ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc hay còn gọi là rối loạn khí sắc, là một nhóm rối loạn tâm thần thƣờng gặp nhất, bao gồm trầm cảm, rối loạn lƣỡng cực, loạn khí sắc, khí sắc chu kì. Rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 15-25% dân số, hay gặp ở những ngƣời trung niên (35-60 tuổi), nữ nhiều gấp 3 lần nam. Còn tỷ lệ của rối loạn cảm xúc lƣỡng cực là khoảng 1% dân số, nam với nữ là nhƣ nhau và thƣờng khởi phát ở lứa tuổi trẻ (20-25 tuổi). Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn cảm xúc rất đa dạng, không đồng nhất, kéo dài, tùy thuộc là rối loạn cảm xúc lƣỡng cực hoặc rối loạn trầm cảm.
Với rối loạn cảm xúc lƣỡng cực thì bệnh nhân có thể có giai đoạn hƣng cảm hoặc giai đoạn trầm cảm, còn với rối loạn trầm cảm thì bệnh nhân sẽ chỉ có các giai đoạn trầm cảm [1]. Các triệu chứng lâm sàng của các rối loạn cảm xúc chịu ảnh hƣởng sâu sắc của các sang chấn tâm lý từ môi trƣờng sống, chịu tác động mạnh mẽ của lạm dụng rƣợu, ma túy và các chất kích thích khác [2]. Hành vi phạm tội là hành vi thỏa mãn các dấu hiệu cấu thành tội phạm. Hành vi phạm tội, đặc biệt là hành vi bạo lực ở các đối tƣợng rối loạn cảm xúc đã làm cho xã hội phải quan tâm và gây ra một sự kỳ thị rất lớn đối với các đối tƣợng rối loạn cảm xúc.
và cộng sự (1997) cho rằng hành vi phạm tội ở những ngƣời bị rối loạn cảm xúc là phổ biến hơn so với ngƣời bình thƣờng và so với những ngƣời bị các loại rối loạn tâm thần khác [3]. và cộng sự (2015), hành vi phạm tội của rối loạn cảm xúc có thể gặp ở cả giai đoạn trầm cảm và giai đoạn hƣng cảm. Tác giả cho rằng các yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội của đối tƣợng rối loạn cảm xúc là lạm dụng rƣợu, ma túy và các yếu tố tác động từ môi trƣờng xung quanh [4]. 2 Trong pháp y tâm thần, ngƣời ta nhận thấy có nhiều đối tƣợng rối loạn cảm xúc gây ra các hành vi phạm tội.
Các hành vi này bao gồm trộm cắp, cƣớp giật, gian lận tài chính, gây hấn, đánh ngƣời, cố ý gây thƣơng tích, giết ngƣời và giết ngƣời rồi tự sát. Hậu quả của các hành vi này không những gây ra các tổn thất về ngƣời và của mà còn gây ra những hoang mang cho xã hội. Nghiên cứu về các triệu chứng của bệnh, các phƣơng thức gây án và các yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc là rất quan trọng. Các kết quả nghiên cứu này sẽ giúp cho ngành pháp y tâm thần, các cơ quan tố tụng (công an, tòa án, viện kiểm sát) quản lý, giám sát và điều trị bắt buộc những đối tƣợng rối loạn cảm xúc phạm tội, qua đó làm giảm những nguy cơ phạm tội ở các đối tƣợng này khi sống trong cộng đồng.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình thức gây án, tính chất phạm tội và các yếu tố liên quan đến phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc. Ở Việt Nam, chúng tôi chƣa ghi nhận một công trình nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống nào về lĩnh vực này mà chỉ là các thông báo lẻ tẻ có tính chất thống kê mà thôi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở các đối tƣợng rối loạn cảm xúc có hành vi phạm tội.
Phân tích các hình thức gây án và tính chất của hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm về rối loạn cảm xúc 1.
Khái niệm về rối loạn cảm xúc Rối loạn cảm xúc là một nhóm bệnh, bao gồm giai đoạn trầm cảm, giai đoạn hƣng cảm, rối loạn trầm cảm tái diễn, rối loạn cảm xúc lƣỡng cực, loạn khí sắc và khí sắc chu kỳ. Ngoài ra, cả hai hệ thống phân loại bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10, năm 1992, phiên bản sửa đổi và bổ sung năm 2016) và Hội tâm thần học Hoa Kỳ (DSM- IV năm 1994) đều có mục rối loạn cảm xúc do một bệnh thực tổn hoặc một chất [5]. DSM-5 (2013) căn cứ vào sự có mặt hay không của cơn hƣng cảm, tách các rối loạn cảm xúc thành hai nhóm: trầm cảm và các rối loạn liên quan, rối loạn lƣỡng cực và các rối loạn liên quan. Cụ thể các rối loạn đó nhƣ sau: - Rối loạn trầm cảm và loạn khí sắc - Rối loạn lƣỡng cực 1, rối loạn lƣỡng cực 2 và khí sắc chu kỳ - Rối loạn cảm xúc do một chất - Rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể [1].
Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc 1. Rối loạn trầm cảm * Vai trò của gen di truyền Các nhà nghiên cứu trên thế giới đã thấy rằng khi một cặp sinh đôi cùng trứng một ngƣời bị trầm cảm, thì ngƣời kia cũng có nguy cơ bị trầm cảm rất cao. và cộng sự (1997) thì tỷ lệ này là 76%, còn theo Gelder M. và cộng sự (2011) thì tỷ lệ này dao động từ 72-80% tùy thuộc vào từng nghiên cứu.
Còn với các cặp sinh đôi khác trứng hay anh chị em ruột thì tỷ lệ nguy cơ bị rối loạn trầm cảm là rất thấp (khoảng 19% và 18%) [3], [6]. 4 Nhiều tác giả đã cho rằng yếu tố gen di truyền tuy quan trọng, nhƣng không phải là tất cả mà còn chịu sự tác động của môi trƣờng thuận lợi hay không. Mặc dù có bộ gen di truyền là hoàn toàn giống nhau, nhƣng tỷ lệ cùng bị rối loạn cảm xúc ở các cặp sinh đôi cùng trứng không phải là 100%. Trong số các cặp sinh đôi cùng trứng lớn lên ở các môi trƣờng cách biệt, khi một ngƣời bị trầm cảm thì ngƣời kia cũng phát triển rối loạn tƣơng tự với tỷ lệ 67% [3], [6].
Theo Cao Tiến Đức và cộng sự (2016), nguy cơ bị trầm cảm tăng cao ở một ngƣời có họ hàng mức độ 1 là ngƣời nghiện rƣợu. Rối loạn loạn khí sắc cũng phổ biến hơn ở những ngƣời có quan hệ họ hàng mức độ 1 với bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu hoặc rối loạn cảm xúc lƣỡng cực so với dân số chung [7]. Theo Bùi Quang Huy và cộng sự (2016), nguyên nhân gây ra rối loạn trầm cảm không phải là do một gen duy nhất mà là nhiều gen cùng chịu trách nhiệm theo một cơ chế tổ hợp gen phức tạp [2]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các gen gây ra trầm cảm có thể nằm ở nhiễm sắc thể 2q33-34, 3p, 12q, 15q và 18q.
Chính các gen gây bệnh này đƣợc truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác khiến cho rối loạn trầm cảm có tính chất gia đình. Các gen gây ra trầm cảm này sẽ đƣợc hoạt hóa khi gặp yếu tố môi trƣờng thuận lợi khiến rối loạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện [10]. Một số nghiên cứu đã phát hiện ra tác động qua lại của gen vận chuyển serotonin (5-HTT) với các sang chấn tâm lý trong cuộc sống. Nguy cơ bị trầm cảm rất cao ở ngƣời có một hoặc hai alen ngắn của gen 5-HTT bị sang chấn tâm lý.
Các nghiên cứu khác đã phát hiện ra gen Gen GR và FKBP5 cũng có vai trò gây ra trầm cảm khi tƣơng tác với các sự kiện gây sang chấn tâm lý trong cuộc sống. Bệnh trầm cảm có thể là hậu quả của các sự tác động qua lại giữa yếu tố gen di truyền và sang chấn tâm lý trong cuộc sống [11]. 5 Một nhóm giả thuyết khác cho rằng ảnh hƣởng của bộ gen BDNF (brain-derived neurotrophic factor) là rất rõ ràng trong bệnh sinh của trầm cảm. Gen BDNF chi phối việc sản xuất ra protein BDNF, là chất cung cấp dinh dƣỡng cho các tế bào thần kinh của não.
Ngƣời ta còn nhận thấy gen BDNF có vai trò trong các hành vi tự sát ở bệnh nhân trầm cảm [12]. Một số nghiên cứu cho rằng yếu tố môi trƣờng và thuốc chống trầm cảm có ảnh hƣởng rõ rệt đến gen BDNF và sự vận chuyển serotonin ở não, vì thế chúng có vai trò quan trọng trong khởi phát của rối loạn trầm cảm chủ yếu và trong quá trình điều trị rối loạn này [13]. và cộng sự (2003) đã tìm thấy mối tƣơng tác giữa gen và môi trƣờng (GxE), qua đó có thể giải thích lý do tại sao yếu tố sang chấn tâm lý có thể gây ra trầm cảm chủ yếu ở một số ngƣời, nhƣng không gây ra bệnh ở những ngƣời khác [14]. Điều này còn tùy thuộc vào một biến thể allen của gen vận chuyển serotonin (5-HTTLPR)[15], [16], [17].
Một nghiên cứu tiến hành năm 2008 cho thấy có mối tƣơng tác giữa BDNF và quá trình vận chuyển serotonin. Biến thể của BDNF là Val66Met đƣợc cho là nguyên nhân gây giảm đáp ứng của serotonin nên có tác dụng bảo vệ con ngƣời khỏi bị trầm cảm [18]. Tuy nhiên, những phát hiện khi nghiên cứu tƣơng tác gen – môi trƣờng cho thấy rằng các mô hình gen BDNF hiện tại của trầm cảm là quá đơn giản [14], [19]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có nhiều gen chi phối một số rối loạn tâm thần, bao gồm cả trầm cảm, rối loạn lƣỡng cực cũng nhƣ các rối loạn cảm xúc khác [20].
Ngƣời bị rối loạn cảm xúc thƣờng có sự rối loạn trong nhịp sinh học của họ. Nghiên cứu về di truyền phân tử gần đây đã cho thấy các gen điều tiết đồng hồ sinh học liên quan đến rối loạn cảm xúc. Các gen cốt lõi của đồng hồ sinh học là CRY1, CRY2 cũng nhƣ TTC1, liên quan chặt chẽ đến trầm cảm. 6 Sự liên quan giữa CRY2 với trầm cảm xuất hiện vào mùa đông.
Các nghiên cứu về gen di truyền của rối loạn lƣỡng cực I đã chứng minh rằng gen CRY2 có vai trò quan trọng điều tiết đồng hồ sinh học trong rối loạn lƣỡng cực [21]. Nhƣ vậy, chúng ta có thể thấy rằng nhiều gen tƣơng tác với nhau theo những cách đặc biệt có thể gây ra bệnh trầm cảm, vì thế chúng mang tính di truyền trong gia đình. Tuy nhiên, các nhà khoa học đến nay vẫn chƣa xác định chính xác đƣợc đâu là gen “trầm cảm”.