Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, thực trạng công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế 1. Khái niệm "Tiếp cận dịch vụ y tế" là khả năng mà người sử dụng dịch vụ y tế khi cần có thể đến sử dụng dịch vụ y tế tại nơi cung cấp [1]. Các yếu tố liên quan Tiếp cận về mặt kinh tế: thông thường, càng nghèo, càng hạn chế đến với cơ sở y tế.
Mức nghèo có thể tuyệt đối và cũng có thể tương đối với mức chi phí cho toàn bộ đợt ốm phải đến cơ sở y tế để khám, chữa bệnh. Neu một hộ gia đình có thu nhập cao người ta sẽ dễ quyết định đi khám chữa bệnh, kể cả nơi xa nhà nhất, nhưng có chất lượng nhất. Ngược lại, những người nghèo thường có xu hướng tự chữa ở nhà hoặc hạn chế chi phí bằng cách đen thầy thuốc gần nhà (đế bớt khoản chi cho đi lại, người chăm nom), hạn chế đến cơ sở y tế có chất lượng cao, thu phí cao.[41], [42], [43], [47]]H^^F Mùa màng thất thường, các khoản chi phí khác vào cùng thời điểm có thể làm hạn chế tiếp cận với cơ sở y tế khi có người ốm. Đối với nhiều khu vực ở Châu Phi, yếu tổ kinh tế quyết định rất lớn tới tiếp cận dịch vụ y tế của người dân [48].
Việc thu phí đắt làm hạn chế tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế. Có nghĩa là mức độ mà mọi người có thể hoặc không thể chi trả tuỳ thuộc vào dịch vụ CSSK mà họ cần. Tiếp cận về địa lý là khoảng cách, tới các cơ sở y tế và ảnh hưởng của nó tới việc sử dụng các cơ sở y tế, nó còn được đo bằng cả phương tiện và thời gian đến cơ sở y tế đó. Tiếp cận về văn hoá như là ngôn ngữ, tập quán hoặc thái độ giao tiếp.
ảnh hưởng đến sử dụng DVYT [21]. Tiếp cận và sử dụng DVYT có liên quan với nhau, có tiếp cận với DVYT thì mới có sử dụng. Tuy nhiên, trong nhiều trường họp có tiếp cận tốt nhưng người dân I 12 vẫn không sử dụng DVYT. Những yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng DVYT như là khoảng cách từ nơi cư trú đến cơ sở y tế, phí dịch vụ, chất lượng dịch vụ, thu nhập gia đình, trình độ học vấn, tuổi, giới và mức độ bao phủ của BHYT [23].
Thu nhập ảnh hưởng đển việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, khi người dân có thu nhập cao thì họ cũng sẽ có khả năng sử dụng nhiều dịch vụ CSSK hơn và có điều kiện sử dụng dịch vụ với giá cả cao hơn. Mức thu nhập cao sẽ đáp ứng được với dịch vụ y tế tuyến tỉnh, trung ương và các dịch vụ y tế tư nhân và cũng có nghĩa là có sự chênh lệch trong sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm giàu và nhóm nghèo. Tại Việt Nam, theo kết quả Điều tra Mức sống HGĐ năm 2002 thì thu nhập bình quân đầu người 1 tháng của nhóm giàu năm 1995 cao gấp 7 lần nhóm nghèo; năm 1999 cao gấp 7,6 lần và năm 2001 - 2002 gấp 8,1 lần [33]. Sự chệnh lệch giàu nghèo gia tăng đã gây ảnh hưởng sâu sắc đối với tình hình sử dụng dịch vụ CSSK.
Theo kết quả Điều tra Y tế quốc gia 2001 - 2002 cho thấy tỷ lệ người ốm không điều trị trong vòng 4 tuần giữa 2 lần phỏng vấn của nhóm nghèo nhất cao hơn nhiều so với nhóm giàu nhất (8,2% so với 2,8%). Tỷ lệ sử dụng dịch vụ ngoại trú tại các bệnh viện của nhóm giầu nhất gấp 2,7 lần so với nhóm nghèo nhất (5,1% so với 1,9%), số lượt bình quân sử dụng dịch vụ nội trú tại bệnh viện huyện, tỉnh, trung ương của nhóm 20% dân số giầu nhất đều cao hơn nhóm 20% dân số nghèo nhất [3].1: Số lượt bình quân sử dụng dịch vụ nội trú/100 người/nănt tại các cơ sở y tế công lập Nhóm thu nhập Nghèo Cận nghèo Trung bình Khá Giàu Cơ sở y tế Bệnh viện Huyện 1,4 1,7 2,2 2,4 3,0 BV Tỉnh 0,2 0,4 0,4 0,6 0,8 BV Trung ương 0,1 0,2 0,3 0,3 0,4 Cơ sở khác 0,2 0,3 0,3 0,2 0,3 Nguồn Điều tra Y tế quốc gia năm 2001 - 2002 I 13 Khi ốm đau nhóm hộ giàu có điều kiện hơn trong việc KCB so với hộ nghèo, theo kết quả điều tra mức sống HGĐ năm 2001 - 2002 cho thấy trong năm 2001 - 2002 đã có 22% số người giàu đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trong khi con sổ này của nhóm hộ nghèo chỉ là 16,5%. So với các hộ nghèo, các hộ giàu cũng có nhiều cơ hội hơn trong việc điều trị nội trú tại các bệnh viện nhà nước: 85,5% lượt người giàu bị ốm đã điều trị nội trú tại các bệnh viện nhà nước so với 69,1 % lượt người nghèo. Bù đắp sự thiếu hụt này 24,6% lượt người nghèo điều trị nội trú tại TYT xã, phường hoặc phòng khám đa khoa khu vực, trong khi con số này ở nhóm hộ giàu chỉ có 9,3% [33].
Kết quả nghiên cứu theo dõi điểm tại 28 xã nông thôn trong 2 năm 2000- 2001 cũng cho thấy có sự cách biệt rõ rệt trong việc sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú tại bệnh viện công. Nhóm giàu nhất (Q5) có tỷ lệ sử dụng dịch vụ này cao gấp 2 lần so với nhóm nghèo nhất (Ql) (11,3% và 5,2% với p<0,01) [12]. Sự khác biệt này đã phần nào nói lên nguy cơ mất công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế công tại các vùng nông thôn Việt Nam. Người có thu nhập thấp, khi bị ốm thường có xu hướng sử dụng những dịch vụ đơn giản, thuận tiện, ít tốn kém.
Họ lựa chọn những hình thức dịch vụ này cũng có thể là họ không có đủ tiền để sử dụng những dịch vụ cao cấp hơn hoặc là do những nơi này họ có thể nợ được. Chi phí cho KCB thường là những chi phí đột xuất, không dự báo trước trong khi với những HGĐ nghèo thì hầu như không bao giờ họ có sẵn những khoản tiền dự trữ, chính vì vậy mà khả năng tiếp cận với các cơ sở y tế kỹ thuật cao của họ thấp hơn so với nhóm có thu nhập cao hơn. Theo kết quả theo dõi tại 28 xã tuy không thấy sự khác biệt trong sử dụng TYT xã và y tế tư nhân giữa các nhóm thu nhập, nhưng y tế thôn được nhóm nghèo nhất sử dụng nhiều hơn nhóm giàu nhất tới 4 lần [12]. Một dịch vụ khác cũng được người có thu nhập thấp lựa chọn nhiều hơn, đó là mua thuốc về nhà tự chữa.
Theo kết quả Khảo sát mức sống dân cư của Uỷ ban Kinh tế kế hoạch nhà nước năm 1992 - 1993 cho thấy tỷ lệ người ốm tự chữa khi ốm đau ở nhóm I 14 nghèo nhất là 72,67%, nhóm cận nghèo là 69,82%, nhóm giầu nhất là 55,16% [31], Theo kết quả Điều tra Y tế quốc gia 2001 - 2002 có đến 27,4% số người ốm trong 4 tuần giữa 2 lần phỏng vấn tự mua thuốc về nhà chữa và tỷ lệ giao động giữa các nhóm từ 23,4% đến 30,6%. Tự mua thuốc về nhà chữa có lẽ là hình thức mà người dân cho là tiện lợi nhất và cũng có thể là ít tốn kém nhất, chính vì vậy mà nhóm người có thu nhập thấp hon có xu hướng sử dụng hình thức này nhiều hơn những người có thu nhập cao. Các nghiên cứu của một số tác giả khác tại các nước đang phát triển cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn dịch vụ CSSK giữa các nhóm thu nhập. Ở Philipin, trên 90% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất sinh con ở nhà trong khi phụ nữ ở nhóm 20% dân số giàu nhất sinh con tại nhà hộ sinh.
Tại Campuchia cũng vậy, chỉ có 20% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất nhận được sự giúp đỡ của cơ sở y tế trong quá trình sinh đẻ trong khi hơn 80% bà mẹ ở nhóm giàu nhất nhận được sự trợ giúp này [45]. Còn tại Trung Quốc, một nghiên cứu tại 30 huyện nghèo cho thấy 33% số hộ thu nhập thấp đã không tìm kiếm dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định so với 16% ở các hộ thuộc nhóm thu nhập cao mặc dù những hộ nghèo có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế cao hơn (nhóm 1/4 số dân nghèo nhất có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cao gấp 3 lần so với nhóm 1/4 giàu nhất) [21]. Một khía cạnh khác cũng nói lên sự mất công bằng trong việc sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm thu nhập, đó là sự chênh lệch về tình trạng sử dụng dịch vụ y tế giữa các vùng. Tại các vùng thành thị, nơi đa số người dân có cuộc sống khá giả thì lại được sử dụng phần lớn các nguồn kinh phí của Nhà nước cấp cho các bệnh viện tuyến trung ương, trong khi đó tại các vùng nghèo, vùng miền núi, vùng sâu vùng xa nơi tập trung đa số người nghèo thì người dân chỉ được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu với nguồn kinh phí thấp hoặc chỉ được hưởng những dịch vụ CSSK tuyến huyện.
Người dân nghèo, vùng nghèo, khó có khả năng được hưởng dịch vụ CSSK tuyến trung ương. Theo báo cáo Tổng quan Ngành Y tế Việt Nam năm 2002 của Ngân hàng thế giới thì tỷ lệ sử dụng dịch vụ bệnh viện công cao nhất ở vùng Đông Nam Bộ và đồng bằng sông Hồng, thấp nhất ở vùng miền núi phía Bắc và Tây Nguyên [23]. 1 15 Nhóm các yếu tố sử dụng dịch vụ y tế: trong nhóm này không kể mức thu phí nhiều hay ít, đắt hay rẻ mà đề cập tới: tính thuận tiện về giờ giấc, thời gian mở cửa, tính thường trực, về thái độ của cán bộ y tế với bệnh nhân, về tính sẵn sàng của các dịch vụ và người dân cần, về chất lượng dịch vụ theo yêu cầu của người dân. Giá cả dịch vụ y tế càng cao thì nhu cầu đối với dịch vụ đó càng thấp.
Chi phí cho y tế cao là một trong những nguyên nhân khiến người dân nghèo khó tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ của người nghèo thấp hơn người giầu vì giá những dịch vụ mà họ phải chi trả là cao so với thu nhập.