Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng 1. Khái niệm, phân loại 1.
Khái niệm và đặc điểm bỏng Bỏng là một loại tổn thương/chấn thương hoặc vết thương do những yếu tố không phải cơ học mà do yếu tố nhiệt (nóng/lạnh), hóa, bức xạ (ion hóa, không ion hóa. Trong đó bỏng do nhiệt là chủ yếu. Bỏng là tổn thương hay gặp. Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 2 triệu người (khoảng 1% dân số) bị bỏng, trong đó có 70.000 phải vào viện điều trị nội trú.
Hậu quả do bỏng rất nặng nề, trên thế giới mỗi năm có 206.000 người tử vong do bỏng, trong đó 2/3 là ở các nước đang phát triển [1]. Việt Nam là nước đang phát triển, do đó người dân có nguy cơ bỏng cao hơn so với các nước phát triển. Bỏng được coi là một bệnh với các giai đoạn khác nhau, giai đoạn phản ứng cấp tính (trong 48 - 72 giờ đầu) với đặc trưng là sốc bỏng, giai đoạn nhiễm trùng – nhiễm độc cùng các biến chứng (từ ngày thứ 3 tới ngày 60 sau bỏng), giai đoạn phục hồi [1]. Trong giai đoạn nhiễm trùng nhiễm độc có quá trình viêm, nhiễm trùng tại chỗ, lân cận và toàn thân.
Các cơ quan, đặc biệt là gan, thận chịu tác động của nhiễm độc – nhiễm trùng, xuất hiện các rối loạn chức năng và tổn thương thực thể, tạo vòng xoắn bệnh lý và làm bệnh bỏng nặng hơn. Hiện nay thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc là thời kỳ có tỷ lệ có biến chứng và tử vong cao nhất [1]. Diện tích và độ sâu bỏng: Để đánh giá, tiên lượng bỏng thì diện tích và độ sâu bỏng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Để tính diện tích bỏng có thể áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như phương pháp Blokhin, phương pháp con số 9 của Pulaski EJ, Tennison CW và Walace A.
Ở Việt Nam Lê Thế luan an 4 Trung đề xuất phương pháp 1 - 3 - 6 - 9 – 18 [1]. Độ sâu bỏng thường được chia thành hai nhóm gồm bỏng nông - bỏng độ I, II và III; (tổn thương một phần da -(partial thichness burn) và bỏng sâu - bỏng độ IV và V (toàn bộ da - full thickness burn) [1]. Bỏng càng rộng, độ sâu càng lớn thì bệnh bỏng càng nặng. Với cùng diện tích bỏng thì trẻ em (< 15 tuổi) hoặc người già (>65 tuổi) sẽ tiên lượng nặng hơn do đó chỉ tiêu đánh giá mức độ nặng khác nhau giữa người trưởng thành và trẻ em, người già [1].
Các tổn thương do bỏng gây ra tình trạng ức chế miễn dịch, dẫn tới việc bệnh nhân (BN) bỏng dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn. Tổn thương bỏng làm mất lớp da che phủ, bảo vệ cơ thể do đó tạo điều kiện cho sự xâm nhập của mầm bệnh. Chấn thương bỏng gây một stress mạnh, gây tăng tiết các chất adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol là các chất gây ức chế các cơ quan lympho trong cơ thể; hoại tử bỏng là nguồn sinh sản ra nhiều chất gây suy giảm miễn dịch như các kháng thể tự thân từ mô bỏng, các đa peptit gây ức chế miễn dịch, postaglandin (PG) đặc biệt là PGE2 là chất gây ức chế miễn dịch mạnh. Suy giảm miễn dịch xuất hiện sớm, kéo dài trong suốt quá trình điều trị, có thể tự phục hồi nhưng cũng có thể phát triển nặng hơn, thậm chí thành trạng thái xóa bỏ miễn dịch, tạo điều kiện cho mầm bệnh phát triển [1].
Khái niệm và vai trò y học của nấm Theo phân loại hiện nay nấm (fungi) được coi là một giới riêng, có những đặc điểm sau đây: Là những sinh vật có nhân thực, có thành tế bào, dị dưỡng (heterotrophic) và sinh sản bằng bào tử [5], [6]. Nấm có thể có kích thước lớn (nấm rơm, mộc nhĩ.) hay kích thước rất nhỏ, phải quan sát dưới kính hiển vi gọi là vi nấm. Nấm có hai bộ phận chính là bộ phận sinh dưỡng và bộ phận sinh sản. Dựa vào hình thể bộ phận sinh dưỡng vi nấm được gọi là nấm men hoặc nấm sợi.
Nấm men: Có cấu tạo đơn bào, hình cầu hoặc trái xoan, kích thước 3 - 15 µm; khuẩn lạc nấm men luan an 5 thường nhẵn, giống khuẩn lạc của vi khuẩn. Nấm sợi gồm những sợi nấm có cấu tạo đa bào, có loại sợi không vách ngăn (thường có đường kính lớn trên 5 µm), có loại có vách ngăn (thường nhỏ, 2 - 4 µm). Bộ phận sinh sản là nhiều loại bào tử với hình thể, kích thước rất đa dạng [5], [6]. Phần lớn nấm sống trong đất, trên các chất hữu cơ ở môi trường, ví dụ Aspergillus, Fusarium.
sinh ra các bào tử phát tán đến môi trường mới gặp điều kiện thuận lợi lại có thể nẩy mầm, phát triển. Một số nấm có thể sống hội sinh ở người và động vật; ví dụ có thể phát hiện một số loài nấm men Candida như C. ở bề mặt niêm mạc, da của người bình thường. Do đó người có thể nhiễm nấm từ môi trường bên ngoài, qua đường hô hấp, tiêu hóa, qua các vết thương hở (như tổn thương bỏng), hoặc nấm hội sinh trong cơ thể [5], [6].
Trừ một vài loại nấm như nấm da (dermatophytes) sống ký sinh bắt buộc, phần lớn nấm ký sinh gây bệnh ngẫu nhiên. Chỉ một số ít nấm có khả năng gây bệnh ở người bình thường còn hầu hết nấm chỉ có khả năng gây bệnh ở những người có yếu tố nguy cơ (suy giảm khả năng bảo vệ của cơ thể). Cơ chế bảo vệ của cơ thể gồm cơ chế bảo vệ không đặc hiệu như sự toàn vẹn của da, niêm mạc, hệ các vi sinh vật hội sinh, các tế bào thực bào., các immunoglobulins và bổ thể đóng vai trò opsonin. Cơ chế bảo vệ đặc hiệu gồm các đáp ứng tế bào và dịch thể.
Trong số các yếu tố bảo vệ, da có vai trò đặc biệt quan trọng trong ngăn chặn và tiêu diệt tác nhân gây bệnh xâm nhập cơ thể [5], [6]. Phân loại bệnh nấm: Có nhiều cách phân loại bệnh nấm. Theo dịch tễ học bệnh được chia thành bệnh nấm lưu hành (endemic: Bệnh do nấm Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum) và bệnh cơ hội (opportunistic: Candida, Aspergillus, Cryptococcus). Theo hình thái nấm bệnh được phân thành bệnh do nấm men, bệnh do nấm sợi và bệnh do nấm luan an 6 lưỡng dạng.
Thông thường nhất là phân loại theo tổn thương giải phẫu, có thể phân thành hai loại chính là bệnh nấm ở da và bệnh nấm dưới da - nội tạng [5], [6]. Thuật ngữ bệnh nấm xâm lấn thường được dùng để chỉ nhiễm nấm huyết và các trường hợp nấm xâm lấn các cơ quan nội tạng. Candida và Aspergillus là những tác nhân thường gặp nhất trong số các căn nguyên bệnh nấm xâm lấn. Khái niệm, phân loại nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng Một bệnh nhân (BN) được chẩn đoán nhiễm nấm khi phát hiện được nấm từ bất kỳ vị trí nào trên cơ thể.
- Phân loại Nhiễm nấm được phân loại theo nhiều cách khác nhau, phần lớn các tác giả phân loại nhiễm nấm theo mức độ tổn thương để làm cơ sở cho việc áp dụng các biện pháp can thiệp khác nhau tùy thuộc mức độ nhiễm nấm. Nhiễm nấm ở BN bỏng thường được chia thành ba nhóm là Nấm phát triển/ô nhiễm nấm/nhiễm nấm xâm thực (fungal colonization - FC) khi phân lập được nấm trên bề mặt vết bỏng hay các vị trí có nấm hoại sinh khác (dịch hô hấp, phân, nước tiểu.); Nhiễm nấm vết thương/bỏng (fungal wound infection - FWI) khi nấm xâm lấn xuống tổ chức sống tại vết thương; Nhiễm nấm huyết (fungemia) khi phân lập được nấm trong máu [7]. Thuật ngữ nhiễm nấm xâm lấn/xâm nhập gồm hai mức độ là nhiễm nấm vết thương và nhiễm nấm huyết. Tỷ lệ nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng Do mất hàng rào bảo vệ, rối loạn miễn dịch toàn thân và tại chỗ… nên nhiễm trùng bỏng gần như là một quy luật và vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở BN bỏng [8].
Tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực Đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau, đặc biệt là nhiễm nhiễm nấm xâm thực ở BN nằm ở các đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Một nghiên cứu tại Italia trên những BN nằm ở ICU thấy 70,6% BN đã nhiễm nấm ngay khi nhập ICU, tỷ lệ này tăng lên 92,3% vào ngày 15, chỉ số nấm xâm thực (CI) cũng tăng từ 0,34 (ngày 0) lên 0,6 (ngày 15) [9]. Các nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực ở BN bỏng còn chưa nhiều. Tỷ lệ nhiễm Candida ở BN bỏng dao động từ 30–63% [10].
NC của Sharma S trên 50 BN bỏng thấy tỷ lệ nhiễm nấm trên bề mặt vết bỏng là 26% [13]. Tỷ lệ nhiễm nấm vết thương Chẩn đoán nhiễm nấm vết thương đòi hỏi phải thực hiện sinh thiết vết bỏng, nhuộm mô bệnh học và phát hiện nấm xâm lấn tới vùng mô lành, giúp phân biệt được nấm ô nhiễm trên bề mặt vết thương và nấm xâm lấn [8]. Tuy nhiên, do là kỹ thuật xâm nhập nên ít được tiến hành. Do đó các nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm nấm vết thương trên BN bỏng còn tương đối ít.
Tỷ lệ nhiễm nấm vết thương bỏng dao động theo nhiều nghiên cứu khác nhau, có thể từ 2 – 20%. Nghiên cứu của Horvath và cộng sự (2007) trên 2651 BN bỏng nhiệt điều trị tại một trung tâm bỏng ở Mỹ phát hiện 54 BN (2%) nhiễm nấm vết thương [7]. Một NC ở châu Á trên BN bỏng thấy nhiễm nấm vết thương 10% [15] tuy nhiên tỷ lệ này có thể lên tới 36% ở tuần thứ 4 [16]. Rosanova luan an 8 và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân bỏng trẻ em phát hiện 23 bệnh nhân nhiễm nấm vết thương (20,9%) [17].
Tỷ lệ nhiễm nấm huyết Tỷ lệ nhiễm nấm huyết khoảng 3–5% bệnh nhân bỏng [10]. Tuy nhiên ở trẻ em Rosanova và cộng sự (2013) thông báo tỷ lệ nhiễm nấm huyết là 18,18% [17]. Tại Việt Nam Phạm Phước Tiến (2015) NC tại bệnh viện Chợ Rẫy thấy tỉ lệ dương tính của nấm trong các mẫu cấy máu từ bệnh nhân bỏng ngày càng tăng, từ 3,8% (2012) đến 8,3% (2013) và 27,5% (2014) [18]. Nấm xâm thực ở bề mặt vết thương ít ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong nhưng nhiễm nấm xâm lấn làm tăng nguy cơ tử vong, không phụ thuộc vào diện tích, độ sâu, tuổi của BN [7].
Theo một số tác giả, tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm vết thương rất cao, 74,5% [14]; 30–90% [10]. Tỷ lệ tử vong ở BN nhiễm nấm huyết có thể tới 71% [19]. Do đó vấn đề dự phòng, điều trị nhiễm nấm xâm lấn trên BN bỏng rất cần được quan tâm.