ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật cũng thay đổi; tỷ lệ các bệnh truyền nhiễm giảm, tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm gia tăng liên tục ở mức cao; các bệnh lý liên quan đến sinh đẻ chiếm tỷ lệ cao trong tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam [1]. Bất thƣờng sinh sản (BTSS) là hiện tƣợng làm giảm cơ hội sinh ra một đứa trẻ khỏe mạnh (không có khả năng có thai, kết thúc thai sớm, sinh con dị tật bẩm sinh (DTBS), chết sơ sinh, chậm phát triển trí tuệ, v.) [2]; đây là tình trạng bệnh lý thƣờng gặp, ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống, trong đó DTBS, sẩy thai (ST) và thai chết lƣu (TCL) thƣờng đƣợc chú ý. Có nhiều nguyên nhân của BTSS: do di truyền; do tác động của các tác nhân bất lợi từ môi trƣờng nhƣ vật lý, hóa học và sinh vật học là phổ biến nhất [3]. Ở Việt Nam, nguyên nhân BTSS do chất độc hóa học trong chiến tranh (CĐHHTCT) cũng đã đƣợc nhiều tác giả đề cập [4].
Phù Cát là một huyện duyên hải miền Trung, có đồng bằng và vùng núi, nơi có sân bay Phù Cát - đƣợc xác định là điểm nóng Dioxin ở Việt Nam [5]; đồng thời các khu vực miền núi của huyện cũng là nơi từng bị rải CĐHHTCT. Năm 2011, dân số trung bình của huyện là 189.500 ngƣời, tỷ suất sinh thô 16,4%0 [6]. Ở Việt Nam, việc ghi nhận thông tin về BTSS còn hạn chế, nên chƣa có nhiều số liệu dịch tễ học có chất lƣợng về vấn đề sức khỏe này [8]. Các BTSS không đƣợc cập nhật liên tục nên không đánh giá đúng mức sự phát sinh của nó vì thế các biện pháp can thiệp thƣờng bị bỏ quên, muộn, hiệu quả thấp, đôi khi để lại những biến chứng.
Các DTBS lại rất khó điều trị, khắc phục; hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào việc phát hiện sớm các dị tật này; nếu đƣợc phát hiện sớm, can thiệp sớm thì hiệu quả điều trị tốt hơn nhiều, các biện pháp phòng ngừa tái phát ở các cá thể tiếp theo trong gia đình cũng kịp thời hơn [9]. Vậy sau hơn 10 năm tình hình BTSS ở Phù Cát nhƣ thế nào? Làm thế nào để ghi nhận thông tin về BTSS một cách có hệ thống, kịp thời nhằm cung cấp các số liệu dịch tễ học để có cơ sở lập kế hoạch cũng nhƣ hoạch định các chính sách y tế nhằm giảm BTSS ở cộng đồng còn ô nhiễm với CĐHHTCT. Để trả lời những vấn đề đặt ra ở trên, đề tài “Nghiên cứu thực trạng một số bất thƣờng sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình Định và thử nghiệm ghi nhận bất thƣờng sinh sản ở cộng đồng” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả tỷ lệ bất thƣờng sinh sản (sẩy thai, thai chết lƣu, dị tật bẩm sinh) và một số yếu tố liên quan đến bất thƣờng sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình Định.
Thử nghiệm ghi nhận một số thông tin về bất thƣờng sinh sản ở cộng đồng. Giả thuyết nghiên cứu: - Tỷ lệ BTSS ở huyện Phù Cát vẫn ở mức cao, nhất là vùng sân bay (xã Cát Tân); có nhiều yếu tố liên quan đến BTSS ngoài yếu tố Dioxin. - Khả năng ghi nhận thông tin về BTSS ở cộng đồng dựa vào y tế cơ sở so với hệ thống thống kê báo cáo hiện hành của ngành y tế. Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN BẤT THƢỜNG SINH SẢN Có nhiều cách tiếp cận với khái niệm BTSS (Adverse Reproductive Outcomes), nhƣng các khái niệm về BTSS theo các tác giả khác nhau đều có các đặc điểm sau [2],[3],[7]: - Đây là những bất thƣờng có nguyên nhân từ trƣớc khi sinh. - Những bất thƣờng này có thể biểu hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào, mức độ hoá sinh hoặc mức độ phân tử. - Những bất thƣờng này có thể biểu hiện trƣớc sinh, ngay từ khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn. Các nhóm bất thƣờng sinh sản Xét về mặt sinh sản, BTSS bao gồm vô sinh và bất thƣờng thai sản (Adverse Pregnancy Outcomes).
Bất thƣờng thai sản thƣờng biểu hiện ở các dạng bệnh lý sau đây [2],[3],[7]: - ST sớm hoặc ST muộn; - TCL; - Thai trứng; - Chửa ngoài tử cung; - Thai chậm phát triển trong tử cung; - Đẻ non; - Sơ sinh nhẹ cân; - Thai già tháng; - DTBS; - Chết sơ sinh; - Chậm phát triển tâm thần và thể chất, v. Tùy theo quan điểm của mỗi tác giả mà có cách sắp xếp các dạng BTSS vào các nhóm khác nhau, cũng tùy theo sự quan tâm của từng tác giả mà một số dạng BTSS nào đó đƣợc đề cập. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đề cập đến 3 dạng của BTSS đó là ST, TCL và DTBS. Sẩy thai Có nhiều quan niệm về ST khác nhau tùy theo từng nƣớc, chủ yếu khác nhau về quy định đối với thời gian mang thai.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), ST là hiện tƣợng kết thúc quá trình thai nghén một cách tự nhiên trƣớc khi thai nhi đạt tới độ tuổi có thể sống bên ngoài tử cung; đó là sự trục xuất hoặc tống ra của phôi thai hoặc thai nhi có trọng lƣợng < 500 gam (tƣơng ứng với tuổi thai < 22 tuần) [10]. Theo hƣớng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam, ST là trƣờng hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trƣớc 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) [11]. Nhƣ vậy, đối với thời gian mang thai, Việt Nam áp dụng định nghĩa của TCYTTG. Ở Mỹ có một số định nghĩa liên quan đến ST nhƣ sau [12]: - ST sinh hóa: ST sau khi đã có dấu hiệu sinh hóa về sự tồn tại của thai.
- ST sớm: ST trong 3 tháng đầu, sau khi đã có dấu hiệu về mặt mô học hoặc có hình ảnh trên siêu âm. - ST tự nhiên: ST < 20 tuần tuổi tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối. - Sẩy thai liên tiếp (STLT): ST từ hai hoặc hơn hai lần kế tiếp nhau. Thai chết lưu Có nhiều quan niệm về TCL khác nhau tùy theo từng nƣớc, chủ yếu khác nhau về quy định đối với thời gian mang thai và trọng lƣợng thai.
Theo TCYTTG, TCL là thai chết trƣớc khi trục xuất hoàn toàn khỏi ngƣời mẹ không phân biệt thời gian mang thai. Ba tiêu chuẩn để chẩn đoán TCL của TCYTTG là trọng lƣợng thai tối thiểu 500 gam, tuổi thai ≥ 22 tuần và chiều dài thai đo từ đỉnh đầu đến gót chân ít nhất 25 cm. Tuy nhiên, trong thực tế tuổi thai thƣờng đƣợc dùng để tính toán các chỉ số về TCL. TCYTTG phân loại TCL muộn có trọng lƣợng ≥ 1.000 gam hoặc > 28 tuần tuổi và TCL sớm có trọng lƣợng từ 500 đến dƣới 1.000 gam hoặc từ 22 - 28 tuần tuổi [10].
Theo hƣớng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam hiện nay, thai chết trong tử cung là tất cả các trƣờng hợp thai bị chết khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên cho đến trƣớc khi chuyển dạ [11]. Theo một số tác giả của Việt Nam, thai chết lƣu là thai chết và lƣu trong buồng tử cung trên 48 giờ [13]. Vì các mục đích so sánh và khả năng chăm sóc sơ sinh, các định nghĩa có tính pháp lý về TCL ở các quốc gia rất khác nhau, thƣờng yêu cầu ghi nhận trƣờng hợp TCL ở một số độ tuổi thai nào đó (12, 16, 20, 22, 24, 26 hoặc 28 tuần) và cân nặng (350, 400, 500, hoặc 1000 gam). Ngay cả ở một nƣớc, ví dụ ở các các tiểu bang Hoa Kỳ có tám định nghĩa TCL khác nhau trên cơ sở kết hợp giữa tuổi thai và trọng lƣợng thai [14],[15],[16].1 giới thiệu định nghĩa TCL ở một số nƣớc đƣợc tiếp cận theo tuổi thai và trọng lƣợng thai.
Định nghĩa thai chết lƣu ở một số nƣớc Nƣớc Tuổi thai Trọng lƣợng thai Đức [14] Không có thông tin ≥ 500 gam Na Uy [14] ≥ 12 tuần Không có thông tin Hà Lan [14] ≥ 16 tuần Không có thông tin Úc [17] ≥ 20 tuần Hoặc ≥ 400 gam Canada [18] ≥ 20 tuần Hoặc ≥ 500 gam Pháp [14] ≥ 22 tuần Hoặc ≥ 500 gam Hungary [14] ≥ 24 tuần Hoặc ≥ 500 gam Tây Ban Nha [14] ≥ 26 tuần Không có thông tin Thụy Điển [14] ≥ 28 tuần Không có thông tin 1. Dị tật bẩm sinh DTBS là những bất thƣờng về cấu trúc, chức năng bao gồm các rối loạn chuyển hóa có mặt lúc mới sinh [10]. Về mặt lâm sàng, DTBS có thể phát hiện ngay từ lúc sinh hoặc có thể đƣợc chẩn đoán muộn hơn [19]. Có nhiều cách phân loại DTBS [3], sau đây giới thiệu phân loại theo hệ thống của từng cơ quan theo ký hiệu quốc tế của ICD - 10 [10]: - Dị tật của hệ thần kinh (Q00 - Q07).
- Dị tật của mắt, tai, mặt và cổ (Q10 - Q18). - Dị tật của hệ tuần hoàn (Q20 - Q28). - Dị tật của hệ hô hấp (Q30 - Q34). - Khe hở môi, khe hở vòm miệng (Q35 - Q37).
- Các dị tật khác của hệ tiêu hóa (Q38 - Q45). - Dị tật của cơ quan sinh dục (Q50 - Q59). - Dị tật của hệ thống tiết niệu (Q60 - Q64). - DTBS và biến dạng của hệ thống cơ xƣơng (Q65 - Q79).
- Những DTBS khác (Q80 - Q89). - Rối loạn nhiễm sắc thể không xếp loại ở chỗ khác (Q90 - Q99). - Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (E70 - E90). - Một số DTBS xếp ở các hệ cơ quan khác nhau.
Nguyên nhân chung của bất thƣờng sinh sản Trong thế kỷ XX, nhiều nguyên nhân của BTSS đƣợc nhận biết, chúng rất nhiều và phức tạp. Từng dạng BTSS có các nguyên nhân đặc thù riêng, nhƣng các BTSS đều có các nguyên nhân chung của nó. Có nhiều cách phân loại nguyên nhân BTSS, tuy nhiên các nguyên nhân đƣợc biết có thể chia thành các nhóm sau [3],[19]: 1. Bất thường sinh sản do rối loạn vật chất di truyền BTSS do các rối loạn di truyền có thể xếp thành 3 nhóm sau đây: - Do đột biến nhiễm sắc thể Đột biến nhiễm sắc thể (NST) làm thay đổi về số lƣợng hoặc cấu trúc của NST mà kết quả làm tăng hoặc giảm vật liệu di truyền.
Đột biến NST có thể xảy ra ở NST thƣờng hay NST giới tính. Ví dụ hội chứng Down là do thêm một nhiễm sắc thể 21 (trisomy 21), là bất thƣờng NST thƣờng gặp nhất ở ngƣời, đƣợc Langdon Down mô tả lâm sàng vào năm 1866 và đã trở thành DTBS đầu tiên đƣợc cho là rối loạn NST [3],[19].