Luận án TS: Hiệu quả tiêm Methylprednisolon cho thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Luận án y học phân tích hiệu quả phương pháp tiêm ngoài màng cứng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Dữ liệu lâm sàng và hình ảnh CHT.

• Tác giả: Đinh Huy Cƣơng
• Người hướng dẫn: PTS. Nguyễn Văn Chƣơng
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Khoa Học Thần Kinh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Và Hiệu Quả Của Phương Pháp Tiêm Methylprednisolon Acetat Ngoài Màng Cứng Ở Bệnh Nhân Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tiêm ngoài màng cứng Giải pháp đột phá cho thoát vị đĩa đệm cổ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là một bệnh lý cơ xương khớp phổ biến, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống và khả năng lao động. Theo các nghiên cứu, đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra các hội chứng đau mạn tính và tổn thương thần kinh ở vùng cổ. Trong bối cảnh các phương pháp điều trị bảo tồn truyền thống đôi khi không mang lại hiệu quả như mong đợi, tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ nổi lên như một giải pháp can thiệp tối thiểu đầy hứa hẹn. Phương pháp này đưa thuốc kháng viêm mạnh, điển hình là Corticosteroid, trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng – vị trí các rễ thần kinh đang bị viêm và chèn ép. Mục tiêu chính là giảm đau chống viêm tại chỗ một cách nhanh chóng và hiệu quả, phá vỡ vòng xoắn bệnh lý đau-viêm-co cơ, từ đó giúp bệnh nhân phục hồi chức năng vận động. Luận án của Đinh Huy Cương (2019) đã chỉ ra rằng, việc đưa thuốc trực tiếp đến vị trí tổn thương giúp tối đa hóa tác dụng điều trị và giảm thiểu các tác dụng phụ toàn thân so với đường uống. Đây không phải là phương pháp chữa khỏi hoàn toàn nguyên nhân gây thoát vị, nhưng là một công cụ đắc lực giúp kiểm soát triệu chứng cấp và bán cấp, tạo điều kiện thuận lợi cho các biện pháp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng khác phát huy tác dụng. Kỹ thuật này đòi hỏi sự chính xác cao và cần được thực hiện bởi các bác sĩ thần kinh cột sống có kinh nghiệm tại các bệnh viện cơ xương khớp uy tín.

1.1. Khái niệm và nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là tình trạng nhân nhầy của đĩa đệm thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi, gây chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống. Nguyên nhân chính thường là sự kết hợp giữa quá trình thoái hóa cột sống cổ tự nhiên theo tuổi tác và các yếu tố cơ học. Quá trình thoái hóa làm đĩa đệm mất nước, giảm độ đàn hồi và vòng sợi trở nên yếu, dễ bị rách. Các vi chấn thương lặp đi lặp lại do tư thế làm việc sai, vận động cổ đột ngột hoặc chấn thương cấp tính là những tác nhân khởi phát phổ biến. Các vị trí thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm C5-C6 và thoát vị đĩa đệm C6-C7, do đây là những đoạn cột sống chịu nhiều áp lực vận động nhất.

1.2. Tại sao điều trị bảo tồn là phương pháp được ưu tiên hàng đầu

Trong hầu hết các trường hợp, điều trị bảo tồn luôn là lựa chọn khởi đầu cho thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Các phương pháp này bao gồm nghỉ ngơi, sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs), giãn cơ, vật lý trị liệu và đeo nẹp cổ. Mục tiêu là giảm triệu chứng và cho cơ thể có thời gian tự chữa lành. Phẫu thuật chỉ được xem xét khi điều trị bảo tồn thất bại sau một thời gian nhất định (thường là 6 tuần), hoặc khi có các dấu hiệu chèn ép tủy nặng, yếu liệt cơ tiến triển. Tiêm ngoài màng cứng được xem là một bước tiến của điều trị bảo tồn, một phương pháp can thiệp tối thiểu giúp tăng cường hiệu quả giảm đau khi các biện pháp thông thường không đủ mạnh, giúp nhiều bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật không cần thiết.

II. Nhận biết triệu chứng thoát vị đĩa đệm cổ chèn ép thần kinh

Bệnh cảnh lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, mức độ thoát vị và cấu trúc thần kinh bị ảnh hưởng. Triệu chứng không chỉ giới hạn ở vùng cổ mà còn lan rộng ra vai và cánh tay, gây ra nhiều phiền toái trong sinh hoạt hàng ngày. Việc nhận biết sớm các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh là cực kỳ quan trọng để có hướng chẩn đoán và can thiệp kịp thời. Các triệu chứng thường khởi phát một cách từ từ nhưng cũng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương hoặc vận động sai tư thế. Cơn đau có thể âm ỉ hoặc dữ dội, tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc khi thay đổi tư thế cổ. Nhiều bệnh nhân mô tả cảm giác đau sâu bên trong xương, kèm theo cảm giác kiến bò hoặc bỏng rát. Chẩn đoán chính xác thường dựa trên sự kết hợp giữa khám lâm sàng bởi bác sĩ thần kinh cột sống và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, trong đó chụp cộng hưởng từ (CHT) được xem là tiêu chuẩn vàng. CHT cho phép đánh giá chi tiết mức độ thoát vị, tình trạng hẹp ống sống cổ và mức độ chèn ép lên tủy sống và rễ thần kinh, từ đó giúp bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp nhất, bao gồm cả chỉ định cho các phương pháp giảm đau cột sống như tiêm ngoài màng cứng.

2.1. Đau vai gáy và tê bì cánh tay Dấu hiệu không thể bỏ qua

Triệu chứng điển hình và phổ biến nhất là đau vai gáy lan xuống một hoặc cả hai tay theo đường đi của rễ thần kinh bị chèn ép. Ví dụ, tổn thương rễ C6 (thường do thoát vị đĩa đệm C5-C6) có thể gây đau và tê bì cánh tay, lan đến ngón cái và ngón trỏ. Trong khi đó, tổn thương rễ C7 (thường do thoát vị đĩa đệm C6-C7) lại gây triệu chứng ở mặt sau cánh tay, cẳng tay và lan đến ngón giữa. Cảm giác tê bì, dị cảm (kiến bò, kim châm) thường xuất hiện ở các đầu ngón tay, gây khó khăn trong các động tác cầm nắm tinh vi. Các triệu chứng này thường tăng lên vào ban đêm hoặc khi giữ cổ ở một vị trí quá lâu.

2.2. Yếu cơ và các hội chứng lâm sàng thường gặp trong bệnh lý

Khi tình trạng chèn ép rễ thần kinh kéo dài, bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng yếu cơ. Khám vận động có thể phát hiện yếu các nhóm cơ tương ứng với rễ thần kinh bị tổn thương, ví dụ yếu cơ dạng vai (rễ C5), yếu cơ gập khuỷu (rễ C6) hoặc yếu cơ duỗi khuỷu (rễ C7). Ngoài hội chứng rễ thần kinh, nếu khối thoát vị lớn và nằm ở trung tâm, nó có thể gây chèn ép tủy sống, dẫn đến bệnh lý tủy cổ với các biểu hiện nghiêm trọng hơn như yếu và co cứng hai chân, đi lại khó khăn, rối loạn cảm giác từ ngực trở xuống và rối loạn cơ tròn. Việc phân biệt rõ các hội chứng lâm sàng là nền tảng để quyết định phương pháp điều trị, từ bảo tồn, can thiệp tối thiểu đến phẫu thuật.

III. Phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng Cơ chế và quy trình

Tiêm steroid ngoài màng cứng (Cervical Epidural Steroid Injection - CESI) là một thủ thuật can thiệp tối thiểu nhằm đưa thuốc Corticosteroid (như Methylprednisolone acetat) kết hợp với thuốc tê (như Lidocain) vào khoang ngoài màng cứng ở cột sống cổ. Đây là không gian ảo nằm giữa màng cứng bao bọc tủy sống và dây chằng vàng. Luận án của Đinh Huy Cương (2019) nhấn mạnh, mục tiêu của kỹ thuật là đưa thuốc đến chính xác vị trí rễ thần kinh bị viêm do khối thoát vị chèn ép. Cơ chế tác dụng kép của phương pháp này mang lại hiệu quả vượt trội. Thuốc tê có tác dụng giảm đau tức thì bằng cách phong bế tạm thời dẫn truyền tín hiệu đau, trong khi Corticosteroid có tác dụng giảm đau chống viêm mạnh mẽ và kéo dài. Thuốc ức chế hoạt động của phospholipase A2, một enzyme then chốt trong chuỗi phản ứng viêm, từ đó làm giảm sản xuất các chất trung gian gây viêm như prostaglandin và leukotriene. Kết quả là tình trạng phù nề, viêm nhiễm quanh rễ thần kinh giảm đi, giải phóng rễ khỏi sự chèn ép và kích thích, giúp các triệu chứng như đau và tê bì thuyên giảm đáng kể. Toàn bộ quy trình cần được thực hiện trong môi trường vô trùng và dưới sự hướng dẫn của màn hình tăng sáng (C-arm) để đảm bảo an toàn và chính xác tuyệt đối.

3.1. Phân loại kỹ thuật Tiêm đường liên bản sống và đường lỗ ghép

Có hai đường tiếp cận chính để thực hiện tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ: đường liên bản sống (Interlaminar) và đường qua lỗ ghép (Transforaminal). Đường liên bản sống đưa kim vào khoang ngoài màng cứng từ phía sau, ở đường giữa, cho phép thuốc lan tỏa ra cả hai bên và nhiều tầng. Kỹ thuật này thường được ưu tiên khi bệnh nhân có triệu chứng ở cả hai bên hoặc hẹp ống sống cổ lan tỏa. Ngược lại, phong bế rễ thần kinh cổ qua đường lỗ ghép đưa kim vào từ bên cạnh, trực tiếp vào lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh đi ra. Kỹ thuật này cho phép thuốc tập trung nồng độ cao tại một rễ thần kinh cụ thể bị tổn thương, mang lại hiệu quả cao cho các trường hợp thoát vị một bên. Lựa chọn kỹ thuật nào phụ thuộc vào chẩn đoán hình ảnh và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện.

3.2. Quy trình thực hiện kỹ thuật tiêm dưới màn hình tăng sáng

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp hoặc ngồi, vùng cổ được sát khuẩn và gây tê tại chỗ. Dưới sự hướng dẫn liên tục của màn hình tăng sáng (C-arm), bác sĩ sẽ đưa một cây kim chuyên dụng (kim Tuohy) vào khoang ngoài màng cứng. Vị trí chính xác của đầu kim được xác nhận bằng cách tiêm một lượng nhỏ thuốc cản quang. Khi thuốc lan tỏa đúng trong khoang ngoài màng cứng, hỗn hợp thuốc Corticosteroid và thuốc tê sẽ được tiêm vào. Toàn bộ quá trình thường kéo dài khoảng 15-30 phút. Sau khi tiêm, bệnh nhân được theo dõi trong khoảng 30-60 phút trước khi có thể ra về. Việc sử dụng màn hình tăng sáng là bắt buộc để đảm bảo kim không đi vào mạch máu hay tủy sống, giảm thiểu tối đa nguy cơ biến chứng.

IV. Hướng dẫn chỉ định và chống chỉ định tiêm ngoài màng cứng

Không phải mọi bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đều là ứng viên phù hợp cho phương pháp tiêm ngoài màng cứng. Việc lựa chọn bệnh nhân cần tuân thủ các tiêu chuẩn nghiêm ngặt dựa trên triệu chứng lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh và tình trạng sức khỏe tổng thể. Chỉ định chính của phương pháp này là các trường hợp đau cổ vai gáy cấp và bán cấp có lan xuống tay (bệnh lý rễ thần kinh cổ) do thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống cổ, đã thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn khác như dùng thuốc uống và vật lý trị liệu trong ít nhất 4-6 tuần. Bệnh nhân cần được chẩn đoán xác định bằng CHT để xác định rõ vị trí và mức độ tổn thương, đảm bảo triệu chứng lâm sàng tương ứng với hình ảnh học. Quyết định thực hiện thủ thuật cần được đưa ra bởi một bác sĩ thần kinh cột sống hoặc chuyên gia về đau sau khi đã thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân về lợi ích, rủi ro và các lựa chọn thay thế. Một liệu trình có thể bao gồm từ 1 đến 3 mũi tiêm, mỗi mũi cách nhau ít nhất 2 tuần, tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá nhân. Mục tiêu không phải là tiêm lặp lại vô thời hạn mà là để phá vỡ chu kỳ viêm và đau, tạo cơ hội cho phục hồi chức năng.

4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phù hợp với phương pháp tiêm

Theo các hướng dẫn lâm sàng và nghiên cứu, các bệnh nhân sau đây thường đáp ứng tốt với tiêm Corticoid cột sống cổ:

• Bệnh nhân có triệu chứng đau kiểu rễ thần kinh rõ rệt (đau lan, tê bì, dị cảm) tương ứng với hình ảnh chèn ép rễ thần kinh trên CHT.
• Tình trạng đau cấp hoặc bán cấp (thời gian khởi phát triệu chứng dưới 6 tháng).
• Thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn nội khoa và vật lý trị liệu.
• Không có các dấu hiệu chèn ép tủy nặng (yếu liệt tứ chi, rối loạn cơ tròn).
• Không có chống chỉ định với thủ thuật hoặc với thuốc Corticosteroid.

4.2. Chống chỉ định và các tác dụng phụ của Corticoid cần lưu ý

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, rối loạn đông máu không kiểm soát, hoặc dị ứng với các thành phần của thuốc. Chống chỉ định tương đối cần được cân nhắc kỹ lưỡng bao gồm đái tháo đường không ổn định, suy tim sung huyết, tăng huyết áp khó kiểm soát và suy giảm miễn dịch. Về tác dụng phụ của Corticoid, mặc dù liều lượng dùng tại chỗ thấp hơn nhiều so với đường toàn thân, một số tác dụng không mong muốn vẫn có thể xảy ra nhưng thường thoáng qua, bao gồm: tăng đường huyết tạm thời, đỏ bừng mặt, mất ngủ, và tăng huyết áp nhẹ. Các biến chứng liên quan đến thủ thuật như đau đầu sau chọc dò màng cứng, nhiễm trùng, chảy máu là rất hiếm gặp khi được thực hiện đúng kỹ thuật tại các cơ sở y tế uy tín.

V. Bằng chứng khoa học về hiệu quả tiêm ngoài màng cứng cột sống

Hiệu quả của tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ trong điều trị bệnh lý rễ thần kinh đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu khoa học uy tín trên thế giới và tại Việt Nam. Đây là một trong những phương pháp giảm đau cột sống được áp dụng rộng rãi nhất. Luận án tiến sĩ của Đinh Huy Cương (2019) tại Học viện Quân Y là một công trình nghiên cứu tiêu biểu, cung cấp những bằng chứng giá trị về hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật này. Nghiên cứu đã tiến hành trên các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và so sánh hiệu quả giữa nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng và nhóm chứng. Kết quả cho thấy nhóm can thiệp có sự cải thiện triệu chứng đau một cách vượt trội và nhanh chóng. Mức độ đau, được đánh giá qua thang điểm VAS (Visual Analogue Scale), đã giảm đáng kể chỉ sau một thời gian ngắn. Tương tự, chỉ số mất chức năng cổ (Neck Disability Index - NDI) cũng cho thấy sự cải thiện rõ rệt, bệnh nhân có thể quay trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày sớm hơn. Các nghiên cứu quốc tế cũng chỉ ra rằng, có khoảng 70-90% bệnh nhân đạt được sự giảm đau đáng kể trong ngắn hạn (vài tuần đến vài tháng), giúp trì hoãn hoặc tránh được phẫu thuật. Mặc dù hiệu quả dài hạn có thể thay đổi, phương pháp này vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý giai đoạn cấp tính của bệnh.

5.1. Phân tích kết quả lâm sàng Giảm đau và cải thiện chức năng

Nghiên cứu của Đinh Huy Cương (2019) đã ghi nhận sự thay đổi tích cực trên lâm sàng. Điểm VAS trung bình của nhóm bệnh nhân được tiêm ngoài màng cứng giảm từ mức đau nặng xuống mức đau nhẹ hoặc không đau sau liệu trình. Hệ số thuyên giảm triệu chứng ở nhóm này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng. Bên cạnh việc giảm đau, sức cơ ở các nhóm cơ bị yếu do chèn ép rễ thần kinh cũng được cải thiện. Chỉ số NDI, một công cụ đánh giá khách quan mức độ ảnh hưởng của bệnh lên sinh hoạt, đã giảm mạnh, cho thấy bệnh nhân không chỉ hết đau mà còn phục hồi được chức năng vận động vùng cổ, vai và tay một cách hiệu quả.

5.2. Vai trò của Chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ CHT trong theo dõi

Chụp Cộng hưởng từ (CHT) không chỉ là công cụ chẩn đoán ban đầu mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi sau điều trị. Mặc dù hình ảnh khối thoát vị trên phim CHT có thể không thay đổi ngay lập tức sau khi tiêm, nhưng các dấu hiệu viêm nhiễm như phù tủy hoặc tín hiệu viêm quanh rễ thần kinh có thể giảm bớt. Sự tương quan giữa cải thiện lâm sàng và hình ảnh CHT là một lĩnh vực vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu. Tuy nhiên, CHT vẫn là tiêu chuẩn vàng để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau, xác định chính xác vị trí cần can thiệp và đánh giá các biến chứng tiềm ẩn như hẹp ống sống cổ tiến triển hay sự xuất hiện của mảnh rời.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thƣờng gặp ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới. Bệnh thƣờng xảy ra ở những ngƣời trong độ tuổi lao động, hậu quả là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng sống và đời sống kinh tế - xã hội [1], [2]. Trên thế giới, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có tỷ lệ mắc cao, là một gánh nặng kinh tế cho ngƣời bệnh và cho toàn xã hội [3].000 ngƣời dân thì có 18,6 ngƣời bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4]. Tại Việt Nam, theo Bùi Quang Tuyển (2010), trong số 2450 trƣờng hợp thoát vị đĩa đệm cột sống đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1998 đến 2003 thì thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai, chiếm 3,51% [5], theo Nguyễn Thị Tâm (2002), thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tổn thƣơng tủy sống và rễ thần kinh [6].

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Phƣơng pháp chẩn đoán cộng hƣởng từ cho hình ảnh chính xác, tuy nhiên các nghiên cứu vẫn cho thấy sự bất hài hòa rất rõ giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, mối liên quan này vẫn cần đƣợc nghiên cứu tiếp. Xã hội ngày càng phát triển, các hoạt động của con ngƣời ngày càng phong phú và phức tạp, mọi hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của cột sống cổ, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là cấp thiết. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhƣ: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [7], trong đó phƣơng pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, then chốt.

Nhƣng một số trƣờng hợp, nếu chỉ điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khi không thành công. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lƣợng và hiệu quả của phƣơng 2 pháp điều trị bảo tồn. Phƣơng pháp tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ là một giải pháp tích cực với ƣu điểm, thuốc kháng viêm đƣợc đƣa vào khoang ngoài màng cứng, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh. Trong điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng, kỹ thuật tiêm khoang ngoài màng cứng là một chỉ định thƣờng quy, với kết quả điều trị rất tốt, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi rất cao từ 90% đến 95% [5], [8].

Đối với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ định tiêm khoang ngoài màng cứng để điều trị còn rất hạn chế. Mặt khác tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, quy trình chặt chẽ hơn do sự phức tạp trong cấu trúc chức năng vùng cột sống cổ đe dọa những tai biến nặng nề, nếu điều trị không tuân thủ chặt chẽ quy trình và không đủ kinh nghiệm. [9], tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ điều trị bệnh lý rễ thần kinh cổ là một lựa chọn hiệu quả. Năm 2014, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ đã nhóm họp nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đƣa ra khuyến cáo điều trị steroid ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung [10].

Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hƣởng từ và hiệu quả của phƣơng pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”. Nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ Cột sống do 33 đốt sống khớp với nhau tạo thành, gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lƣng, 5 đốt sống thắt lƣng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt, tạo nên bốn đoạn cong; ƣỡn (lordose) cột sống cổ (CSC), gù (kyphose) cột sống lƣng, ƣỡn cột sống thắt lƣng và gù cột sống cùng. Các đốt sống kết nối với nhau bằng các khớp ở hai bên cột sống, các khuyết của cuống sống khi chồng lên nhau tạo nên lỗ gian đốt, là nơi thoát ra của các dây thần kinh tủy [11], [12].

Giải phẫu vùng cột sống cổ Hình 1. Đốt đội * Nguồn: Theo Frank N. Các đốt sống cổ, các khớp sống và lỗ ghép Cột sống cổ có 7 đốt sống (hình1.1), mỗi đốt sống có ba phần chính; thân, cung sau và các mỏm. Đốt sống cổ 1(C1) hay đốt đội (hình 1.2) không có thân đốt sống chỉ có hai cung; cung trƣớc và cung sau.

Đốt sống cổ 2 (C2) hay đốt trục có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2 theo trục thẳng đứng. Mặt trên các đốt sống cổ từ C3 đến C7 có hai mỏm móc hay mấu bán nguyệt, ôm lấy góc 4 bên dƣới của thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còn gọi là khớp Luschka. Các khớp này có vai trò giữ cho đĩa đệm không lệch sang hai bên khi bị chấn thƣơng và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không bị thoát vị sang bên. Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang, đây là đặc điểm riêng chỉ có ở đốt sống cổ mà các đốt sống khác không có.

Trong các lỗ ngang có động mạch đốt sống chạy qua [14], [15]. Lỗ ghép hay lỗ liên đốt, lỗ gian đốt đƣợc giới hạn bởi: Phía trƣớc là mỏm móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dƣới và dây chằng vàng, phía trên và phía dƣới là các cuống của cung sau. Cột sống cổ có chức năng làm trụ đỡ, đảm bảo thực hiện mọi vận động của đầu và bảo vệ tủy cổ. Toàn bộ thời gian hoạt động trong ngày (trừ khi nằm nghỉ) CSC phải mang trọng lƣợng của đầu (trung bình là 6,5kg) [16], [17].

- Trọng lượng phần đầu cơ thể: Cột sống cổ ở phƣơng thẳng đứng (00 ), cơ thể mang trọng lƣợng của phần đầu là 4,44kg, ở góc (270) là 12,25kg, ở góc (400) là 18,14kg, và góc (600 ) là 27,22kg [16]. Trọng lượng của phần đầu cơ thể Nguồn: Theo Audette I. Các dây thần kinh tủy sống Có 31 đôi dây thần kinh tủy sống mỗi dây đƣợc cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ 2 sừng trƣớc và sau của tủy. Rễ trƣớc vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ phình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai), hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai) rồi chui qua lỗ ghép giữa các đốt sống tƣơng ứng ra ngoài, mỗi dây lại chia làm hai ngành: Ngành sau chi phối cơ và da ở lƣng, ngành trƣớc tạo nên các đám rối thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lƣng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây thần kinh liên sƣờn, chi phối cho da và cơ ở trƣớc cổ, ngực, bụng và tứ chi [12].

Đám rối cánh tay và các thần kinh chính của chi trên Hình 1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay * Nguồn: Theo Frank N. Đĩa đệm CSC có bảy đốt sống nhƣng chỉ có sáu đĩa đệm, giữa C1 và C2 không có đĩa đệm. Đĩa đệm CSC dày chừng 1cm đƣợc cấu tạo bởi tổ chức liên kết, là phần không xƣơng nằm trong khoang gian đốt sống.

Đĩa đệm có hình giống nhƣ một thấu kính lồi hai mặt. Đĩa đệm là bộ phận chính để liên kết các đốt sống bao gồm: Nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn. Gai sống Màng cứng Đám rối TM K ngoài MC Nhánh sau rễcứng TK Cung sau Tủy sốngNhánh sau rễ Diện TK khớp Rễ TK ĐM - TM Dây chằng Đốt sống dọc sau Khớp Vòng sợi lucshka Đốt sống Đĩa đệm Nhân đĩa đệm Hình 1. Liên quan giải phẫu đốt sống cổ * Nguồn: Theo Frank N.

(2010) [13] * Nhân nhầy: Có hình cầu nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng (40%) bề mặt đĩa đệm cắt ngang. Khi vận động (cúi, ngửa, nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động. * Vòng sợi: Gồm những sợi rất chắc và đàn hồi, đan ngƣợc lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt này đến thân đốt sống kế cận. Vùng riềm của vòng sợi đƣợc tăng cƣờng thêm một dải sợi 7 (sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xƣơng, phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các nơi khác, đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi [14].

* Mâm sụn: Là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhƣng liên quan trực tiếp với đĩa đệm. Mâm sụn gồm có một lớp sụn trong và tận cùng ở dìa trong của bờ dìa xƣơng thân đốt [14], [15]. Dây chằng Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốt sống lại và giữ biên độ vận động ổn định. * Dây chằng dọc trước: Phủ kín mặt trƣớc thân đốt sống và đĩa đệm, duy trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cột sống ƣỡn quá mức, dây chằng dọc trƣớc rất dày và khỏe, nên đây cũng là lý do cho thấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSC ít xảy ra ở phía trƣớc.

* Dây chằng dọc sau: Ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống gấp quá mức, khi dây chằng này bị kéo giãn và vôi hóa dễ đứt rách tạo điều kiện cho loại TVĐĐ qua dây chằng dọc sau xuất hiện. Hơn nữa dây chằng này không bám sát đến bờ sau mỏm móc, nên vị trí đó là điểm yếu dễ xảy ra TVĐĐ CSC sau bên. * Dây chằng vàng: Trong khi các dây chằng dọc trƣớc và dọc sau bao phủ thân đốt, dây chằng vàng liên kết các khoang đốt sống của các đốt kế cận với nhau, hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của CSC. Phì đại dây chằng vàng là nguyên nhân thƣờng gặp gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [16], [17].