Chương 1 TÓNG QUAN TÀI LIỆU Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ trong thời gian gần đây nền kinh tế - văn hoá - xã hội của nhiều quốc gia trên thế giới đã phát triển mạnh mẽ. Song song với sự phát triển đó, các loại hình DVYT ngày càng trở nên đa dạng, phong phú. giúp người dân tự do lựa chọn loại hình DVYT phù hợp với khả năng chi trả của họ. Sự tiếp cận DVYT và quyền của mọi người trong chăm sóc y tế là một mục tiêu cần đạt được của chính sách y tế quốc gia.
Phấn đấu đạt đến sự công bằng hon trong tiếp cận và sứ dụng DVYT là vấn đề cổt yếu trong hoạch định các chính sách, các dự án đầu tư trong y tế.1- Tiếp cận và sử dụng DVYT Kinh tế có ảnh hưởng và quyết định đến rất nhiều các lĩnh vực đời sống, kinh tế, chính trị, xã hội, trong đó chăm sóc sức khoẻ không ngoại lệ: thông thường người càng nghèo thì càng hạn chế đến với cơ sở y tế. Mức nghèo có thể tuyệt đối và cũng có thể tương đối với mức chi phí cho toàn bộ đợt ốm phải đến cơ sở y tế để khám, chữa bệnh. Nếu một HGĐ có thu nhập cao người ta sẽ dễ quyết định đi khám chữa bệnh, kể cả nơi xa nhà nhất, nhưng có chất lượng nhất. Ngược lại, những người nghèo thường có xu hướng tự chữa ở nhà hoặc hạn chế chi phí bằng cách đến thầy thuốc gần nhà đề giảm bớt các khoản chi cho đi lại, ăn, uống, người chăm sóc, hạn chế đến cơ sở y tế có chất lượng cao, thu phí cao.
[29], [30], [31], Đối với nhiều khu vực ở Châu Phi. yếu tố kinh tế quyết định rất lớn tới tiếp cận DVYT của người dân [33], V iệc thu phí đắt làm hạn chế tiếp cận, sử dụng DVYT. Có nghĩa là mức độ mà mọi người có thể hoặc không thể chi trả tuỳ thuộc vào dịch vụ CSSK mà họ cần. Tiếp cận về địa lý là khoảng cách tới các cơ sở y tế và ảnh hưởng của nó tới việc sử dụng các cơ sở y tế, nó còn được đo bằng cả phương tiện và thời gian đến cơ sở y tế đó.
Tiếp cận về văn hoá như là ngôn ngữ, tập quán hoặc thái độ giao tiếp. ảnh hưởng đến sử dụng DVYT [20], Thu nhập của các HGĐ có ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng DVYT, khi người dân có thu nhập cao thì họ cũng sẽ có khả năng sử dụng nhiều DVYT hơn và 5 có điều kiện sử dụng dịch vụ với giá cả cao hơn. Mức thu nhập cao sẽ đáp ứng dược với DVYT tuyến tỉnh, trung ương và các DVYT tư nhân, điều đó có nghĩa là có sự chênh lệch trong sử dụng DVYT giữa các nhóm giàu và nhóm nghèo. Tại Việt Nam.
theo kết quả Điều tra mức sống hộ gia đình năm 2002 thì thu nhập trung bình/người/tháng của nhóm giàu năm 1995 cao gấp 7 lần nhóm nghèo; năm 1999 cao gấp 7,6 lần và năm 2001 - 2002 gấp 8,1 lần [27], Sự chệnh lệch giàu nghèo gia tăng đã gây ảnh hưởng sâu sắc đối với tình hình sừ dụng DVYT. Theo kết quả Điều tra y tế quốc gia 2001 - 2002 cho thấy tỷ lệ người ổm không điều trị trong vòng 4 tuần giữa 2 lần phỏng vấn của nhóm nghèo nhất cao hơn nhiều so với nhóm giàu nhất (8,2% so với 2. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ ngoại trú tại các bệnh viện của nhóm giàu nhất gấp 2,7 lần so với nhóm nghèo nhất (5,1% so với 1.9%), số lượt trung bình sứ dụng dịch vụ nội trú tại bệnh viện huyện, tỉnh, trung ương của nhóm 20% dân số giàu nhất đều cao hơn nhóm 20% dân số nghèo nhất [7]. Kết quả nghiên cứu theo dõi điềm tại 28 xã nông thôn Việt Nam trong 2 năm 2000 - 2001 cũng cho thấy có sự cách biệt rõ rệt trong việc sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú tại bệnh viện công.
Nhóm giàu nhất có tỷ lệ sử dụng dịch vụ này cao gấp 2 lần so với nhóm nghèo nhất (11,3% và 5,2% với p<0,01) [11], Sự khác biệt này đã phần nào nói lên nguy cơ mất công bằng trong sử dụng DVYT công tại các vùng nông thôn Việt Nam. Người có thu nhập thấp, khi bị ốm thường có xu hướng sử dụng những dịch vụ đơn giản, thuận tiện, ít tốn kém. Họ lựa chọn những hình thức dịch vụ này cũng có thể là họ không có đủ tiền đề sử dụng những dịch vụ cao hơn hoặc là do những nơi này họ có thể nợ được. Chi phí cho KCB thường là những chi phí đột xuất, không dự báo trước trong khi với những HGĐ nghèo thì hầu như không bao giờ họ có sẵn những khoản tiền dự trữ, chính vì vậy mà khả năng tiếp cận với các cơ sở y tế kỹ thuật cao của họ thấp hơn so với nhóm có thu nhập cao hơn.
Theo kết quả theo dõi tại 28 xã tuy không thấy sự khác biệt trong sử dụng TYTX và y tế tư nhân giữa các n hóm thu nhập, nhưng y tế thôn được nhóm nghèo nhất sử dụng nhiều hơn nhóm giàu nhất tới 4 lần [11]. 6 Các nghiên cứu của một số tác giả khác tại các nước đang phát triển cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn dịch vụ CSSK giữa các nhóm thu nhập. Ở Philippine, trên 90% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất sinh con ở nhà trong khi phụ nữ ở nhóm 20% dân số giàu nhất sinh con tại nhà hộ sinh. Tại Campuchia cũng vậy, chỉ có 20% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất nhận được sự giúp đỡ của cơ sở y tế trong quá trình sinh đẻ trong khi hơn 80% bà mẹ ở nhóm giàu nhất nhận được sự trợ giúp này [35], Còn tại Trung Quốc, một nghiên cứu tại 30 huyện nghèo cho thấy 33% số hộ thu nhập thấp đã không tìm kiếm DVYT trong một khoảng thời gian nhất định so với 16% ở các hộ thuộc nhóm thu nhập cao mặc dù những hộ nghèo có nhu cầu sử dụng DVYT cao hơn (nhóm 1/4 số dân nghèo nhất có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cao gấp 3 lần so với nhóm 1/4 giàu nhất) [20], Một khía cạnh khác cũng nói lên sự mất công bàng trong việc sử dụng DVYT giữa các nhóm thu nhập, đó là sự chênh lệch về tình trạng sử dụng DVYT giữa các vùng.
Tại các vùng thành thị, nơi đa số người dân có cuộc sống khá giả thì lại được sử dụng phần lớn các nguồn kinh phí của Nhà nước cấp cho các bệnh viện tuyến trung ương, frong khi đó tại các vùng nghèo, vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa nơi tập trung đa số người nghèo thì người dân chỉ được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu với nguồn kinh phí thấp hoặc chỉ được hưởng những DVYT tuyến huyện. Người dân nghèo, vùng nghèo, khó có khả nàng được hưởng DVYT tuyến trung ương. Theo báo cáo Tồng quan Ngành Y tế Việt Nam năm 2002 của Ngân hàng thế giới thì tỷ lệ sử dụng DVYT tại bệnh viện công cao nhất ở vùng Đông Nam Bộ và đồng bàng sông Hồng, thấp nhất ở vùng miền núi phía Bắc và Tây Nguyên [19]. Sử dụng DVYT còn phụ thuộc vào tính thuận tiện về giờ giấc, thời gian mớ cứa của các cơ sở y tế, thái độ của cán bộ y tế với bệnh nhân, sự sẵn sàng của các DVYT mà người dân cần, chất lượng các DVYT theo yêu cầu của người dân, giá của các DVYT.
Giá DVYT càng cao thì nhu cầu đối với dịch vụ đó càng thấp. Chi phí cho y tế cao là một trong những nguyên nhân khiến người dân nghèo khó tiếp cận và sử dụng DVYT. Tỳ lệ sử dụng dịch vụ của người nghèo thấp hơn người giàu vì giá những dịch vụ mà họ phải chi trả là cao so với thu nhập. Toàn bộ chi phí dịch vụ mà 7 người sử dụng phải trả không chỉ gồm những khoản phí chính thức do cơ sở y tế quy định mà còn cả chi phi cho mua thêm thuốc men.
các đồ dùng y tế và cả các khoản chi phí phí không chính thức cho người cung cấp dịch vụ. Nghiên cứu của Sarah Bales về các chi phí điều trị tại bệnh viện tỉnh năm 2005 ở Việt Nam cho thấy trong các chi phí trực tiếp trong điều trị bệnh thì chi mua thuốc chiếm tỷ lệ dao động từ 37% đến 71% và trung bình là 55% [34], Tại Việt Nam chi của Ngân sách nhà nước cho y tế chi bao phủ được 20% còn lại 80% chi cho y tế là từ tiền túi của HGĐ. Có thể thấy gánh nặng cho chi phí y tế của người dân, đặc biệt của người nghèo. Theo kết quả Điều tra Mức sống dân cư năm 1993 và 1998, so với người giàu thì người nghèo khó có khả năng thanh toán các khoản chi cho DVYT tại cơ sở y tế công.
Nhóm nghèo nhất chi cho một lần sừ dụng bệnh viện công chiếm tới 45% tổng chi tiêu ngoài lương thực trong khi nhóm giàu nhất chỉ chiếm có 4% [ 19]. Nhiều cuộc điều tra tại Việt Nam cho thấy người dân nghèo nông thôn coi việc phải sử dụng những DVYT chỉ là bất đắc dĩ, họ tin vào sức khoẻ của mình và tin rằng bệnh tật sẽ tự khỏi. Sở dĩ người dân có thái độ như vậy một phần là do ảnh hưởng của các khoản chi cho chăm sóc sức khoé vốn quá cao so với họ. Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam, người dân không phản đối việc chi trả cho DVYT, nhưng cũng không có nghĩa là họ có đủ khả năng chi trả.
Đối với người giàu, việc chi trả cho DVYT không ánh hưởng tới những khoản tiền mà họ có được, còn người nghèo thì phải cắt giảm phần lương thực, vay mượn người khác hoặc phải bán đồ đạc, vật nuôi để chi trả. chi phí cho DVYT không chỉ là yếu tố quan trọng quyết định việc sử dụng DVYT và lựa chọn cơ sở y tế mà còn ảnh hưởng quan trọng đến mức sống cũng như mức độ nghèo của người dân [19]. Theo Hà Văn Giáp [13] khả năng tiếp cận các DVYT của người nghèo thường khó khăn hơn người giàu, nhất là về kinh phí. Theo tác giả, lý do không đến bệnh viện giữa 2 nhóm giàu và nghèo là có sự khác biệt trong đó lý do chủ yếu mà nhóm người nghèo đưa ra là không đủ tiền (24,2%) trong khi không có người giàu nào đưa ra lý do này cả.
Và cũng vì chính vì lý do kinh phí mà nhóm người nghèo cho là chừa ở y tế tư nhân và ở xã là tiện hơn đi viện.