Luận án TS Y học: Rối loạn cảm xúc và hành vi phạm tội - NCS. Nguyễn Thành Quang

Luận án tiến sĩ y học phân tích sâu mối liên quan giữa rối loạn cảm xúc và hành vi phạm tội, các đặc điểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy.

• Tác giả: Nguyễn Thành Quang
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Quang Huy
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Khoa học thần kinh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Đến Hành Vi Phạm Tội Ở Đối Tƣợng Rối Loạn Cảm Xúc
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm về rối loạn cảm xúc
• 1.1.1. Khái niệm về rối loạn cảm xúc
• 1.1.2. Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc
• 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn cảm xúc
• 1.2. Hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc
• 1.2.1. Khái niệm hành vi phạm tội và tội phạm
• 1.2.2. Tình hình nghiên cứu phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc
• 1.2.3. Đặc điểm hành vi phạm tội trong rối loạn cảm xúc
• 1.3. Một số yếu tố liên quan, thúc đẩy hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc
• 1.3.1. Giới tính và tuổi
• 1.3.2. Tiền sử phạm tội và sang chấn tâm lý
• 1.3.3. Lạm dụng chất và tác động của môi trường
• 1.3.4. Rối loạn nhân cách ranh giới
• 1.3.5. Rối loạn kiểm soát xung động
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Công cụ nghiên cứu lâm sàng
• 2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin và đánh giá các số liệu nghiên cứu
• 2.2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.2.6.1. Phân tích số liệu
• 2.2.6.2. Xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc ở đối tượng nghiên cứu
• 3.2.1. Một số đặc điểm về nhân cách và thể bệnh của rối loạn cảm xúc
• 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở đối tượng nghiên cứu
• 3.2.3. Đặc điểm lâm sàng rối loạn hưng cảm ở đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm về hành vi phạm tội ở đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Các yếu tố liên quan đến thúc đẩy hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm về trình độ học vấn
• 4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp
• 4.1.4. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân
• 4.1.5. Đặc điểm về môi trường sống
• 4.1.6. Tiền sử của đối tượng
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc nhóm đối tượng nghiên cứu
• 4.2.1. Nhân cách tiền bệnh lý ở các đối tượng nghiên cứu
• 4.2.2. Phân loại các rối loạn cảm xúc ở nhóm đối tượng nghiên cứu
• 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng nhóm đối tượng có giai đoạn trầm cảm
• 4.2.4. Đặc điểm lâm sàng của giai đoạn hưng cảm
• 4.3. Đặc điểm hành vi phạm tội của đối tượng rối loạn cảm xúc
• 4.3.1. Các hành vi phạm tội gặp trong nhóm nghiên cứu
• 4.3.2. Địa điểm xảy ra vụ án
• 4.3.3. Phân bố hành vi phạm tội theo nhóm bệnh
• 4.3.4. Số lần phạm tội
• 4.3.5. Thời điểm mắc bệnh của các đối tượng có hành vi phạm tội
• 4.3.6. Phân bố thời gian khi mắc bệnh và thời điểm phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc
• 4.3.7. Phương tiện gây án
• 4.3.8. Số phương tiện gây án
• 4.3.9. Hậu quả của hành vi phạm tội
• 4.3.10. Số người thiệt hại trong các vụ án
• 4.3.11. Quan hệ giữa người bị hại đối tượng gây án
• 4.3.12. Năng lực nhận thức và điều khiển hành vi của đối tượng
• 4.3.13. Cơ quan trưng cầu giám định
• 4.4. Các yếu tố liên quan thúc đẩy hành vi phạm tội
• 4.4.1. Các yếu tố bệnh lý và ngoại lai
• 4.4.2. Các giai đoạn bệnh khác nhau trong thời gian phạm tội
• 4.4.3. Mối liên quan giữa người bị hại với các hình thức phạm tội
• 4.4.4. Mối liên quan giữa giới tính và hình thức phạm tội
• 4.4.5. Mối liên quan giữa lứa tuổi và hành vi phạm tội
• 4.4.6. Mối liên quan giữa rối loạn loạn thần với các hình thức phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc
• NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Rối loạn cảm xúc và hành vi phạm tội Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của Nguyễn Thành Quang đi sâu vào mối liên hệ phức tạp giữa rối loạn cảm xúc và hành vi phạm tội, một lĩnh vực quan trọng trong tâm thần học pháp y. Rối loạn cảm xúc, hay còn gọi là rối loạn khí sắc, là nhóm bệnh lý tâm thần phổ biến, bao gồm trầm cảm và rối loạn lưỡng cực, với tỷ lệ mắc trong dân số có thể lên đến 25%. Nghiên cứu chỉ ra rằng các hành vi vi phạm pháp luật, đặc biệt là hành vi bạo lực, có tỷ lệ cao hơn ở những người mắc các rối loạn này so với dân số chung. Điều này không chỉ gây ra những hậu quả nghiêm trọng về người và tài sản mà còn tạo ra sự kỳ thị lớn đối với bệnh nhân, đặt ra thách thức cho cả hệ thống y tế và tư pháp. Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan thúc đẩy hành vi phạm tội ở đối tượng này có ý nghĩa then chốt. Nó cung cấp cơ sở khoa học cho công tác giám định pháp y tâm thần, giúp các cơ quan tố tụng đưa ra phán quyết chính xác. Đồng thời, kết quả nghiên cứu góp phần xây dựng các chiến lược can thiệp và phòng ngừa hiệu quả, hỗ trợ quản lý người phạm tội có vấn đề tâm thần và giảm thiểu nguy cơ tái phạm trong cộng đồng. Luận án này là một trong những công trình hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về chủ đề này, lấp đầy một khoảng trống quan trọng trong y văn trong nước.

1.1. Khái niệm cốt lõi về rối loạn khí sắc RLKS

Theo các hệ thống phân loại bệnh quốc tế như ICD-10 và DSM-5, rối loạn cảm xúc (Affective disorders) là một nhóm bệnh lý tâm thần có đặc trưng chính là sự thay đổi bất thường của khí sắc. Nhóm này bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau, điển hình là: Rối loạn trầm cảm (các giai đoạn trầm cảm đơn thuần hoặc tái diễn), rối loạn cảm xúc lưỡng cực (sự xen kẽ giữa các giai đoạn hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp), loạn khí sắc (trầm cảm kéo dài ở mức độ nhẹ) và khí sắc chu kỳ (biến đổi khí sắc liên tục nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lưỡng cực). Nguyên nhân của các rối loạn này rất phức tạp, là sự tương tác giữa yếu tố di truyền (vai trò của gen vận chuyển serotonin 5-HTT, gen BDNF), sự mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, noradrenaline, dopamine) và các yếu tố nguy cơ tâm lý xã hội như sang chấn thời thơ ấu hoặc căng thẳng kéo dài. Việc hiểu rõ bản chất từng thể bệnh là nền tảng để phân tích hành vi của đối tượng trong bối cảnh sức khỏe tâm thần và pháp luật.

1.2. Định nghĩa hành vi phạm tội theo pháp luật hiện hành

Hành vi phạm tội được định nghĩa trong Bộ luật Hình sự Việt Nam là hành vi nguy hiểm cho xã hội, do người có năng lực trách nhiệm hình sự thực hiện, xâm phạm các quan hệ xã hội được pháp luật bảo vệ. Một yếu tố then chốt trong pháp y tâm thần là xác định “năng lực trách nhiệm hình sự”. Theo Điều 21, người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong khi đang mắc bệnh tâm thần hoặc một bệnh khác làm mất khả năng nhận thức hoặc khả năng điều khiển hành vi thì không phải chịu trách nhiệm hình sự. Đây là điểm giao thoa giữa y học và luật pháp. Việc một người mắc rối loạn cảm xúc có được xem là mất khả năng nhận thức hay không phụ thuộc vào kết quả giám định, dựa trên trạng thái tâm thần của họ tại thời điểm gây án. Chẩn đoán y khoa là tiêu chuẩn cần, nhưng kết luận về năng lực hành vi mới là tiêu chuẩn đủ để các cơ quan tố tụng xem xét.

II. Thách thức trong giám định pháp y tâm thần và pháp luật

Lĩnh vực sức khỏe tâm thần và pháp luật đối mặt với nhiều thách thức, đặc biệt trong việc đánh giá các đối tượng phạm tội có rối loạn cảm xúc. Một trong những khó khăn lớn nhất là xác định mối quan hệ nhân quả: liệu hành vi phạm tội có phải là hệ quả trực tiếp của các triệu chứng bệnh lý (ví dụ: hoang tưởng, xung động do hưng cảm) hay không. Không phải mọi hành vi sai trái của người bệnh đều do bệnh lý gây ra. Quá trình giám định pháp y tâm thần đòi hỏi sự tỉ mỉ, khách quan để phân biệt giữa triệu chứng bệnh và các động cơ cá nhân khác. Thêm vào đó, tình trạng chẩn đoán kép (dual diagnosis), tức là sự đồng mắc giữa rối loạn cảm xúc và rối loạn sử dụng chất (nghiện rượu, ma túy), làm phức tạp hóa quá trình đánh giá. Lạm dụng chất có thể che mờ, làm trầm trọng thêm các triệu chứng tâm thần, hoặc tự nó là yếu tố chính thúc đẩy hành vi phạm tội. Việc thiếu các công trình nghiên cứu hệ thống tại Việt Nam về chủ đề này cũng là một rào cản, khiến các chuyên gia và nhà lập pháp thiếu cơ sở dữ liệu thực chứng để xây dựng quy trình và chính sách phù hợp.

2.1. Xác định năng lực hành vi ở người có vấn đề tâm thần

Việc xác định năng lực nhận thức và điều khiển hành vi là nhiệm vụ cốt lõi nhưng đầy thách thức của ngành tâm thần học pháp y. Đối với rối loạn cảm xúc, tình trạng tâm thần của bệnh nhân không ổn định mà biến đổi theo từng giai đoạn (hưng cảm, trầm cảm, ổn định). Một người có thể hoàn toàn mất khả năng kiểm soát hành vi trong một cơn hưng cảm loạn thần cấp tính, nhưng lại có năng lực hành vi tương đối bình thường khi ở giai đoạn ổn định. Do đó, giám định viên phải tái dựng lại trạng thái tâm thần của đối tượng tại đúng “thời điểm phạm tội”, dựa trên hồ sơ bệnh án, lời khai, tài liệu của cơ quan điều tra và thăm khám lâm sàng. Quá trình này rất phức tạp và đòi hỏi chuyên môn sâu để đưa ra kết luận chính xác, tránh bỏ lọt tội phạm hoặc làm oan người bệnh.

2.2. Các yếu tố nguy cơ tâm lý xã hội thúc đẩy tội phạm

Bên cạnh các yếu tố sinh học, các yếu tố nguy cơ tâm lý xã hội đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy hành vi chống đối xã hội ở người có rối loạn cảm xúc. Luận án chỉ ra các yếu tố như tiền sử bị lạm dụng, sang chấn tâm lý thời thơ ấu, môi trường sống thiếu ổn định, và thiếu sự hỗ trợ từ gia đình và xã hội. Những yếu tố này có thể tương tác với nền tảng bệnh lý, làm tăng tính xung động, giảm khả năng chịu đựng sự thất vọng và dẫn đến các hành vi bạo lực. Theo một nghiên cứu được trích dẫn, trẻ mất người nuôi dưỡng trước 1 tuổi có nguy cơ mắc rối loạn lưỡng cực tăng gấp 4.05 lần. Việc xác định và đánh giá các yếu tố này giúp xây dựng một bức tranh toàn cảnh về tâm lý học tội phạm, không chỉ tập trung vào chẩn đoán bệnh mà còn vào bối cảnh sống của đối tượng.

III. Phân tích đặc điểm lâm sàng trầm cảm và bạo lực gây án

Mối liên hệ giữa trầm cảm và bạo lực thường bị xem nhẹ, nhưng các nghiên cứu pháp y tâm thần cho thấy nó tiềm ẩn nhiều nguy cơ nghiêm trọng. Trái với hình ảnh ủ rũ, thụ động, một số thể trầm cảm, đặc biệt là trầm cảm có triệu chứng loạn thần hoặc kích động, có thể dẫn đến hành vi hung hăng. Các triệu chứng cốt lõi như cảm giác vô dụng, tội lỗi cùng cực có thể phát triển thành hoang tưởng tự buộc tội hoặc hoang tưởng bị hại. Bệnh nhân có thể tin rằng mình là gánh nặng hoặc đang bị đe dọa, từ đó dẫn đến hành vi tấn công người khác để “tự vệ” hoặc “giải thoát” cho người thân. Một kịch bản bi thảm nhưng không hiếm gặp là hành vi giết người rồi tự sát, trong đó thủ phạm (thường bị trầm cảm nặng) giết các thành viên trong gia đình vì tin rằng đó là cách duy nhất để cứu họ khỏi một thế giới đau khổ, sau đó kết liễu đời mình. Theo Sadock B. (2007), khoảng 75% các vụ giết người - tự sát có liên quan đến trầm cảm. Hiểu rõ các đặc điểm lâm sàng này giúp nhận diện sớm các trường hợp nguy cơ cao, từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.

3.1. Triệu chứng trầm cảm điển hình dẫn đến hung hăng

Các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thúc đẩy hành vi bạo lực. Khí sắc giảm nghiêm trọng, mất hứng thú, và cảm giác tuyệt vọng có thể làm giảm ngưỡng chịu đựng của bệnh nhân. Đặc biệt, trạng thái kích động tâm thần vận động (ngồi không yên, đi lại liên tục, bứt rứt) thay vì ức chế (chậm chạp) là một dấu hiệu nguy hiểm. Khi kết hợp với khí sắc cáu kỉnh, dễ nổi giận, bệnh nhân có thể phản ứng một cách bạo lực với những kích thích rất nhỏ từ môi trường xung quanh. Các hoang tưởng tự buộc tội, bị hại, hoặc hoang tưởng nghi bệnh có thể chi phối hoàn toàn suy nghĩ và hành động, dẫn đến những hành vi tấn công người khác mà bệnh nhân cho là hợp lý trong thế giới quan méo mó của họ.

3.2. Mối liên hệ giữa rối loạn loạn thần và tội phạm giết người

Khi trầm cảm đi kèm với các triệu chứng loạn thần, nguy cơ phạm tội bạo lực, bao gồm giết người, tăng lên đáng kể. Các triệu chứng loạn thần này có thể là ảo giác (thường là ảo thanh với nội dung ra lệnh, bình phẩm, chê bai) hoặc hoang tưởng. Hoang tưởng trong trầm cảm thường phù hợp với khí sắc, ví dụ như hoang tưởng bị tội (tin rằng mình đã gây ra một tội lỗi khủng khiếp và đáng bị trừng phạt), hoang tưởng hư vô (tin rằng bản thân hoặc thế giới không tồn tại), hoặc hoang tưởng bị hại. Dưới sự chi phối của những niềm tin sai lệch và không thể lay chuyển này, bệnh nhân có thể thực hiện những hành vi cực đoan. Ví dụ, một bà mẹ bị trầm cảm sau sinh có hoang tưởng có thể sát hại con mình vì tin rằng đứa trẻ là hiện thân của quỷ dữ hoặc để “giải thoát” cho con khỏi đau khổ.

IV. Cách rối loạn lưỡng cực và tội phạm có mối liên hệ

Mối liên hệ giữa rối loạn lưỡng cực và tội phạm đặc biệt rõ nét trong giai đoạn hưng cảm. Trái ngược với trầm cảm, giai đoạn hưng cảm đặc trưng bởi khí sắc tăng cao, năng lượng dồi dào, giảm nhu cầu ngủ và các ý tưởng tự cao, vĩ đại. Bệnh nhân mất khả năng phán xét và kiểm soát xung động, dẫn đến hàng loạt các hành vi nguy cơ cao và vi phạm pháp luật. Họ có thể tiêu xài hoang phí, đầu tư kinh doanh liều lĩnh dẫn đến lừa đảo; lái xe bất cẩn gây tai nạn; hoặc có các hành vi tình dục không an toàn. Đặc biệt, khí sắc trong giai đoạn hưng cảm không chỉ là vui vẻ quá mức mà còn có thể rất dễ cáu kỉnh và kích động. Khi mong muốn không được đáp ứng hoặc bị ngăn cản, bệnh nhân có thể trở nên hung hăng, gây hấn, tấn công người khác. Theo một số nghiên cứu, khoảng 75% bệnh nhân hưng cảm có hành vi gây hấn. Do đó, việc nhận diện và quản lý giai đoạn hưng cảm là cực kỳ quan trọng trong việc phòng ngừa các hậu quả pháp lý cho người bệnh và xã hội.

4.1. Giai đoạn hưng cảm và các hành vi vi phạm pháp luật

Trong giai đoạn hưng cảm, sự suy giảm khả năng phán xét là yếu tố cốt lõi dẫn đến vi phạm pháp luật. Ý tưởng tự cao có thể phát triển thành hoang tưởng vĩ đại, khiến bệnh nhân tin rằng mình có tài năng phi thường hoặc có quyền lực đặc biệt, và các quy tắc xã hội không áp dụng cho họ. Điều này dẫn đến các hành vi như mua sắm quá mức khả năng chi trả, ký kết các hợp đồng bất lợi, cờ bạc, hoặc lạm dụng chất. Sự tăng hoạt động và nói nhiều có thể gây phiền toái, xung đột với hàng xóm và đồng nghiệp. Tính xung động cao kết hợp với sự cáu kỉnh có thể bùng phát thành các hành vi bạo lực thể chất. Hầu hết các hành vi này được thực hiện mà bệnh nhân không nhận thức được hậu quả tiêu cực, làm cho việc quản lý người phạm tội có vấn đề tâm thần trở nên phức tạp.

4.2. Rủi ro từ chẩn đoán kép dual diagnosis và lạm dụng chất

Tình trạng chẩn đoán kép, tức là rối loạn lưỡng cực đồng mắc với rối loạn sử dụng rượu hoặc ma túy, là một yếu tố làm tăng nguy cơ phạm tội một cách đáng kể. Bệnh nhân có thể sử dụng chất để “tự điều trị” các triệu chứng của mình (ví dụ, dùng chất kích thích trong giai đoạn trầm cảm hoặc dùng rượu để giảm bớt sự bồn chồn trong giai đoạn hưng cảm). Tuy nhiên, việc lạm dụng chất không chỉ làm các triệu chứng cảm xúc trở nên tồi tệ hơn mà còn làm giảm khả năng kiểm soát hành vi. Dưới tác động của cả bệnh lý và chất kích thích, bệnh nhân dễ thực hiện các hành vi bạo lực, trộm cắp để có tiền sử dụng chất, hoặc các tội phạm khác. Đây là một thách thức lớn trong điều trị và làm tăng tỷ lệ tái phạm.

V. Kết quả nghiên cứu Hình thức phạm tội và tỷ lệ tái phạm

Các nghiên cứu quốc tế được trích dẫn trong luận án cho thấy một bức tranh đa dạng về các hình thức phạm tội ở người có rối loạn cảm xúc. Các hành vi này không chỉ giới hạn ở tội phạm bạo lực. Ở nhóm trầm cảm, bên cạnh các vụ án giết người - tự sát, còn có các hành vi như trộm cắp do suy nghĩ bi quan về tương lai hoặc đốt phá do cảm giác tức giận bất lực. Ở nhóm rối loạn lưỡng cực, đặc biệt trong giai đoạn hưng cảm, các tội phạm phổ biến bao gồm gây rối trật tự công cộng, lừa đảo tài chính, các tội phạm liên quan đến giao thông và hành vi tấn công, gây thương tích. Nghiên cứu của Fazel và cộng sự (2002) tại Thụy Sỹ cho thấy 40% nam giới mắc rối loạn cảm xúc có hành vi phạm tội, với các loại phổ biến là phá hủy tài sản (17%) và vi phạm an toàn giao thông (24%). Các yếu tố như lạm dụng chất, có rối loạn nhân cách ranh giới đi kèm, và không tuân thủ điều trị là những yếu tố dự báo quan trọng cho tỷ lệ tái phạm cao, đặt ra yêu cầu cấp thiết về một hệ thống quản lý người phạm tội có vấn đề tâm thần toàn diện và chặt chẽ.

5.1. Các loại tội phạm phổ biến ở đối tượng rối loạn cảm xúc

Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu cho thấy sự phân bổ các loại tội phạm khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và giới tính. Nam giới có xu hướng thực hiện các hành vi bạo lực và phá hoại tài sản cao hơn nữ giới. Trong giai đoạn trầm cảm, tội phạm thường mang tính bộc phát, có thể hướng vào bản thân hoặc người thân. Ngược lại, trong giai đoạn hưng cảm, hành vi phạm tội đa dạng hơn, từ các vi phạm nhỏ như gây ồn ào, quấy rối, đến các tội nghiêm trọng như tấn công tình dục, lừa đảo chiếm đoạt tài sản. Việc phân tích các hình thức gây án và tính chất hành vi giúp các nhà tâm lý học tội phạm hiểu rõ hơn về động cơ và cơ chế tâm lý đằng sau mỗi vụ án, hỗ trợ hiệu quả cho quá trình điều tra và xét xử.

5.2. Quản lý người phạm tội có vấn đề tâm thần sau giám định

Sau khi có kết luận giám định pháp y tâm thần, việc quản lý đối tượng là một khâu tối quan trọng. Đối với những người được xác định là mất năng lực hành vi và áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh, mục tiêu không chỉ là điều trị ổn định các triệu chứng tâm thần mà còn là phục hồi chức năng và đánh giá nguy cơ tái phạm trước khi tái hòa nhập cộng đồng. Quá trình này đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ sở y tế, cơ quan thực thi pháp luật và gia đình. Đối với những người vẫn phải chịu trách nhiệm hình sự nhưng có bệnh lý tâm thần, việc đảm bảo họ được tiếp cận điều trị trong quá trình chấp hành án là cần thiết để giảm bạo lực trong nhà tù và ngăn ngừa tỷ lệ tái phạm sau khi được trả tự do.

VI. Hướng can thiệp và phòng ngừa hành vi phạm tội hiệu quả

Từ những phân tích sâu sắc về mối liên hệ giữa rối loạn cảm xúc và hành vi phạm tội, luận án đã mở ra những định hướng quan trọng cho công tác can thiệp và phòng ngừa. Giải pháp căn cơ nhất nằm ở việc nâng cao nhận thức cộng đồng về sức khỏe tâm thần, giảm kỳ thị và khuyến khích người bệnh tìm kiếm sự giúp đỡ sớm. Việc phát hiện và điều trị kịp thời các rối loạn khí sắc ngay từ giai đoạn đầu có thể ngăn chặn bệnh tiến triển nặng, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các triệu chứng loạn thần hoặc các hành vi xung động dẫn đến vi phạm pháp luật. Đối với hệ thống y tế, cần tăng cường đào tạo chuyên sâu về tâm thần học pháp y cho các bác sĩ và chuyên gia tâm lý. Đối với hệ thống tư pháp, cần xây dựng các quy trình phối hợp chặt chẽ với ngành y tế, đảm bảo các quyết định tố tụng dựa trên những bằng chứng khoa học xác đáng. Tương lai của lĩnh vực này đòi hỏi một cách tiếp cận liên ngành, kết hợp giữa điều trị y khoa, hỗ trợ tâm lý xã hội và giám sát pháp lý để bảo vệ an toàn cho cả người bệnh và cộng đồng.

6.1. Tầm quan trọng của phát hiện và điều trị sớm rối loạn cảm xúc

Phòng ngừa là chiến lược hiệu quả và nhân văn nhất. Việc sàng lọc, phát hiện sớm các dấu hiệu của rối loạn trầm cảm và rối loạn lưỡng cực tại các tuyến y tế cơ sở, trường học và nơi làm việc có vai trò quyết định. Khi một cá nhân được chẩn đoán và điều trị ổn định, nguy cơ họ thực hiện các hành vi nguy hiểm do triệu chứng bệnh lý gây ra sẽ giảm đi đáng kể. Điều trị không chỉ bao gồm việc sử dụng thuốc mà còn cần các liệu pháp tâm lý để giúp người bệnh quản lý cảm xúc, cải thiện kỹ năng giải quyết vấn đề và xây dựng mạng lưới hỗ trợ xã hội vững chắc. Đây là biện pháp phòng ngừa từ gốc, giúp giảm gánh nặng cho hệ thống pháp y tâm thần và tư pháp hình sự.

6.2. Đề xuất cho ngành tâm thần học pháp y và cơ quan tố tụng

Để nâng cao hiệu quả công tác, ngành tâm thần học pháp y cần chuẩn hóa các quy trình giám định, cập nhật các công cụ đánh giá tiên tiến và tăng cường nghiên cứu thực chứng tại Việt Nam. Về phía các cơ quan tố tụng, cần có sự thấu hiểu sâu sắc hơn về bản chất của bệnh tâm thần và tác động của nó lên hành vi. Việc tổ chức các buổi tập huấn, hội thảo liên ngành giữa luật sư, thẩm phán, kiểm sát viên với các chuyên gia tâm thần là vô cùng cần thiết. Một hệ thống tư pháp nhạy cảm hơn với các vấn đề sức khỏe tâm thần và pháp luật sẽ đưa ra những phán quyết công bằng hơn, vừa đảm bảo tính nghiêm minh của pháp luật, vừa thể hiện được tính nhân đạo đối với những người phạm tội không may mắc bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Thành Quang dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Bùi Quang Huy và PGS. Ngô Ngọc Tản. Công trình thuộc chuyên ngành Khoa học thần kinh, mã số 9720159, bảo vệ tại Học viện Quân y năm 2019.

Về tính cấp thiết, rối loạn cảm xúc (hay rối loạn khí sắc) là nhóm rối loạn tâm thần phổ biến trong cộng đồng. Theo số liệu tổng quan của đề tài, rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 15% đến 25% dân số, thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên (35-60 tuổi) với tỷ lệ nữ giới cao gấp 3 lần nam giới; trong khi đó, rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm khoảng 1% dân số, phân bố đồng đều giữa nam và nữ, thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ (20-25 tuổi). Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn cảm xúc diễn biến phức tạp, kéo dài và chịu tác động sâu sắc từ các yếu tố sang chấn tâm lý môi trường cũng như tình trạng lạm dụng rượu, ma túy và các chất kích thích. Hành vi phạm tội, đặc biệt là các hành vi mang tính chất bạo lực (như gây hấn, đánh người, cố ý gây thương tích, giết người, giết người rồi tự sát, trộm cắp, cướp giật, gian lận tài chính) ở nhóm đối tượng này gây ra nhiều tổn thất về tính mạng, tài sản và tạo nên tâm lý hoang mang, kỳ thị trong xã hội.

Về khoảng trống nghiên cứu, tác giả chỉ ra rằng trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu sâu về đặc điểm lâm sàng, phương thức gây án và các yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở người rối loạn cảm xúc. Tuy nhiên, tại Việt Nam, trước thời điểm luận án được tiến hành, chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ, có hệ thống về vấn đề này mà chỉ dừng lại ở các thông báo thống kê mô tả rời rạc tại một số tổ chức giám định pháp y tâm thần.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở các đối tượng rối loạn cảm xúc có hành vi phạm tội.
2. Phân tích các hình thức gây án và tính chất của hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc.
3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc.

Đối tượng nghiên cứu là những người mắc rối loạn cảm xúc có hành vi phạm tội được trưng cầu giám định pháp y tâm thần. Phạm vi nghiên cứu về không gian được triển khai tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương Biên Hòa và Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học - Học viện Quân y (Bệnh viện Quân y 103). Phạm vi thời gian nghiên cứu và hoàn thành công trình đến năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan tài liệu, tác giả đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và hành vi phạm tội ở người rối loạn cảm xúc.

Về cơ chế bệnh sinh và di truyền, luận án điểm lại các bằng chứng khoa học về tính di truyền gia đình. Nghiên cứu của Gelder M. và cộng sự (2011) chỉ ra tỷ lệ cùng mắc bệnh ở các cặp sinh đôi cùng trứng dao động từ 72% đến 80%, trong khi ở sinh đôi khác trứng là 19% và anh chị em ruột là 18%; các cặp sinh đôi cùng trứng nuôi dưỡng ở môi trường cách biệt có tỷ lệ cùng phát triển rối loạn là 67%. Nghiên cứu của Cao Tiến Đức và cộng sự (2016) khẳng định nguy cơ trầm cảm tăng cao ở người có người thân mức độ 1 nghiện rượu. Bùi Quang Huy và cộng sự (2016) nhấn mạnh trầm cảm do tổ hợp nhiều gen chi phối, khu trú tại các nhiễm sắc thể 2q33-34, 3p, 12q, 15q và 18q. Tác giả cũng tổng hợp các nghiên cứu về tương tác giữa alen ngắn của gen vận chuyển serotonin (5-HTT, 5-HTTLPR), gen GR, FKBP5 và gen BDNF (yếu tố dinh dưỡng thần kinh của não, biến thể Val66Met) với các sang chấn tâm lý, cùng hệ thống gen đồng hồ sinh học CRY1, CRY2, TTC1. Đối với rối loạn lưỡng cực, nghiên cứu của Kaplan H. và cộng sự (1994) ghi nhận tỷ lệ phù hợp ở sinh đôi cùng trứng là 46-92%, sinh đôi khác trứng là 23%; người có quan hệ huyết thống mức độ 1 có nguy cơ mắc bệnh gấp 13,63 lần so với dân số chung (nghiên cứu năm 2003). Các nghiên cứu liên kết gen ghi nhận liên quan tại nhiễm sắc thể 13q14-32, Xp22, Xq26-28, 1q42, 2p13-16, 4p14-16, 4q35, 6, 8q, 16, 21, 22q12, 11p15.3 cùng các hệ gen SLC6A4, TPH2, DRD4, SLC6A3, DAOA, DTNBP1, NRG1, DISC1, COMT và G72/G30.

Về hóa sinh thần kinh và cấu trúc não, luận án đề cập đến giả thuyết monoamine liên quan đến 3 chất dẫn truyền thần kinh chính: serotonin, noradrenaline và dopamine; hoạt động quá mức của enzyme monoamine oxidase (MAO-A); sự tăng hoạt động của trục hạ đồi - tiền yên - thượng thận (HPA) làm tăng corticosteroid máu dẫn tới ức chế thụ thể 5HT-1A tại vùng hải mã. Về cấu trúc não, các bất thường được ghi nhận tại nhân Raphe (sản sinh serotonin), vùng mái bụng (VTA), nhân suprachiasmatic, nhân accumbens, vỏ não Cingulate phía trước (khu vực Brodmann 24, 32, 33), khu vực Brodmann 25 (Subgenual cingulate), sự gia tăng thể tích não thất bên, cầu não và biến đổi chất trắng trên MRI, cùng hiện tượng phá vỡ tính mềm dẻo thần kinh (neuroplasticity).

Về dịch tễ học hành vi phạm tội ở người rối loạn tâm thần và rối loạn cảm xúc:

• Tại Hoa Kỳ, Khảo sát Quốc gia về Sức khỏe Tâm thần và An sinh năm 2007 cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn tâm thần ở người từng bị giam giữ là 41% (so với 19% ở người không bị giam giữ), tỷ lệ rối loạn sử dụng chất cao gấp 5 lần (23% so với 5%), tỷ lệ rối loạn cảm xúc cao gấp 3 lần (69% so với 19%).
• Nghiên cứu năm 2002 tại Thụy Sỹ trên 179 nam và 99 nữ rối loạn cảm xúc ghi nhận 40% nam và 7% nữ có hành vi phạm tội (ở nam: giao thông 24%, phá hủy tài sản 17%, ma túy 10%, bạo lực 3%, tình dục 3%; ở nữ: tài sản 3%, giao thông 2%, bạo lực 1%, tình dục 1%).
• Nghiên cứu của Swanson và cộng sự (1990) trên 10.059 người tại cộng đồng Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ phạm tội bạo lực ở người trầm cảm, rối loạn lưỡng cực và tâm thần phân liệt cao gấp 5 lần người bình thường (10,66% - 12,69% so với 2,05%).
• Nghiên cứu tại New South Wales ghi nhận 60% tù nhân nữ và 44% tù nhân nam có rối loạn tâm thần.
• Nghiên cứu tại Anh cho thấy nam giới mắc bệnh tâm thần nặng có tỷ lệ phạm tội bạo lực ít nhất 1 lần trước 46 tuổi cao gấp 3-4 lần dân số chung (35-40% so với 8,7-11,4%), nữ giới cao gấp 9 lần (11,8% so với 1,3%); 49% nam và 39% nữ tấn công người khác trong vòng 6 tháng trước đó. Taylor P. và cộng sự ghi nhận 1,2% bị cáo nam mắc rối loạn cảm xúc có loạn thần và tất cả đều bị kết án về tội bạo lực.
• Nghiên cứu tại Hà Lan của Tiihonen và cộng sự (2000) theo dõi 358.100 trường hợp trong 44 năm cho thấy rối loạn cảm xúc có loạn thần làm tăng nguy cơ bạo lực gấp 4 lần ở nữ giới và 2 lần ở nam giới.
• Nghiên cứu trên 1.136 đối tượng chỉ ra tỷ lệ phạm tội bạo lực ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc cao hơn tâm thần phân liệt (28,5% ở trầm cảm, 22% ở rối loạn lưỡng cực so với 14,8% ở tâm thần phân liệt).
• Nghiên cứu của Pliszka S. và cộng sự (2000) tại trại giáo dưỡng ghi nhận 42% trẻ vị thành niên phạm tội mắc rối loạn cảm xúc (20% hưng cảm, 20% trầm cảm chủ yếu, 2% rối loạn lưỡng cực).
• Hodgins và cộng sự (2005) khảo sát 261 đối tượng nam giới ghi nhận tỷ lệ phạm tội ở nhóm rối loạn cảm xúc là 42% (so với 31% ở nhóm tâm thần phân liệt).
• Tại Việt Nam: Nghiên cứu của Phan Ngọc Hà trên 248 đối tượng giám định trong 7 năm ghi nhận rối loạn cảm xúc chiếm 8% (20 người); tổng kết 30 năm giám định tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 trên 1.232 đối tượng ghi nhận rối loạn cảm xúc chiếm 4,1%; các nghiên cứu giám định khác ghi nhận tỷ lệ dao động từ 6% đến 8%.

Khoảng trống luận án giải quyết là đi sâu phân tích toàn diện, có hệ thống các đặc điểm lâm sàng của từng thể bệnh cảm xúc, phân loại chi tiết các hình thức phạm tội, vũ khí, phương thức gây án, mối quan hệ nạn nhân, năng lực nhận thức và điều khiển hành vi cũng như các yếu tố thúc đẩy bệnh lý và ngoại lai trong môi trường pháp y tâm thần tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên các khung lý thuyết, tiêu chuẩn phân loại bệnh học và cơ sở pháp lý sau:

• Khung phân loại bệnh học quốc tế: Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10 năm 1992, phiên bản bổ sung 2016) với các mã bệnh F30 (giai đoạn hưng cảm), F31 (rối loạn cảm xúc lưỡng cực), F32 (giai đoạn trầm cảm), F33 (rối loạn trầm cảm tái diễn); kết hợp các khái niệm từ Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán Rối loạn Tâm thần DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) và DSM-5 (2013) của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ.
• Khung pháp lý: Bộ luật Hình sự số 100/2015/QH13 của nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (Điều 8 quy định về khái niệm tội phạm và phân loại mức độ nguy hiểm; Điều 21 quy định về tình trạng không có năng lực trách nhiệm hình sự; Điều 49 quy định về biện pháp bắt buộc chữa bệnh). Năng lực trách nhiệm hình sự được xác định dựa trên hai tiêu chuẩn: tiêu chuẩn y học (chẩn đoán bệnh tâm thần, thời điểm mắc bệnh trước, trong hay sau khi gây án, mức độ nặng nhẹ) và tiêu chuẩn pháp luật (khả năng nhận thức tính chất nguy hiểm cho xã hội và khả năng kiềm chế, điều khiển hành vi).

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên hồ sơ giám định và thăm khám lâm sàng.
• Tiêu chuẩn chọn đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc theo tiêu chuẩn ICD-10; có hành vi vi phạm pháp luật được cơ quan tố tụng trưng cầu giám định pháp y tâm thần; có đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết luận giám định và tài liệu điều tra tư pháp.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng có rối loạn cảm xúc do tổn thương thực tổn tại não hoặc do lạm dụng chất tác động tâm thần nguyên phát; đối tượng có hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
• Công cụ nghiên cứu lâm sàng:
  • Bệnh án nghiên cứu thống nhất được thiết kế chuẩn hóa.
  • Thang đánh giá mức độ trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory).
  • Thang tự đánh giá mức độ lo âu Zung (Zung Self-Rating Anxiety Scale).
  • Thang đánh giá mức độ hưng cảm YMRS (Young Mania Rating Scale).
• Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: Số liệu được làm sạch, mã hóa, phân tích theo các thuật toán thống kê y sinh học, tính toán tần số, tỷ lệ phần trăm và kiểm định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, nhân khẩu học và tính chất hành vi phạm tội.
• Đạo đức trong nghiên cứu: Đề tài tuân thủ các nguyên tắc bảo mật danh tính đối tượng, hồ sơ lưu trữ theo quy chế nghiên cứu y học và giám định tư pháp.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày cơ sở lý luận về bệnh sinh học, lâm sàng của rối loạn cảm xúc và tổng quan tình hình phạm tội:

• Cơ chế bệnh sinh: Tác giả phân tích sự phối hợp giữa đa gen di truyền, sự mất cân bằng hệ monoamine (serotonin, noradrenaline, dopamine), rối loạn trục nội tiết HPA và những tổn thương vi cấu trúc tại các nhân não (Raphe, VTA, Accumbens, Brodmann 24, 25, 32, 33).
• Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm: Luận án phân tích 2 triệu chứng chủ yếu (khí sắc giảm, mất hứng thú/sở thích) và các triệu chứng phổ biến: giảm sút năng lượng/mệt mỏi, thay đổi cảm giác thèm ăn và trọng lượng (95% sút cân, 5% ăn nhiều tăng cân), rối loạn giấc ngủ (95% mất ngủ, 40% có giai đoạn ngủ nhiều), rối loạn tâm thần vận động (ức chế vận động hoặc kích động), khó suy nghĩ/tập trung/ra quyết định, cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi (có thể phát triển thành hoang tưởng Cotard), ý nghĩ về cái chết và hành vi tự sát (2/3 bệnh nhân có ý tưởng/hành vi tự sát, 10-15% tự sát thành công, hiện tượng tự sát nghịch lý khi hồi phục năng lượng). Triệu chứng loạn thần gặp trong trầm cảm nặng chủ yếu là hoang tưởng (chiếm 90%) và ảo thanh thô sơ; các triệu chứng cơ thể (đau mơ hồ, rối loạn thần kinh thực vật).
• Đặc điểm lâm sàng giai đoạn hưng cảm: Triệu chứng chủ yếu là khí sắc tăng, vui vẻ quá mức, dễ kích thích; các triệu chứng phổ biến gồm tự cao (hoang tưởng tự cao), giảm nhu cầu ngủ (ngủ 3-4 giờ không mệt), nói nhiều/nói nhanh/duy phi tán, ý nghĩ dồn dập, phân tán chú ý, tăng hoạt động ưa thích (mua sắm vô độ, tình dục nguy hiểm, lái xe ẩu). Triệu chứng loạn thần gặp ở 75% hưng cảm nặng; 75% có hành vi gây hấn, tấn công do giảm kiểm soát xung động; hưng cảm nhẹ (tăng hoạt động chức năng, không loạn thần); giai đoạn hỗn hợp có nguy cơ tự sát cao.
• Hành vi phạm tội: Phân tích cơ chế bạo lực, giết người và giết người - tự sát trong trầm cảm. Giết người - tự sát có 95% đối thủ phạm là nam giới, 75% liên quan đến trầm cảm; động cơ thường xuất phát từ hoang tưởng tự buộc tội, muốn giải thoát cho người thân (vợ, con) trước khi tự sát.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết về phương pháp luận và quy trình thu thập dữ liệu:

• Địa điểm và đối tượng nghiên cứu: Thu thập các hồ sơ giám định pháp y tâm thần tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương Biên Hòa và cơ sở điều trị thuộc Học viện Quân y.
• Thiết kế nghiên cứu mô tả, quy trình khám lâm sàng kết hợp hồi cứu hồ sơ tố tụng.
• Các công cụ đo lường gồm thang đo Beck, Zung, YMRS và bảng chẩn đoán ICD-10.
• Hệ thống biến số nghiên cứu bao gồm: nhóm tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, môi trường sống, tiền sử bản thân và gia đình, nhân cách tiền bệnh lý; các nhóm triệu chứng lâm sàng cảm xúc, tư duy, tri giác, hành vi, thực vật; các biến số pháp lý về hành vi phạm tội, số lần phạm tội, thời điểm mắc bệnh và thời điểm phạm tội, vũ khí gây án, số lượng nạn nhân, mối quan hệ nạn nhân, kết luận năng lực trách nhiệm hình sự và cơ quan trưng cầu giám định.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày các phát hiện thực nghiệm thông qua hệ thống 44 bảng số liệu và 11 biểu đồ:

• Đặc điểm xã hội nhân khẩu học và tiền sử: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, môi trường sống (thành thị/nông thôn), tiền sử gia đình có người mắc bệnh tâm thần/nghiện chất, tiền sử bản thân về phạm tội và sang chấn tâm lý, các dạng nhân cách tiền bệnh lý.
• Đặc điểm lâm sàng:
  • Phân loại thể bệnh theo ICD-10 (1992): Tỷ lệ các thể bệnh F30, F31, F32, F33.
  • Phân bố mức độ bệnh: Khảo sát mức độ trầm cảm theo test Beck, mức độ lo âu theo test Zung, mức độ hưng cảm theo thang YMRS.
  • Biểu hiện lâm sàng ở nhóm trầm cảm: Thái độ tiếp xúc, tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng chủ yếu (khí sắc giảm, mất hứng thú), triệu chứng phổ biến (mệt mỏi, rối loạn ăn uống, rối loạn giấc ngủ, giảm chú ý, giảm trí nhớ gần), các dạng rối loạn tri giác (ảo thanh), rối loạn nội dung tư duy (ý tưởng/hoang tưởng tự buộc tội, nghi bệnh, hoang tưởng Cotard, ý tưởng tự sát), các rối loạn hoạt động và triệu chứng cơ thể.
  • Biểu hiện lâm sàng ở nhóm hưng cảm: Thái độ tiếp xúc, triệu chứng cơ bản (khí sắc tăng, hưng phấn), triệu chứng cảm xúc, cảm giác, tri giác, tư duy (ý nghĩ nhanh, tự cao, hoang tưởng tự cao), hành vi tác phong (nói nhiều, tăng hoạt động, kích động tấn công) và các triệu chứng cơ thể.
• Đặc điểm hành vi phạm tội:
  • Phân loại các hành vi phạm tội: Tỷ lệ các tội danh xâm phạm tính mạng, sức khỏe (giết người, cố ý gây thương tích, gây rối trật tự công cộng) và xâm phạm sở hữu (trộm cắp, cướp, lừa đảo tài chính).
  • Phân bố hành vi phạm tội theo nhóm bệnh và trạng thái cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, hỗn hợp).
  • Số lần phạm tội (phạm tội lần đầu hay tái phạm).
  • Thời điểm mắc bệnh và thời điểm phạm tội: Phân bố khoảng thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc thực hiện hành vi gây án.
  • Địa điểm xảy ra vụ án (tại gia đình, nơi công cộng, nơi làm việc).
  • Phương tiện gây án (vũ khí thô sơ, dao, gậy, tay chân, phương tiện giao thông) và số lượng phương tiện sử dụng.
  • Hậu quả của vụ án (số người chết, số người bị thương) và mối quan hệ giữa đối tượng gây án với người bị hại (người thân trong gia đình, người quen, người lạ).
  • Năng lực nhận thức và điều khiển hành vi: Tỷ lệ mất năng lực, giảm năng lực và còn năng lực trách nhiệm hình sự.
  • Cơ quan trưng cầu giám định (Cơ quan Cảnh sát điều tra, Viện Kiểm sát, Tòa án các cấp).
• Các yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội:
  • Tác động của các yếu tố bệnh lý (loạn thần, mức độ nặng của cơn) và yếu tố ngoại lai (uống rượu, sử dụng ma túy, sang chấn tâm lý môi trường).
  • Mối liên quan giữa người bị hại với hình thức phạm tội.
  • Mối liên quan giữa giới tính, lứa tuổi, triệu chứng loạn thần với các hình thức phạm tội cụ thể.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện giải, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu, môi trường và nhân cách tiền bệnh lý của nhóm đối tượng phạm tội có rối loạn cảm xúc.
• Phân tích cơ chế chi phối của triệu chứng lâm sàng đối với hành vi phạm tội: Trong giai đoạn trầm cảm nặng có loạn thần, hoang tưởng tự buộc tội và ý tưởng tự sát là động cơ chính dẫn đến hành vi giết người thân rồi tự sát; trong giai đoạn hưng cảm, khí sắc hưng phấn quá mức, hoang tưởng tự cao, tư duy phi tán và giảm kiểm soát xung động dẫn đến các hành vi gây hấn, hành hung người lạ, chống người thi hành công vụ hoặc vi phạm an toàn giao thông.
• Bàn luận về tính chất gây án, mức độ nguy hiểm, phương tiện sử dụng và tính chất tổn hại đối với nạn nhân; lý giải nguyên nhân nạn nhân của bệnh nhân trầm cảm thường là người thân trong gia đình, trong khi nạn nhân của bệnh nhân hưng cảm thường ở ngoài xã hội.
• Đánh giá năng lực nhận thức và điều khiển hành vi: Biện giải các tiêu chí phân loại phục vụ kết luận giám định tư pháp, nhấn mạnh vai trò của việc phát hiện sớm và điều trị bắt buộc nhằm hạn chế tái phạm tội.
• Bàn luận về vai trò thúc đẩy của các yếu tố ngoại lai như lạm dụng chất (rượu, ma túy) và các sang chấn tâm lý xã hội đối với sự bùng phát hành vi bạo lực ở bệnh nhân.

Bảng tổng hợp một số số liệu nghiên cứu quốc tế được trích dẫn trong luận án về tỷ lệ phạm tội ở người rối loạn cảm xúc:

Công trình nghiên cứu / Tác giả	Quy mô mẫu / Đối tượng nghiên cứu	Phát hiện / Số liệu chính về hành vi phạm tội
Khảo sát Quốc gia Hoa Kỳ (2007)	Quần thể người bị giam giữ và không bị giam giữ	Tỷ lệ rối loạn cảm xúc ở người từng bị giam giữ cao gấp 3 lần người không bị giam giữ (69% so với 19%); lạm dụng chất cao gấp 5 lần (23% so với 5%).
Nghiên cứu Thụy Sỹ (2002)	179 nam và 99 nữ rối loạn cảm xúc	Tỷ lệ phạm tội ở nam là 40%, ở nữ là 7%. Ở nam: vi phạm giao thông 24%, phá hủy tài sản 17%, ma túy 10%, bạo lực 3%, tình dục 3%.
Swanson và cộng sự (1990)	10.059 người lớn sống tại cộng đồng Hoa Kỳ	Hành vi phạm tội bạo lực ở người trầm cảm, rối loạn lưỡng cực cao gấp 5 lần người không mắc bệnh (10,66% - 12,69% so với 2,05%).
Nghiên cứu so sánh Anh	Quần thể người bệnh tâm thần nặng và dân số chung	Nam giới bệnh tâm thần bạo lực cao gấp 3-4 lần (35-40% so với 8,7-11,4%), nữ giới cao gấp 9 lần (11,8% so với 1,3%); 49% nam và 39% nữ tấn công người khác trong 6 tháng trước đó.
MacArthur Study (1.136 ca)	1.136 đối tượng rối loạn tâm thần	Tỷ lệ phạm tội bạo lực: Trầm cảm chiếm 28,5%, rối loạn lưỡng cực chiếm 22%, tâm thần phân liệt chiếm 14,8%.
Tiihonen và cộng sự (2000, Hà Lan)	358.100 trường hợp theo dõi trong 44 năm	Rối loạn cảm xúc có loạn thần làm tăng nguy cơ bạo lực gấp 4 lần ở nữ giới và 2 lần ở nam giới.
Pliszka S. và cộng sự (2000)	Trẻ vị thành niên phạm tội tại trại giáo dưỡng	Tỷ lệ rối loạn cảm xúc chiếm 42% (20% hưng cảm, 20% trầm cảm chủ yếu, 2% rối loạn cảm xúc lưỡng cực).
Hodgins và cộng sự (2005)	261 đối tượng nam giới rối loạn cảm xúc	Tỷ lệ phạm tội ở nhóm rối loạn cảm xúc là 42% (so với 31% ở nhóm chứng tâm thần phân liệt).

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý luận và khoa học:

• Luận án đã xây dựng hệ thống dữ liệu toàn diện về đặc điểm lâm sàng học tâm thần của các thể rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lưỡng cực) trên nhóm đối tượng có hành vi vi phạm pháp luật tại Việt Nam.
• Công trình phân tích rõ mối quan hệ tương tác giữa các hội chứng lâm sàng (loạn thần, hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng tự cao, suy giảm kiểm soát xung động) với tính chất, phương thức gây án, công cụ sử dụng và mức độ nguy hại cho xã hội.
• Làm sáng tỏ vai trò thúc đẩy của các yếu tố ngoại lai kết hợp như tình trạng lạm dụng rượu, ma túy và sang chấn tâm lý môi trường đối với hành vi phạm tội ở người rối loạn cảm xúc.

Về mặt thực tiễn và ứng dụng:

• Cung cấp cơ sở khoa học thực chứng giúp các giám định viên pháp y tâm thần nâng cao độ chuẩn xác trong việc chẩn đoán xác định bệnh theo ICD-10, lượng giá mức độ bệnh bằng các trắc nghiệm tâm lý (Beck, Zung, YMRS) và đánh giá năng lực nhận thức, năng lực điều khiển hành vi theo Điều 21 Bộ luật Hình sự.
• Đưa ra các căn cứ thực tiễn phục vụ các cơ quan tiến hành tố tụng (Cơ quan Cảnh sát điều tra, Viện Kiểm sát, Tòa án) trong việc phân loại tội danh, xử lý đúng đắn tính chất vụ án và áp dụng kịp thời biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh theo Điều 49 Bộ luật Hình sự.
• Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý, giám sát và điều trị duy trì người mắc rối loạn cảm xúc tại cộng đồng nhằm ngăn ngừa nguy cơ phát sinh hành vi bạo lực và tái phạm tội.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài (được ghi nhận tại mục "Những hạn chế của đề tài" trong văn bản):

• Mẫu nghiên cứu được thu thập trên nhóm đối tượng được cơ quan tố tụng trưng cầu giám định pháp y tâm thần tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương Biên Hòa, do đó mang tính đặc thù của nhóm can phạm hình sự, chưa phản ánh toàn diện cho toàn bộ quần thể người mắc rối loạn cảm xúc nói chung trong cộng đồng.
• Việc khai thác triệu chứng học và xác định thời điểm khởi phát bệnh so với thời điểm gây án dựa trên kết hợp thăm khám lâm sàng hồi cứu và tài liệu điều tra, có thể chịu ảnh hưởng bởi tính thiếu hợp tác hoặc biến đổi khí sắc thất thường của đối tượng trong các giai đoạn bệnh cấp tính.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm tại các viện và trung tâm pháp y tâm thần trên toàn quốc để gia tăng tính đại diện của mẫu số liệu.
• Tiến hành các nghiên cứu theo dõi dọc về hiệu quả điều trị bắt buộc và các yếu tố tiên lượng nguy cơ tái phạm tội sau khi đối tượng ổn định bệnh và tái hòa nhập cộng đồng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên ngành có giá trị đối với các nhóm đối tượng sau:

• Giám định viên pháp y tâm thần và bác sĩ chuyên khoa tâm thần: Tham khảo khung đánh giá lâm sàng, phương pháp sử dụng trắc nghiệm tâm lý kết hợp tiêu chuẩn ICD-10 trong đánh giá năng lực trách nhiệm hình sự ở người rối loạn cảm xúc.
• Cán bộ thuộc các cơ quan tiến hành tố tụng (Điều tra viên, Kiểm sát viên, Thẩm phán): Tham khảo để nhận diện các dấu hiệu tâm thần bất thường ở can phạm, nắm bắt động cơ và cơ chế gây án do chi phối của bệnh lý cảm xúc, từ đó ra quyết định trưng cầu giám định và áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh đúng quy định pháp luật.
• Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Khoa học thần kinh, Tâm thần học và Tội phạm học: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả kết hợp lâm sàng và tư pháp, cùng hệ thống y văn tổng quan về bệnh sinh học và dịch tễ học tội phạm tâm thần.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ lưu hành của rối loạn trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong dân số được luận án ghi nhận như thế nào? Theo số liệu tổng quan trong luận án, rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 15% đến 25% dân số, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (35-60 tuổi) với tỷ lệ nữ giới gấp 3 lần nam giới. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm khoảng 1% dân số, phân bố tương đương giữa hai giới và thường khởi phát ở độ tuổi trẻ (20-25 tuổi).

2. Những chất dẫn truyền thần kinh và cấu trúc não nào được y văn xác định có liên quan đến bệnh sinh rối loạn cảm xúc? Về chất dẫn truyền thần kinh, ba chất chính gồm serotonin, noradrenaline và dopamine, cùng vai trò chuyển hóa của tryptophan và enzyme MAO-A. Về cấu trúc não, các bất thường được ghi nhận tại nhân Raphe (nơi duy nhất sản xuất serotonin trong não), vùng mái bụng (VTA), nhân suprachiasmatic (điều hòa nhịp sinh học), nhân accumbens, vỏ não Cingulate phía trước (vùng Brodmann 24, 32, 33) và vùng Brodmann 25 (Subgenual cingulate).

3. Bộ luật Hình sự năm 2015 quy định như thế nào về việc xác định năng lực trách nhiệm hình sự của người mắc bệnh tâm thần? Theo Điều 21 Bộ luật Hình sự số 100/2015/QH13, người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong khi đang mắc bệnh tâm thần hoặc một bệnh khác làm mất khả năng nhận thức hoặc khả năng điều khiển hành vi của mình thì không phải chịu trách nhiệm hình sự và bị áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh. Việc đánh giá dựa trên 2 tiêu chuẩn: tiêu chuẩn y học (chẩn đoán bệnh, mức độ và thời điểm mắc bệnh) và tiêu chuẩn pháp luật (khả năng nhận thức tính chất sai trái và khả năng kiềm chế hành vi phạm tội).

4. Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận nguy cơ phạm tội bạo lực ở người rối loạn cảm xúc ra sao so với nhóm khác? Nghiên cứu của Swanson và cộng sự (1990) cho thấy hành vi bạo lực ở người mắc trầm cảm và rối loạn lưỡng cực cao gấp 5 lần người bình thường (10,66% - 12,69% so với 2,05%). Nghiên cứu MacArthur trên 1.136 đối tượng ghi nhận tỷ lệ phạm tội bạo lực ở bệnh nhân trầm cảm là 28,5% và rối loạn lưỡng cực là 22%, cao hơn so với bệnh nhân tâm thần phân liệt (14,8%). Nghiên cứu tại Hà Lan của Tiihonen và cộng sự (2000) chỉ ra rối loạn cảm xúc có loạn thần làm tăng nguy cơ bạo lực gấp 4 lần ở nữ giới và 2 lần ở nam giới.

5. Hiện tượng giết người rồi tự sát trong giai đoạn trầm cảm có những đặc điểm gì theo y văn? Theo tổng quan của Sadock B. và các tài liệu được trích dẫn, 95% thủ phạm trong các vụ giết người rồi tự sát là nam giới và 75% trường hợp có liên quan trực tiếp đến trạng thái trầm cảm. Động cơ thường xuất phát từ khí sắc trầm cảm nặng nề kết hợp hoang tưởng tự buộc tội, tự ti, bế tắc tột cùng, dẫn đến hành vi sát hại các thành viên gần gũi trong gia đình (vợ, con, người thân) nhằm "giải thoát" rồi sau đó tự kết liễu cuộc đời.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thành Quang là công trình nghiên cứu hệ thống về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở người mắc rối loạn cảm xúc tại Việt Nam. Công trình đã làm rõ mối liên hệ giữa các hội chứng tâm thần (trầm cảm nặng có loạn thần, hưng cảm kích động) với phương thức gây án, phương tiện, tính chất tổn thương của nạn nhân và mức độ suy giảm năng lực nhận thức - điều khiển hành vi. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn phục vụ công tác giám định pháp y tâm thần, hỗ trợ hoạt động tố tụng tư pháp và đề xuất các giải pháp quản lý, điều trị bắt buộc nhằm hạn chế nguy cơ phạm tội trong cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc hay còn gọi là rối loạn khí sắc, là một nhóm rối loạn tâm thần thƣờng gặp nhất, bao gồm trầm cảm, rối loạn lƣỡng cực, loạn khí sắc, khí sắc chu kì. Rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 15-25% dân số, hay gặp ở những ngƣời trung niên (35-60 tuổi), nữ nhiều gấp 3 lần nam. Còn tỷ lệ của rối loạn cảm xúc lƣỡng cực là khoảng 1% dân số, nam với nữ là nhƣ nhau và thƣờng khởi phát ở lứa tuổi trẻ (20-25 tuổi). Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn cảm xúc rất đa dạng, không đồng nhất, kéo dài, tùy thuộc là rối loạn cảm xúc lƣỡng cực hoặc rối loạn trầm cảm.

Với rối loạn cảm xúc lƣỡng cực thì bệnh nhân có thể có giai đoạn hƣng cảm hoặc giai đoạn trầm cảm, còn với rối loạn trầm cảm thì bệnh nhân sẽ chỉ có các giai đoạn trầm cảm [1]. Các triệu chứng lâm sàng của các rối loạn cảm xúc chịu ảnh hƣởng sâu sắc của các sang chấn tâm lý từ môi trƣờng sống, chịu tác động mạnh mẽ của lạm dụng rƣợu, ma túy và các chất kích thích khác [2]. Hành vi phạm tội là hành vi thỏa mãn các dấu hiệu cấu thành tội phạm. Hành vi phạm tội, đặc biệt là hành vi bạo lực ở các đối tƣợng rối loạn cảm xúc đã làm cho xã hội phải quan tâm và gây ra một sự kỳ thị rất lớn đối với các đối tƣợng rối loạn cảm xúc.

và cộng sự (1997) cho rằng hành vi phạm tội ở những ngƣời bị rối loạn cảm xúc là phổ biến hơn so với ngƣời bình thƣờng và so với những ngƣời bị các loại rối loạn tâm thần khác [3]. và cộng sự (2015), hành vi phạm tội của rối loạn cảm xúc có thể gặp ở cả giai đoạn trầm cảm và giai đoạn hƣng cảm. Tác giả cho rằng các yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội của đối tƣợng rối loạn cảm xúc là lạm dụng rƣợu, ma túy và các yếu tố tác động từ môi trƣờng xung quanh [4]. 2 Trong pháp y tâm thần, ngƣời ta nhận thấy có nhiều đối tƣợng rối loạn cảm xúc gây ra các hành vi phạm tội.

Các hành vi này bao gồm trộm cắp, cƣớp giật, gian lận tài chính, gây hấn, đánh ngƣời, cố ý gây thƣơng tích, giết ngƣời và giết ngƣời rồi tự sát. Hậu quả của các hành vi này không những gây ra các tổn thất về ngƣời và của mà còn gây ra những hoang mang cho xã hội. Nghiên cứu về các triệu chứng của bệnh, các phƣơng thức gây án và các yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc là rất quan trọng. Các kết quả nghiên cứu này sẽ giúp cho ngành pháp y tâm thần, các cơ quan tố tụng (công an, tòa án, viện kiểm sát) quản lý, giám sát và điều trị bắt buộc những đối tƣợng rối loạn cảm xúc phạm tội, qua đó làm giảm những nguy cơ phạm tội ở các đối tƣợng này khi sống trong cộng đồng.

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình thức gây án, tính chất phạm tội và các yếu tố liên quan đến phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc. Ở Việt Nam, chúng tôi chƣa ghi nhận một công trình nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống nào về lĩnh vực này mà chỉ là các thông báo lẻ tẻ có tính chất thống kê mà thôi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở các đối tƣợng rối loạn cảm xúc có hành vi phạm tội.