CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.1 Sơ lược về lịch sử COPD: - Năm 1966, Burows lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khí phế thũng. - Năm 1992, WHO đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD Chính thức thay thế cho các tên gọi khác về COPD có tắc nghẽn nghẽn đường dẫn khí và được áp dụng trên toàn cầu và trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10. - 1995, hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp châu Âu và các hội lồng ngực khác thống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị COPD[12]. - Năm 2001, thành lập nhóm GOLD (Glonal initiative Chronic Obstructive Lung Disrase), đây là sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng COPD đầu tiên.
Các khuyến cáo này sau đó được cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm có chỉnh sửa. -Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạn đựa theo chức năng hô hấp. - Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp và định nghĩa “ COPD là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa điều trị”. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc hại.
Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào tăng độ nặng của toàn bộ trên từng bệnh nhân [20]. - Năm 2014, GOLD cập nhật dựa trên 292 bài báo đạt tiêu chuẩn năm 2013, có nhiều sự thay đổi quan trọng so với năm 2011, 2013. Đầu tiên là hội chứng chồng lấp giữa hen và COPD gọi là ACOS, viết tắt của Asthema COPD Overlap Symdrome, tỷ lệ ước tính theo chẩn đoán của bác sỹ là 15-20%, những bệnh nhân bị hội chứng chồng lấp thường hay bị các cơn kịch phát nặng hơn, chất lượng cuộc sống giảm, chức năng hô hấp giảm, tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị cao hơn. COPD bao gồm nhiều kiểu hình dựa trên lâm sàng, sinh lý bệnh học.
COPD 2014 đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp ký, đợt kịch phát, CAT, m MRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu điều trị, điều trị theo nhóm A, B, C, D. 5 - Năm 2017, GOLD đã đánh giá lại phân loại COPD một cách toàn diện hơn và cho ra hướng dẫn điều trị dựa trên sự phân loại về kiểu hình và các cá thể hóa bệnh nhân COPD. GOLD 2017 đã đánh giá bao gồm phân loại dựa trên hô hấp ký và phân nhóm A, B, C, D. - Năm 2018, 2019, GOLD vẫn đưa ra phân loại COPD theo chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng (thang điểm CAT, Mmrc).
Nhưng trong việc lựa chọn điều trị thì GOLD 2019 đã nhấn mạnh vai trò của triệu chứng lâm sàng trong quyết định điều trị của bệnh nhân theo phân loại GOLD A, B, C, D mà không cần dựa trên kết quả chức năng hô hấp.2 Khái niệm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease - COPD) là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [1],[2]. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chẩn đoán COPD khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau: - Ho khạc đờm trên 3 tháng trong 1 năm và liên tiếp trong vòng 2 năm trở lên. - Khó thở: Có tính chất tiến triển tăng lên theo thời gian và liên tục.
Bệnh nhân COPD thường mô tả khó thở như là cảm giác phải cố hết sức để thở, cảm giác nặng nề, thiếu không khí hoặc thở hổn hển. Khó thở tăng lên khi gắng sức, khi có nhiễm trùng đường hô hấp [16]. - Tiền sử hoặc hiện tại bệnh nhân COPD có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ đặc biệt là: Hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt. - Tiền sử mắc các bệnh mạn tính: Hen phế quản, dị ứng, viêm mũi xoang, polyp mũi, nhiễm trùng đường hô hấp khi còn bé… - Tiền sử gia đình có người mắc COPD và mắc các bệnh hô hấp mạn tính khác [15].
Khám lâm sàng: - Có thể có các dấu hiệu của tình trạng co thắt, tắc nghẽn phế quản, và/hoặc giãn phế quản. - Gõ phổi vang 6 - Nghe: Rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy. - Giai đoạn muộn: Bệnh nhân có phù, tím môi, tím đầu chi, gan to dưới bờ sườn, suy tim phải. - Bệnh nhân có suy dinh dưỡng (cân nặng giảm so với bình thường hoặc tăng do bệnh nhân có phù dinh dưỡng, khẩu phần ăn giảm so với khuyến nghị).
- Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế thấy có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn (nghiệm pháp giãn phế quản với 400µg salbutamol hoặc 80µg ipratropium hoặc 400 µg salbutamol 80µg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm, 30 phút sau đo lại, vẫn thấy chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% [15]. Chẩn đoán mức độ Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi bộ câu hỏi mMRC (modified British Medical Research Council) được coi là đủ để đánh giá các triệu chứng, mMRC phối hợp hiệu quả với các phương pháp đánh giá khác để nhận định về tình trạng sức khỏe và tiên lượng nguy cơ tử vong trong tương lai [12]. GOLD 2015 công nhận rằng COPD có nhiều đánh giá triệu chứng. Bộ câu hỏi CAT (COPD assessement test) kiểm tra đánh giá COPD là một trong các biện pháp đánh giá tình trạng sức khỏe COPD [20].
Mức độ tắc nghẽn luồng khí sau nghiệm pháp hồi phục phế quản trong COPD theo GOLD 2015 Tiêu chí Phân loại Mức độ FEV1/FVC< 70% GOLD 1 Nhẹ PEV1> 80% giá trị dự đoán GOLD 2 Trung bình 50% < FEV1< 80% giá trị dự đoán GOLD 3 Nặng 30% < FEV1< 50% giá trị dự đoán GOLD 4 Rất nặng PEV1< 30% giá trị dự đoán Từ bảng 1.1 theo GOLD 2015 đã chẩn đoán phân theo các nhóm: - Bệnh nhân nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1 hoặc 2); và/hoặc có 7 0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và không có đợt cấp nào cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT <10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1. - Bệnh nhân nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1 hoặc 2); và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và không có đợt cấp nào cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT ≥10 hoặc điểm mMRC ≥ 2. - Bệnh nhân nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng hay rất nặng (GOLD 3 hoặc 4); và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong 12 tháng qua; hoặc >1 đợt cấp cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT<10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1. - Bệnh nhân nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng hay rất nặng (GOLD 3 hoặc 4); và/hoặc có ≥2 đợt cấp trong 12 tháng qua; Hoặc ≥1 đợt cấp cần phải nhập viện điều trị; Điểm CAT ≥10 hoặc điểm mMRC ≥2.
Đại cương về COPD 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá và thuốc lào đóng vai trò quan trọng hàng đầu [1]. Dịch tễ học COPD: - Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD ở nam giới là 9,33/100.000 người; ở phụ nữ là 7,33/100.
Trên thế giới ước tính có 2.000 người tử vong do COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong. Dự báo hiện có khoảng hơn 300 triệu người mắc bệnh COPD và dự đoán tỷ lệ tử vong do COPD trên toàn thế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và COPD sẽ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020. - Tỷ lệ mắc COPD vẫn đang gia tăng trên toàn thế giới và đặc biệt tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Việt Nam là nước có tỷ lệ COPD cao trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương.
Theo Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm Trung tâm tiếp 8 nhận khoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú và hàng chục ngàn BN khác điều trị ngoại trú; 90% trong số họ đều có thâm niên hút thuốc lá trên 20 năm. Như vậy, ước tính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD. Theo Ban điều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, hiện nay, người mắc COPD đang có xu hướng trẻ hóa do thanh thiếu niên hút thuốc từ rất sớm, ngoài ra một số BN chưa tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị và dự phòng, cộng với sự ô nhiễm khói bụi môi trường khiến cho bệnh càng tăng và tỉ lệ BN nặng nâng cao. Các yếu tố nguy cơ: + Trên toàn cầu, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD.
+ Yếu tố nguy cơ do di truyền: bệnh thiếu hụt 1- Antitrypsine di truyền. + BN mắc một số bệnh: dị ứng, hen phế quản, lao phổi, bệnh về lồng ngực. + Bụi và hóa chất nghề nghiệp khi tiếp xúc nhiều và lâu dài. + Ô nhiễm không khí trong nhà do chất đốt nấu ăn, nơi ở thông khí kém.
+ Ô nhiễm không khí ngoài trời, góp phần vào tổng gánh nặng của bụi phổi, mặc dù vai trò gây COPD có vẻ không đáng kể. + Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phát triển của phổi trong bào thai và thời thơ ấu (sinh nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp .) có nguy cơ mắc COPD. Nét cơ bản về giải phẫu, sinh lý hô hấp bệnh COPD.