Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dinh dưỡng với sức khỏe và bệnh tật 1. Vai trò của dinh dưỡng lâm sàng Dinh dưỡng là tình trạng cơ thể được cung cấp đầy đủ, cân đối các thành phần dinh dưỡng, đảm bảo cho sự phát triển toàn vẹn, tăng trưởng của cơ thể để đảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào các hoạt động xã hội. TTDD tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn đưa vào cơ thể và tình trạng sức khỏe.
Khi cơ thể có TTDD không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe[36]. Dinh dưỡng điều trị học là một ngành khoa học về ăn uống cho NB. Nó nghiên cứu và đưa ra những nguyên tắc ăn uống cho những bệnh khác nhau. Nhiệm vụ của dinh dưỡng điều trị là đưa liệu pháp ăn uống vào phối hợp với các phương tiện điều trị khác (thuốc, lý liệu pháp…) Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị:[17],[36],[63].
-Dinh dưỡng là một phương pháp điều trị chủ yếu trong một số bệnh: Dinh dưỡng điều trị có tác động đến căn nguyên gây bệnh, đến cơ chế điều hòa, khả năng phản ứng, bảo vệ cơ thể. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh dinh dưỡng có vai trò điều trị chính trong các bệnh: SDD do thiếu năng lượng, thừa cân béo phì do thừa năng lượng, các bệnh do thiếu vitamin A, B, C, D., thiếu vi chất: sắt, kẽm, calci… - Dinh dưỡng có vai trò hỗ trợ trong quá trình điều trị: Dinh dưỡng tốt nâng cao sức đề kháng của cơ thể chống lại bệnh tật. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý đã giúp tăng cường miễn dịch rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh, giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm tỷ lệ tử vong. Dinh dưỡng điều trị còn có tác dụng điều hoà các rối loạn chuyển hoá làm giảm hội chứng bệnh.
Đặc biệt thấy rõ vai trò của dinh dưỡng là một phần không 5 thể thiếu trong điều trị bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận, suy tim, bệnh lý về gan, dạ dày… Dinh dưỡng điều trị còn giúp cho cơ thể phục hồi tốt hơn ở những NB bị chấn thường phần mềm, gãy xương, suy nhược cơ thể sau sốt rét, sau mổ, sau nhiễm khuẩn nặng, một chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp vết thương chóng lành, sức khoẻ hồi phục nhanh hơn. Cung cấp đầy đủ và cân đối các chất dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng có tác dụng trong đáp ứng miễn dịch, khả năng đề kháng của cơ thể, nhất là các bệnh nhiễm trùng và khi có dịch bệnh. Đối với một số bệnh mạn tính không lây như tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, gan, thận…nếu chế độ ăn không đúng sẽ làm bệnh nặng thêm, ảnh hưởng đến thuốc điều trị và quá trình chữa trị. Như vậy, dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong tất cả các giai đoạn điều trị bệnh, phòng biến chứng, phòng tái phát.
+ Dinh dưỡng có vai trò tích cực trong phòng bệnh: Dinh dưỡng đúng, đủ rất quan trọng để duy trì sức khỏe tốt, dự phòng các bệnh do thiếu hoặc thừa dinh dưỡng gây ra. Nhiều chất dinh dưỡng có vai trò chủ đạo trong phòng và điều trị một số bệnh. Ăn uống không hợp lý phát sinh nhiều bệnh mạn tính như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, ung thư… Vì vậy phải coi trọng dinh dưỡng trong điều trị bệnh, NB điều trị bằng thuốc và các phương pháp khác cần phải song song với chế độ dinh dưỡng phù hợp. NB cần coi thức ăn như là thuốc không chỉ khi nằm viện mà cả khi ra viện.
Mối liên quan giữa dinh dưỡng với sức khỏe và bệnh tật 1. Mối liên quan giữa dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn Mối liên quan giữa tình trạng thiều dinh dưỡng và nhiễm khuẩn theo hai chiều: thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể dẫn đến nhiễm khuẩn và bản thân các nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng SDD sẵn có (sơ đồ1. 6 Kém ngon miệng. Chất dinh Lượng chất dinh dưỡng hấp dưỡng hao hụt.
Hấp thu thu thấp kém. Chuyển hóa rối loạn Cân nặng giảm, tăng trưởng Tần suất mắc bệnh , mức kém, miễn dịch suy giảm, độ bệnh , mức độ kéo dài tổn thương miêm mạc của bệnh Sơ đồ 1. 1: Mối liên quan giữa thiếu dinh dưỡng và nhiễm khuẩn[13] TTDD ảnh hưởng đối với tiến triển các bệnh cũng khác nhau, một số bệnh có ảnh hưởng rất lớn như: Lao, tiêu chảy nhiễm khuẩn, ho gà, nhiễm khuẩn hô hấp, sởi…, một số bệnh ảnh hưởng đến TTDD trung bình như: bạch cầu, nhiễm tụ cầu, liên cầu…, và có những bệnh ảnh hưởng ít như: đậu mùa, bại liệt, sốt rét, tương hàn uốn ván…. Dinh dưỡng và một số bệnh mạn tính: Trong những năm gần đây, mối quan hệ giữa dinh dưỡng, chế độ ăn và bệnh mạn tính đã được quan tâm nhiều do hậu quả của chúng ngày một tăng lên.
Một số bệnh điển hình liên quan đến dinh dưỡng[13]: Béo phì: béo phì là một tình trạng sức khỏe có nguyên nhân từ dinh dưỡng (60 -80% trường hợp), thông thường một người trưởng thành khỏe mạnh, dinh dưỡng hợp lý, cân nặng của họ ổn định hoặc dao động trong một giới hạn nhất định. Béo phì là tình trạng sức khỏe không tốt của sức khỏe, người càng béo phì thì nguy cơ càng nhiều. Trước hết, người béo phì dễ mắc các bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch máu não, bệnh đái tháo đường,…. 7 Tăng huyết áp, bệnh mạch máu não và dinh dưỡng: Trong các nguyên nhân gây tăng huyết áp, trước hết người ta thường kể đến lượng muối, mỡ trong khẩu phần ăn.
Theo một số tác giả, tăng lượng mỡ, muối, natri trong khẩu phần ăn gây béo phì và tăng huyết áp trong khi tăng calci trong khẩu phần ăn có thể làm giảm huyết áp. Một lượng cao lipid và các acid béo bão hòa trong khẩu phần thường dẫn đến tăng huyết áp. Ăn quá nhiều protein đôi khi làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và thúc đẩy sự tiến triển bệnh của mạch máu, đặc biệt ở thận. Uống quá nhiều rượu cũng làm gia tăng bệnh tăng huyết áp.
Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin: là một rối loạn chuyển hóa mạn tính là mất khả năng sử dụng glucose của tế bào cacrbohydrat, từ các cơ quan dự trữ lycogen hoặc protein có trong cơ thể và chế độ ăn. Béo phì là một trong các nguy cơ quan trọng của bệnh đái tháo đường khônghụ thuộc Insulin, nguy cơ này càng tăng lên theo thời gian và mức độ béo. Có đến 80% NB mắc bệnh này là những người béo phì. Chế độ ăn giàu thức ăn có nguồn gốc thực vật nhiều rau, giảm acid béo no, giảm cholesterol và đường có tác dụng bảo vệ đối với bệnh này.
Các loại thức ăn tinh chế, nhiều đường hoặc tinh bột dễ tiêu, dễ đồng hóa là nguy cơ đối với bệnh tiểu đường. SDD và hậu quả của SDD trong bệnh viện 1. Khái niệm SDD SDD làmộttrạngtháimấtcân bằng(thiếuhoặc thừa) vềnăng lượng,proteinvàcácchấtdinhdưỡngkhácgâyranhữnghậuquảbấtlợiđến cấutrúc,chứcnăngcủa từngbộ phậncơ thểvà gâyrabệnh tật [36]. Nguyên nhân của SDD ở NB nằm viện Nguyênnhâncủa SDDliênquanđếnbệnhrấtđa dạnggồm cảthiếucungcấpchấtdinhdưỡng,giảmtiêuhóavàhấpthuchấtdinhdưỡng haytăngnhucầudomấtchấtdinhdưỡng(từvếtthương,kémhấpthuvàdị hóa).Vềmặtnguyêntắc,cungcấpkhôngđủcácchấtdinhdưỡnglànguyên nhânchínhcủaSDDliênquanđếnbệnh.Việccungcấpthiếucó thểdonhiềuyếutốvàvềcơbảnđượcchiathànhhainhómnguyênnhân:cá nhânvà tổchức [11],[56] (sơ đồ 1.
8 Suy dinh dưỡng bệnh viện Tổ chức Cá nhân Yếu tố vĩ Bệnh viện Lão hóa: Bệnh lý Xã hội mô: Các chính - Đào tạo nhân lực - Biếng - Suy - Yếu tố văn sách, không đầy đủ ăn giảm hóa, tôn giáo hướng dẫn, - Không rõ vai trò - Chán ăn nhận thức - Thói quen ăn chương chăm sóc dinh - Giảm, - Trầm uống trình Quốc dưỡng của CBYT mất cảm cảm - Thiếu hỗ trợ gia về dinh các khoa lâm sàng giác về - Nhiễm của gia đình dưỡng. - Không thực hiện mùi vị. trùng - Khả năng chi sàng lọc, đánh giá - Rối loạn trả kém TTDD, không can tiêu hóa, - Thu nhập thấp thiệp, tư vấn dinh hấp thu. - Thiếu hiểu dưỡng.
biết về dinh - Không có hệ dưỡng thống cung cấp - Hạn chế khả suất ăn cho NB. năng tự phục vụ Sơ đồ 1. 2: Nguyên nhân SDD NB trong bệnh viện Cácnguyênnhântrongnhómcánhânlàcácnguyênnhândobệnhlý hoặcđiềutrịgâynênbaogồmtăngquátrìnhđápứngviêm,dịhóalàmgia tăngnhucầunănglượngvàcácchấtdinhdưỡng,biếngăn,rốiloạnvịgiác, rốiloạntiêuhóa,hấpthu,thấtthoátchấtdinhdưỡng,cáckhókhănkhinuốt 9 vàăn,tácdụngphụcủathuốcvàcácphươngphápđiềutrị,cácyếutốtâmlý, kinhtế,xã hộivà mộtsốràocảnvề mặtthểchấtởNB[56]. Cácnguyênnhântrongnhómtổchứcbaogồm:nhậnthứcvaitrò,tầm quantrọngvàlợiíchcủacôngtácdinhdưỡngtrongbệnhviệncủalãnhđạo vàkhoalâmsàng,hỗtrợdinhdưỡng(xâydựngphácđồvàhướngdẫnthực hànhdinhdưỡngtạibệnhviện,côngtácsànglọc,đánhgiáTTDD,canthiệpdinhdưỡng,nguồ nlựccôngtácvềdinhdưỡng)vàhệthống cungcấpsuấtănchoNBtrongbệnhviện [56].
Hậu quả của SDD trong bệnh viện SDD phổ biến trên khắp thế giới và là một gánh nặng cho NB và các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Mặc dù rất nhiều tiến bộ trong y học và chăm sóc lâm sàng, nhưng chăm sóc dinh dưỡng của NB dường như bị bỏ qua hoặc không được coi là một ưu tiên trong y tế [41]. SDD làm tăng biến chứng, làm kéo dài thời gian điều trị do đó làm tăng chi phí điều trị.Tại Anhnăm2007,chiphíchoSDDítnhấtlà14,3tỷEuro [47].Nhữngchiphínàylàdo hậuquảlâmsàngbấtlợicủaSDDlàmtăngchiphíđiềutrị,thời giannằmviện,tănggánhnặngchohệthốngđiềutrịvàchămsócchung. Nghiên cứu của Frejer K và cộng sự (2011) cho biết tổng chi phí cho việc quản lý NB bị SDD ước tính là 1,9 tỷ Euro trong năm 2011, bằng 2,1% tổng chi tiêu y tế Quốc gia Hà Lan và 4,9% tổng chi phí của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [48].
Nghiên cứu của Thomas M. Ntrên 1244 NB trải qua phẫu thuật cho thấy tỷ lệ NB có nguy cơ SDD là 24,1% và trên nhóm NB này thì xuất hiện các biến chứng cao hơn (7,23% so với 6,91%) và số ngày điều trị cũng kéo dài hơn (13 so với 7 ngày) với nhóm không có nguy cơ SDD [65]. Kết quả nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho biết tỷ lệ SDD gặp ở khoảng 50% số NB ngoại khoa. Nhóm NB có TTDD tốt có thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm NB SDD [59].
Một sốnghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự, ở những NB có nguy cơ SDD nặng thì có tỷ lệ tử vong cao hơn và số ngày nằm điều trị dài hơn so với nhóm NB không có nguy cơ SDD[49],[57]. Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy có mối liên quan giữa SDD trong 10 thời gian nằm viện với thời gian nằm viện kéo dài và đó chính là nguyên nhân tiềm ẩn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao và tăng nặng các biến chứng, chi phí điều trị cũng tăng lên. Tại Việt Nam, nghiêncứucủatácgiảNguyễnThịLâm,khoảng50%NBđãcó biểuhiệnSDDngaykhinhậpviệnnhưngchỉ12,5%NB đượcpháthiện[18].SDDlàmchocácvếtthương,tổnthương lâulành,suy giảmkhảnăngmiễndịchcủacơthể,kéodàithờigian nằmviện, tăngtỷlệbiếnchứng,tửvongvàchiphíđiềutrị.Ngoàira,hậuquảcủaviệc SDDởNBcònlàmthayđổichứcnăngđườngtiêuhóa, giảmmứclọccầuthận,thayđổichứcnănghệtimmạch,thayđổidượcđộng họccủathuốc,tỷ lệtáinhậpviệncao,chấtlượngcuộcsốnggiảm.TrênNBSDD,tỷ lệ xuấthiệnbiếnchứngnhiềuhơntừ2đến20lần. TácgiảLưuNgânTâm,NguyễnThùyAnnghiêncứuvềTTDDtrướcmổvàbiếnchứ ngnhiễmtrùngsauphẫuthuậtgan,mật,tụytại bệnhviệnChợRẫychothấytỷ lệSDD(được đánh giá theo SGA-B,SGA-C)trướcmổgặpởtấtcảNB cóbiếnchứngnhiễmtrùngvếtmổvà76,5%NBcóbiếnchứngxìdò sau phẫuthuật(p=0,039).Tỷ lệNBcóbiếnchứng xìdòsaumổtăng ở nhómNBcótìnhtrạngSDDnặng(p=0,006)[26].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thu Ba và cộng sự đánh giá thực trạng dinh dưỡng của NB nội trú tại bệnh viện Trưng Vương cho thấy tỷ lệ NB nội trú có nguy cơ SDD theo MUST khi nhập viện là 50,26% và khi xuất viện là 44,2%. Tỷ lệ NB SDD theo SGA khi nhập viện là 42,71% và khi xuất viện là 31,25%. Trong nhóm NB dinh dưỡng bình thường không có biến chứng nhiễm trùng.