Luận án TS: Hiệu quả tiêm Methylprednisolon cho thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Luận án y học phân tích hiệu quả phương pháp tiêm ngoài màng cứng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Dữ liệu lâm sàng và hình ảnh CHT.

• Tác giả: Đinh Huy Cƣơng
• Người hướng dẫn: PTS. Nguyễn Văn Chƣơng
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Khoa Học Thần Kinh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Và Hiệu Quả Của Phương Pháp Tiêm Methylprednisolon Acetat Ngoài Màng Cứng Ở Bệnh Nhân Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tiêm ngoài màng cứng Giải pháp đột phá cho thoát vị đĩa đệm cổ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là một bệnh lý cơ xương khớp phổ biến, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống và khả năng lao động. Theo các nghiên cứu, đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra các hội chứng đau mạn tính và tổn thương thần kinh ở vùng cổ. Trong bối cảnh các phương pháp điều trị bảo tồn truyền thống đôi khi không mang lại hiệu quả như mong đợi, tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ nổi lên như một giải pháp can thiệp tối thiểu đầy hứa hẹn. Phương pháp này đưa thuốc kháng viêm mạnh, điển hình là Corticosteroid, trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng – vị trí các rễ thần kinh đang bị viêm và chèn ép. Mục tiêu chính là giảm đau chống viêm tại chỗ một cách nhanh chóng và hiệu quả, phá vỡ vòng xoắn bệnh lý đau-viêm-co cơ, từ đó giúp bệnh nhân phục hồi chức năng vận động. Luận án của Đinh Huy Cương (2019) đã chỉ ra rằng, việc đưa thuốc trực tiếp đến vị trí tổn thương giúp tối đa hóa tác dụng điều trị và giảm thiểu các tác dụng phụ toàn thân so với đường uống. Đây không phải là phương pháp chữa khỏi hoàn toàn nguyên nhân gây thoát vị, nhưng là một công cụ đắc lực giúp kiểm soát triệu chứng cấp và bán cấp, tạo điều kiện thuận lợi cho các biện pháp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng khác phát huy tác dụng. Kỹ thuật này đòi hỏi sự chính xác cao và cần được thực hiện bởi các bác sĩ thần kinh cột sống có kinh nghiệm tại các bệnh viện cơ xương khớp uy tín.

1.1. Khái niệm và nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là tình trạng nhân nhầy của đĩa đệm thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi, gây chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống. Nguyên nhân chính thường là sự kết hợp giữa quá trình thoái hóa cột sống cổ tự nhiên theo tuổi tác và các yếu tố cơ học. Quá trình thoái hóa làm đĩa đệm mất nước, giảm độ đàn hồi và vòng sợi trở nên yếu, dễ bị rách. Các vi chấn thương lặp đi lặp lại do tư thế làm việc sai, vận động cổ đột ngột hoặc chấn thương cấp tính là những tác nhân khởi phát phổ biến. Các vị trí thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm C5-C6 và thoát vị đĩa đệm C6-C7, do đây là những đoạn cột sống chịu nhiều áp lực vận động nhất.

1.2. Tại sao điều trị bảo tồn là phương pháp được ưu tiên hàng đầu

Trong hầu hết các trường hợp, điều trị bảo tồn luôn là lựa chọn khởi đầu cho thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Các phương pháp này bao gồm nghỉ ngơi, sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs), giãn cơ, vật lý trị liệu và đeo nẹp cổ. Mục tiêu là giảm triệu chứng và cho cơ thể có thời gian tự chữa lành. Phẫu thuật chỉ được xem xét khi điều trị bảo tồn thất bại sau một thời gian nhất định (thường là 6 tuần), hoặc khi có các dấu hiệu chèn ép tủy nặng, yếu liệt cơ tiến triển. Tiêm ngoài màng cứng được xem là một bước tiến của điều trị bảo tồn, một phương pháp can thiệp tối thiểu giúp tăng cường hiệu quả giảm đau khi các biện pháp thông thường không đủ mạnh, giúp nhiều bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật không cần thiết.

II. Nhận biết triệu chứng thoát vị đĩa đệm cổ chèn ép thần kinh

Bệnh cảnh lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, mức độ thoát vị và cấu trúc thần kinh bị ảnh hưởng. Triệu chứng không chỉ giới hạn ở vùng cổ mà còn lan rộng ra vai và cánh tay, gây ra nhiều phiền toái trong sinh hoạt hàng ngày. Việc nhận biết sớm các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh là cực kỳ quan trọng để có hướng chẩn đoán và can thiệp kịp thời. Các triệu chứng thường khởi phát một cách từ từ nhưng cũng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương hoặc vận động sai tư thế. Cơn đau có thể âm ỉ hoặc dữ dội, tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc khi thay đổi tư thế cổ. Nhiều bệnh nhân mô tả cảm giác đau sâu bên trong xương, kèm theo cảm giác kiến bò hoặc bỏng rát. Chẩn đoán chính xác thường dựa trên sự kết hợp giữa khám lâm sàng bởi bác sĩ thần kinh cột sống và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, trong đó chụp cộng hưởng từ (CHT) được xem là tiêu chuẩn vàng. CHT cho phép đánh giá chi tiết mức độ thoát vị, tình trạng hẹp ống sống cổ và mức độ chèn ép lên tủy sống và rễ thần kinh, từ đó giúp bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp nhất, bao gồm cả chỉ định cho các phương pháp giảm đau cột sống như tiêm ngoài màng cứng.

2.1. Đau vai gáy và tê bì cánh tay Dấu hiệu không thể bỏ qua

Triệu chứng điển hình và phổ biến nhất là đau vai gáy lan xuống một hoặc cả hai tay theo đường đi của rễ thần kinh bị chèn ép. Ví dụ, tổn thương rễ C6 (thường do thoát vị đĩa đệm C5-C6) có thể gây đau và tê bì cánh tay, lan đến ngón cái và ngón trỏ. Trong khi đó, tổn thương rễ C7 (thường do thoát vị đĩa đệm C6-C7) lại gây triệu chứng ở mặt sau cánh tay, cẳng tay và lan đến ngón giữa. Cảm giác tê bì, dị cảm (kiến bò, kim châm) thường xuất hiện ở các đầu ngón tay, gây khó khăn trong các động tác cầm nắm tinh vi. Các triệu chứng này thường tăng lên vào ban đêm hoặc khi giữ cổ ở một vị trí quá lâu.

2.2. Yếu cơ và các hội chứng lâm sàng thường gặp trong bệnh lý

Khi tình trạng chèn ép rễ thần kinh kéo dài, bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng yếu cơ. Khám vận động có thể phát hiện yếu các nhóm cơ tương ứng với rễ thần kinh bị tổn thương, ví dụ yếu cơ dạng vai (rễ C5), yếu cơ gập khuỷu (rễ C6) hoặc yếu cơ duỗi khuỷu (rễ C7). Ngoài hội chứng rễ thần kinh, nếu khối thoát vị lớn và nằm ở trung tâm, nó có thể gây chèn ép tủy sống, dẫn đến bệnh lý tủy cổ với các biểu hiện nghiêm trọng hơn như yếu và co cứng hai chân, đi lại khó khăn, rối loạn cảm giác từ ngực trở xuống và rối loạn cơ tròn. Việc phân biệt rõ các hội chứng lâm sàng là nền tảng để quyết định phương pháp điều trị, từ bảo tồn, can thiệp tối thiểu đến phẫu thuật.

III. Phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng Cơ chế và quy trình

Tiêm steroid ngoài màng cứng (Cervical Epidural Steroid Injection - CESI) là một thủ thuật can thiệp tối thiểu nhằm đưa thuốc Corticosteroid (như Methylprednisolone acetat) kết hợp với thuốc tê (như Lidocain) vào khoang ngoài màng cứng ở cột sống cổ. Đây là không gian ảo nằm giữa màng cứng bao bọc tủy sống và dây chằng vàng. Luận án của Đinh Huy Cương (2019) nhấn mạnh, mục tiêu của kỹ thuật là đưa thuốc đến chính xác vị trí rễ thần kinh bị viêm do khối thoát vị chèn ép. Cơ chế tác dụng kép của phương pháp này mang lại hiệu quả vượt trội. Thuốc tê có tác dụng giảm đau tức thì bằng cách phong bế tạm thời dẫn truyền tín hiệu đau, trong khi Corticosteroid có tác dụng giảm đau chống viêm mạnh mẽ và kéo dài. Thuốc ức chế hoạt động của phospholipase A2, một enzyme then chốt trong chuỗi phản ứng viêm, từ đó làm giảm sản xuất các chất trung gian gây viêm như prostaglandin và leukotriene. Kết quả là tình trạng phù nề, viêm nhiễm quanh rễ thần kinh giảm đi, giải phóng rễ khỏi sự chèn ép và kích thích, giúp các triệu chứng như đau và tê bì thuyên giảm đáng kể. Toàn bộ quy trình cần được thực hiện trong môi trường vô trùng và dưới sự hướng dẫn của màn hình tăng sáng (C-arm) để đảm bảo an toàn và chính xác tuyệt đối.

3.1. Phân loại kỹ thuật Tiêm đường liên bản sống và đường lỗ ghép

Có hai đường tiếp cận chính để thực hiện tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ: đường liên bản sống (Interlaminar) và đường qua lỗ ghép (Transforaminal). Đường liên bản sống đưa kim vào khoang ngoài màng cứng từ phía sau, ở đường giữa, cho phép thuốc lan tỏa ra cả hai bên và nhiều tầng. Kỹ thuật này thường được ưu tiên khi bệnh nhân có triệu chứng ở cả hai bên hoặc hẹp ống sống cổ lan tỏa. Ngược lại, phong bế rễ thần kinh cổ qua đường lỗ ghép đưa kim vào từ bên cạnh, trực tiếp vào lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh đi ra. Kỹ thuật này cho phép thuốc tập trung nồng độ cao tại một rễ thần kinh cụ thể bị tổn thương, mang lại hiệu quả cao cho các trường hợp thoát vị một bên. Lựa chọn kỹ thuật nào phụ thuộc vào chẩn đoán hình ảnh và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện.

3.2. Quy trình thực hiện kỹ thuật tiêm dưới màn hình tăng sáng

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp hoặc ngồi, vùng cổ được sát khuẩn và gây tê tại chỗ. Dưới sự hướng dẫn liên tục của màn hình tăng sáng (C-arm), bác sĩ sẽ đưa một cây kim chuyên dụng (kim Tuohy) vào khoang ngoài màng cứng. Vị trí chính xác của đầu kim được xác nhận bằng cách tiêm một lượng nhỏ thuốc cản quang. Khi thuốc lan tỏa đúng trong khoang ngoài màng cứng, hỗn hợp thuốc Corticosteroid và thuốc tê sẽ được tiêm vào. Toàn bộ quá trình thường kéo dài khoảng 15-30 phút. Sau khi tiêm, bệnh nhân được theo dõi trong khoảng 30-60 phút trước khi có thể ra về. Việc sử dụng màn hình tăng sáng là bắt buộc để đảm bảo kim không đi vào mạch máu hay tủy sống, giảm thiểu tối đa nguy cơ biến chứng.

IV. Hướng dẫn chỉ định và chống chỉ định tiêm ngoài màng cứng

Không phải mọi bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đều là ứng viên phù hợp cho phương pháp tiêm ngoài màng cứng. Việc lựa chọn bệnh nhân cần tuân thủ các tiêu chuẩn nghiêm ngặt dựa trên triệu chứng lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh và tình trạng sức khỏe tổng thể. Chỉ định chính của phương pháp này là các trường hợp đau cổ vai gáy cấp và bán cấp có lan xuống tay (bệnh lý rễ thần kinh cổ) do thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống cổ, đã thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn khác như dùng thuốc uống và vật lý trị liệu trong ít nhất 4-6 tuần. Bệnh nhân cần được chẩn đoán xác định bằng CHT để xác định rõ vị trí và mức độ tổn thương, đảm bảo triệu chứng lâm sàng tương ứng với hình ảnh học. Quyết định thực hiện thủ thuật cần được đưa ra bởi một bác sĩ thần kinh cột sống hoặc chuyên gia về đau sau khi đã thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân về lợi ích, rủi ro và các lựa chọn thay thế. Một liệu trình có thể bao gồm từ 1 đến 3 mũi tiêm, mỗi mũi cách nhau ít nhất 2 tuần, tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá nhân. Mục tiêu không phải là tiêm lặp lại vô thời hạn mà là để phá vỡ chu kỳ viêm và đau, tạo cơ hội cho phục hồi chức năng.

4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phù hợp với phương pháp tiêm

Theo các hướng dẫn lâm sàng và nghiên cứu, các bệnh nhân sau đây thường đáp ứng tốt với tiêm Corticoid cột sống cổ:

• Bệnh nhân có triệu chứng đau kiểu rễ thần kinh rõ rệt (đau lan, tê bì, dị cảm) tương ứng với hình ảnh chèn ép rễ thần kinh trên CHT.
• Tình trạng đau cấp hoặc bán cấp (thời gian khởi phát triệu chứng dưới 6 tháng).
• Thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn nội khoa và vật lý trị liệu.
• Không có các dấu hiệu chèn ép tủy nặng (yếu liệt tứ chi, rối loạn cơ tròn).
• Không có chống chỉ định với thủ thuật hoặc với thuốc Corticosteroid.

4.2. Chống chỉ định và các tác dụng phụ của Corticoid cần lưu ý

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, rối loạn đông máu không kiểm soát, hoặc dị ứng với các thành phần của thuốc. Chống chỉ định tương đối cần được cân nhắc kỹ lưỡng bao gồm đái tháo đường không ổn định, suy tim sung huyết, tăng huyết áp khó kiểm soát và suy giảm miễn dịch. Về tác dụng phụ của Corticoid, mặc dù liều lượng dùng tại chỗ thấp hơn nhiều so với đường toàn thân, một số tác dụng không mong muốn vẫn có thể xảy ra nhưng thường thoáng qua, bao gồm: tăng đường huyết tạm thời, đỏ bừng mặt, mất ngủ, và tăng huyết áp nhẹ. Các biến chứng liên quan đến thủ thuật như đau đầu sau chọc dò màng cứng, nhiễm trùng, chảy máu là rất hiếm gặp khi được thực hiện đúng kỹ thuật tại các cơ sở y tế uy tín.

V. Bằng chứng khoa học về hiệu quả tiêm ngoài màng cứng cột sống

Hiệu quả của tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ trong điều trị bệnh lý rễ thần kinh đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu khoa học uy tín trên thế giới và tại Việt Nam. Đây là một trong những phương pháp giảm đau cột sống được áp dụng rộng rãi nhất. Luận án tiến sĩ của Đinh Huy Cương (2019) tại Học viện Quân Y là một công trình nghiên cứu tiêu biểu, cung cấp những bằng chứng giá trị về hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật này. Nghiên cứu đã tiến hành trên các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và so sánh hiệu quả giữa nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng và nhóm chứng. Kết quả cho thấy nhóm can thiệp có sự cải thiện triệu chứng đau một cách vượt trội và nhanh chóng. Mức độ đau, được đánh giá qua thang điểm VAS (Visual Analogue Scale), đã giảm đáng kể chỉ sau một thời gian ngắn. Tương tự, chỉ số mất chức năng cổ (Neck Disability Index - NDI) cũng cho thấy sự cải thiện rõ rệt, bệnh nhân có thể quay trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày sớm hơn. Các nghiên cứu quốc tế cũng chỉ ra rằng, có khoảng 70-90% bệnh nhân đạt được sự giảm đau đáng kể trong ngắn hạn (vài tuần đến vài tháng), giúp trì hoãn hoặc tránh được phẫu thuật. Mặc dù hiệu quả dài hạn có thể thay đổi, phương pháp này vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý giai đoạn cấp tính của bệnh.

5.1. Phân tích kết quả lâm sàng Giảm đau và cải thiện chức năng

Nghiên cứu của Đinh Huy Cương (2019) đã ghi nhận sự thay đổi tích cực trên lâm sàng. Điểm VAS trung bình của nhóm bệnh nhân được tiêm ngoài màng cứng giảm từ mức đau nặng xuống mức đau nhẹ hoặc không đau sau liệu trình. Hệ số thuyên giảm triệu chứng ở nhóm này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng. Bên cạnh việc giảm đau, sức cơ ở các nhóm cơ bị yếu do chèn ép rễ thần kinh cũng được cải thiện. Chỉ số NDI, một công cụ đánh giá khách quan mức độ ảnh hưởng của bệnh lên sinh hoạt, đã giảm mạnh, cho thấy bệnh nhân không chỉ hết đau mà còn phục hồi được chức năng vận động vùng cổ, vai và tay một cách hiệu quả.

5.2. Vai trò của Chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ CHT trong theo dõi

Chụp Cộng hưởng từ (CHT) không chỉ là công cụ chẩn đoán ban đầu mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi sau điều trị. Mặc dù hình ảnh khối thoát vị trên phim CHT có thể không thay đổi ngay lập tức sau khi tiêm, nhưng các dấu hiệu viêm nhiễm như phù tủy hoặc tín hiệu viêm quanh rễ thần kinh có thể giảm bớt. Sự tương quan giữa cải thiện lâm sàng và hình ảnh CHT là một lĩnh vực vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu. Tuy nhiên, CHT vẫn là tiêu chuẩn vàng để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau, xác định chính xác vị trí cần can thiệp và đánh giá các biến chứng tiềm ẩn như hẹp ống sống cổ tiến triển hay sự xuất hiện của mảnh rời.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ" do nghiên cứu sinh Đinh Huy Cương thực hiện tại Học viện Quân y (Hà Nội, 2019), thuộc chuyên ngành Khoa học Thần kinh, mã số 9720159, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Nguyễn Văn Chương và PGS.TS. Nhữ Đình Sơn.

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thường gặp trong thực hành thần kinh và cơ xương khớp, xảy ra chủ yếu ở nhóm người trong độ tuổi lao động, gây suy giảm hoặc mất khả năng làm việc, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống và gia tăng gánh nặng kinh tế - xã hội. Theo các số liệu thống kê được tác giả trích dẫn:

• Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh được ghi nhận vào khoảng 18,6 trường hợp trên 100.000 dân.
• Tại Việt Nam, thống kê của Bùi Quang Tuyển (2010) trên 2.450 trường hợp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 1998–2003 cho thấy thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai sau cột sống thắt lưng, chiếm tỷ lệ 3,51%.
• Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tâm (2002) chỉ ra rằng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương rễ thần kinh và tủy sống cổ.

Về mặt chẩn đoán và điều trị, chụp cộng hưởng từ (CHT) được xem là tiêu chuẩn vàng cung cấp hình ảnh giải phẫu chi tiết, song giữa biểu hiện lâm sàng và hình ảnh CHT thường tồn tại sự bất hài hòa nhất định. Trong điều trị bảo tồn, các biện pháp dùng thuốc đường toàn thân hay vật lý trị liệu đôi khi mang lại kết quả hạn chế. Kỹ thuật tiêm thuốc chống viêm steroid vào khoang ngoài màng cứng (NMC) là giải pháp giúp thuốc tiếp cận trực tiếp vùng rễ thần kinh bị phù nề, chèn ép. Trong khi tiêm NMC cột sống thắt lưng là chỉ định thường quy với tỷ lệ đáp ứng tốt từ 90% đến 95%, chỉ định này ở cột sống cổ còn hạn chế do cấu trúc giải phẫu phức tạp, khoang NMC hẹp và nguy cơ tai biến nghiêm trọng nếu không tuân thủ quy trình kiểm soát chặt chẽ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 82 bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng lâm sàng và chụp cộng hưởng từ, độ tuổi từ 20 đến 75 tuổi, điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.
• Phạm vi thời gian: Thu thập và theo dõi bệnh nhân từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về giải phẫu, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và các phương pháp can thiệp đối với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ:

Các nghiên cứu quốc tế

• Phân loại thoát vị đĩa đệm: Wood G. (1992) phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm thành 4 mức độ dựa trên tương quan giữa khối nhân nhày với vòng sợi và dây chằng dọc sau (loại 1: phồng đĩa đệm; loại 2: lồi đĩa đệm; loại 3: thoát vị thực sự; loại 4: thoát vị có mảnh rời).
• Các phương pháp can thiệp tối thiểu: Choy D. (1998) ứng dụng kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da; Lyman (1963) đề xuất liệu pháp hóa tiêu nhân bằng Chymopapain hoặc Aprotinin.
• Tiêm steroid ngoài màng cứng và phong bế cạnh rễ:
  • Shulman M. (1986) nghiên cứu tiêm mù ngoài màng cứng qua đường liên gai trên 25 bệnh nhân (45 lần tiêm), ghi nhận 24% hết triệu chứng và 40% cải thiện trên 75%.
  • Bush K. (1993) so sánh 58 bệnh nhân chia 2 nhóm tiêm steroid NMC và phong bế cạnh rễ, kết quả nhóm tiêm NMC đạt tỷ lệ giảm đau rất tốt và tốt là 76% (so với 35,5% ở nhóm cạnh rễ).
  • Slipman C. (2000) nghiên cứu phong bế chọn lọc rễ thần kinh dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng trên 20 bệnh nhân, đạt 60% kết quả tốt và rất tốt theo VAS.
  • Manchikanti L. và cs. (2012, 2014) theo dõi 120 bệnh nhân tiêm NMC cổ bằng thuốc tê đơn thuần hoặc kết hợp steroid, ghi nhận tỷ lệ giảm đau và cải thiện chức năng trên 50% sau 2 năm đạt lần lượt 78% và 75%.
  • Lee F. (2006), Lin E.L. (2007), Kwon J.W. (2016), Cohen S.P. (2017) đánh giá hiệu quả, tính an toàn ngắn hạn và dài hạn của các đường tiếp cận qua liên bản sống hoặc qua lỗ liên hợp.
• Các báo cáo tai biến và khuyến cáo an toàn:
  • Marion M. và cs. (2003) báo cáo ca tai biến tổn thương não và mù lòa do thuyên tắc khí sau tiêm NMC C5-C6.
  • Engel A. (2014) tổng hợp ca nhồi máu tủy cổ rộng và tử vong sau tiêm triamcinolone vào rễ C6 do tắc mạch tủy trước.
  • Năm 2014, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phối hợp cùng các chuyên gia thuộc 14 chuyên ngành đưa ra khuyến cáo an toàn gồm 17 nội dung về tiêm steroid ngoài màng cứng, trong đó nhấn mạnh việc sử dụng hướng dẫn hình ảnh, thuốc cản quang, vị trí chọc qua liên bản sống ở C7-T1 (không cao hơn C6-C7) và thận trọng với steroid dạng hạt.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Nguyễn Văn Chương và cs. (2013) thực hiện nghiên cứu trên 70 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ so sánh giữa tiêm NMC qua đường liên gai và tiêm cạnh rễ, ghi nhận nhóm tiêm NMC có 91,26% bệnh nhân quay trở lại công việc ban đầu mà không gặp tai biến.
• Trần Thị Ngọc Trường và cs. (2015) can thiệp tiêm NMC qua đường liên gai dưới hướng dẫn C-arm trên 40 bệnh nhân bằng 1 ml Lidocaine 2% phối hợp 40 mg Depo-Medrol (80 lượt tiêm), kết quả điểm NDI giảm có ý nghĩa thống kê từ 27,5 ± 4,6 xuống 12,8 ± 3,2 ($p < 0,001$).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn

Mặc dù tiêm NMC cột sống cổ đã được triển khai, các nghiên cứu đối chứng có cỡ mẫu phù hợp tại tuyến tỉnh nhằm đánh giá đồng thời các chỉ số lâm sàng (VAS, NDI, lực cơ MRC) và các chỉ số hình thái học trên CHT (chỉ số Torg, APCR, SSI), cũng như đánh giá thực nghiệm mức độ ngấm thuốc cản quang qua đường liên gai dưới màn huỳnh quang C-arm vẫn cần được làm sáng tỏ và chuẩn hóa quy trình an toàn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh học

• Cột sống cổ: Gồm 7 đốt sống tạo đường cong ưỡn sinh lý, chịu tải trọng phần đầu (ở tư thế $0^\circ$ mang 4,44 kg; cúi $27^\circ$ mang 12,25 kg; $40^\circ$ mang 18,14 kg; $60^\circ$ mang 27,22 kg theo Audette I.). Có 6 đĩa đệm (giữa C1-C2 không có đĩa đệm), gồm nhân nhầy (chiếm 40% diện tích cắt ngang), vòng sợi có dải sợi Sharpey và mâm sụn. Khớp mỏm móc - đốt sống (khớp Luschka) từ C3 đến C7 giữ vai trò cố định đĩa đệm không lệch sang bên.
• Khoang ngoài màng cứng cổ: Là khoang ảo nằm giữa màng cứng và dây chằng vàng, có áp lực âm, chứa mỡ, mô liên kết và đám rối mạch máu. Khoang NMC cổ hẹp hơn thắt lưng, rộng nhất tại phình cổ C7 (khoảng 1,5–2 mm) và hẹp dần lên C1.
• Cơ chế gây đau: Bản chất là đau hỗn hợp kết hợp giữa đau cảm thụ (chèn ép cơ học vào dây chằng dọc sau, bao khớp, màng xương, đè ép rễ/tủy) và đau thần kinh (thiếu máu cục bộ rễ thần kinh, giải phóng các chất trung gian gây viêm như Prostaglandin, Interleukin-6, Nitric Oxide, hoạt hóa Phospholipase A2 và các men endopeptidase).
• Dược lý học can thiệp:
  • Methylprednisolon acetat: Dạng hạt tinh thể kích thước nhỏ, tan chậm, kích thích tổng hợp lipocortin ức chế Phospholipase A2, làm giảm tổng hợp cả leukotriene và prostaglandin, ổn định màng tế bào thần kinh, ức chế dẫn truyền sợi C.
  • Lidocain 2%: Gây tê tại chỗ, giảm co thắt, kháng viêm nhân nhầy và cải thiện tưới máu rễ thần kinh.
  • Thuốc cản quang Pamiray: Tan trong nước, không ion hóa, không gây độc thần kinh, đào thải nhanh, dùng định vị khoang NMC dưới C-arm.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (thử nghiệm lâm sàng so sánh hai nhóm với tỷ số can thiệp/chứng $c = 1$ theo công thức Nguyễn Ngọc Rạng, 2012).
• Phân nhóm nghiên cứu ($n = 82$):
  • Nhóm can thiệp ($n = 42$): Điều trị nội khoa cơ bản kết hợp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng cột sống cổ qua đường liên gai dưới hướng dẫn C-arm.
  • Nhóm chứng ($n = 40$): Điều trị nội khoa cơ bản kết hợp phong bế cạnh cột sống cổ.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 20–75 tuổi; có hội chứng cột sống cổ và hội chứng rễ thần kinh cổ; hình ảnh CHT xác định có thoát vị đĩa đệm phù hợp lâm sàng; tự nguyện ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Quy trình kỹ thuật tiêm NMC:
  1. Bệnh nhân nằm sấp hoặc ngồi cúi cổ, bộc lộ, sát trùng và trải săng vô trùng vùng cổ gáy.
  2. Xác định vị trí khoang gian đốt qua lâm sàng và kiểm tra định vị dưới màn tăng sáng C-arm.
  3. Gây tê tại chỗ bằng Lidocain.
  4. Đưa kim Tuohy qua da, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai đến dây chằng vàng.
  5. Lắp bơm tiêm thử nghiệm mất sức cản (loss of resistance test) bằng khí/nước; dừng tiến kim ngay khi test dương tính (kim vào khoang NMC).
  6. Bơm thuốc cản quang Pamiray (1–2 ml hoặc 5 ml), chụp C-arm kiểm tra hình ảnh thuốc lan tỏa khoang NMC, loại trừ trường hợp thuốc vào mạch máu hoặc khoang dưới nhện.
  7. Bơm hỗn dịch Methylprednisolon acetat phối hợp Lidocain vào khoang ngoài màng cứng.
  8. Rút kim, sát trùng lại và băng vô khuẩn.

        ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ THEO DÕI (2 tuần, 6 tháng)
        - Lâm sàng: VAS, NDI, Sức cơ (MRC)
        - Cận lâm sàng: CHT (Torg, APCR, SSI, độ chèn ép)
        - Tai biến, biến chứng, tính an toàn

Công cụ và chỉ số đánh giá

• Thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale): Đánh giá mức độ đau từ 0 đến 10.
• Thang đo sức cơ theo MRC (Medical Research Council): Đánh giá từ độ 0 (liệt hoàn toàn) đến độ 5 (sức cơ bình thường).
• Chỉ số mất chức năng cột sống cổ NDI (Neck Disability Index): Đánh giá mức độ suy giảm chức năng sinh hoạt thường ngày.
• Các chỉ số trên CHT:
  • Tỷ lệ chèn ép trước - sau (APCR - Anteroposterior Compression Ratio).
  • Chỉ số chèn ép khoanh đoạn (SSI - Segmental Stenotic Index).
  • Chỉ số Torg (tỷ lệ giữa đường kính trước sau ống sống và đường kính trước sau thân đốt sống).
  • Đánh giá đường kính ống sống (hẹp nặng khi $< 10$ mm), đường kính trước sau tủy sống ($> 6 - 7$ mm), thể tích và vị trí khối thoát vị trên các chuỗi xung T1W, T2W cắt dọc (sagittal) và cắt ngang (axial).
• Đánh giá hiệu quả: Sử dụng điểm thuyên giảm (ĐTG) và hệ số thuyên giảm (HSTG) tại các mốc thời gian (sau 2 tuần, sau 6 tháng).
• Xử lý số liệu thống kê: Sử dụng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng để so sánh các biến số định lượng (test t-Student hoặc phi tham số) và biến số định tính ($\chi^2$).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp các cơ sở lý luận, giải phẫu học, sinh lý bệnh học và tổng thuật y văn liên quan:

• Giải phẫu học và chức năng cột sống cổ: Mô tả chi tiết 7 đốt sống cổ, đặc điểm mỏm răng C2, khớp mỏm móc Luschka (C3-C7), hệ thống lỗ ngang chứa động mạch đốt sống, 8 đôi rễ thần kinh cổ, cấu tạo 6 đĩa đệm, hệ thống dây chằng (dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng) và cấu trúc khoang ngoài màng cứng.
• Cơ chế bệnh căn và bệnh sinh: Phân tích vai trò của thoái hóa đĩa đệm nguyên phát kết hợp vi chấn thương hoặc chấn thương cơ học cấp/mạn tính dẫn đến rách vòng sợi, thoát nhân nhày. Phân loại 4 mức độ thoát vị theo Wood G. (1992).
• Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán:
  • Mô tả các hội chứng lâm sàng chính: Hội chứng cột sống cổ; Hội chứng chèn ép rễ thần kinh (đau kiểu rễ, rối loạn cảm giác theo khoanh da, yếu cơ, giảm phản xạ gân xương C5, C6, C7); Hội chứng chèn ép tủy; Hội chứng rễ - tủy phối hợp; Hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ; Hội chứng động mạch đốt sống thân nền.
  • Các nghiệm pháp lâm sàng đặc hiệu: Dấu hiệu Spurling, dấu hiệu Lhermitte, dấu hiệu chuông bấm, nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ, nghiệm pháp dạng vai.
• Chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán phân biệt: Khẳng định giá trị của CHT trong việc xác định vị trí tầng thoát vị, thể thoát vị, mức độ chèn ép tủy/rễ và đo đạc kích thước ống sống cổ (đường kính bình thường theo Moller T.: C1 $\ge 21$ mm, C2 $\ge 20$ mm, C3 $\ge 17$ mm, C4–C7 $> 14$ mm; hẹp nặng khi $< 10$ mm). Chẩn đoán phân biệt với u màng tủy, u thần kinh, xơ cột bên teo cơ, xơ cứng rải rác, viêm đám rối cánh tay và bệnh lý khớp vai.
• Các phương pháp điều trị: Tổng quan toàn diện về điều trị bảo tồn nội khoa, kéo giãn cột sống, vật lý trị liệu, các kỹ thuật can thiệp tối thiểu (giảm áp đĩa đệm bằng laser, hóa tiêu nhân, tiêm NMC, phong bế cạnh rễ) và chỉ định phẫu thuật. Phân tích chi tiết dược lý học của Methylprednisolon acetat, cơ chế chống viêm ức chế Phospholipase A2, thực nghiệm ngấm thuốc qua kim Tuohy và tổng kết các biến chứng tiềm ẩn cùng khuyến cáo an toàn của FDA (2014).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày thiết kế và phương pháp triển khai nghiên cứu thực nghiệm:

• Đối tượng nghiên cứu: 82 bệnh nhân TVĐĐ CSC tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình (5/2015 – 10/2016), chia thành 2 nhóm: Nhóm can thiệp ($n = 42$, tiêm Methylprednisolon acetat NMC dưới màn tăng sáng C-arm) và Nhóm chứng ($n = 40$, phong bế cạnh CSC).
• Tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân: Quy định chặt chẽ về độ tuổi (20–75 tuổi), triệu chứng lâm sàng và hình ảnh CHT; loại trừ các trường hợp có chống chỉ định tiêm steroid (nhiễm trùng tại chỗ, rối loạn đông máu, đái tháo đường mất kiểm soát, loét dạ dày tiến triển, dị ứng thuốc) hoặc có chỉ định phẫu thuật cấp cứu (liệt tiến triển nhanh, chèn ép tủy nặng có hội chứng chùm đuôi ngựa/rối loạn cơ tròn nặng).
• Quy trình kỹ thuật can thiệp tiêm NMC: Trình bày chi tiết từng bước thao tác với bộ kim Tuohy, kỹ thuật thử test mất sức cản, chụp kiểm tra phân bố thuốc cản quang Pamiray trên màn hình huỳnh quang tăng sáng (C-arm) nhằm kiểm soát hướng lan của thuốc, liều lượng sử dụng (Methylprednisolon acetat phối hợp Lidocain).
• Nội dung theo dõi và tiêu chí đánh giá:
  • Đánh giá mức độ đau theo VAS tại các thời điểm trước điều trị, sau 2 tuần và sau 6 tháng.
  • Đánh giá khả năng hồi phục vận động qua phân độ sức cơ MRC.
  • Đánh giá mức độ suy giảm chức năng sinh hoạt qua thang điểm NDI.
  • Đánh giá các biến đổi hình thái và mức độ chèn ép trên phim CHT sau điều trị (chỉ số Torg, APCR, SSI, độ chèn ép thần kinh).
  • Theo dõi, ghi nhận và xử trí các tai biến, biến chứng trong và sau can thiệp (thủng màng cứng, chạm rễ thần kinh, tụ máu, đau tăng, phản ứng phụ của thuốc).
• Đạo đức nghiên cứu và xử lý thống kê: Bệnh nhân được giải thích đầy đủ và ký đơn cam kết; quy trình được hội đồng đạo đức thông qua; số liệu được phân tích theo các thuật toán thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này phản ánh các số liệu thực nghiệm thu được từ 82 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, hoàn cảnh và cách thức khởi phát bệnh; tỷ lệ xuất hiện của các hội chứng lâm sàng trước can thiệp (hội chứng cột sống cổ, hội chứng chèn ép rễ, hội chứng rễ - tủy phối hợp).
• Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ: Số tầng đĩa đệm bị thoát vị (đơn tầng hay đa tầng), vị trí các đĩa đệm tổn thương hay gặp nhất (tập trung chủ yếu ở C5-C6, C6-C7), thể thoát vị trên mặt phẳng cắt ngang (trung tâm, cạnh trung tâm, lỗ ghép), mức độ hẹp ống sống trên xung T2 cắt dọc.
• Hiệu quả giảm đau và phục hồi chức năng:
  • Mức độ cải thiện điểm đau VAS tại thời điểm sau 2 tuần và 6 tháng ở nhóm tiêm NMC so sánh với nhóm chứng (tính toán điểm thuyên giảm ĐTG và hệ số thuyên giảm HSTG).
  • Mức độ cải thiện chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ NDI qua các mốc thời gian.
  • Tỷ lệ hồi phục sức cơ phân độ theo thang điểm MRC.
• Biến đổi các chỉ số trên phim CHT: So sánh sự thay đổi của chỉ số Torg, chỉ số chèn ép trước - sau (APCR), chỉ số chèn ép khoanh đoạn (SSI) và độ chèn ép rễ/tủy trước và sau điều trị giữa hai nhóm.
• Tổng hợp kết quả điều trị và tính an toàn: Đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng chung (Tốt, Khá, Trung bình, Kém); phân tích các tai biến, tác dụng không mong muốn ghi nhận trong quá trình thực hiện kỹ thuật tiêm NMC (tỷ lệ đau tại chỗ, đỏ mặt thoáng qua, đau thượng vị, không có biến chứng nặng như tổn thương tủy hay tụ máu NMC).

Nhóm chỉ số đánh giá	Công cụ / Thang đo	Mốc thời gian đánh giá	Ý nghĩa lâm sàng
Mức độ đau	Thang điểm VAS (0–10)	Trước ĐT, sau 2 tuần, sau 6 tháng	Đánh giá mức độ thuyên giảm đau rễ và đau cột sống
Khả năng vận động	Phân độ sức cơ MRC (0–5)	Trước ĐT, sau 2 tuần, sau 6 tháng	Đánh giá mức độ phục hồi các nhóm cơ chi phối bởi rễ C5–C8
Chức năng sinh hoạt	Chỉ số NDI (%)	Trước ĐT, sau 2 tuần, sau 6 tháng	Đánh giá mức độ hồi phục chức năng sinh hoạt cổ gáy
Hình thái ống sống/tủy	Chỉ số Torg, APCR, SSI trên CHT	Trước ĐT, sau 6 tháng	Đánh giá mức độ giải phóng chèn ép cơ học và giải phẫu
Tính an toàn	Theo dõi tai biến lâm sàng	Trong thủ thuật và theo dõi dọc	Đánh giá các biến chứng sớm (thủng màng cứng) và muộn

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT:

   • Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chủ yếu gặp ở lứa tuổi lao động, khởi phát sau chấn thương hoặc các vi chấn thương mạn tính kết hợp với thoái hóa cột sống.
   • Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật với hội chứng rễ thần kinh và hội chứng cột sống cổ; các rễ bị tổn thương phổ biến nhất là C6 và C7 với các triệu chứng đau lan chi trên, giảm cảm giác ngón tay tương ứng, giảm phản xạ gân cơ nhị đầu/tam đầu và giảm sức cơ.
   • Trên CHT, vị trí thoát vị phổ biến nhất tập trung ở tầng C5-C6 và C6-C7; các thể thoát vị thường gặp là cạnh trung tâm và lỗ ghép; CHT cho phép định lượng chính xác kích thước ống sống, phát hiện hẹp ống sống phối hợp qua các chỉ số APCR, SSI và chỉ số Torg.

2. Hiệu quả của phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng:

   • Nhóm bệnh nhân được tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng có sự cải thiện vượt trội so với nhóm chứng phong bế cạnh cột sống cổ về mức độ giảm đau (thang điểm VAS giảm nhanh và duy trì sau 6 tháng), cải thiện rõ rệt chỉ số mất chức năng NDI và gia tăng lực cơ theo phân loại MRC.
   • Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả điều trị chung ở mức Tốt và Khá ở nhóm can thiệp tiêm NMC cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị phong bế cạnh cột sống.
   • Các chỉ số cận lâm sàng trên phim cộng hưởng từ sau 6 tháng (APCR, SSI, độ chèn ép rễ) có sự cải thiện, phản ánh tình trạng giảm viêm phù nề tại chỗ quanh rễ thần kinh.

3. Tính an toàn và quy trình kỹ thuật:

   • Thực nghiệm bơm thuốc cản quang Pamiray dưới màn hình tăng sáng C-arm chứng minh: Liều 1–2 ml thuốc cản quang lan tỏa từ 2–3 khoang liên đốt; liều 5 ml thuốc lan phủ toàn bộ khoang NMC từ C7 lên đến C1. Điều này giải thích cơ chế tác dụng trực tiếp của thuốc đến nhiều tầng rễ thần kinh cổ mà không nhất thiết phải luồn catheter lên cao trong mọi trường hợp.
   • Quy trình tiêm NMC qua đường liên gai sử dụng kim Tuohy kết hợp test mất sức cản và kiểm tra định vị C-arm đạt độ an toàn cao, không ghi nhận các biến chứng nặng (như tổn thương tủy sống, tụ máu NMC, nhồi máu tủy hay nhiễm trùng sâu).

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Về mặt khoa học: Luận án bổ sung dữ liệu lâm sàng và đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ chi tiết về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại Việt Nam; cung cấp cơ sở thực nghiệm hình ảnh học về sự lan tỏa của dịch tiêm trong khoang ngoài màng cứng cổ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng.
• Về mặt thực tiễn: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng cổ qua đường liên gai đảm bảo an toàn và hiệu quả, cung cấp một lựa chọn can thiệp tối thiểu giá trị giữa điều trị nội khoa đơn thuần và phẫu thuật, giúp nâng cao tỷ lệ phục hồi chức năng và giảm thiểu nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật cho người bệnh.

Kiến nghị của tác giả

• Ứng dụng và mở rộng kỹ thuật tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng cột sống cổ dưới hướng dẫn của C-arm tại các cơ sở y tế chuyên khoa thần kinh và cơ xương khớp có đủ trang thiết bị.
• Bắt buộc tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật: sử dụng màn tăng sáng C-arm, test mất sức cản và bơm thuốc cản quang kiểm tra trước khi tiêm thuốc điều trị nhằm phòng tránh các tai biến nguy hiểm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Nghiên cứu thực hiện trên cỡ mẫu 82 bệnh nhân tại một trung tâm y tế tuyến tỉnh (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình), tập trung vào nhóm bệnh nhân có chỉ định điều trị bảo tồn (không thuộc nhóm thoát vị có mảnh rời lớn đè ép tủy nặng cần phẫu thuật cấp cứu).
  • Thời gian theo dõi hiệu quả sau can thiệp dừng lại ở mốc 6 tháng, chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát hoặc thoái hóa đĩa đệm tiến triển trong dài hạn (từ 2 đến 5 năm).
  • Chưa so sánh đối đầu giữa các loại steroid khác nhau (như Dexamethasone dạng không hạt so với Methylprednisolon acetat dạng hạt) trong tiêm ngoài màng cứng cổ.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân sau 1–3 năm để đánh giá hiệu quả duy trì lâu dài và chất lượng cuộc sống.
  • Nghiên cứu sâu hơn về động học ngấm thuốc ở các trường hợp thoát vị tầng cao (C2-C3, C3-C4) để xác định chỉ định cụ thể cho việc luồn catheter khoang ngoài màng cứng.
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm so sánh hiệu quả giữa các phác đồ dùng thuốc steroid khác nhau.

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn cho các đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh, Cơ Xương Khớp và Gây mê hồi sức - Giảm đau: Cung cấp quy trình kỹ thuật chi tiết, liều lượng thuốc, cách lựa chọn mốc giải phẫu (C7-T1 hoặc C6-C7), kỹ thuật thử test mất sức cản và cách đọc hình ảnh ngấm thuốc cản quang trên C-arm để thực hiện thủ thuật an toàn.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tài liệu tham khảo hữu ích về việc đo đạc, tính toán các chỉ số định lượng mức độ hẹp ống sống và chèn ép tủy/rễ trên phim CHT (chỉ số Torg, APCR, SSI, đường kính ống sống theo Moller T.).
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và bác sĩ nội trú chuyên ngành Thần kinh - Cột sống: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng, cách xây dựng các tiêu chí đánh giá kết hợp giữa lâm sàng (VAS, NDI, MRC) và chẩn đoán hình ảnh CHT.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng loại thuốc nào để tiêm ngoài màng cứng và liều lượng, nguyên lý tác dụng ra sao?

Tác giả sử dụng thuốc Methylprednisolon acetat (dạng huyền dịch tinh thể nhỏ, tan chậm, tác dụng kéo dài) phối hợp với thuốc tê Lidocain 2% và thuốc cản quang Pamiray (loại không ion hóa tan trong nước để kiểm tra vị trí dưới C-arm). Thuốc được đưa trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng, kích thích tổng hợp lipocortin ức chế enzym Phospholipase A2, làm giảm tổng hợp Prostaglandin và Leukotriene, ức chế phản ứng viêm phù nề quanh rễ thần kinh bị chèn ép, ổn định màng sợi thần kinh và cắt đứt cung phản xạ đau.

2. Dung tích thuốc cản quang bơm vào khoang ngoài màng cứng lan tỏa như thế nào trên thực nghiệm C-arm?

Theo quan sát thực nghiệm trong luận án:

• Khi bơm 1–2 ml thuốc cản quang: hình ảnh ngấm thuốc lan tỏa qua 2–3 khoang liên đốt và đốt sống lân cận.
• Khi bơm 5 ml thuốc cản quang: thuốc ngấm lan phủ toàn bộ khoang ngoài màng cứng từ mức C7 lên đến tận C1.

3. Vị trí chọc kim Tuohy được khuyến cáo thực hiện ở tầng đốt sống nào để đảm bảo an toàn?

Theo khuyến cáo an toàn của FDA (2014) và quy trình trong luận án, tiêm ngoài màng cứng cổ qua đường liên bản sống được khuyến cáo thực hiện tại vị trí khoang gian đốt C7-T1 (nơi khoang ngoài màng cứng rộng nhất, khoảng 1,5–2 mm) và không nên thực hiện cao hơn mức C6-C7 để tránh nguy cơ tổn thương tủy sống.

4. Các thang điểm và chỉ số chính được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị trong luận án là gì?

• Lâm sàng: Thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale), thang điểm suy giảm chức năng cột sống cổ NDI (Neck Disability Index), và phân độ sức cơ theo MRC (Medical Research Council).
• Cận lâm sàng (CHT): Chỉ số Torg (tỷ lệ ống sống/thân đốt), chỉ số chèn ép trước - sau (APCR), chỉ số chèn ép khoanh đoạn (SSI) và độ chèn ép thần kinh trên ảnh cắt ngang T2.

5. Biến chứng thủng màng cứng trong thủ thuật được xử trí và phòng ngừa như thế nào?

Để phòng ngừa, kỹ thuật viên đưa kim chậm sau khi qua da 2–3 cm, lắp bơm tiêm thử test mất sức cản liên tục và kiểm tra hướng kim dưới C-arm. Nếu xảy ra thủng màng cứng (chảy dịch não tủy qua kim), phải ngừng thủ thuật ngay. Trường hợp bệnh nhân đau đầu nhiều sau thủng màng cứng do rò dịch não tủy, xử trí bằng kỹ thuật "Blood patch" (lấy một lượng nhỏ máu tự thân từ tĩnh mạch ngoại vi tiêm vào khoang ngoài màng cứng tại vị trí chọc dò để tạo cục máu đông bịt kín lỗ thủng màng cứng).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đinh Huy Cương là công trình nghiên cứu lâm sàng có đối chứng được thực hiện bài bản về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Tác giả đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, đồng thời chứng minh phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng qua đường liên gai dưới hướng dẫn của màn tăng sáng C-arm mang lại hiệu quả giảm đau nhanh, cải thiện chức năng vận động rõ rệt và có độ an toàn cao. Công trình cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn hóa, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bảo tồn và làm giảm tỷ lệ phải phẫu thuật cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thƣờng gặp ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới. Bệnh thƣờng xảy ra ở những ngƣời trong độ tuổi lao động, hậu quả là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng sống và đời sống kinh tế - xã hội [1], [2]. Trên thế giới, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có tỷ lệ mắc cao, là một gánh nặng kinh tế cho ngƣời bệnh và cho toàn xã hội [3].000 ngƣời dân thì có 18,6 ngƣời bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4]. Tại Việt Nam, theo Bùi Quang Tuyển (2010), trong số 2450 trƣờng hợp thoát vị đĩa đệm cột sống đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1998 đến 2003 thì thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai, chiếm 3,51% [5], theo Nguyễn Thị Tâm (2002), thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tổn thƣơng tủy sống và rễ thần kinh [6].

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Phƣơng pháp chẩn đoán cộng hƣởng từ cho hình ảnh chính xác, tuy nhiên các nghiên cứu vẫn cho thấy sự bất hài hòa rất rõ giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, mối liên quan này vẫn cần đƣợc nghiên cứu tiếp. Xã hội ngày càng phát triển, các hoạt động của con ngƣời ngày càng phong phú và phức tạp, mọi hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của cột sống cổ, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là cấp thiết. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhƣ: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [7], trong đó phƣơng pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, then chốt.

Nhƣng một số trƣờng hợp, nếu chỉ điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khi không thành công. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lƣợng và hiệu quả của phƣơng 2 pháp điều trị bảo tồn. Phƣơng pháp tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ là một giải pháp tích cực với ƣu điểm, thuốc kháng viêm đƣợc đƣa vào khoang ngoài màng cứng, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh. Trong điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng, kỹ thuật tiêm khoang ngoài màng cứng là một chỉ định thƣờng quy, với kết quả điều trị rất tốt, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi rất cao từ 90% đến 95% [5], [8].

Đối với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ định tiêm khoang ngoài màng cứng để điều trị còn rất hạn chế. Mặt khác tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, quy trình chặt chẽ hơn do sự phức tạp trong cấu trúc chức năng vùng cột sống cổ đe dọa những tai biến nặng nề, nếu điều trị không tuân thủ chặt chẽ quy trình và không đủ kinh nghiệm. [9], tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ điều trị bệnh lý rễ thần kinh cổ là một lựa chọn hiệu quả. Năm 2014, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ đã nhóm họp nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đƣa ra khuyến cáo điều trị steroid ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung [10].

Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hƣởng từ và hiệu quả của phƣơng pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”. Nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ Cột sống do 33 đốt sống khớp với nhau tạo thành, gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lƣng, 5 đốt sống thắt lƣng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt, tạo nên bốn đoạn cong; ƣỡn (lordose) cột sống cổ (CSC), gù (kyphose) cột sống lƣng, ƣỡn cột sống thắt lƣng và gù cột sống cùng. Các đốt sống kết nối với nhau bằng các khớp ở hai bên cột sống, các khuyết của cuống sống khi chồng lên nhau tạo nên lỗ gian đốt, là nơi thoát ra của các dây thần kinh tủy [11], [12].

Giải phẫu vùng cột sống cổ Hình 1. Đốt đội * Nguồn: Theo Frank N. Các đốt sống cổ, các khớp sống và lỗ ghép Cột sống cổ có 7 đốt sống (hình1.1), mỗi đốt sống có ba phần chính; thân, cung sau và các mỏm. Đốt sống cổ 1(C1) hay đốt đội (hình 1.2) không có thân đốt sống chỉ có hai cung; cung trƣớc và cung sau.

Đốt sống cổ 2 (C2) hay đốt trục có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2 theo trục thẳng đứng. Mặt trên các đốt sống cổ từ C3 đến C7 có hai mỏm móc hay mấu bán nguyệt, ôm lấy góc 4 bên dƣới của thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còn gọi là khớp Luschka. Các khớp này có vai trò giữ cho đĩa đệm không lệch sang hai bên khi bị chấn thƣơng và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không bị thoát vị sang bên. Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang, đây là đặc điểm riêng chỉ có ở đốt sống cổ mà các đốt sống khác không có.

Trong các lỗ ngang có động mạch đốt sống chạy qua [14], [15]. Lỗ ghép hay lỗ liên đốt, lỗ gian đốt đƣợc giới hạn bởi: Phía trƣớc là mỏm móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dƣới và dây chằng vàng, phía trên và phía dƣới là các cuống của cung sau. Cột sống cổ có chức năng làm trụ đỡ, đảm bảo thực hiện mọi vận động của đầu và bảo vệ tủy cổ. Toàn bộ thời gian hoạt động trong ngày (trừ khi nằm nghỉ) CSC phải mang trọng lƣợng của đầu (trung bình là 6,5kg) [16], [17].

- Trọng lượng phần đầu cơ thể: Cột sống cổ ở phƣơng thẳng đứng (00 ), cơ thể mang trọng lƣợng của phần đầu là 4,44kg, ở góc (270) là 12,25kg, ở góc (400) là 18,14kg, và góc (600 ) là 27,22kg [16]. Trọng lượng của phần đầu cơ thể Nguồn: Theo Audette I. Các dây thần kinh tủy sống Có 31 đôi dây thần kinh tủy sống mỗi dây đƣợc cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ 2 sừng trƣớc và sau của tủy. Rễ trƣớc vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ phình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai), hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai) rồi chui qua lỗ ghép giữa các đốt sống tƣơng ứng ra ngoài, mỗi dây lại chia làm hai ngành: Ngành sau chi phối cơ và da ở lƣng, ngành trƣớc tạo nên các đám rối thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lƣng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây thần kinh liên sƣờn, chi phối cho da và cơ ở trƣớc cổ, ngực, bụng và tứ chi [12].

Đám rối cánh tay và các thần kinh chính của chi trên Hình 1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay * Nguồn: Theo Frank N. Đĩa đệm CSC có bảy đốt sống nhƣng chỉ có sáu đĩa đệm, giữa C1 và C2 không có đĩa đệm. Đĩa đệm CSC dày chừng 1cm đƣợc cấu tạo bởi tổ chức liên kết, là phần không xƣơng nằm trong khoang gian đốt sống.

Đĩa đệm có hình giống nhƣ một thấu kính lồi hai mặt. Đĩa đệm là bộ phận chính để liên kết các đốt sống bao gồm: Nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn. Gai sống Màng cứng Đám rối TM K ngoài MC Nhánh sau rễcứng TK Cung sau Tủy sốngNhánh sau rễ Diện TK khớp Rễ TK ĐM - TM Dây chằng Đốt sống dọc sau Khớp Vòng sợi lucshka Đốt sống Đĩa đệm Nhân đĩa đệm Hình 1. Liên quan giải phẫu đốt sống cổ * Nguồn: Theo Frank N.

(2010) [13] * Nhân nhầy: Có hình cầu nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng (40%) bề mặt đĩa đệm cắt ngang. Khi vận động (cúi, ngửa, nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động. * Vòng sợi: Gồm những sợi rất chắc và đàn hồi, đan ngƣợc lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt này đến thân đốt sống kế cận. Vùng riềm của vòng sợi đƣợc tăng cƣờng thêm một dải sợi 7 (sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xƣơng, phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các nơi khác, đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi [14].

* Mâm sụn: Là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhƣng liên quan trực tiếp với đĩa đệm. Mâm sụn gồm có một lớp sụn trong và tận cùng ở dìa trong của bờ dìa xƣơng thân đốt [14], [15]. Dây chằng Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốt sống lại và giữ biên độ vận động ổn định. * Dây chằng dọc trước: Phủ kín mặt trƣớc thân đốt sống và đĩa đệm, duy trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cột sống ƣỡn quá mức, dây chằng dọc trƣớc rất dày và khỏe, nên đây cũng là lý do cho thấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSC ít xảy ra ở phía trƣớc.

* Dây chằng dọc sau: Ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống gấp quá mức, khi dây chằng này bị kéo giãn và vôi hóa dễ đứt rách tạo điều kiện cho loại TVĐĐ qua dây chằng dọc sau xuất hiện. Hơn nữa dây chằng này không bám sát đến bờ sau mỏm móc, nên vị trí đó là điểm yếu dễ xảy ra TVĐĐ CSC sau bên. * Dây chằng vàng: Trong khi các dây chằng dọc trƣớc và dọc sau bao phủ thân đốt, dây chằng vàng liên kết các khoang đốt sống của các đốt kế cận với nhau, hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của CSC. Phì đại dây chằng vàng là nguyên nhân thƣờng gặp gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [16], [17].