CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh đái tháo đường 1. Đái tháo đường (DM) là tình trạng giảm tiết insulin và kháng insulin ngoại vi dẫn đến tăng glucose máu. Đái tháo đường là một bệnh mãn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó sản xuất.
Insulin là một loại hormone điều chỉnh lượng đường trong máu. Tăng đường huyết là một biểu hiện chính của bệnh đái tháo đường không kiểm soát được và theo thời gian dẫn đến tổn thương nghiêm trọng đối với nhiều hệ thống của cơ thể, đặc biệt là các dây thần kinh và mạch máu. Phân loại Đái tháo đường type 2 Đái tháo đường type 2 (trước đây được gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin, hoặc đái tháo đường khởi phát ở người lớn) là kết quả của việc cơ thể sử dụng insulin không hiệu quả. Hơn 95% người mắc bệnh đái tháo đường là type 2.
Đái tháo đường type 2 đa phần là kết quả của trọng lượng cơ thể dư thừa và ít hoạt động thể chất. Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 1 (trước đây được gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin, đái tháo đường thanh thiếu niên hoặc đái tháo đường khởi phát thời thơ ấu) được đặc trưng bởi việc thiếu hụt sản xuất insulin và cần sử dụng insulin hàng ngày. Năm 2017 có 9 triệu người mắc bệnh đái tháo đường type 1; đa số họ sống ở các nước có thu nhập cao. Đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng tăng đường huyết với giá trị đường huyết trên mức bình thường nhưng dưới mức chẩn đoán của bệnh đái tháo đường.
Đái tháo đường thai kỳ xảy ra trong thời kỳ mang thai. Suy giảm dung nạp glucose và tăng đường huyết lúc đói Suy giảm dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance -IGT) và tăng đường 4 huyết lúc đói (impaired fasting glycaemia -IFG) là những tình trạng trung gian trong quá trình chuyển đổi giữa bình thường và bệnh đái tháo đường. Những người có IGT hoặc IFG có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh đái tháo đường type 2, mặc dù điều này có thể tránh được. Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Trong trường hợp không có tăng đường huyết rõ rệt, chẩn đoán cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt. Biến chứng của bệnh đái tháo đường[4] Người bệnh đái tháo đường nếu không được kiểm soát đường máu tốt có thể dẫn đến nhiều biến chứng, chủ yếu là các biến chứng mạch máu ( bao gồm các bệnh lý mạch máu nhỏ (vi mạch) và mạch máu lớn hoặc cả hai) Bệnh vi mạch bao gồm 3 tổn thương phổ biến và phá hủy của đái tháo đường: Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa người lớn tại Mỹ. Bệnh được đặc trưng ban đầu bởi vi phình mạch của mao mạch võng mạc (nền tảng bệnh võng mạc) và sau đó là tân sinh mạch máu (bệnh võng mạc tăng sinh) và phù hoàng điểm.
Bệnh thận đái tháo đường Bệnh thận đái tháo đường là một nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn tại Mỹ. Bệnh được đặc trưng bởi sự dày lên của màng đáy cầu thận, tăng sinh gian 5 mạch, và xơ cứng cầu thận. Những thay đổi này gây tăng áp lực cầu thận và suy giảm dần mức lọc cầu thận. Chẩn đoán dựa phát hiện albumin nước tiểu.
Bệnh thần kinh đái tháo đường Bệnh thần kinh đái tháo đường là hậu quả của thiếu máu thần kinh do bệnh vi mạch, ảnh hưởng trực tiếp của tăng đường máu trên tế bào thần kinh, và những thay đổi trao đổi chất nội bào làm giảm chức năng thần kinh. Có nhiều dạng, gồm Bệnh đa dây thần kinh đối xứng (với các biến đổi sợi nhỏ và lớn) Bệnh thần kinh tự chủ Bệnh lý rễ dây thần kinh Bệnh dây thần kinh sọ não Bệnh đơn dây thần kinh Bệnh vi mạch cũng có thể khiến giảm liền da, thậm chí tổn thương nhỏ trên da lành có thể phát triển thành loét sâu hơn và dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt ở chi dưới. Bệnh mạch máu lớn liên quan xơ vữa động mạch của các mạch lớn, có thể dẫn tới Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim Thiếu máu não thoáng qua và đột quị Bệnh động mạch ngoại biên Rối loạn chức năng miễn dịch là một biến chứng lớn khác và phát triển từ những tác động trực tiếp của tăng đường máu trên miễn dịch tế bào. Người bệnh đái tháo đường dễ bị nhiễm khuẩn và nhiễm nấm.
Ngoài ra, người bệnh đái tháo đường có nguy cơ tiến triển các bệnh lý sau Bệnh cơ tim Nhiễm trùng Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) Biến chứng bàn chân đái tháo đường (thay đổi da, loét, nhiễm trùng, hoại tử) là phổ biến và có thể do bệnh mạch máu, thần kinh, và liên quan tới ức chế miễn dịch. Người bệnh đái tháo đường có nguy cơ cao phát triển một số bệnh cơ xương khớp, bao gồm nhồi máu cơ, hội chứng ống cổ tay, co rút Dupuytren,, viêm bao hoạt dịch, và xơ cứng 1. Điều trị[4] 6 Điều trị chung của đái tháo đường cho tất cả người bệnh gồm thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn và luyên tập. Người bệnh cần theo dõi thường xuyên nồng độ glucose máu để phòng tránh biến chứng của đái tháo đường.
Người bệnh đái tháo đường type 1 điều trị bằng insulin, kết hợp chế độ ăn và luyện tập. Người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết đường uống, insulin, kết hợp chế độ ăn và luyện tập. Nếu kết quả định lượng không đủ kiểm soát đường máu, người bệnh có thể được phối hợp các loại thuốc hạ đường máu, đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1), insulin để tăng hiệu quả điều trị. Insulin Insulin là bắt buộc đối với tất cả người bệnh đái tháo đường type 1 vì nếu không có insulin, người bệnh sẽ bị toan ceton ; insulin cũng rất hữu ích cho việc quản lý đường huyết của nhiều người bệnh đái tháo đường type 2.
Điều trị thay thế Insulin ở người bệnh đái tháo đường type 1 nên bắt trước chức năng tế bào beta, sử dụng 2 loại insulin để cung cấp nhu cầu nền và bữa ăn (thay thế sinh lý); tiếp cận này đòi hỏi chú ý đến chế độ ăn và luyện tập cũng như thời gian và liều insulin. Khi dùng insulin điều trị cho người bệnh đái tháo đường type 2, kiểm soát đường máu có thể đạt được với insulin nền kết hợp với thuốc hạ đường máu không insulin, dù vậy insulin bữa ăn có thể cần cho một số người bệnh. Thuốc uống hạ đường máu Thuốc uống hạ đường máu (xem các bảng đặc trưng của các thuốc hạ đường huyết đường uống và một số kết hợp thuốc hạ đường uống) là trụ cột của điều trị đái tháo đường type 2, cùng với đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP- 1). Insulin thường bổ sung khi ≥ 3 thuốc thất bại kiểm sát đường máu.
Thuốc uống hạ đường máu có thể Tăng tiết insulin từ tụy (secretagogues) Mô ngoại vi nhạy cảm với insulin (sensitizers) Giảm hấp thu glucose từ đường tiêu hóa Tăng glucose nước tiểu 7 Các loại thuốc với các cơ chế tác dụng khác nhau có thể có tác dụng hiệp đồng. Các thuốc hạ đường huyết phổ biến có thể kể đến các nhóm thuốc sau: Sulfonylureas Sulfonylureas là thuốc kích thích tụy tiết insulin. Các thuốc này làm hạ glucose máu bằng cách kích thích tế bào beta của tụy tiết insulin và có lẽ tăng nhạy cảm insulin với các mô ngoại vi và tại gan. Biguanides Biguanides làm giảm lượng glucose trong huyết tương bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan (tạo gluconeogenesis và glycogenolysis).
Chúng được coi là chất làm nhạy cảm với insulin ngoại vi, nhưng sự kích thích hấp thu glucose ở ngoại vi của chúng có thể chỉ đơn giản là kết quả của việc giảm glucose do tác động lên gan của chúng. Đại diện là metformin Thiazolidinediones Thiazolidinediones (TZDs) làm giảm đề kháng insulin ở mô ngoại vi (chất nhạy cảm với insulin), nhưng cơ chế chuyển hóa của nó thì còn chưa sáng tỏ. Thuốc này gắn với receptor ở nhân của tế bào mỡ (PPAR-γ), nó dịch mã gen liên quan chuyển hoá glucose và chuyển hóa lipid. Thuốc ức chế DPP-4 Chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 (ví dụ alogliptin, linagliptin, saxagliptin) kéo dài tác dụng của peptide-1 giống glucagon nội sinh (GLP-1) bằng cách ức chế enzym dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), có liên quan đến sự cố của GLP-1.
Ức chế SGLT-2 Thuốc ức chế SGLT2 như canaglifozin, dapaglifozin, empaglifozin ức chế SGLT2 ở phần gần ống thận, nó ức chế tái hấp thu glucose bởi vậy nó gây ra glucose niệu và làm giảm glucose máu. Empagliflozin đã được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao. Ức chế Dopamin Bromocriptine là 1 chất ức chế dopaminehạ HbA1C khoảng 0,5% mặc dù cơ chế chưa được hiểu rõ. Mặc dù được chấp nhận dùng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhưng không thường dùng bởi vì những tác dụng phụ của nó.
8 Thuốc hạ glucose máu đường tiêm Thuốc hạ đường máu ngoài insulin là glucagon-like peptide-1 (GLP-1) amylin analog, pramlintide. Các thuốc này thường được dùng kết hợp với các thuốc hạ đường máu khác. Nhóm thuốc này bao gồm: Đồng vận thụ thể GLP-1 Chất tương tự Amylin 1. Tuân thủ dùng thuốc ở người bệnh đái tháo đường Tuân thủ dùng thuốc được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa là "mức độ mà hành vi của người đó tương ứng với các khuyến nghị đã được đồng ý từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe".
Mặc dù vậy, có 2 định nghĩa hoàn toàn khác nhau, mặc dù chúng là các khái niệm tương tự là “adherence” và “compliance”. “Compliance” là mức độ mà hành vi của người bệnh phù hợp với lời khuyên của người kê đơn[38], nghĩa là người bệnh tuân theo thẩm quyền của bác sĩ, trong khi “adherence” biểu thị rằng người bệnh và bác sĩ hợp tác để cải thiện sức khỏe của người bệnh bằng cách tích hợp ý kiến y tế của bác sĩ và người bệnh về lối sống, giá trị và xu hướng chăm sóc sức khỏe [39] Có một số dạng “không tuân thủ” nhưng thường thì việc phân loại có mức độ trùng lặp nhất định.