Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về đột quỵ não 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989): "TBMN là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng của não phần lớn nguyên nhân do mạch máu. Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ diễn biến có thể tử vong hoặc để lại di chứng" [1] Từ 1990 đến nay TBMN được thay bằng ĐQN và được TCYTTG định nghĩa: ''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não''[9].
Phân chia các thể lâm sàng ĐQN có 2 thể chính [9]. - Nhồi máu não: Là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não. - Đột qụy chảy máu não: Là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào trong tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra triệu chứng thần kinh tương ứng TBMN (ĐQN) được phân loại theo bảng phân loại Quốc tế các bệnh tật (ICD - X, 1992) [3].60: Chảy máu dưới nhện.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não.
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não 1. Đặc điểm giải phẫu Não được tưới máu bởi hai hệ thống ĐM xuất phát từ ĐM chủ là hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ thống có 2 ĐM giống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [11]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.
Tuần hoàn động mạch não - Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não giữa, ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trước. Mỗi ĐM não chia làm 2 loại ngành [4]: + Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não. + Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não. Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trước) và ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot - nhánh của ĐM não giữa) Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc lập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có câu trúc tận cùng.
- Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm: + Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa + Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên. + Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bên mới đi vào sâu. - Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả với 3 mức lớn: + Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt sống với nhau. + Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 6 + Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) với nhau.
Bình thường hệ thống nối thông này không hoạt động. Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn lộn từ khu vực mạch máu vòng sang khu vực của mạch máu khác. Khi có biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồn máu tưới bù cho bên bị tổn thương. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐQN 1.
Nguyên nhân * Nguyên nhân chảy máu não: - Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là chảy máu não. - Nguyên nhân hay gặp của chảy máu não là: tăng huyết áp, vỡ phình mạch, chấn thương, các bệnh lý gây chảy máu,… * Nguyên nhân nhồi máu não: huyết khối ĐM là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông và (hoặc) rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc ĐM não, xãy ra ngay tại vị trí ĐM bị tổn thương [11]. - Một số nguyên nhân hay gặp gây NMN: tăng huyết áp (THA); Xơ vữa ĐM; Rối loạn mỡ máu (RLMM); Bệnh tim mạch; ĐTĐ; Nghiện rượu và thuốc lá.
- Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây NMN như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit ở nam giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trường dao động. Có ba nguyên nhân gây NMN chủ yếu, bao gồm: huyết khối mạch, tắc mạch và co mạch. Cơ chế bệnh sinh ĐQN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 7 Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây ĐQN là cơ chế nghẽn mạch (thường do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học [4] [11]. ĐQN do huyết khối mạch não * Cơ chế nghẽn mạch - Cơ chế cục tắc huyết khối: Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp.
Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở BN rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim hoặc bất thường van tim. Mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng xơ vữa vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ. Các cục tắc từ ĐM đến ĐM được hình thành từ những mảng xơ vữa có đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin. Các cục tắc từ tim đến ĐM thường cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập.
Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh calci hóa, mỡ hoặc khí. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 8 Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như ĐM não giữa, hiếm hơn là ĐM não trước. Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành ĐM, nơi đó hình thành những mảng xơ vữa trong thành ĐM làm hẹp đường kính lòng mạch. Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia ĐM cảnh cũng như gốc các ngành lớn của ĐM não trong sọ và các ĐM đường kính 50 - 400 µm.
- Cơ chế khác gây nghẽn mạch: Một bất thường khác của ĐM cũng gây tắc đó là viêm ĐM hoặc phình ĐM làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch. Co thắt ĐM trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn THA, cơn đau đầu migren cũng có thể gây thiếu máu não * Cơ chế huyết động học - Giảm tưới máu cục bộ: Trong trường hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong (đoạn ngoài sọ) gây giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70% lòng mạch, và phần đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm.
Trong một số trường hợp, nhất là ở người già và người THA, những uốn khúc ĐM cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu não ở một số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng vị trí. Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc não. Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như hẹp ĐM dưới đòn trước chỗ tách ra của ĐM đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là "hội chứng cướp máu" ĐM dưới đòn. - Giảm tưới máu toàn bộ: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 9 Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tưới máu não bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ trong não.
Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ và thời gian. Nếu giảm huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợp ngừng tim có thể gây tổn thương nhu mô não trầm trọng. Chẩn đoán đột quỵ não - Lâm sàng: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organization) (1990) [9]. + Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần.
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú. + Các triệu chứng tồn tại > 24 h. + Không do chấn thương. - Cận lâm sàng: Nhồi máu não: dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ xác định là nhồi máu não.
Hình ảnh tổn thương trên phim CLVT hay cộng hưởng từ là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định NMN. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www. Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim chụp CLVT Chảy máu não: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ xác định là chảy máu não. Hình ảnh chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính 1.
Độ nặng của ĐQN trên lâm sàng và cận lâm sàng 1. Diễn tiến và tiên lượng của ĐQN Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối thấp nhưng hay tái phát và khi tái phát thì tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn nhiều. Những BN nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn nhưng đa số để lại di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa người với tư thế Wernicke - Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não. Các yếu tố tiên lượng nặng của ĐQN - Tuổi trên 70.
- Rối loạn ý thức. - Độ nặng và rộng của vùng não tổn thương. - Bệnh tim kết hợp. - Tiểu sử ĐQN.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www. Cách đánh giá thang điểm NIHSS Độ nặng đột quỵ đánh giá bằng thang điểm NIHSS, đây là thang điểm đánh giá độ nặng của tổn thương thần kinh trong đột quỵ thiếu máu não, với điểm số từ 0 tới 42 điểm (phụ lục B), điểm càng cao thì tổn thương thần kinh càng nặng.