệu pháp điều trị mới để khắc phục những khó khăn trên. Liệu pháp tế bào gốc (stem-cell therapy) điều trị NMN được tập trung nghiên cứu nhiều hơn trong những năm gần đây [7], [8].
Tế bào gốc tủy xương (bone marrow stem cells – BMSCs [9]), còn có danh pháp khác là tế bào đơn nhân nguồn gốc tủy xương (bone marrow drived - mononuclear cells – BM MNCs [10]), có thành phần chính là các tế bào gốc (TBG) trưởng thành, bao gồm TBG tạo máu (hematopoietic stem cells – HSCs), TBG trung mô (mesenchymal stem cells – MSCs), và tỷ lệ ít các TBG tiền thân nội mô (endothelial progenitor cells – EPCs) [11]. Với một số ưu điểm như có bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả trên nghiên cứu thực nghiệm [12], [13], dễ dàng phân lập trên người, có thể cho phép tiến hành các thử nghiệm lâm sàng với ghép tự thân. Về mặt phương pháp ghép, truyền TBG qua đường tĩnh mạch (TM) hoặc động mạch (ĐM) được các tác giả lựa chọn nhiều hơn [14], [7], do đơn giản, an toàn và dễ triển khai hơn so với các đường khác như tiêm trực tiếp vào vùng mô não tổn thương hoặc tiêm vào não thất [15]. Trên mô hình thực nghiệm, bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả cải thiện chức năng thần kinh của liệu pháp TBG tủy xương truyền qua đường mạch máu là khá rõ ràng và thống nhất [16], [12], [13], [17].
Theo các tác giả, tác dụng của liệu pháp chủ yếu thông qua một số yếu tố cận tiết được giải phóng từ TBG (chemokines, cytokines, yếu tố tăng trưởng thần kinh, và thể tiết ngoại bào) tạo ra hiệu ứng Bystander [18], qua đó giúp thúc đẩy các quá trình: sinh mạch máu nội sinh [10], [19]; sinh thần kinh nội sinh [10], [19]; chống viêm 2 và điều biến miễn dịch [10], [20]. Ngoài ra một tỷ lệ nhỏ TBG vượt qua qua hàng rào máu não đã bị tổn thương đến ngoại vi ổ NMN, biệt hóa và thay thế tế bào thần kinh [21], [22], [23]. Từ các tác động trên giúp tái cấu trúc đơn vị thần kinh-mạch máu xung quanh ổ NMN [24] và phục hồi chức năng. So sánh hiệu quả giữa đường truyền TM và ĐM, một số tác giả báo cáo đường truyền ĐM có hiệu quả sinh mạch máu, sinh thần kinh và cải thiện chức năng thần kinh tốt hơn so với đường truyền TM [25], [23], trong khi một số khác chưa thấy sự khác biệt [26], [27].
Về thử nghiệm lâm sàng, một số tác giả đã công bố về tính an toàn và hiệu quả cải thiện chức năng thần kinh của liệu pháp TBG tủy xương tự thân truyền qua đường mạch máu điều trị NMN, trong đó phần lớn đối tượng nghiên cứu là NMN động mạch não giữa do dữ liệu các nghiên cứu thực nghiệm đa số cũng trên mô hình NMN động mạch này [28], [29], [30]. Tuy nhiên số lượng thử nghiệm còn chưa nhiều, kết quả còn chưa thống nhất [31], [7], và các nghiên cứu công bố liệu pháp có hiệu quả cải thiện lâm sàng có số mẫu nhỏ [29], [32]. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng nào về TBG điều trị đột quỵ. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị đột quỵ nhồi máu não khu vực động mạch não giữa” nhằm các mục tiêu: 1.
Đánh giá tính an toàn của liệu pháp TBG tủy xương tự thân truyền qua đường tĩnh mạch và đường động mạch điều trị nhồi máu não khu vực động mạch não giữa. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp TBG tủy xương tự thân truyền qua đường tĩnh mạch và đường động mạch điều trị nhồi máu não khu vực động mach não giữa. ĐẠI CƯƠNG NHỒI MÁU NÃO ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA 1. Chẩn đoán nhồi máu não động mạch não giữa Dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, trong đó lâm sàng có tính chất định hướng, chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não) có vai trò chẩn đoán xác định NMN vùng cấp máu động mạch não giữa trên hình ảnh nhu mô và vị trí tắc của động mạch não giữa trên phim dựng mạch não.
Lâm sàng Theo Mohr, J. Cambridge University Press (2012) [33], NMN vùng cấp máu của động mạch não giữa có thể có các triệu chứng sau: - Liệt nửa người bao gồm cả mặt (liệt dây VII trung ương) và chi bên đối diện bán cầu NMN. - Mất cảm giác nửa người bên đối diện. - Mất phối hợp vận động (ataxia) chi bên đối diện.
- Rối loạn ngôn ngữ nếu NMN bán cầu ưu thế: có 3 thể phổ biến là rối loạn ngôn ngữ toàn bộ, rối loạn ngôn ngữ Broca và rối loạn ngôn ngữ Wernick. - Khiếm khuyết về nhận thức nếu NMN bán cầu không ưu thế, bao gồm mất nhận thức không gian đối bên tổn thương, mất nhận thức bệnh, mất dùng động tác, và rối loạn tổ chức không gian. Chẩn đoán hình ảnh a. Hình ảnh nhu mô: - Cắt lớp vi tính sọ não: tổn thương giảm tỷ trọng vùng cấp máu động mạch não giữa, với các phân vùng được lượng giá bằng thang điểm ASPECT [34] (Hình 1.
- Cộng hưởng từ sọ não: ở giai đoạn 1-7 ngày đầu tổn thương có đặc điểm tăng tín hiệu trên xung DWI, giảm tín hiệu trên xung ADC [35]: 4 Hình 1. Vùng cấp máu của ĐM não giữa theo thang điểm ASPECT (A) và hình ảnh NMN động mạch não giữa trên phim cắt lớp vi tính sọ não (B). Nguồn: Barber PA và cs. Hình ảnh NMN vùng cấp máu ĐM não giữa trên xung DWI (A); ADC (B) và hình ảnh tắc ĐM não giữa trái trên phim cộng hưởng từ mạch não (f).
Nguồn: Pavlina AA và cs. Hình ảnh mạch máu: Phim cắt lớp vi tính mạch não (CTA) hoặc cộng hưởng từ mạch não (MRA) có hình ảnh tắc/mất dòng động mạch não giữa. Điều trị nhồi máu não động mạch não giữa Nội dung điều trị dưới đây dựa theo khuyến cáo của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) năm 2019 [6]. Điều trị đặc hiệu giai đoạn tối cấp Trong giai đoạn tối cấp (NMN đến giờ sớm), có thể cân nhắc điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối đường động mạch tùy theo mức độ đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn cho mỗi liệu pháp.
Điều trị nền - Kiểm soát đường thở, hô hấp và oxy liệu pháp: hỗ trợ đường thở và hỗ trợ thở máy được khuyến cáo cho bệnh nhân bị đột quỵ cấp suy giảm ý thức. Cần bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa oxy trên 94%. - Kiểm soát huyết áp: + Bệnh nhân có huyết áp tăng và đủ điều kiện điều trị tiêu huyết khối đường TM, kiểm soát huyết áp tâm thu <185 mmHg và huyết áp tâm trương <110 mmHg trước khi bắt đầu điều trị (bằng chứng I B-NR). + Ở những bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối đường ĐM và chưa được điều trị tiêu huyết khối đường TM, duy trì huyết áp ≤ 185/110 mmHg trước khi can thiệp (bằng chứng IIa B-NR).
+ Điều trị sớm tăng huyết áp được chỉ định khi có bệnh lý đi kèm (biến cố mạch vành cấp tính đồng thời, suy tim cấp, bóc tách động mạch chủ, xuất huyết não sau dùng thuốc tiêu huyết khối) (bằng chứng I C-EO). + Ở những bệnh nhân có huyết áp ≥ 220/120 mmHg, không điều trị tiêu huyết khối đường TM hoặc can thiệp lấy huyết khối đường ĐM và không có bệnh lý đi kèm, cần điều trị hạ huyết áp khẩn cấp, nên giảm 15% số đo huyết áp trong 24 giờ đầu sau khi bắt đầu NMN. + Ở những bệnh nhân có huyết áp < 220/120 mmHg không điều trị tiêu huyết khối đường TM hoặc can thiệp huyết khối đường ĐM và không có bệnh lý cần điều trị hạ huyết áp khẩn cấp, bắt đầu hoặc tái điều trị tăng huyết áp trong 6 vòng 48 đến 72 giờ đầu sau khi NMN. - Kiểm soát đường máu: điều trị tăng đường máu nếu có với mục tiêu đường máu trong khoảng 7,7 – 10 mmol/L (bằng chứng IIa C-LD).
- Kiểm soát nhiễm khuẩn: chỉ định kháng sinh và các biện pháp đồng bộ khác nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn. - Kiểm soát các bệnh nền khác trên từng bệnh nhân cụ thể. - Thuốc bảo vệ thần kinh: cerebrolysin 20mL/ngày (theo khuyến cáo của Hiệp hội Phục hồi chức năng thần kinh Châu Âu 2021). Điều trị biến chứng - Biến chứng phù não ác tính: + Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu (hyperosmolar therapy): sử dụng manitol truyền tĩnh mạch hoặc dung dịch huyết thanh mặn ưu trương (bằng chứng IIb; C-LD) [6].
+ Có thể sử dụng liệu pháp tăng thông khí (mức độ trung bình và trong thời gian ngắn; với đích là PaCO2 30-35 mmHg) để điều trị những bệnh nhân có lâm sàng thần kinh xấu đi nhanh, nặng (bằng chứng IIb; C-LD) [6]. + Phẫu thuật mở sọ giải áp: tiêu chuẩn chỉ định gồm (1) tuổi ≤ 60; (2) lâm sàng thần kinh xấu đi trong vòng 48 giờ; đã điều trị nội khoa tích cực không hiệu quả. Với bệnh nhân trên 60 tuổi: cần cân nhắc (bằng chứng IIb – BR) [6]. - Chuyển dạng xuất huyết (Hemorrhagic transformation - HT): + Kiểm soát nguyên nhân: dừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc chống đông máu.
Kiểm soát yếu tố nguy cơ khác nếu có. + Điều trị nền xuất huyết não như đối với xuất huyết nguyên phát. - Động kinh: khởi trị khi có triệu chứng, không điều trị dự phòng. Điều trị dự phòng tái phát Bao gồm điều trị dự phòng bằng thuốc theo cơ chế bệnh sinh, kiểm soát yếu tố nguy cơ của NMN và tránh yếu tố gây khởi phát đột quỵ, trong đó dự phòng bằng thuốc như sau: 7 - Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với NMN do xơ vữa: + Aspirin: liều từ 81 mg đến 300 mg/ngày.
+ Clopidogrel 75 mg/ngày. + Nếu trước đó bệnh nhân đã dùng aspirin 81 mg mỗi ngày, có thể tăng lên 325 mg hoặc chuyển sang dùng clopidogrel 75 mg mỗi ngày.