Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang tính đặc thù của hệ thống an sinh xã hội. Quỹ BHYT có nguồn gốc từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và sự bảo trợ của Nhà nước. Mức đóng BHYT căn cứ vào thu nhập nhưng mức hưởng theo bệnh tật, do đó không được ấn định trước bởi một mức cụ thể mà phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe và bệnh lý của đối tượng thụ hưởng.
So với các chế độ khác của An sinh xã hội thì chi phí BHYT là chi phí ngắn hạn, khó xác định được trước, phụ thuộc vào xác suất rủi ro, bệnh tật. Quyền lợi về chăm sóc y tế qua chế độ BHYT còn ảnh hưởng bởi một cơ quan trung gian, trực tiếp cung cấp dịch vụ, đó là các cơ sở khám chữa bệnh [55]. BHYT giúp nâng cao chất lượng KCB, mang tính nhân đạo và cộng đồng sâu sắc, giúp cho mỗi thành viên của quỹ BHYT khắc phục được những khó khăn về tài chính và có cơ hội tiếp cận được các dịch vụ y tế khi không may ốm đau, bệnh tật [58]. Tuỳ theo mỗi quốc gia, BHYT có thể do Nhà nước tổ chức thực hiện hoặc do các tổ chức, cá nhân thực hiện.
Ở nước ta, BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện [58]. BHYT có hai loại hình chính: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [58]. - Loại hình BHYT bắt buộc: là loại hình BHYT trong đó toàn bộ người dân hoặc một nhóm đối tượng nào đó bắt buộc tham gia. Quỹ BHYT này dùng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đã được xác định trước.
Mức phí không được định trên yếu tố rủi ro giữa người giàu và người nghèo, giữa người ốm đau bệnh tật và người khoẻ mạnh. - BHYT tự nguyện: Hiện đang tồn tại và phát triển tại một số nước trên thế giới. Tuy nhiên, hình thức và tác dụng của mô hình là rất khác nhau. Tại các nước phát triển của Châu Âu, được xem là loại hình BHYT bổ sung nhằm thanh toán cho các DVYT mà BHYT cơ bản (do ngân sách Nhà nước hoặc BHYT bắt buộc đảm bảo) không chi trả hoặc đáp ứng các dịch vụ chăm sóc khác nằm ngoài quy định của BHYT cơ bản.
Ở các nước đang phát triển, sức khoẻ được coi là không thể thiếu trong chiến lược xóa đói giảm nghèo; Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn cùng với năng lực quản lý xã hội còn hạn chế, nên Chính phủ ở các nước này không thể đáp 5 ứng một cách tối thiểu các nhu cầu KCB của người dân, các quỹ BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng đã ra đời ban đầu một cách tự phát và ngày càng trở thành công cụ tài chính y tế quan trọng. Nguồn thu BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng tham gia BHYT, của người sử dụng lao động và của ngân sách Nhà nước. Nguồn thu này được phân thành ba quỹ: quỹ KCB, quỹ dự phòng KCB và quỹ quản lý. Tỷ lệ phân các quỹ có khác nhau giữa BHYT các nước [58].
Bảo hiểm y tế tại một số nước trên thế giới : BHYT ở mỗi quốc gia có mô hình riêng biệt, tuỳ thuộc vào đặc điểm về kinh tế, thể chế chính trị, xã hội của nước đó và hầu như không có mô hình BHYT chung cho các nước. Để có cái nhìn khái quát, xin giới thiệu mô hình BHYT tiêu biểu ở một số nước có chính sách BHYT phát triển trên thế giới. Mô hình hệ thống BHYT tại Đức [59]: Mô hình tài chính BHYT dựa vào sự đóng góp của chủ sử dụng lao động và người lao động và Nhà nước. Mô hình này hình thành tự phát trong quá trình công nghiệp hoá cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 của nước Đức.
Xuất phát điểm ban đầu là sự đóng góp cuả một số công nhân làm việc trong các hãng nhằm tránh tổn thất về tài chính mỗi khi ốm đau, bệnh tật. Dần dần phong trào này trở thành một hoạt động của công đoàn. Thấy được lợi ích từ hoạt động này, thủ tướng Đức Bismark đã luật hoá và hoạt động theo cơ chế BHYT vào năm 1883 và đã hoạt động được trên 100 năm. BHYT Đức thực hiện bắt buộc đối với người lao động ăn lương, người thất nghiệp, tàn tật, hưu trí, sinh viên.
Người ăn theo gồm vợ, chồng, con, bạn đời cùng được hưởng BHYT. Công chức không tham gia nhưng được ngân sách Nhà nước thanh toán. Mức đóng góp hiện tại là 14,9% trong đó chủ sử dụng lao động đóng 7%. Có khoảng 85% dân số được BHYT theo chế độ bắt buộc (BHYT công).
Những người có thu nhập cao trên mức thu nhập trung bình có quyền lựa chọn: tham gia hoặc không tham gia BHYT bắt buộc. Quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện: nội, ngoại trú, phục hồi chức năng, chăm sóc dài hạn, răng… 6 1. Mô hình tài chính y tế tư nhân- Mô hình nước Mỹ [57]: So với Đức, luật BHYT ở Mỹ ra đời muộn hơn khoảng 50 năm, đó là vào thời điểm cuối những năm 30 và trong Thế chiến thứ hai, khi Chính phủ tuyên bố “đóng băng” tiền lương. Để thu hút lao động, nhất là các lao động bậc cao, các chủ sử dụng đã dùng BHYT như một quyền lợi bổ sung ngoài lương.
Hệ thống BHYT tư nhân mang lại lợi ích như: Đáp ứng nhu cầu của một số đối tượng giàu có trong xã hội, giúp chính phủ tập trung nguồn lực hạn hẹp phục vụ người cao tuổi, người nghèo; huy động thêm nguồn lực phát triển hạ tầng y tế, mang lại lợi ích cho cả người giàu và người nghèo; khuyến khích đổi mới và hiệu quả, tạo nên xúc tác thúc đẩy cải cách ở khu vực công bởi tính năng động và động cơ lợi nhuận; tăng thêm sự lựa chọn cho người tiêu dùng dịch vụ. Tuy nhiên, nó mang lại một số bất cập: tạo điều kiện cho các nhà BHYT tư nhân lựa chọn những nhóm dân cư khoẻ mạnh, đẩy gánh nặng chi phí của nhóm người nghèo, người già sang bên phía Nhà nước; khả năng tiếp cận dịch vụ không công bằng giữa các nhóm dân cư. Tại Mỹ, 40 triệu người không có BHYT và số người bỏ mua BHYT hàng năm vào khoảng 250.000 người do chi phí BHYT cao; giảm tính linh hoạt của thị trường lao động. Tại Mỹ, nếu chủ sử dụng đăng ký cho người lao động của mình mua BHYT tư nhân thì chủ sử dụng lao động phải đóng góp 90% số tiền phí BHYT.
Các công ty BHYT tư nhân hoạt động theo nguyên tắc thị trường, cho nên không chấp nhận BHYT cho những người từ 65 tuổi trở lên. Vì vậy, chính phủ đảm bảo việc KCB cho người già từ 65 tuổi trở lên (chương trình Medicare) và người nghèo (chương trình Medicaid). Trong cả hai chương trình này, chính phủ bảo đảm các quyền lợi cơ bản nội, ngoại trú. Bệnh nhân khi đi khám bệnh phải đồng chi trả.
Hiện tại, nước Mỹ đang chuyển mạnh sang hệ thống chăm sóc có điều kiện (managed care) với các mô hình như HMO, PPO. Đây là một hệ thống kiểm soát bên cầu, thông qua việc hạn chế sự lựa chọn KCB của người tham gia (bệnh nhân chỉ được chọn một số cơ sở với BHYT); đồng thời kiểm soát bên cung (cơ sở KCB) thông qua giảm giá cho các bệnh nhân BHYT. Mô hình tài chính y tế thông qua Ngân sách Nhà nước tại Anh và Canada [59]: - BHYT tại Anh: Vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho toàn bộ công dân ở Anh thực hiện chủ yếu thông qua cơ quan BHYT quốc gia (WHO – ILO - 1998). Người dân được phân chia theo các quỹ uỷ thác chăm sóc sức khoẻ ban đầu ( tương đương cơ quan chăm sóc sức khoẻ tuyến huyện).
Các cơ sở này nhận được 75% trong tổng kinh phí hoạt động thường xuyên nhờ nguồn ngân sách nhà nước, mức cấp theo đầu người. Các cơ quan này chịu trách nhiệm điều phối hoạt động KCB cho toàn bộ người dân trong địa hạt mình quản lý. Các chương trình đầu tư xây dựng và trang thiết bị do Bộ Y tế thực hiện có chương trình riêng. Mức cấp kinh phí điều chỉnh hàng năm.
Các yếu tố về cơ cấu dân số và mô hình bệnh tật địa phương cũng được tính đến khi phê duyệt kinh phí hàng năm (Inwent, 2005). Chi phí y tế đầu người là 2.175USD (GTZ, 2005), khoảng 10% dân số tham gia BHYT tự nguyện bổ sung. Người dân được hưởng các quyền lợi: nội, ngoại trú, răng, kính mắt, phục hồi chức năng, thuốc. Người dân đươc tự do lựa chọn thầy thuốc KCB ban đầu cho mình.
Bệnh nhân phải thực hiện đồng chi trả đối với thuốc điều trị ngoại trú. - BHYT tại Canada: Việc chăm sóc y tế có thể tóm tắt bằng 02 đặc điểm chính sau: Tài trợ công và dịch vụ tư. Tài trợ công bao gồm tài trợ từ chính phủ. Phần đóng góp của các chính phủ là 40%.
Nguồn quỹ này hình thành từ việc thu thuế cá nhân và doanh nghiệp. Vấn đề quản lý và thực hiện chăm sóc y tế theo luật sức khoẻ Canada. Theo luật này các địa phương chịu trách nhiệm hoàn toàn về hệ thống y tế. Mức chi phí trung bình đầu người cho y tế năm 1999 là 1.
Hệ thống chăm sóc y tế đảm bảo đúng 04 nguyên tắc: Mọi người đều tiếp cận với dịch vụ và chăm sóc bình đẳng; đảm bảo chi tất cả các dịch vụ cần thiết; liên thông giữa tỉnh, vùng, miền và phi lợi nhuận. Tuy nhiên bệnh nhân phải chi trả cho các dịch vụ không nằm trong quy định như kính mắt, thuốc điều trị ngoại trú, răng, điều dưỡng tại nhà. Bảo hiểm tư nhân 8 đảm bảo chi trả các quyền lợi này nếu ai tham gia. Bảo hiểm tư nhân không được phép tiếp thị những dịch vụ đã do nhà nước chi trả.
Tuy nhiên, mô hình của Anh và Canada có điểm khác nhau cơ bản là: nước Anh thu qua thuế phân bổ nguồn lực trực tiếp cho cơ sở KCB thông qua hệ thống bệnh viện công. Canada thu qua thuế, thông qua một cơ quan nhà nước là BHYT để quản lý hợp đồng với các cơ sở KCB tư (hệ thống y tế Canada chủ yếu là bệnh tư nhân, thương mại và phi thương mại). BHYT một số nước trong khu vực: - Mô hình tài chính y tế thông qua tài khoản y tế cá nhân của Singapore [59]: Tài khoản y tế cá nhân được thực hiện theo cơ chế đóng góp: nhà nước, chủ sử dụng lao động và cá nhân vào tài khoản y tế của cá nhân.