Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại bệnh viện bỏng quốc gia 2017 2019

Luận án tiến sĩ phân tích dịch tễ học và hiệu quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng tại bệnh viện bỏng quốc gia giai đoạn 2017-2019.

• Tác giả: Đinh Xuân Quang
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Trần Anh
• Trường học: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Dịch Tễ Học Và Kết Quả Điều Trị Nhiễm Nấm Trên Bệnh Nhân Bỏng Nặng Tại Bệnh Viện Bỏng Quốc Gia (2017 – 2019)
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng
• 1.1.1. Khái niệm, phân loại
• 1.1.2. Tỷ lệ nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng
• 1.1.3. Yếu tố liên quan nhiễm nấm
• 1.2. Kỹ thuật định danh và thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng
• 1.2.1. Kỹ thuật định danh loài nấm
• 1.2.2. Thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng
• 1.2.3. Một số nghiên cứu về thành phần loài nấm ở Việt Nam
• 1.3. Độ nhạy của nấm với một số thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng
• 1.3.1. Các nhóm thuốc kháng nấm
• 1.3.2. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm
• 1.3.3. Điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1: xác định tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 xác định thành phần loài nấm phân lập được ở bệnh nhân bỏng nặng
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3 xác định độ nhạy của nấm và đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 2.3.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu xác định độ nhạy của nấm
• 2.3.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 3.1.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Tỷ lệ nhiễm nấm
• 3.1.3. Các yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 3.2. Kết quả nghiên cứu thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 3.2.1. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm thực
• 3.2.2. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm lấn
• 3.3. Kết quả nghiên cứu xác định độ nhạy của nấm và đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 3.3.1. Kết quả xác định độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm
• 3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 4. CHƯƠNG 4: Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 4.1. Tỷ lệ nhiễm nấm
• 4.2. Các yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 4.3. Thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 4.3.1. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm thực
• 4.3.2. Thành phần loài gây nhiễm nấm xâm lấn
• 4.4. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• 4.4.1. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm
• 4.4.2. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về dịch tễ học nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng

Nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ năm 2017 đến 2019 đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm nấm trong nhóm bệnh nhân này là rất cao. Bỏng là một tổn thương phức tạp, thường dẫn đến suy giảm miễn dịch, tạo điều kiện cho nấm phát triển. Theo thống kê, nhiễm nấm là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng. Các loài nấm như Candida và Aspergillus thường gặp trong các trường hợp này. Việc xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm là rất cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Tình hình nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng

Tình hình nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng cho thấy sự gia tăng đáng kể trong những năm gần đây. Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như diện tích bỏng, độ sâu bỏng và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ nhiễm nấm. Cụ thể, bệnh nhân có diện tích bỏng lớn và độ sâu nặng có nguy cơ cao hơn bị nhiễm nấm xâm lấn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý tình trạng nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia với sự tham gia của 400 bệnh nhân bỏng nặng. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm vi sinh và phân tích thống kê. Các bệnh nhân được phân loại theo độ tuổi, giới tính, diện tích và độ sâu bỏng. Việc xác định nấm bệnh được thực hiện thông qua các kỹ thuật định danh hiện đại, bao gồm cả phương pháp hình thái và sinh học phân tử. Điều này giúp cung cấp thông tin chính xác về thành phần loài nấm gây bệnh và mức độ kháng thuốc của chúng.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân bỏng nặng được điều trị tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia trong khoảng thời gian từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019. Các bệnh nhân được chọn dựa trên tiêu chí chẩn đoán nhiễm nấm và có hồ sơ bệnh án đầy đủ. Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu đảm bảo tính đại diện cho toàn bộ bệnh nhân bỏng nặng tại bệnh viện, từ đó giúp đưa ra những kết luận có giá trị về tình hình nhiễm nấm trong nhóm bệnh nhân này.

III. Kết quả nghiên cứu và phân tích

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng là 35%, với Candida là loài nấm phổ biến nhất. Các yếu tố như diện tích bỏng, thời gian nằm viện và tình trạng miễn dịch có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ nhiễm nấm. Đặc biệt, bệnh nhân có diện tích bỏng lớn hơn 30% có nguy cơ cao hơn 2 lần so với nhóm bệnh nhân có diện tích bỏng nhỏ hơn. Kết quả này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp phòng ngừa và điều trị kịp thời để giảm thiểu tình trạng nhiễm nấm.

3.1. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm

Đánh giá kết quả điều trị cho thấy rằng phác đồ điều trị kháng nấm hiện tại có hiệu quả trong việc kiểm soát nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Tuy nhiên, tỷ lệ kháng thuốc của một số loài nấm đang gia tăng, đặc biệt là Candida. Việc theo dõi và điều chỉnh phác đồ điều trị là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị. Kết quả nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiễm nấm là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia. Tỷ lệ nhiễm nấm cao và sự gia tăng kháng thuốc đòi hỏi các biện pháp can thiệp kịp thời. Cần có các nghiên cứu tiếp theo để theo dõi tình hình nhiễm nấm và hiệu quả của các phác đồ điều trị. Khuyến nghị cần thiết là tăng cường giáo dục cho nhân viên y tế về việc phát hiện và điều trị nhiễm nấm sớm, cũng như cải thiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng cho bệnh nhân bỏng.

4.1. Đề xuất nghiên cứu tiếp theo

Đề xuất nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ cụ thể dẫn đến nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Cần có các nghiên cứu đa trung tâm để thu thập dữ liệu rộng rãi hơn, từ đó xây dựng các hướng dẫn điều trị và phòng ngừa hiệu quả hơn. Việc nghiên cứu sâu hơn về cơ chế kháng thuốc của các loài nấm cũng là một hướng đi quan trọng để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bỏng là một loại tổn thương cấp tính do các yếu tố nhiệt, hóa chất hoặc bức xạ gây nên, trong đó bỏng nhiệt chiếm tỷ lệ chủ yếu. Trên bệnh nhân bỏng nặng, phản ứng đáp ứng viêm hệ thống và tình trạng hoại tử mô rộng lớn dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan, đồng thời phá hủy hàng rào bảo vệ da và gây suy giảm miễn dịch toàn thân lẫn tại chỗ. Mặc dù các phác đồ hồi sức hiện đại và kháng sinh thế hệ mới phổ rộng đã kiểm soát đáng kể các căn nguyên vi khuẩn, tình trạng nhiễm nấm lại có xu hướng gia tăng và trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây biến chứng nặng và tử vong ở nhóm bệnh nhân này.

Tại Việt Nam, hàng năm tiếp nhận điều trị số lượng lớn bệnh nhân bỏng nặng tại các đơn vị hồi sức tích cực. Tuy nhiên, các xét nghiệm vi nấm chưa được triển khai thường quy như xét nghiệm vi khuẩn. Dữ liệu dịch tễ học về tỷ lệ nhiễm nấm, đặc điểm phân bố thành phần loài (bao gồm nấm men và nấm sợi), mức độ nhạy cảm của các chủng vi nấm với các thuốc kháng nấm cũng như đánh giá kết quả điều trị lâm sàng tại các cơ sở điều trị bỏng còn rất hạn chế. Xuất phát từ khoảng trống nghiên cứu và yêu cầu thực tiễn lâm sàng, luận án tiến sĩ y học của tác giả Đinh Xuân Quang với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia (2017 – 2019)" (chuyên ngành Dịch tễ học, mã số: 972 01 17) đã được thực hiện tại Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Trần Anh và PGS.TS. Lê Thị Hồng Hanh.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng (thời gian từ 03/2017 đến 12/2019).
2. Xác định thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng bằng phương pháp hình thái và sinh học phân tử.
3. Đánh giá độ nhạy của nấm với một số thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án:

• Đối tượng nghiên cứu: 400 bệnh nhân bị bỏng nhiệt nóng ở mức độ nặng, điều trị nội trú tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng quốc gia.
• Tiêu chuẩn bệnh nhân bỏng nặng: Căn cứ diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu:
  • Trẻ em (< 16 tuổi) và người cao tuổi (> 65 tuổi): Diện tích bỏng chung > 10% hoặc diện tích bỏng sâu > 5%.
  • Người lớn (16 – 65 tuổi): Diện tích bỏng chung > 20% hoặc diện tích bỏng sâu > 10%.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu dưới 3 ngày; phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú; bệnh nhân bỏng do hóa chất, tia xạ; bệnh nhân không đồng ý tham gia.
• Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu thu thập số liệu lâm sàng và bệnh phẩm tại Bệnh viện Bỏng quốc gia từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019; thực hiện xét nghiệm vi nấm tại Bộ môn Ký sinh trùng và Côn trùng - Học viện Quân y; xét nghiệm mô bệnh học tại Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Quân y 103.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến dịch tễ học, căn nguyên vi sinh, cơ chế bệnh sinh và điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng:

• Tỷ lệ nhiễm nấm và gánh nặng tử vong: Nghiên cứu của Horvath và cộng sự (2007) trên 2.651 bệnh nhân bỏng nhiệt tại Mỹ ghi nhận 2% bệnh nhân nhiễm nấm vết thương. Rosanova và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 110 bệnh nhi bỏng ghi nhận tỷ lệ nhiễm nấm vết thương là 20,9% và nhiễm nấm huyết là 18,18%. Sharma S. (2016) công bố tỷ lệ nhiễm nấm bề mặt vết bỏng là 26%. Tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm vết thương dao động từ 30% đến 90% (theo một số tác giả có thể lên tới 74,5%), trong khi tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm huyết có thể đạt 71%. Tại Việt Nam, Phạm Phước Tiến (2015) ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương tính với nấm trên bệnh nhân bỏng tại Bệnh viện Chợ Rẫy tăng từ 3,8% (năm 2012) lên 8,3% (năm 2013) và 27,5% (năm 2014).
• Yếu tố liên quan và chỉ số dự báo: Pittet và cộng sự đưa ra chỉ số nấm xâm thực (Colonization Index - CI), xác định ngưỡng CI ≥ 0,5 là dấu hiệu nhiễm nấm xâm thực nặng và có nguy cơ cao chuyển thành nhiễm nấm xâm lấn. León C. và cộng sự xây dựng thang điểm Candida score (> 2,5 điểm là ngưỡng chỉ định can thiệp kháng nấm). Ostrosky-Zeichner và cộng sự thiết lập quy tắc dự đoán nấm Candida xâm lấn dựa trên việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thở máy kết hợp các yếu tố nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN), lọc máu, phẫu thuật lớn, viêm tụy hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch/corticosteroid. Gupta N. và cộng sự (2004) chứng minh các chủng Candida albicans gây nhiễm nấm xâm lấn chủ yếu bắt nguồn từ nguồn nấm nội sinh sẵn có trên da và niêm mạc bệnh nhân.
• Thành phần loài nấm: Các công trình của Becker (1979–1989), Mousa (1996–1997), Nermin H. và Ali Bahar (2009, 2011), Schaal và cộng sự (2015), Vinsonneau (2001–2005), Junyi Zhou (2012–2017), Escrig (1996–2006) cho thấy Candida là căn nguyên chủ yếu của nhiễm nấm huyết và nấm xâm thực. Ngược lại, trong nhiễm nấm vết thương hoại tử sâu, các loài nấm sợi như Aspergillus, Fusarium, Mucor, Rhizopus chiếm tỷ lệ đáng kể. Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Vũ Quyết Thắng, Vũ Đức Bình, Đỗ Ngọc Ánh, Hà Tuấn Minh - Lê Hữu Doanh (2016), Nguyễn Thị Bình (2017), Mai Anh Lợi, Nguyễn Duy Bắc (2019), Nguyễn Hải An (2014) khảo sát thành phần loài Candida trên các nhóm bệnh nhân phụ khoa, da liễu, ung thư, hồi sức và bỏng.
• Độ nhạy kháng nấm: Nghiên cứu của Ngô Thị Minh Châu và cộng sự áp dụng vi pha loãng theo chuẩn CLSI ghi nhận tỷ lệ C. albicans kháng flucytosine (19,82%), caspofungin (15,66%), voriconazole (4,82%), itraconazole (3,61%), fluconazole (2,41%) và chưa kháng amphotericin B.

Tác giả	Thời gian	Cỡ mẫu	Tỷ lệ nhiễm nấm	Thành phần loài chính
Becker (Mỹ)	1979–1989	2.114 BN bỏng	6,67% nhiễm nấm vết thương (n=141)	Aspergillus + Fusarium (68%), Candida (18%)
Mousa	1996–1997	130 BN bỏng	20,0% nhiễm nấm vết thương (n=26)	Aspergillus (61,5%), Candida (30,76%)
Vinsonneau	2001–2005	851 BN bỏng người lớn	2,35% nhiễm nấm huyết (n=20)	C. albicans (55%), C. parapsilosis (25%), C. tropicalis (10%)
Junyi Zhou	2012–2017	410 BN bỏng > 40%	9,51% nhiễm nấm huyết (n=39)	C. albicans (46,15%), C. parapsilosis (28,21%), C. tropicalis (15,38%)
Rosanova	2013	110 BN bỏng trẻ em	20,9% nhiễm nấm vết thương; 18,18% nhiễm nấm huyết	Candida spp., nấm sợi

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là thực hiện một nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn (400 bệnh nhân bỏng nặng), áp dụng đồng thời các kỹ thuật nuôi cấy hình thái, nhuộm mô bệnh học và giải trình tự sinh học phân tử vùng gen ITS1/ITS2 để định danh chính xác nấm men, nấm sợi; đồng thời xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các thuốc kháng nấm và phân tích kết quả điều trị lâm sàng thực tế tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các cơ sở lý thuyết bệnh sinh bỏng, vi nấm học lâm sàng và dược lý học điều trị:

• Khái niệm và phân loại nhiễm nấm:
  • Nhiễm nấm xâm thực (Fungal colonization - FC): Phân lập được nấm trên bề mặt tổn thương bỏng hoặc tại các vị trí cơ thể có nấm hoại sinh/không vô khuẩn (đờm, dịch hầu họng, dịch dạ dày, phân, nước tiểu).
  • Nhiễm nấm vết thương (Fungal wound infection - FWI): Có bằng chứng nấm xâm lấn sâu xuống mô sống lành lặn dưới đáy tổn thương bỏng thông qua xét nghiệm mô bệnh học mảnh sinh thiết.
  • Nhiễm nấm huyết (Fungemia): Phân lập được vi nấm từ các mẫu cấy máu vô khuẩn.
  • Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive fungal infection - IFI): Bao gồm nhiễm nấm vết thương và nhiễm nấm huyết.
• Cơ chế suy giảm miễn dịch sau bỏng: Mất tính toàn vẹn của hàng rào da; tăng tiết ACTH và cortisol ức chế các mô lympho; đại thực bào tăng sản xuất Prostaglandin E2 (PGE2) làm giảm tăng sinh tế bào lympho T, giảm interleukin-1β (IL-1β) và interleukin-2 (IL-2), giảm hoạt tính tế bào NK và kích hoạt tế bào T ức chế; norepinephrine làm ức chế tế bào Th-1. Vùng mô hoại tử vô mạch tạo môi trường giàu protein giúp vi nấm bám dính, phát triển và cản trở sự xâm nhập của các tế bào miễn dịch cũng như nồng độ thuốc kháng nấm toàn thân.
• Dược lý học thuốc kháng nấm:
  • Polyene (Amphotericin B): Gắn với sterol (ergosterol) ở màng tế bào nấm tạo kênh ion làm rối loạn cân bằng điện giải.
  • Azole (Fluconazole, Itraconazole, Voriconazole, Posaconazole): Ức chế enzyme lanosterol 14α-demethylase, ngăn chặn tổng hợp ergosterol.
  • Echinocandins (Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin): Ức chế tổng hợp enzyme (1,3)-β-D-glucan synthase cấu tạo thành tế bào nấm.
  • Flucytosine (5-FC): Chuyển hóa thành 5-fluorouracil trong tế bào nấm, ức chế tổng hợp RNA và enzyme thymidylate synthase của DNA.

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai theo quy trình định lượng và thực nghiệm xét nghiệm:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, phân tích, tiến cứu.
• Cỡ mẫu: Tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{1-p}{\varepsilon^2 \cdot p}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số tương đối $\varepsilon = 0,1$, tỷ lệ ước tính $p = 0,50$, tính được cỡ mẫu tối thiểu $n = 385$. Thực tế nghiên cứu thu thập toàn bộ 400 bệnh nhân bỏng nặng đủ tiêu chuẩn.
• Quy trình thu thập bệnh phẩm:
  • Định kỳ lấy mẫu bệnh phẩm không vô khuẩn (bề mặt vết thương, đờm/dịch hút phế quản, dịch họng, nước tiểu, phân) để tính chỉ số xâm thực CI: $$\text{CI} = \frac{\text{Số vị trí nhiễm nấm xâm thực}}{\text{Tổng số vị trí lấy mẫu}}$$
  • Lấy mẫu máu cấy khi bệnh nhân có biểu hiện sốt cao hoặc dấu hiệu nhiễm trùng huyết.
  • Lấy mảnh sinh thiết đáy vết thương bỏng (cắt qua ranh giới giữa mô hoại tử và mô lành) làm tiêu bản mô bệnh học và nuôi cấy nấm.
• Kỹ thuật định danh vi nấm:
  • Nấm men: Nuôi cấy trên môi trường thạch sinh màu Brilliance Candida Agar, thử nghiệm tạo ống mầm trong huyết thanh ở 37°C (2–4 giờ), tạo bào tử áo trên môi trường nghèo đường.
  • Nấm sợi: Quan sát đại thể khuẩn lạc (màu sắc, cấu trúc mặt trước, mặt sau) và vi thể sợi nấm, cuống sinh bào tử theo khóa phân loại của Raper & Fennell (đối với Aspergillus) và Booth (đối với Fusarium).
  • Sinh học phân tử: Tách chiết DNA nấm, thực hiện phản ứng PCR khuếch đại vùng gen đệm phiên mã nội (Internal Transcribed Spacer - ITS1/ITS2), điện di sản phẩm PCR trên gel agarose, giải trình tự chuỗi nucleotide và đối chiếu độ tương đồng trên cơ sở dữ liệu GenBank (NCBI).
• Kỹ thuật kháng nấm đồ: Xác định giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) bằng hệ thống Vitek 2 / Etest / Sensititre YeastOne dựa trên các điểm gãy lâm sàng (Clinical Breakpoints - CBPs) và giá trị ngưỡng dịch tễ học (Epidemiological Cutoff Values - ECV) theo hướng dẫn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Mỹ (CLSI).
• Biến số lâm sàng và kỹ thuật phân tích: Đo lường diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu (phương pháp con số 9, phương pháp Blokhin, phương pháp 1-3-6-9-18 của Lê Thế Trung); độ sâu bỏng (độ I đến V); điểm SOFA (xác định suy đa cơ quan khi SOFA ≥ 2); sốc bỏng; bỏng hô hấp (nội soi khí phế quản); tăng đường huyết (glucose máu đói > 126 mg/dl hoặc bất kỳ ≥ 200 mg/dl); thời gian thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN); thời gian nằm ICU dài ngày (≥ 15 ngày). Sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test, phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến logistic để xác định các yếu tố liên quan độc lập.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Tác giả luận giải tính chất nghiêm trọng của bỏng nặng trong y học thời bình và chiến tranh. Nhiễm trùng bỏng vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Mặc dù kháng sinh kiểm soát tốt vi khuẩn nhưng làm thay đổi hệ vi sinh vật tự nhiên, tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển. Bệnh nhân bỏng nặng có tình trạng ức chế miễn dịch trầm trọng, các thể nhiễm nấm diễn biến từ nấm xâm thực bề mặt đến nhiễm nấm vết thương hoại tử sâu và nhiễm nấm huyết. Sự xuất hiện của các chủng nấm kháng thuốc kháng nấm đặt ra thách thức lớn trong thực hành điều trị. Luận án đặt ra 3 mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát dịch tễ, định danh sinh học phân tử và đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm nấm tại Bệnh viện Bỏng quốc gia.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện 3 nội dung trọng tâm:

1. Đặc điểm bệnh học bỏng và phân loại nhiễm nấm: Phân tích cơ chế suy giảm miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể sau chấn thương nhiệt, vai trò của các cytokine và stress hormone (ACTH, cortisol, PGE2). Định nghĩa rõ ràng 4 thể nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng (FC, FWI, fungemia, IFI). Tổng kết tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong từ các nghiên cứu quốc tế và Việt Nam.
2. Kỹ thuật định danh và thành phần loài: Phân tích nguyên lý nuôi cấy trên môi trường sinh màu (CHROMagar Candida, Brilliance Candida Agar), đặc điểm hình thái vi thể nấm sợi và phương pháp sinh học phân tử giải trình tự vùng gen ITS. Tổng kết cơ cấu loài gây nhiễm nấm xâm thực, nhiễm nấm vết thương và nhiễm nấm huyết.
3. Độ nhạy kháng nấm và chiến lược điều trị: Trình bày cơ chế phân tử và phổ tác dụng của 4 nhóm thuốc kháng nấm (Polyene, Azole, Echinocandins, Flucytosine). Đánh giá các tiêu chuẩn xác định MIC của CLSI và EUCAST. Phân tích 4 chiến lược can thiệp lâm sàng: điều trị dự phòng (prophylactic), điều trị kinh nghiệm (empirical - dựa vào Candida score, Colonization Index CI ≥ 0,5, quy tắc Ostrosky-Zeichner), điều trị định hướng (pre-emptive - dựa vào 1,3-β-D-glucan, mannan, PCR) và điều trị mục tiêu (targeted) kết hợp liệu trình xuống thang (de-escalation).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài:

• Thiết kế nghiên cứu mô tả, phân tích tiến cứu trên 400 bệnh nhân bỏng nhiệt nặng tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng quốc gia từ 03/2017 đến 12/2019.
• Quy chuẩn hóa tiêu chuẩn chọn mẫu (diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu theo nhóm tuổi) và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt.
• Trình bày công thức tính cỡ mẫu, quy trình thu thập và bảo quản 5 loại bệnh phẩm không vô khuẩn định kỳ cùng các bệnh phẩm vô khuẩn (máu, mô sinh thiết).
• Mô tả quy trình kỹ thuật nhuộm mô bệnh học mảnh sinh thiết bằng kỹ thuật chuyên biệt để phát hiện sợi nấm xâm nhập qua màng đáy vào vùng mô sống.
• Thiết lập chi tiết thành phần phản ứng PCR nhân bản vùng ITS1/ITS2, chu trình nhiệt, kỹ thuật điện di và giải trình tự gen.
• Quy chuẩn hóa kỹ thuật đo MIC theo tiêu chuẩn CLSI và định lượng các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, điểm SOFA, tiêu chuẩn tăng đường huyết và phác đồ điều trị kháng nấm.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thu thập được từ 400 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tỷ lệ phân bố theo giới tính, nhóm tuổi (trẻ em, người lớn, người già); diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu trung bình và ngày nằm điều trị trung bình tại Khoa Hồi sức cấp cứu.
• Tỷ lệ nhiễm nấm: Xác định tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực (FC), tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn (IFI) gồm tỷ lệ nhiễm nấm vết thương (FWI) và tỷ lệ nhiễm nấm huyết (fungemia). Động học tỷ lệ nhiễm nấm tăng dần theo thời gian nằm viện, đạt đỉnh ở tuần thứ 3 và thứ 4 sau bỏng.
• Các yếu tố liên quan:
  • Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic xác định các yếu tố liên quan độc lập có ý nghĩa thống kê với nhiễm nấm xâm thực và nhiễm nấm xâm lấn: diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), thông khí nhân tạo (thở máy), thời gian nằm ICU kéo dài (≥ 15 ngày), điểm SOFA cao và tình trạng sốc bỏng.
• Thành phần loài vi nấm:
  • Cơ cấu nấm men và nấm sợi: Nấm men chiếm tỷ lệ ưu thế tuyệt đối trong nhiễm nấm xâm thực và nhiễm nấm huyết, trong khi nấm sợi chiếm tỷ lệ đáng kể trong nhiễm nấm vết thương hoại tử sâu.
  • Các loài nấm men phân lập được: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida krusei.
  • Các loài nấm sợi phân lập được: Aspergillus fumigatus, Aspergillus oryzae, Fusarium spp.
  • Kết quả giải trình tự nucleotide vùng gen ITS của các chủng đại diện (chủng BN_23, BN_158, BN_50, BN_43) đăng ký thành công trên ngân hàng gen quốc tế GenBank.
• Độ nhạy kháng nấm của các chủng vi nấm: Tỷ lệ nhạy cảm, trung gian và kháng thuốc (dựa trên giá trị MIC) của C. albicans, C. tropicalis và các loài Candida non-albicans với fluconazole, voriconazole, itraconazole, amphotericin B, caspofungin và flucytosine.
• Kết quả điều trị nhiễm nấm:
  • Khảo sát các phác đồ thuốc kháng nấm được áp dụng trên lâm sàng.
  • Đánh giá sự suy giảm điểm Candida score và chỉ số nấm xâm thực (CI) sau các mốc điều trị.
  • Ghi nhận thời gian trung bình làm sạch nấm trong mô sinh thiết ($n=32$) và thời gian làm sạch nấm trong máu ($n=10$).
  • Tỷ lệ đáp ứng điều trị, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn và so sánh tỷ lệ tử vong theo từng phác đồ và thời điểm bắt đầu can thiệp thuốc kháng nấm.

Chương 4. Bàn luận

Chương 4 biện giải và so sánh các phát hiện của luận án với y văn:

• Về tỷ lệ nhiễm nấm và các yếu tố liên quan: Luận giải quy luật nhiễm nấm xuất hiện muộn hơn nhiễm khuẩn (tăng cao từ tuần thứ 2–3 trở đi), giải thích mối liên quan chặt chẽ giữa diện tích bỏng sâu, thủ thuật xâm lấn (CVC, thở máy), suy giảm miễn dịch do stress bỏng với nguy cơ phát triển nấm xâm thực thành nấm xâm lấn.
• Về cơ cấu thành phần loài: Phân tích sự chuyển dịch dịch tễ từ C. albicans sang các loài Candida non-albicans (C. tropicalis, C. parapsilosis), thảo luận về độc lực xâm nhập mô sâu của C. tropicalis và khả năng tạo màng biofilm trên bề mặt ống thông của C. parapsilosis. Biện giải vai trò gây hoại tử mô của các loài nấm sợi (Aspergillus, Fusarium) từ môi trường xâm nhập qua vết bỏng hở diện rộng. Đánh giá độ chính xác và giá trị đối chiếu của kỹ thuật sinh học phân tử vùng ITS so với phương pháp nuôi cấy hình thái kinh điển.
• Về độ nhạy kháng nấm và kết quả điều trị: Bàn luận về tình trạng giảm độ nhạy cảm của Candida non-albicans với fluconazole tại Việt Nam; giá trị bảo tồn độ nhạy cao của amphotericin B và echinocandins (caspofungin). Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của việc điều trị kháng nấm sớm (theo kinh nghiệm hoặc định hướng dựa trên Candida score và CI), phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong và nhấn mạnh vai trò phối hợp giữa can thiệp phẫu thuật cắt bỏ tổ chức hoại tử sớm với dùng thuốc kháng nấm toàn thân.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đóng góp các dữ liệu khoa học và thực tiễn lâm sàng:

• Đóng góp về lý luận và khoa học:
  • Cung cấp bộ số liệu dịch tễ học tiến cứu có hệ thống về tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực, nhiễm nấm vết thương và nhiễm nấm huyết trên quần thể bệnh nhân bỏng nặng tại Việt Nam.
  • Chứng minh vai trò của mô hình hồi quy đa biến trong việc xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới nhiễm nấm xâm lấn ở bệnh nhân bỏng nặng (diện tích bỏng sâu, CVC, thở máy, thời gian nằm ICU).
  • Khẳng định giá trị của kỹ thuật sinh học phân tử giải trình tự vùng gen ITS1/ITS2 kết hợp môi trường sinh màu và mô bệnh học trong việc định danh chính xác đến mức độ loài các chủng nấm men và nấm sợi gây bệnh trên bệnh nhân bỏng; đóng góp các chuỗi nucleotide vi nấm mới vào cơ sở dữ liệu GenBank.
• Đóng góp về thực tiễn lâm sàng:
  • Cung cấp dữ liệu kháng nấm đồ định lượng (MIC) theo chuẩn CLSI của các chủng Candida và nấm sợi phân lập tại Bệnh viện Bỏng quốc gia, làm cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn lựa chọn kháng nấm ban đầu.
  • Đánh giá hiệu quả lâm sàng của các phác đồ điều trị kháng nấm, chứng minh việc theo dõi động học chỉ số nấm xâm thực (CI) và điểm Candida score giúp phát hiện sớm và can thiệp kịp thời, góp phần rút ngắn thời gian làm sạch nấm và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng.
• Kiến nghị và giải pháp đề xuất:
  • Đưa xét nghiệm vi nấm và soi tươi, nuôi cấy bề mặt vết thương thành quy trình thường quy tại các khoa Hồi sức cấp cứu bỏng.
  • Áp dụng thang điểm Candida score và chỉ số xâm thực CI để sàng lọc và chỉ định điều trị kháng nấm sớm cho các bệnh nhân bỏng nặng có diện tích bỏng sâu lớn, nằm ICU dài ngày và có can thiệp xâm lấn.
  • Phối hợp chặt chẽ giữa điều trị thuốc kháng nấm toàn thân với phẫu thuật cắt lọc sớm triệt để mô hoại tử bỏng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng quốc gia, chỉ tập trung trên nhóm bệnh nhân bỏng nhiệt nặng; chưa mở rộng khảo sát trên các nhóm bỏng do nguyên nhân khác (hóa chất, điện, bức xạ) hoặc bỏng mức độ nhẹ hơn.
  • Đề tài chỉ tập trung khảo sát các yếu tố liên quan trên bản thân bệnh nhân bỏng, chưa tiến hành điều tra dịch tễ vi nấm bề mặt môi trường buồng bệnh, hệ thống lưu thông không khí và đường dẫn nước để đánh giá toàn diện nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và lây nhiễm chéo.
  • Kỹ thuật sinh thiết vết thương chẩn đoán nhiễm nấm mô bệnh học là thủ thuật xâm lấn nên số lượng mẫu mô sinh thiết thu thập còn giới hạn ($n=32$).
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều đơn vị hồi sức bỏng trên toàn quốc nhằm thiết lập bản đồ dịch tễ học vi nấm toàn diện.
  • Triển khai các nghiên cứu điều tra vi sinh môi trường buồng bệnh ICU bỏng để kiểm soát lây nhiễm chéo các chủng nấm sợi (Aspergillus, Fusarium).
  • Ứng dụng các xét nghiệm sinh học phân tử realtime PCR và xét nghiệm kháng nguyên huyết thanh (1,3-β-D-glucan, Galactomannan) để tối ưu hóa chiến lược điều trị định hướng (pre-emptive therapy).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Bác sĩ chuyên khoa Bỏng: Tham khảo các yếu tố nguy cơ độc lập, tiêu chuẩn chỉ số CI và thang điểm Candida score để đưa ra quyết định điều trị kháng nấm sớm, lựa chọn phác đồ kinh nghiệm và liệu trình xuống thang.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Vi sinh, Ký sinh trùng lâm sàng: Tham khảo quy trình phân lập, định danh nấm men trên môi trường Brilliance Candida Agar, quy trình sinh học phân tử khuếch đại gen ITS1/ITS2 và quy trình xác định MIC theo chuẩn CLSI.
• Bác sĩ Giải phẫu bệnh: Tham khảo tiêu chuẩn nhận định hình ảnh mô bệnh học vi nấm xâm lấn qua màng đáy vào vùng mô lành của vết bỏng.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Dịch tễ học, Truyền nhiễm, Hồi sức cấp cứu: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng tiến cứu, công thức tính cỡ mẫu, quy trình phân tích hồi quy đa biến và cách tiếp cận đánh giá hiệu quả can thiệp điều trị.

Câu hỏi thường gặp

1. Nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng được phân loại thành những mức độ nào theo luận án? Luận án phân loại nhiễm nấm thành 3 nhóm tổn thương:

• Nhiễm nấm xâm thực (FC): Phân lập được nấm trên bề mặt vết bỏng hoặc các bệnh phẩm không vô khuẩn (đờm, dịch hầu họng, dịch dạ dày, phân, nước tiểu).
• Nhiễm nấm vết thương (FWI): Có bằng chứng mô bệnh học xác định nấm xâm lấn sâu xuống tổ chức sống lành lặn dưới vết thương bỏng.
• Nhiễm nấm huyết (Fungemia): Phân lập được vi nấm từ các mẫu cấy máu vô khuẩn. Thuật ngữ nhiễm nấm xâm lấn (IFI) được dùng để chỉ chung hai mức độ nặng là nhiễm nấm vết thương và nhiễm nấm huyết.

2. Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân bỏng nặng được áp dụng trong luận án là gì? Căn cứ vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu:

• Đối với trẻ em (< 16 tuổi) và người già (> 65 tuổi): Diện tích bỏng chung > 10% hoặc diện tích bỏng sâu > 5%.
• Đối với người lớn (16 – 65 tuổi): Diện tích bỏng chung > 20% hoặc diện tích bỏng sâu > 10%.

3. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để định danh thành phần loài nấm? Tác giả sử dụng kỹ thuật tách chiết DNA tổng số, thực hiện phản ứng khuếch đại gen PCR với cặp mồi đặc hiệu nhắm vào vùng gen đệm phiên mã nội (Internal Transcribed Spacer - ITS1/ITS2), sau đó điện di sản phẩm PCR trên thạch agarose, giải trình tự chuỗi nucleotide và so sánh độ tương đồng chuỗi trên cơ sở dữ liệu quốc tế GenBank (NCBI).

4. Bốn chiến lược điều trị thuốc kháng nấm được tổng quan trong luận án gồm những gì?

• Điều trị dự phòng (Prophylactic): Sử dụng thuốc khi bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng.
• Điều trị kinh nghiệm (Empirical): Bắt đầu dùng thuốc khi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn (như sốt kéo dài dù đã dùng kháng sinh phổ rộng).
• Điều trị định hướng (Pre-emptive): Chỉ định khi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng kèm theo các dấu ấn sinh học dương tính (chỉ số CI ≥ 0,5, điểm Candida score > 2,5, xét nghiệm β-D-glucan hoặc PCR dương tính).
• Điều trị mục tiêu/đặc hiệu (Definitive/Targeted): Điều trị khi đã có kết quả chẩn đoán xác định từ cấy bệnh phẩm vô khuẩn (máu) hoặc bằng chứng mô bệnh học.

5. Những yếu tố nào liên quan độc lập đến tình trạng nhiễm nấm xâm lấn ở bệnh nhân bỏng nặng? Qua phân tích mô hình hồi quy đa biến, các yếu tố liên quan độc lập có ý nghĩa thống kê bao gồm: diện tích bỏng chung lớn, diện tích bỏng sâu lớn, thời gian nằm điều trị tại ICU kéo dài (≥ 15 ngày), có can thiệp đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), thông khí nhân tạo (thở máy), điểm SOFA cao và tình trạng sốc bỏng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đinh Xuân Quang đã hoàn thành nghiên cứu tiến cứu trên 400 bệnh nhân bỏng nhiệt nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia giai đoạn 2017–2019. Công trình đã xác định chính xác tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực, nhiễm nấm xâm lấn, động học xuất hiện vi nấm theo thời gian nằm viện và làm rõ các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến nhiễm nấm. Bằng việc kết hợp phương pháp hình thái, mô bệnh học và sinh học phân tử vùng gen ITS, luận án đã định danh chi tiết các loài nấm men (Candida albicans, Candida non-albicans) và nấm sợi (Aspergillus, Fusarium), đồng thời cung cấp dữ liệu định lượng về độ nhạy cảm thuốc kháng nấm (MIC) và chứng minh hiệu quả lâm sàng của việc theo dõi chỉ số xâm thực CI và điểm Candida score trong tối ưu hóa kết quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng 1. Khái niệm, phân loại 1.

Khái niệm và đặc điểm bỏng Bỏng là một loại tổn thương/chấn thương hoặc vết thương do những yếu tố không phải cơ học mà do yếu tố nhiệt (nóng/lạnh), hóa, bức xạ (ion hóa, không ion hóa. Trong đó bỏng do nhiệt là chủ yếu. Bỏng là tổn thương hay gặp. Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 2 triệu người (khoảng 1% dân số) bị bỏng, trong đó có 70.000 phải vào viện điều trị nội trú.

Hậu quả do bỏng rất nặng nề, trên thế giới mỗi năm có 206.000 người tử vong do bỏng, trong đó 2/3 là ở các nước đang phát triển [1]. Việt Nam là nước đang phát triển, do đó người dân có nguy cơ bỏng cao hơn so với các nước phát triển. Bỏng được coi là một bệnh với các giai đoạn khác nhau, giai đoạn phản ứng cấp tính (trong 48 - 72 giờ đầu) với đặc trưng là sốc bỏng, giai đoạn nhiễm trùng – nhiễm độc cùng các biến chứng (từ ngày thứ 3 tới ngày 60 sau bỏng), giai đoạn phục hồi [1]. Trong giai đoạn nhiễm trùng nhiễm độc có quá trình viêm, nhiễm trùng tại chỗ, lân cận và toàn thân.

Các cơ quan, đặc biệt là gan, thận chịu tác động của nhiễm độc – nhiễm trùng, xuất hiện các rối loạn chức năng và tổn thương thực thể, tạo vòng xoắn bệnh lý và làm bệnh bỏng nặng hơn. Hiện nay thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc là thời kỳ có tỷ lệ có biến chứng và tử vong cao nhất [1]. Diện tích và độ sâu bỏng: Để đánh giá, tiên lượng bỏng thì diện tích và độ sâu bỏng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Để tính diện tích bỏng có thể áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như phương pháp Blokhin, phương pháp con số 9 của Pulaski EJ, Tennison CW và Walace A.

Ở Việt Nam Lê Thế luan an 4 Trung đề xuất phương pháp 1 - 3 - 6 - 9 – 18 [1]. Độ sâu bỏng thường được chia thành hai nhóm gồm bỏng nông - bỏng độ I, II và III; (tổn thương một phần da -(partial thichness burn) và bỏng sâu - bỏng độ IV và V (toàn bộ da - full thickness burn) [1]. Bỏng càng rộng, độ sâu càng lớn thì bệnh bỏng càng nặng. Với cùng diện tích bỏng thì trẻ em (< 15 tuổi) hoặc người già (>65 tuổi) sẽ tiên lượng nặng hơn do đó chỉ tiêu đánh giá mức độ nặng khác nhau giữa người trưởng thành và trẻ em, người già [1].

Các tổn thương do bỏng gây ra tình trạng ức chế miễn dịch, dẫn tới việc bệnh nhân (BN) bỏng dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn. Tổn thương bỏng làm mất lớp da che phủ, bảo vệ cơ thể do đó tạo điều kiện cho sự xâm nhập của mầm bệnh. Chấn thương bỏng gây một stress mạnh, gây tăng tiết các chất adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol là các chất gây ức chế các cơ quan lympho trong cơ thể; hoại tử bỏng là nguồn sinh sản ra nhiều chất gây suy giảm miễn dịch như các kháng thể tự thân từ mô bỏng, các đa peptit gây ức chế miễn dịch, postaglandin (PG) đặc biệt là PGE2 là chất gây ức chế miễn dịch mạnh. Suy giảm miễn dịch xuất hiện sớm, kéo dài trong suốt quá trình điều trị, có thể tự phục hồi nhưng cũng có thể phát triển nặng hơn, thậm chí thành trạng thái xóa bỏ miễn dịch, tạo điều kiện cho mầm bệnh phát triển [1].

Khái niệm và vai trò y học của nấm Theo phân loại hiện nay nấm (fungi) được coi là một giới riêng, có những đặc điểm sau đây: Là những sinh vật có nhân thực, có thành tế bào, dị dưỡng (heterotrophic) và sinh sản bằng bào tử [5], [6].