Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính do thiếu hụt tiết insulin, kháng insulin hoặc phối hợp cả hai. Theo thống kê từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2017 toàn cầu có khoảng 462 triệu người mắc đái tháo đường type 2, chiếm 6,28% dân số thế giới và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Dự báo số người mắc bệnh sẽ tăng lên 591,9 triệu người vào năm 2035 và đạt 642 triệu người vào năm 2040, trong đó tốc độ gia tăng tập trung chủ yếu tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (dự báo tăng 108% so với 28% ở các nước thu nhập cao).

Mặc dù nền y học đã phát triển nhiều nhóm thuốc hạ đường huyết hiệu quả, việc kiểm soát đường huyết trên thực tế lâm sàng vẫn chưa đạt được mức tối ưu do tỷ lệ không tuân thủ điều trị còn cao. Việc không tuân thủ dùng thuốc dẫn tới kiểm soát glucose máu kém, làm tăng nguy cơ biến chứng mạn tính (tim mạch, thận, mắt, thần kinh), tăng tỷ lệ nhập viện, tạo gánh nặng tài chính cho cá nhân và hệ thống y tế. Tại Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương là cơ sở chuyên khoa tuyến cuối hàng đầu trong tiếp nhận, quản lý và điều trị bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên, tình trạng người bệnh ngoại trú chưa tuân thủ phác đồ dùng thuốc vẫn diễn ra khá phổ biến.

Xuất phát từ thực tiễn trên, học viên Tạ Kim Anh đã thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp chuyên ngành Điều dưỡng Nội người lớn tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định dưới sự hướng dẫn của TS. Trương Tuấn Anh, với đề tài: "Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2022".

Đề tài xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2022.
  2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 183 người bệnh được chẩn đoán đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú, đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
  • Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu từ tháng 04/2022 đến tháng 07/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm nền tảng

Tác giả hệ thống hóa các vấn đề bệnh học cơ bản về đái tháo đường (phân loại gồm type 1, type 2, đái tháo đường thai kỳ, tình trạng suy giảm dung nạp glucose/tăng đường huyết lúc đói), tiêu chuẩn chẩn đoán đường huyết, các biến chứng vi mạch (võng mạc, thận, thần kinh) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh mạch ngoại biên).

Về điều trị dùng thuốc, chuyên đề tổng kết các nhóm thuốc chính:

  • Thuốc uống hạ glucose máu: Nhóm kích thích tiết insulin (Sulfonylureas), nhóm tăng nhạy cảm insulin ngoại vi và giảm sản xuất glucose tại gan (Biguanides/Metformin, Thiazolidinediones), nhóm ức chế DPP-4 (Alogliptin, Linagliptin, Saxagliptin), nhóm ức chế SGLT-2 (Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin), thuốc ức chế Dopamine (Bromocriptine).
  • Thuốc tiêm hạ glucose máu: Đồng vận thụ thể GLP-1, chất tương tự Amylin và các phác đồ Insulin (insulin nền kết hợp thuốc uống hoặc insulin theo bữa ăn).

Khái niệm về tuân thủ dùng thuốc được phân định rõ theo WHO:

  • "Compliance" (sự phục tùng): Mức độ người bệnh thụ động làm theo y lệnh của người kê đơn.
  • "Adherence" (sự gắn kết/tuân thủ hợp tác): Quá trình người bệnh chủ động hợp tác với cán bộ y tế dựa trên sự đồng thuận về lối sống, mục tiêu điều trị và kế hoạch chăm sóc.
  • Các hình thức không tuân thủ gồm: không tuân thủ nguyên phát (không mua/không lấy thuốc theo đơn), không kiên trì (tự ý bỏ thuốc giữa chừng) và không thực hiện đúng hướng dẫn (quên liều, sai thời điểm, sai liều, tự ý tăng/giảm liều).

Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi cấu trúc sẵn kết hợp thang đo chuẩn hóa.
  • Công cụ đo lường mức độ tuân thủ: Thang đo tuân thủ dùng thuốc Morisky 8 mục (Morisky Medication Adherence Scale - MMAS-8). Điểm số phân loại mức độ tuân thủ:
    • Tuân thủ cao: 8 điểm.
    • Tuân thủ trung bình: 6 đến < 8 điểm.
    • Tuân thủ kém: < 6 điểm.
  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu sơ cấp được thu thập từ 183 bệnh nhân đái tháo đường type 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong giai đoạn từ tháng 4/2022 đến tháng 7/2022.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương này tổng quan y văn toàn diện về bệnh đái tháo đường type 2, nguyên lý điều trị nội khoa và các rào cản ảnh hưởng đến sự tuân thủ thuốc. Tác giả tổng hợp nhiều nghiên cứu quốc tế cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị có sự dao động lớn giữa các khu vực: Các Tiểu vương quốc Ả Rập Thống nhất đạt 84%, Ethiopia đạt 85,1%, Uganda đạt 83,3%, trong khi Thụy Sĩ là 40%, Botswana là 52%, Malaysia là 47% (tỷ lệ không tuân thủ 53%). Các rào cản phổ biến trên thế giới gồm: đa trị liệu (polypharmacy), tác dụng phụ của thuốc, rào cản chi phí và sự suy giảm trí nhớ do tuổi già.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đó phản ánh tỷ lệ tuân thủ không đồng đều:

  • Khúc Thị Hồng Anh (2019) tại BVĐK Đống Đa: tỷ lệ tuân thủ kém chiếm 69,7%, chỉ 1,3% tuân thủ rất tốt; người cao tuổi và người nghỉ hưu có nguy cơ không tuân thủ cao hơn.
  • Thạch Thị Út Huyền (2020) tại BVĐK Trà Vinh: tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc là 86,5%, nhưng tuân thủ kiểm soát đường huyết chỉ đạt 3,4%.
  • Trần Cẩm Tú (2019) tại Bệnh viện Bưu Điện: tỷ lệ tuân thủ uống thuốc đúng đơn đạt 84,9%.

Chương 2: Mô tả vấn đề cần giải quyết

Chương 2 giới thiệu về quá trình phát triển của Bệnh viện Nội tiết Trung ương (thành lập năm 1969, quy mô hiện nay hơn 1.000 giường bệnh với 2 cơ sở tại Thanh Trì và Đống Đa, tiếp nhận hàng chục nghìn lượt bệnh nhân mỗi năm) và trình bày chi tiết kết quả khảo sát trên 183 người bệnh.

Nhóm chỉ số Đặc điểm / Phân loại Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Đặc điểm nhân khẩu học Tuổi: < 40 tuổi 32 17,5%
Tuổi: 41 - 50 tuổi 57 31,0%
Tuổi: 51 - 60 tuổi 53 29,0%
Tuổi: 61 - 70 tuổi 13 7,2%
Tuổi: > 70 tuổi 28 15,3%
Giới tính: Nam / Nữ 96 / 87 52,5% / 47,5%
Trình độ: Tiểu học / THCS / THPT / Từ Trung cấp trở lên 73 / 49 / 23 / 30 39,9% / 26,8% / 12,5% / 20,8%
Nghề nghiệp: Nông dân / Hưu trí / CNVC / Nghề khác 76 / 45 / 37 / 25 41,5% / 24,6% / 20,2% / 13,7%
Thời gian mắc bệnh > 10 năm / $\le$ 10 năm 98 / 85 53,5% / 46,5%
Vấn đề dùng thuốc Khó khăn tài chính (kể cả khi có BHYT): Có / Không 46 / 137 25,0% / 75,0%
Số thuốc/ngày: 1 loại / 2 loại / $\ge$ 3 loại 21 / 40 / 122 11,5% / 21,85% / 66,65%
Gặp tác dụng phụ của thuốc: Có / Không 27 / 156 14,75% / 85,25%
Đường dùng: Thuốc uống / Tiêm insulin / Cả hai 114 / 26 / 43 62,3% / 14,2% / 23,5%
Nhận hỗ trợ từ gia đình: Có / Không 159 / 24 86,9% / 13,1%
Hiểu biết đầy đủ về thuốc: Có / Không 18 / 165 9,8% / 90,2%
Bác sĩ cung cấp thông tin bệnh: Có / Không 156 / 27 85,0% / 15,0%
Nhận thức tầm quan trọng của thuốc: Có / Không 148 / 35 81,0% / 19,0%
Quan điểm người bệnh Cảm thấy dùng thuốc có hiệu quả: Có / Không 139 / 44 76,0% / 24,0%
Cảm thấy uống quá nhiều thuốc / liều quá cao: Có / Không 27 / 156 14,75% / 85,25%
Cảm thấy phác đồ dùng thuốc quá phức tạp: Có / Không 86 / 97 47,0% / 53,0%
Thoải mái đặt câu hỏi cho bác sĩ: Có / Không 73 / 110 40,0% / 60,0%
Thực trạng tuân thủ Tần suất quên thuốc: Không bao giờ / Thỉnh thoảng / Thường xuyên 56 / 78 / 49 30,6% / 42,6% / 26,8%
Tự ý chỉnh liều: Không bao giờ / Thỉnh thoảng / Thường xuyên 146 / 35 / 2 80,0% / 19,0% / 1,0%
Tự ý đổi giờ uống thuốc: Không bao giờ / Thỉnh thoảng / Thường xuyên 9 / 127 / 47 4,9% / 69,4% / 25,7%
Tự bỏ thuốc tây để dùng thuốc nam/bắc: Có / Không 16 / 167 8,7% / 91,3%
Theo dõi đường huyết: Thường xuyên / Thỉnh thoảng (hoặc khi khám) / Không 12 / 157 / 14 6,56% / 85,84% / 7,6%
Mức độ theo MMAS-8 Tuân thủ kém (< 6 điểm) 15 8,2%
Tuân thủ trung bình (6 đến < 8 điểm) 101 55,2%
Tuân thủ cao (8 điểm) 67 36,6%

Chương 3: Bàn luận

Tác giả so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về nhân khẩu học và bệnh lý: Độ tuổi 41 - 60 chiếm ưu thế (60%), tương đồng với quy luật bệnh sinh đái tháo đường type 2. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm chiếm 53,5%. Tác giả thảo luận về các quan điểm trái chiều liên quan đến thời gian mắc bệnh và học vấn, đồng thời ủng hộ nhận định rằng phác đồ càng phức tạp thì người bệnh càng cần kiến thức và hướng dẫn chuyên sâu để duy trì tuân thủ.
  • Về đa trị liệu và gánh nặng dùng thuốc: Có 66,65% bệnh nhân phải uống $\ge$ 3 loại thuốc mỗi ngày, làm gia tăng nguy cơ quên thuốc và nhầm lẫn liều dùng. 47% người bệnh thấy phác đồ phức tạp; 25% gặp khó khăn về tài chính.
  • Về tương tác giữa thầy thuốc và người bệnh: 60% bệnh nhân không thoải mái khi hỏi bác sĩ điều trị. Đây là rào cản tâm lý khiến người bệnh không chủ động báo cáo các tác dụng phụ (hạ đường huyết, khó tiêu, tăng cân - ghi nhận ở 14,75% người bệnh) hoặc các vướng mắc khi sử dụng thuốc tiêm insulin (tổng cộng 37,7% có sử dụng thuốc tiêm).
  • Về mức độ tuân thủ theo thang đo MMAS-8: Tỷ lệ tuân thủ cao đạt 36,6%, tuân thủ trung bình chiếm đa số với 55,2%, tuân thủ kém là 8,2%. Mức độ tuân thủ cao tại nghiên cứu này thấp hơn so với một số nghiên cứu quốc tế như của Godfrey (58,2%), nhưng cao hơn nghiên cứu của Rekha Thapar (27,4%).
  • Các tồn tại và khó khăn: Công tác giáo dục sức khỏe (GDSK) hiện nay phần lớn mang tính một chiều, thiếu thời gian cá nhân hóa do tình trạng quá tải cục bộ tại phòng khám; sự tham gia của gia đình chưa đồng đều và thiếu công cụ đánh giá lại kết quả sau tư vấn.

Chương 4: Giải pháp

Tác giả đưa ra hệ thống giải pháp can thiệp nhằm nâng cao mức độ tuân thủ điều trị:

  1. Tăng cường phối hợp và giao tiếp hai chiều giữa bác sĩ/điều dưỡng và người bệnh: Xây dựng môi trường thăm khám thân thiện, cởi mở, không phán xét để người bệnh thoải mái chia sẻ khó khăn về tài chính, tác dụng bất lợi hoặc việc quên thuốc. Nhân viên y tế cần hướng dẫn lịch dùng thuốc cụ thể, yêu cầu người bệnh nhắc lại cách dùng thuốc trước khi ra về.
  2. Ứng dụng các công cụ hỗ trợ dùng thuốc: Sử dụng hộp chia thuốc theo ngày/liều; cài đặt báo thức trên điện thoại thông minh, ứng dụng theo dõi sức khỏe hoặc giấy dán nhắc nhở; huy động sự trợ giúp, giám sát từ người thân trong gia đình.
  3. Đơn giản hóa phác đồ điều trị: Bác sĩ cân nhắc tối ưu hóa đơn thuốc bằng cách lựa chọn các nhóm thuốc có tác dụng kéo dài (dùng 1 lần/ngày) hoặc viên phối hợp đa hoạt chất (fixed-dose combination) nhằm giảm số lần và số lượng viên thuốc phải uống; chuyển đổi phác đồ linh hoạt giữa thuốc tiêm và thuốc uống khi đường huyết đã ổn định; trang bị các loại bút tiêm insulin cải tiến có kim siêu nhỏ và máy đo đường huyết tiện lợi.
  4. Tổ chức giáo dục sức khỏe định kỳ và câu lạc bộ người bệnh: Duy trì sinh hoạt câu lạc bộ đái tháo đường định kỳ hàng tháng/hàng quý để cung cấp kiến thức chuẩn xác, hỗ trợ tâm lý đồng đẳng, tầm soát biến chứng và hướng dẫn dinh dưỡng/luyện tập.
  5. Ứng dụng công nghệ và tư vấn từ xa: Triển khai tư vấn trực tuyến, theo dõi chỉ số đường huyết qua ứng dụng số để hỗ trợ điều chỉnh đơn thuốc và kéo dài thời gian tái khám hợp lý cho các bệnh nhân có đường huyết ổn định.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính rút ra từ số liệu thực nghiệm

  • Tỷ lệ tuân thủ thuốc đái tháo đường theo thang đo MMAS-8: Tuân thủ cao đạt 36,6%; tuân thủ trung bình chiếm tỷ lệ lớn nhất với 55,2%; tuân thủ kém là 8,2%.
  • Hiện tượng không tuân thủ phổ biến nhất là quên uống thuốc (69,4% bệnh nhân có quên thuốc, trong đó 26,8% thường xuyên quên) và tự ý thay đổi thời gian dùng thuốc (95,1% có thay đổi, chủ yếu do quên giờ).
  • Tỷ lệ tự ý điều chỉnh liều thuốc chiếm 20,0%; tỷ lệ tự ý bỏ thuốc tây y để dùng thuốc nam/thuốc bắc chiếm 8,7% (16/183 bệnh nhân).
  • 66,65% bệnh nhân chịu áp lực đa trị liệu ($\ge$ 3 loại thuốc/ngày); 47,0% cảm thấy phác đồ phức tạp; 25,0% gặp trở ngại kinh tế; 60,0% ngại trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị.

Đóng góp thực tiễn của đề tài

  • Cung cấp dữ liệu thực chứng về mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương thông qua thang đo chuẩn hóa quốc tế MMAS-8.
  • Nhận diện các nguyên nhân cụ thể dẫn đến hành vi không tuân thủ (tâm lý e ngại giao tiếp, quên liều, đa trị liệu, gánh nặng chi phí, tự ý dùng thuốc đông y).
  • Đề xuất các giải pháp khả thi, kết hợp giữa cải tiến quy trình tư vấn của điều dưỡng, đơn giản hóa phác đồ dược lý và ứng dụng công cụ nhắc nhở kỹ thuật số.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu sử dụng phương pháp khảo sát hồi cứu dựa trên lời kể tự báo cáo của người bệnh (self-reported), do đó kết quả có thể chịu sai số nhớ lại (recall bias) hoặc người bệnh có xu hướng đánh giá cao hơn mức độ tuân thủ thực tế. Phạm vi nghiên cứu giới hạn ở cỡ mẫu 183 bệnh nhân tại một cơ sở chuyên khoa tuyến cuối, chưa bao phủ được các tuyến y tế cơ sở.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng nghiên cứu can thiệp có đối chứng, đánh giá hiệu quả của các mô hình giáo dục sức khỏe mới và ứng dụng nhắc thuốc thông minh; đồng thời theo dõi mối tương quan trực tiếp giữa chỉ số HbA1c với điểm số MMAS-8 theo thời gian.

Giá trị tham khảo

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp này là tài liệu tham khảo cho:

  • Học viên, sinh viên Điều dưỡng và Bác sĩ Nội khoa: Tham khảo phương pháp tiếp cận đánh giá sự tuân thủ điều trị mạn tính, quy trình thu thập dữ liệu bằng thang đo MMAS-8 và cách thức xây dựng kế hoạch giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
  • Cán bộ quản lý điều dưỡng và nhân viên y tế tại các phòng khám ngoại trú: Sử dụng các số liệu thực trạng để xây dựng tài liệu tư vấn, thiết lập quy trình hướng dẫn dùng thuốc hai chiều và triển khai mô hình câu lạc bộ người bệnh đái tháo đường.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo thang đo MMAS-8 trong nghiên cứu đạt kết quả như thế nào?
Kết quả khảo sát trên 183 bệnh nhân cho thấy: 36,6% đạt mức tuân thủ cao (8 điểm); 55,2% đạt mức tuân thủ trung bình (6 đến < 8 điểm); và 8,2% thuộc nhóm tuân thủ kém (< 6 điểm).

2. Lý do phổ biến nhất khiến người bệnh không tuân thủ đúng hướng dẫn dùng thuốc là gì?
Lý do phổ biến nhất là quên uống thuốc, chiếm 69,4% tổng số người bệnh (trong đó 42,6% thỉnh thoảng quên và 26,8% thường xuyên quên). Kéo theo đó, 95,1% người bệnh từng thay đổi thời gian uống thuốc do không nhớ đúng giờ.

3. Tỷ lệ bệnh nhân gặp trở ngại về đa trị liệu và gánh nặng tài chính là bao nhiêu?
Có 66,65% bệnh nhân phải sử dụng từ 3 loại thuốc trở lên mỗi ngày; 47,0% cảm thấy việc dùng thuốc quá phức tạp và 25,0% người bệnh gặp khó khăn về tài chính trong quá trình điều trị (dù đa phần có BHYT).

4. Mối quan hệ giao tiếp giữa người bệnh và bác sĩ điều trị được ghi nhận ra sao?
Mặc dù 85% bệnh nhân cho biết được bác sĩ cung cấp thông tin về bệnh, nhưng có tới 60% (110/183 bệnh nhân) cảm thấy không thoải mái khi chủ động đặt câu hỏi hoặc trao đổi thắc mắc với bác sĩ điều trị.

5. Có bao nhiêu bệnh nhân tự ý bỏ thuốc điều trị để chuyển sang dùng thuốc nam, thuốc bắc?
Có 8,7% (16/183 bệnh nhân) tự ý bỏ thuốc hạ đường huyết được bác sĩ kê đơn để chuyển sang dùng thuốc nam hoặc thuốc bắc theo quảng cáo và lời khuyên từ người xung quanh.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của học viên Tạ Kim Anh đã phản ánh bức tranh thực tế về sự tuân thủ dùng thuốc của 183 người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2022, với đa số bệnh nhân ở mức tuân thủ trung bình (55,2%) và chỉ 36,6% tuân thủ cao theo thang đo MMAS-8. Nghiên cứu đã làm rõ các rào cản chính gồm việc hay quên thuốc, phác đồ đa trị liệu phức tạp, áp lực kinh tế và sự thiếu tương tác cởi mở với cán bộ y tế. Các giải pháp được tác giả đề xuất tập trung vào việc đổi mới phương thức giáo dục sức khỏe, ứng dụng công nghệ nhắc nhở và tối ưu hóa phác đồ điều trị, cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh nội tiết mạn tính.