Nguy Cơ Tái Phát Sau Đột Quỵ Thiếu Máu Não Cục Bộ: Nghiên Cứu và Phân Tích

Chuyên khảo phân tích Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu

• Tác giả: Đinh Hữu Hùng
• Người hướng dẫn: PGS TS Vũ Anh Nhị
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Thần Kinh
• Đề tài: Nguy Cơ Tái Phát Đột Quỵ Thiếu Máu Não Cục Bộ: Nghiên Cứu và Phân Tích
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nguy Cơ Tái Phát Đột Quỵ Thiếu Máu Não

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng, gây ra tỷ lệ tử vong và tàn tật cao. Bệnh đặc biệt phổ biến ở các nước đang phát triển và đang có xu hướng trẻ hóa, ảnh hưởng đến lực lượng lao động. Nguy cơ tái phát đột quỵ sau lần đầu tiên là rất lớn, đặc biệt trong năm đầu tiên. Theo thống kê, tỷ suất tái phát tích lũy có thể lên đến 17.7% trong năm đầu. Điều này làm tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội, đồng thời làm tăng chi phí điều trị. Tổ chức Y tế Thế giới nhấn mạnh rằng dự phòng đột quỵ, bao gồm cả phòng ngừa tái phát đột quỵ, mang lại nhiều lợi ích hơn cả điều trị cấp tính. Vì vậy, việc nghiên cứu và hiểu rõ về các yếu tố liên quan đến nguy cơ đột quỵ tái phát là vô cùng quan trọng để có những biện pháp dự phòng hiệu quả. Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định tỉ suất tái phát và các yếu tố liên quan, góp phần cung cấp thông tin hữu ích cho việc phòng ngừa.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Nghiên Cứu Đột Quỵ Tái Phát

Nghiên cứu về tái phát đột quỵ thiếu máu não là vô cùng quan trọng vì tỷ lệ tái phát cao, đặc biệt trong năm đầu sau đột quỵ ban đầu. Tái phát đột quỵ thường dẫn đến hậu quả nghiêm trọng hơn so với lần đầu, bao gồm tăng tỷ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị. Việc hiểu rõ về các yếu tố nguy cơ và cơ chế dẫn đến tái phát giúp các nhà khoa học và bác sĩ đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau đột quỵ.

1.2. Gánh Nặng Kinh Tế và Xã Hội Do Đột Quỵ Tái Phát

Đột quỵ tái phát không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân mà còn tạo ra gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Chi phí điều trị cho bệnh nhân đột quỵ tái phát thường cao hơn so với lần đầu do bệnh nhân có thể cần chăm sóc y tế dài hạn, phục hồi chức năng và hỗ trợ tâm lý. Ngoài ra, đột quỵ còn gây ra mất năng suất lao động, ảnh hưởng đến thu nhập của gia đình và đóng góp vào sự phát triển kinh tế của xã hội. Đầu tư vào nghiên cứu và phòng ngừa tái phát đột quỵ là một giải pháp hiệu quả để giảm gánh nặng này.

II. Yếu Tố Nguy Cơ Tái Phát Đột Quỵ Thiếu Máu Não Phân Tích

Nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định liên quan đến tái phát đột quỵ thiếu máu não. Các yếu tố này bao gồm yếu tố nhân khẩu học (tuổi tác, giới tính), tiền sử bệnh lý (cao huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ), lối sống (hút thuốc, chế độ ăn uống không lành mạnh), và các yếu tố sinh học (cholesterol máu cao, tăng đông máu). Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là chìa khóa để phòng ngừa tái phát đột quỵ. Theo các nghiên cứu, việc điều trị cao huyết áp, kiểm soát đường huyết, bỏ thuốc lá, và thay đổi chế độ ăn uống có thể làm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ tái phát. Nghiên cứu này sẽ tập trung phân tích các yếu tố này để xác định những yếu tố quan trọng nhất và đưa ra các khuyến nghị phù hợp.

2.1. Vai Trò Của Tăng Huyết Áp và Đái Tháo Đường

Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai yếu tố nguy cơ chính gây ra đột quỵ và tái phát đột quỵ. Huyết áp cao làm tăng áp lực lên thành mạch máu, gây tổn thương và xơ vữa động mạch, dẫn đến giảm lưu lượng máu đến não. Đái tháo đường làm tăng đường huyết, gây tổn thương các mạch máu nhỏ và làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông. Kiểm soát huyết áp và đường huyết tốt thông qua chế độ ăn uống, tập luyện và thuốc men là rất quan trọng để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.

2.2. Ảnh Hưởng Của Rung Nhĩ và Bệnh Tim Mạch

Rung nhĩ, một loại rối loạn nhịp tim, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trong tim, có thể di chuyển lên não và gây ra đột quỵ. Bệnh tim mạch, như xơ vữa động mạch và suy tim, cũng làm giảm lưu lượng máu đến não và tăng nguy cơ đột quỵ. Điều trị rung nhĩ bằng thuốc chống đông máu và can thiệp tim mạch có thể giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân có rung nhĩ.

2.3. Lối Sống và Các Yếu Tố Nguy Cơ Có Thể Thay Đổi

Lối sống đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ tái phát đột quỵ. Hút thuốc lá, uống nhiều rượu, chế độ ăn uống không lành mạnh (nhiều chất béo bão hòa, cholesterol và muối), và ít vận động thể lực đều làm tăng nguy cơ đột quỵ. Thay đổi lối sống bằng cách bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia, ăn uống lành mạnh, và tập thể dục thường xuyên có thể giúp giảm nguy cơ tái phát đột quỵ và cải thiện sức khỏe tổng thể.

III. Phương Pháp Đánh Giá và Phòng Ngừa Nguy Cơ Tái Phát Đột Quỵ

Việc đánh giá nguy cơ tái phát đột quỵ đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện, bao gồm khai thác tiền sử bệnh, khám lâm sàng, và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng. Các thang điểm đánh giá nguy cơ tái phát đột quỵ, như thang điểm ABCD2, có thể giúp bác sĩ xác định bệnh nhân có nguy cơ cao và cần được điều trị tích cực hơn. Phòng ngừa tái phát đột quỵ bao gồm điều trị các yếu tố nguy cơ, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu, và can thiệp phẫu thuật (ví dụ, phẫu thuật cắt bỏ mảng xơ vữa động mạch cảnh). Việc lựa chọn phương pháp phòng ngừa phù hợp cần dựa trên nguyên nhân gây ra đột quỵ và các yếu tố nguy cơ cụ thể của từng bệnh nhân.

3.1. Sử Dụng Thang Điểm ABCD2 Để Đánh Giá Nguy Cơ

Thang điểm ABCD2 là một công cụ đơn giản và hiệu quả để đánh giá nguy cơ đột quỵ sau cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA). Thang điểm này dựa trên các yếu tố như tuổi, huyết áp, đặc điểm lâm sàng, thời gian triệu chứng và đái tháo đường. Điểm số càng cao, nguy cơ đột quỵ trong những ngày và tuần sau đó càng lớn. Sử dụng thang điểm ABCD2 giúp các bác sĩ quyết định liệu bệnh nhân có cần nhập viện để theo dõi và điều trị thêm hay không.

3.2. Vai Trò Của Thuốc Chống Kết Tập Tiểu Cầu và Chống Đông Máu

Thuốc chống kết tập tiểu cầu, như aspirin và clopidogrel, và thuốc chống đông máu, như warfarin và các thuốc chống đông máu đường uống thế hệ mới (NOACs), đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa tái phát đột quỵ. Thuốc chống kết tập tiểu cầu ngăn chặn sự kết dính của tiểu cầu, giảm nguy cơ hình thành cục máu đông trong động mạch. Thuốc chống đông máu ngăn chặn sự hình thành cục máu đông trong tim và tĩnh mạch. Việc lựa chọn loại thuốc phù hợp cần dựa trên nguyên nhân gây ra đột quỵ và các yếu tố nguy cơ cụ thể của từng bệnh nhân.

3.3. Can Thiệp Phẫu Thuật và Các Biện Pháp Điều Trị Khác

Trong một số trường hợp, can thiệp phẫu thuật có thể cần thiết để phòng ngừa tái phát đột quỵ. Phẫu thuật cắt bỏ mảng xơ vữa động mạch cảnh (CEA) hoặc đặt stent động mạch cảnh có thể được thực hiện để cải thiện lưu lượng máu đến não ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh nặng. Các biện pháp điều trị khác, như kiểm soát huyết áp, đường huyết và cholesterol, cũng đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa tái phát đột quỵ.

IV. Nghiên Cứu Về Tỷ Lệ Tái Phát Đột Quỵ và Các Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu này tiến hành khảo sát trên một mẫu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại Đắk Lắk, Việt Nam. Mục tiêu chính là xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm) và xác định các yếu tố liên quan độc lập với nguy cơ tái phát. Các dữ liệu được thu thập bao gồm thông tin nhân khẩu học, tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ tim mạch, kết quả xét nghiệm, và thông tin về điều trị sau khi xuất viện. Các phương pháp thống kê được sử dụng để phân tích dữ liệu và xác định các yếu tố dự báo tái phát đột quỵ.

4.1. Mô Tả Chi Tiết Về Đối Tượng Nghiên Cứu và Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp và được điều trị tại các bệnh viện ở Đắk Lắk. Quá trình thu thập dữ liệu bao gồm việc xem xét hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân hoặc người thân, và thực hiện các xét nghiệm cần thiết. Các thông tin thu thập được bao gồm tuổi, giới tính, dân tộc, trình độ học vấn, tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ tim mạch, kết quả xét nghiệm máu và hình ảnh học, và thông tin về điều trị (thuốc men, phẫu thuật, phục hồi chức năng).

4.2. Phân Tích Thống Kê Để Xác Định Các Yếu Tố Dự Báo Tái Phát

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp, bao gồm phân tích đơn biến và đa biến. Phân tích đơn biến sẽ được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa từng yếu tố nguy cơ và tái phát đột quỵ. Phân tích đa biến sẽ được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan độc lập với tái phát đột quỵ, sau khi đã kiểm soát các yếu tố nhiễu. Các yếu tố dự báo tái phát đột quỵ sẽ được xác định dựa trên kết quả phân tích.

V. Kết Quả Nghiên Cứu và Ứng Dụng Trong Thực Hành Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm là đáng kể. Các yếu tố liên quan độc lập với nguy cơ tái phát bao gồm tiền sử đột quỵ hoặc TIA, tăng huyết áp không kiểm soát, và rung nhĩ. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu sau khi xuất viện có thể làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát. Kết quả này có thể được sử dụng để cải thiện các biện pháp phòng ngừa tái phát đột quỵ trong thực hành lâm sàng.

5.1. Tỷ Suất Tái Phát Tích Lũy Theo Thời Gian và Các Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu sẽ trình bày tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm khác nhau (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm). Các yếu tố liên quan đến tái phát đột quỵ sẽ được trình bày chi tiết, bao gồm cả các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (như tăng huyết áp, đái tháo đường) và các yếu tố không thể thay đổi được (như tuổi, tiền sử gia đình).

5.2. Ảnh Hưởng Của Điều Trị Sau Xuất Viện Đến Nguy Cơ Tái Phát

Nghiên cứu sẽ đánh giá ảnh hưởng của các biện pháp điều trị sau xuất viện, như sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu, đến nguy cơ tái phát đột quỵ. Kết quả sẽ cho thấy liệu việc tuân thủ điều trị có thể làm giảm nguy cơ tái phát hay không.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Đột Quỵ Tái Phát

Nghiên cứu này đã cung cấp thêm thông tin quan trọng về tỉ suất tái phát đột quỵ và các yếu tố liên quan tại Việt Nam. Kết quả này có thể được sử dụng để cải thiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị đột quỵ tái phát, giảm gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa mới, như sử dụng các loại thuốc mới và áp dụng các chương trình phục hồi chức năng toàn diện. Ngoài ra, cần có thêm các nghiên cứu về yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường liên quan đến nguy cơ đột quỵ tái phát.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Chính và Ý Nghĩa Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này đã xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy và các yếu tố liên quan quan trọng. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị đột quỵ tái phát tại Việt Nam.

6.2. Đề Xuất Các Hướng Nghiên Cứu Mới Trong Tương Lai

Các hướng nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa mới, nghiên cứu về yếu tố di truyền và môi trường, và phát triển các chương trình phục hồi chức năng toàn diện cho bệnh nhân đột quỵ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU TƯỚI MÁU NÃO Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống.

Những động mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis). Các mạch máu từ vòng nối này tỏa đi theo các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau [12], [73]. Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não.

Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn [22], [73]. Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng [12], [14], [73]: - Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua nhánh động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài. - Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất.

- Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa và sau để tưới máu cho vỏ não. Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng 4 - 10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn [172]. Đây thực sự là nguyên nhân sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [22], [73], [172]. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan.

(Nguồn: Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, special Edition, pp. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế thế giới thì đột quỵ là một tình trạng bệnh lý của não, khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não). Khái niệm đột quỵ không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não do chấn thương, nhiễm trùng hay u não [3], [4], [7], [14], [27].

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ Đột quỵ TMNCB chiếm khoảng 80 - 85% các trường hợp và thường được chia thành các nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Việc xác định các phân nhóm đó được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm dupplex ĐM cảnh- đốt sống và một số xét nghiệm khác. Các đặc điểm chính giúp phân loại được trình bày tóm tắt trong bảng 1. Cho đến nay, bảng phân loại này vẫn được dùng phổ biến trong các nghiên cứu [270], [279].

Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST Đặc điểm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Lâm sàng Rối loạn chức năng vỏ não hoặc tiểu não + + - +/- Hội chứng lỗ khuyết. - - + +/- Hình ảnh học Nhồi máu não (NMN) vỏ não, tiểu não, + + - +/- thân não hoặc dưới vỏ > 1,5 cm NMN dưới vỏ hoặc thân não < 1,5 cm - - +/- +/- Cận lâm sàng khác Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ + - - - Nguồn lấp mạch từ tim - + - - Bất thường khác - - - + Nguồn: Adams H. Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim; nhóm 3: Bệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân. Bên cạnh đó, đột quỵ TMNCB còn có thể được phân chia theo diễn tiến, bao gồm cơn thoáng thiếu máu não (TIA), thiếu sót thần kinh do TMNCB có hồi phục, đột quỵ TMNCB tiến triển và đột quỵ TMNCB hoàn thành [4], [14], [73].

Trong những năm gần đây, việc phân biệt TIA và đột quỵ TMNCB không còn 7 quá quan trọng nữa vì cơ chế sinh lý‎ bệnh và các biện pháp phòng ngừa đột quỵ tiếp theo gần như giống nhau giữa 2 nhóm [87]. Theo định nghĩa cổ điển, TIA là cơn mất chức năng thần kinh cấp tính do thiếu máu não cục bộ tạm thời, kéo dài không quá 24 giờ và phục hồi hoàn toàn, không để lại di chứng, [73], [93], [109]. Điểm khác biệt giữa TIA và đột quỵ ở chỗ là não có tổn thương thật sự hay không. Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật hình ảnh học sọ não hiện đại đã tạo ra những thay đổi lớn trong quan niệm về định nghĩa TIA bởi lẽ có một số trường hợp các triệu chứng thoái lui trong vòng 24 giờ nhưng vẫn có ổ tổn thương nhồi máu trên hình ảnh học.

Do đó, một định nghĩa về TIA dựa trên tổn thương mô học đã ra đời, đó là “một đợt rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ ở não, tủy sống, hoặc võng mạc, và không có bằng chứng của tổn thương nhồi máu não” [17], [93]. Mặc dù vậy, hiện tại vẫn còn có nhiều điểm tranh luận về định nghĩa này. Trên thực tế, cho đến nay hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều sử dụng định nghĩa cổ điển [87], [109]. Điều này có lẽ được giải thích bởi một số lý do: (1) khi áp dụng định nghĩa mới, hình ảnh học sọ não sẽ có vai trò chính.

Trong khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại chưa thực sự phổ biến (bao gồm cả CT Scan/MRI sọ não), đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Điều đó có thể dẫn đến một thực trạng là các thầy thuốc có thể bị nhầm lẫn trong việc xác định TIA hay đột quỵ nếu như không có chẩn đoán hình ảnh, (2) định nghĩa mới sẽ làm thay đổi tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ hiện mắc của đột quỵ hoặc TIA, từ đó sẽ tạo ra sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Vì vậy, chúng ta khó có thể so sánh trực tiếp với kết quả có được từ các nghiên cứu sử dụng định nghĩa trước đây [93]. Trong nghiên cứu này, để xác định tiền sử TIA của BN (với vai trò như là một yếu tố phơi nhiễm), chúng tôi đã dùng định nghĩa cổ điển.

Đột quỵ chảy máu não - Chảy máu trong não (bao gồm cả chảy máu não thất). - Chảy máu khoang dưới nhện. CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 1. Cơ chế tắc mạch 1.

Huyết khối tại chỗ Huyết khối tại chỗ là sự hình thành cục máu đông trong động mạch (ĐM) và tồn tại kéo dài dẫn đến tình trạng thiếu máu não cục bộ ứng với vùng phân bố của ĐM đó. Quá trình này thường được khởi đầu bởi sự rối loạn chức năng của tế bào nội mạc [73]. Nguyên nhân quan trọng nhất có liên quan đến cơ chế này là xơ vữa động mạch (XVĐM). Trong đó, mảng xơ vữa thường được tạo ra ở những ĐM lớn và trung bình, đặc biệt chỗ phân nhánh, ngoằn ngoèo hay chỗ hội tụ lại, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc nhánh bàng hệ [14].

Riêng đối với các ĐM cấp máu cho não thì vị trí thường gặp là tại gốc hoặc chỗ chia đôi của các ĐM lớn trong và ngoài sọ, bao gồm gốc và chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung, đoạn đầu của ĐM cảnh trong, đoạn đầu của ĐM não giữa, gốc ĐM đốt sống hay đoạn đầu của ĐM thân nền, đỉnh ĐM thân nền, và hiếm gặp hơn là ĐM não trước [4], [73], [172]. Thông thường, tại vị trí của mảng xơ vữa, cục huyết khối được thành lập và ngày càng lớn dần rồi gây tắc mạch máu tại chỗ. Bên cạnh đó, còn có một số nguyên nhân khác cũng có thể gây ra đột quỵ TMNCB theo cơ chế này như bóc tách động mạch, chèn ép từ bên ngoài, loạn sản cơ sợi, bệnh mạch máu do phóng xạ,… [4], [86], [172]. Lấp mạch não Có 3 nguồn gây lấp mạch quan trọng, bao gồm từ tim, ĐM đến ĐM và lấp mạch đảo nghịch.

Trong đó, thành phần gây lấp mạch được tạo ra từ nhiều nơi khác nhau trong hệ tim mạch. Thông thường chúng di chuyển theo hướng dòng chảy tới các mạch máu ngoại vi ở xa tâm, có đường kính nhỏ hơn, rồi gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn ĐM đó, mà phổ biến nhất là ĐM não giữa. Ngoài ra, còn có một số nguồn lấp mạch khác như khí, mỡ, vết sùi do vi trùng và không do vi trùng, mảnh canxi hóa,…[73], [86], [172]. 9 * Lấp mạch từ tim Lấp mạch từ tim chiếm khoảng 15 - 20% trong các loại đột quỵ TMNCB và vị trí thường xảy ra nhất là ĐM não giữa [86], [172].

Trên lâm sàng, việc xác định nguồn gốc gây lấp mạch là một vấn đề vô cùng quan trọng. Các thành phần gây lấp mạch từ tim thường là các cục huyết khối được hình thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên trái, song chúng ta cũng có thể gặp các thành phần gây lấp mạch từ tim khác, bao gồm mảnh canxi hóa, u (u nhầy nhĩ trái), vết sùi nhiễm trùng,…[73], [172]. Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim Nhóm có nguy cơ lấp mạch cao Nhóm có nguy cơ lấp mạch vừa ♦ Rung nhĩ ♦ Sa van hai lá ♦ Rung nhĩ + hẹp van hai lá ♦ Hẹp van hai lá không có rung nhĩ ♦ Van tim nhân tạo ♦ Còn lỗ bầu dục ♦ Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ♦ Phình mạch vách liên nhĩ ♦ Hội chứng suy nút xoang ♦ Cản âm tự phát trong nhĩ ♦ Nhồi máu cơ tim < 4 tuần ♦ Vôi hóa vòng van hai lá ♦ Huyết khối thất trái ♦ Rung nhĩ đơn độc hoặc cuồng nhĩ ♦ U nhầy nhĩ trái ♦ Nhồi máu cơ tim > 4 tuần ♦ Vô động thất trái ♦ Giảm động thất trái ♦ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ♦ Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng ♦ Bệnh cơ tim giãn nỡ. ♦ Dòng xoáy nhĩ trái ♦ Suy tim sung huyết.

Phần lớn các thành phần gây lấp mạch làm tắc nghẽn ĐM não giữa, ĐM não sau hoặc các nhánh của chúng. Các cục huyết khối có thể đủ lớn để làm tắc nhánh gốc ĐM não giữa (3 - 4 mm), nhưng cũng có thể rất nhỏ để gây tắc các ĐM nhỏ ở vỏ não và tầng sâu của não bộ (các ĐM xuyên).