Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm bảo hiểm y tế, kinh nghiệm quốc tế và một số quy định chính sách có liên quan 1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế Khái niệm bảo hiểm y tế đến nay đã không còn xa lạ đối với mọi người. Hoạt động bảo hiểm y tế liên tục phát triển và gắn liền với sự phát triển của kinh tế, xã hội. Trong đời sống, luôn tiềm ẩn nguy cơ có những rủi ro về sức khỏe hay bệnh tật, tác động nghiêm trọng đến đời sống cả về sức khỏe và kinh tế, đặc biệt là những người có thu nhập thấp hoặc có thể biến người giàu thành người nghèo.
Để khắc phục những khó khăn bất ngờ về tài chính, chia sẻ rủi ro do các vấn đề sức khỏe mang lại thì bảo hiểm y tế là một biện pháp rất hữu hiệu. Theo Tổ chức y tế thế giới: BHYT xã hội là một hình thức hỗ trợ và quản lý chăm sóc sức khỏe dựa vào sự đóng góp của các cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và chính phủ để hỗ trợ các thành viên khi không may bị rủi ro về vấn đề sức khỏe. BHYT bảo vệ người bệnh trước gánh nặng tài chính và sức khỏe, đảm bảo sự công bằng trong xã hội (12).2 Kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và tại Việt Nam Tại một số nước trên thế giới đã lựa chọn phát triển BHYT xã hội là giải phát chăm sóc sức khỏe toàn dân: Nhật Bản: là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất sớm và có bề dày phát triển. Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm 1922, là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành luật BHYT bắt buộc.
Tiếp theo đó năm 1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân (13). Hàn Quốc: Ở Hàn Quốc, Luật BHYT bắt buộc toàn dân được ban hành năm 1977. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định. Thông thường người lao động đóng 2- 8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2%.
Còn đối với lao động tự do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập 4 hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý (13). Pháp: Chế độ BHYT ở Pháp có tính bắt buộc và độc quyền. Bắt buộc vì toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp đều phải đóng góp vào hệ thống BHYT này, không có sự chọn lựa nào khác.
Độc quyền vì mặc dù các công ty tư nhân đứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt động cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của các công ty khác. Về chi phí khám bệnh thì quỹ sẽ chi từ 35 –70%, chi phí thuốc men thì từ 15 – 100%, do đó hầu như mọi người vẫn phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe ở ngoài để tất cả các chi phí khám chữa bệnh được hoàn lại 100%. Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do cạnh tranh, các công ty bảo hiểm thỏa sức đưa ra các sản phẩm hấp dẫn để thu hút khách hàng (13). Tại Việt Nam, BHYT luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, chú trọng, theo đó quan điểm của Đảng thì BHYT là một trong hai chính sách xã hội quan trọng mang tính trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội (14): Theo Luật BHYT năm 2008: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này (15).
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (16).3 Một số quy định chính sách 1.1 Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Tại Việt Nam, quỹ BHYT được phân bổ 5 và sử dụng như sau: 90% số tiền đóng BHYT giành cho KCB, 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng (16).2 Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Đối tượng tham gia BHYT được chia thành 06 nhóm theo quy định của Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan, gồm: nhóm do người sử dụng lao động và người lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tham gia BHYT hộ gia đình; nhóm người sử dụng lao động đóng (thân nhân, công nhân, quốc phòng) (16, 17).3 Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế Quyền lợi của người tham gia BHYT được quy định tại Luật BHYT gồm: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; chi phí vận chuyển; thuốc, vật tư y tế, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (16).4 Tuyến chuyên môn kỹ thuật: Phân tuyến CMKT trong KCB là phân loại cơ sở KCB thành các tuyến CMKT, việc phân tuyến căn cứ vào yêu cầu về phạm vi hoạt động chuyên môn, quy mô hoạt động, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và năng lực thực hiện kỹ thuật của cơ sở KCB để phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật, đồng thời không làm hạn chế sự phát triển kỹ thuật của các cơ sở KCB (18). Hiện nay, tại Việt Nam đang phân tuyến CMKT thành 04 tuyến, cụ thể như sau: Bệnh viện tuyến trung ương (tuyến 1) bao gồm các cơ sở KCB: Bệnh viện hạng đặc biệt; Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế; Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về CMKT. Bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc TW (tuyến 2) bao gồm các cơ sở KCB: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế; Bệnh viện hạng I, hạng II 6 trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện thuộc tuyến trung ương.
Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (tuyến 3) bao gồm các cơ sở KCB: Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh; Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh. Tuyến xã, phường, thị trấn (tuyến 4) bao gồm các cơ sở KCB: Trạm y tế xã, phường, thị trấn; Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; Phòng khám bác sỹ gia đình (18).5 Quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh: Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến KCB (trừ đăng ký KCB ban đầu) không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt KCB trong năm và nhân (x) với hệ số k. Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt tổng mức kinh phí được thanh toán thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm. Trừ trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ KCB, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, đồng thời chi phí này được tổ chức BHXH tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau (17, 19).6 Các phương thức thanh toán bảo hiểm y tế tại Việt Nam Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo 03 phương thức Thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ và Thanh toán theo trường hợp bệnh (15, 16).
Thanh toán theo định suất: Thanh toán theo định suất được hiểu là một phương thức trả trước (trước khi dịch vụ được thực hiện) cho cơ sở y tế, theo đó tổng quỹ mà cơ sở y tế nhận được phụ thuộc vào số người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưng không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ đã thực hiện (20). Ưu điểm nổi bật của phương thức thanh toán này là nó không khuyến khích các 7 cơ sở y tế cung cấp vượt mức các dịch vụ y tế và do đó giúp kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe. Do cơ sở y tế chịu trách nhiệm cung cấp gói dịch vụ theo hợp đồng với nguồn quỹ cố định, nên cơ sở y tế có thể tìm cách giảm chi phí, ví dụ, sử dụng các phương pháp điều trị với chi phí thấp hơn và hiệu quả (21). Mặc dù từ năm 2009, phương thức thanh toán theo định suất đã được Luật BHYT quy định là 1 trong 3 phương thức thanh toán tại Việt Nam, tuy nhiên phương thức thanh toán theo định suất tại Việt Nam hiện không được áp dụng nhiều tại các cơ sở y tế (tại địa bàn Hà Nội không ký hợp đồng KCB BHYT theo phương thức định suất).
Thanh toán theo giá dịch vụ: Thanh toán theo giá dịch vụ được hiểu là phương thức thanh toán mà cơ quan BHXH sẽ trả một khoản tiền cho cơ sở y tế dựa trên các dịch vụ mà cơ sở y tế đã cung cấp cho người bệnh BHYT.